MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA

Ny. H DENGAN DIAGNOSA MEDIS PREEKLAMSIA BERAT

DI RUANGAN INTALASI GAWAT DARURAT OBGYN
RSUP WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

KARYA ILMIAH AKHIR

DI SUSUN OLEH :

MEGA MUSTIKA, S.Kep

18.04.038

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
2018-2019
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Instalasi gawat darurat merupakan salah satu satu fasilitas

pelayanan kesehatan utama di rumah sakit. Ada beberapa hal yang

membuat situasi di IGD menjadi khas, diantaranya adalah pasien

yang perlu penanganan cepat walaupun riwayat kesehatannya

belum jelas. Yang dimaksud dengan Pelayanan Gawat Darurat

(Emergency Care) adalah bagian dari pelayanan yang di butuhkan

oleh penderita dalam waktu segera (Imediately) untuk

menyelamatkan kehidupannya (life saving) (John, 2013).

Kegawatdaruratan preeklamsia (toksemia gravidarum) adalah

kondisi gawatdaruran yang diakibatkan oleh hipertensi, edema, dan

proteinuria yang dapat muncul pada kehamilan setelah 20 minggu

sampai akhir minggu pertama setelah persalinan (Sukarni, ZH, 2013)

Menurut profil kesehatan Indonesia penyebab kematian ibu

tertinggi pada tahun 2013 adalah perdarahan, hipertensi dalam

kehamilan (HDK), infeksi, partus lama/macet dan abortus. Kematian

ibu di indonesia di dominas oleh tiga penyebab utama yaitu

perdarahan, hipertensi dan kehamilan (preeklamsia) dan infeksi.

Kematian yang di sebabkan oleh preeklamsia di Indonesia tahun

2010 mencapai 30% (profil kesehatan Indonesia, 2015)

Kematian akibat preeklamsia di sebabkan Karena meningkatnya

tekanan darah yang tidak terkontrol, edema dan proteinuria hal ini
merupakan masalah kesehatan yang memerlukan perhatian khusus

karena preeklamsia adalah penyebab kematian ibu hamil perinatal

yang tinggi terutama di Negara berkembang. Sampai saat ini

preeklamsia dan eklamsia masih merupakan “the disease og

theories” karena angka kajadian preeklamsia-eklamsia tetap tinggi

dan mengakibatkan angka morbiditas dan mortilitas maternal yang

tinggi (manuaba, 2010)

Angka kematian ibu (AKI) yang masih tinggi di Indonesia

merupakan interaksi dari berbagai aspek baik aspek klinis, aspek

pelayanan kesehatan maupun faktor-faktor non kesehatan. Estimasi

yang dibuat dari hasil SDKI AKI di Indonesia pada tahun 2015

menggambarkan bahwa di tahun 2015 MDGs belum tercapai sesuai

harapan. Tingginya angka kematian ibu (AKI) di Indonesia hingga

saat ini tercatat sebanyak 228 untuk setiap 100.000 kelahiran hidup

pada 2007 dan bahkan menjadi 359 kematian ibu pada 2012. Lebih

ironis, kondisi AKI saat ini tidak berbeda jauh dengan kondisi 22

tahun lalu yang angkanya mencapai 390 kematian ibu (Kemenkes

RI, 2013; International NGO Forum on Indonesian Development,

2013). Kematian ibu di Indonesia tetap didominasi oleh tiga

penyebab utama kematian yaitu perdarahan (30,3%), hipertensi

dalam kehamilan (preeklamsia/eklamsia) (27,1%) dan infeksi (7,3%).

Proporsi ketiga penyebab kematian ini telah berubah yaitu

perdarahan dan infeksi semakin menurun sedangkan hipertensi

dalam kehamilan proporsinya semakin meningkat, hampir 30 %

kematian ibu di Indonesia pada tahun 2011 (Kemenkes RI, 2014).

Permasalahan tersebut memerlukan penangan dan perawatan

yang komprehensif dari perawat.maka untuk mengatasi hal tersebut

peran perawat sebagai pelaksana keperawatan di tuntut untuk

memiliki kemampuan yang memadai dalam menangulanginya di

antaranya kemampuan untuk membantu perawatan, menurunkan

tekanan darah, membantu ADL (activity daily Living) pasien,

memberi pertolongan mental serta pendidikan pada pasien dan

keluarga.

Dari data yang ada dan dari hasil observasi mahasiswa selama

dinas di ruangan intalasi gawat darurat obgyn RSIP Wahidin

Sudirohusodo Makassar dari tanggal 07-12 Oktober 2019 kasus

yang paling banyak di antaranya peningkatan tekanan darah,

perdarahan, dan sesak napas. pada saat dilakukan pengkajian

pasien merupakan rujukan dari RSUD Syekh Yusuf Gowa dengan

masalah chepalgia dan tekanan darah tinggi sejak 3 hari yang lalu

sebelum masuk RS, pasien juga mengeluh sakit kepala, penglihatan

kabur dan bengkak seluruh tubuh sejak 3 hari yang lalu, selain itu

pasien juga mengatakan nyeri ulu hati tertususk-tusuk hilang timbul

dan menjalar di belakang pinggang, riwayat kontrasepsi

mengunakan pil kombinasi dan suntik 3 bulan sering penglihatan

kabur, HPHT 04-02-2019, G3P1A0 KET 1.

 Sehingga berdasarkan fenomena di atas dan dari hasil observasi

yang dilakukan oleh mahasiswa selama dinas di ruang intalasi gawat

darurat obgyn RSUP Dr. Wahidi Sudirohusodo Makassar dari

Tanggal 07-12 Oktober 2019 kasus yang paling banyak adalah

perdarahan, hipertensi dan sesak napas di mana keadaan salah satu

pasien saat di kaji didapatkan nyeri pada bagian kepala nyeri

dirasakan skala 5 (sedang) dengan frekuensi 3-4 menit, pasien

nampak was-was dalam bergerak dari hasil pengkajian tensi 166/125

mmHg, penapasan 20x/menit, nadi 75x/menit, suhu 36,6 oc. maka

penulis tertarik untuk menyusun pelaksanaan asuhan keperawatan

gawat daruratan pada pasien preeklamsia di ruang IGD OBGYN

RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar

B. Tujuan

1. Tujuan Umum

Tujuan umum dari penulisan karya ilmiah akhir ini adalah

mahasiswa mampu melaksanakan asuhan keperawatan gawat

darurat pada Ny. H dengan diagnos medis preeklamsia di ruang

IGD Obgyn RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar.

2. Tujuan Khusus

a. Untuk mendapatkan pengalaman nyata tentang pengkajian

keparawatan gawat darurat pada Ny. H dengan diagnosa

medis preklamsia di ruangan IGD Obgyn RSUP Dr. Wahidin

Sudirohusodo Makassar.
b. Untuk mendapatkan pengalaman nyata tentang diagnose

keparawatan gawat darurat pada Ny. H dengan diagnosa

medis preklamsia di ruangan IGD Obgyn RSUP Dr. Wahidin

Sudirohusodo Makassar.

c. Untuk mendapatkan pengalaman nyata tentang intervensi

keparawatan gawat darurat pada Ny. H dengan diagnosa

medis preklamsia di ruangan IGD Obgyn RSUP Dr. Wahidin

Sudirohusodo Makassar.

d. Untuk mendapatkan pengalaman nyata tentang

implementasi keparawatan gawat darurat pada Ny. H dengan

diagnosa medis preklamsia di ruangan IGD Obgyn RSUP Dr.

Wahidin Sudirohusodo Makassar.

e. Untuk mendapatkan pengalaman nyata tentang evaluasi

keparawatan gawat darurat pada Ny. H dengan diagnosa

medis preklamsia di ruangan IGD Obgyn RSUP Dr. Wahidin

Sudirohusodo Makassar.

f. Untuk mendapatkan pengalaman nyata tentang dokumentasi

keparawatan gawat darurat pada Ny. H dengan diagnosa

medis preklamsia di ruangan IGD Obgyn RSUP Dr. Wahidin

Sudirohusodo Makassar.
C. Manfaat

Penulis karya ilmiah akhir ini diharapkan dapat memberikan

manfaat terhadap :

1. Bagi rumah sakit

Karya ilmiah ini dapat memberikan masukan bagi rumah sakit

dalam membeirkan asuhan keperawatan kegawatdaruratan

preeklamsia dan eklamasia pada ibu hamil.

2. Bagi Institusi Pendidikan

Karya ilmiah ini dapat menjadi salah satu sumber bahan ajar bagi

institusi pendidikan

3. Bagi Mahasiswa

Sebagai sumber referensi untuk mahasiswa dalam melakukan

asuhan keperawatan preeklamsia dan eklamasia.

4. Bagi Peneliti

Sebagai bahan masukan bagi peneliti dalam melakukan asuhan

keperawatan kegawatdarautan dengan pasien preeklamsia dan

eklamsia.

D. Sistematika Penulisan

Untuk memberikan gambaran penulisan tugas akhir ini maka penulis

memberikan sistematika sebagai berikut:

1. BAB I Pendahuluan

Pada bagian pendahuluan ini penulis memberikan gambaran

nyata tentang isi karya tulis secara keseluruhan sehingga

 pembaca dapat memperoleh informasi singkat dan tertarik untuk

membaca lebih lanjut. Di bagian pendahuluan penulis

memaparkan tentang latar belakang masalah, rumusan masalah,

tujuan penulisan, dan sistematika penulisan.

2. BAB II Tinjauan Teori

Pada bagian ini penulis memberikan tinjauan pustaka yang terdiri

dari anatomi fisiologi, alat reproduksi, knsep medic

kegawatdaruratan preeklamsia – eklmasia, konep asuhan

keperawatan kegawatdaruratan preeklmsia – eklmasia dan

kasus kelolaan preeklamsia – eklamsia.

3. BAB III Pembahasan Kasus Kelolaan

Pada bagian ini penulis membahas tentang kesenjangan yang

terajdi pada teori dan kasus kelolaan.

4. BAB IV Penutup

Pada bagian ini merupakan kesimpulan dari pembahasan yang

merupakan jawaban terhadap masalah serta berisi tentang saran

– saran penulis yang didasarkan pada hasil pembahsan sehingga

dapat dikembangkan dengan baik.

 BAB II

TINJAUAN KASUS KELOLAAN

A. Tinjauan Teori

1. Konsep Dasar Medis

a. Pengertian

Kegawatdaruratan merupakan keadaan yang

bermanivestasikan gejala- gejala akut akan adanya suatu

keparahan suatu tingkatan tertentu, di mana apabila pada

keadaan tersebut tidak diberikan perhatian medis yang

memadai, dapat membahayakan keselama tan individu

bersangkutan, menyebabkan timbulnya gangguan serius

fungsi tubuh ataupun terjadinya difungsi organ atau

kecacatan. (ACEP, 2013).

Preeklampsia ialah penyakit dengan tanda-tanda

hipertensi, edema, dan proteinuria yang timbul karena

kehamilan. Penyakit ini umumnya terjadi dalam trimester III

kehamilan, tetapi dapat terjadi sebelumnya, misalnya pada

molahidatidosa. (Hanifa Wiknjosastri, 2014).

Kegawatdaruratan preeklamsia (toksemia gravidarum)

adalah kondisi gawatdaruran yang diakibatkan oleh

hipertensi, edema, dan proteinuria yang dapat muncul pada

kehamilan setelah 20 minggu sampai akhir minggu pertama

setelah persalinan (Sukarni, ZH, 2013 : 169)

b. Klasifikasi Preeklampsia

Menurut nita dan Mustika (2013) Preeklamsia

digolongkan ke dalam preeklamsia dan preeklamsia berat

dengan gejala dan tanda sebegai berikut:

1) Preeklamsia

a) Tekanan darah

Kenaikan tekanan darah systole ≥ 30mmHg atau

diastole > 15 mmHg ( dari tekanan darah sebelum

hamil). Pada kehamilan 20 minggu atau lebih dari atau

sistole ≥ 140 ( < 160 mmHg) diastole ≥ 90 mmHg (≤ 110

mmHg) dengan interval pemeriksaan 6 jam.

b) Kenaikan berat badan 1 kg atau lebih dalam seminggu

c) Protein uria 0,3 gr atau lebih dengan tingkat kualitatif

plus 1 sampai 2 pada urin kateter atau urin aliran

pertengahan.

d) Edema dependen, bengkak di mata, wajah, jari, bunyi

pulmoner tidak terdengar

e) Hiperefleksi + 3, tidak ada klonus di pergelangan kaki

f) Pengeluaran urine sama dengan masukan ≥ 30

ml/jam

g) Nyeri kepala sementara, tidak ada gangguan

penglihatan, tidak ada nyeri ulu hati

2) Preeklamsia berat

a) Tekanan darah 160/110 mmHg

 b) Oliguria, urin kurang dari 400 cc/ 24 jam

c) Proteinuria lebih dari 3 gr/liter

d) Keluhan subjektif seperti nyeri epigastrium gangguan

penglihatan, nyeri kepala, edema paru dan sianosis,

gangguan kesadaran.

e) Pemeriksaan kadar enzim hati meningkat disertai

ikterus, perdarahan pada retina, trombosit kurang dari

100.000/mm

c. Etiologi

Etiologi pasti Preeklampsia Berat masih belum diketahui.

Walaupun begitu, beberapa peneliti menduga kuat adanya

hubungan antara preeklamsia dengan kelainan pada

pembuluh darah plasenta. Diduga bahwa pembuluh darah

plasenta mengalami kelainan sehingga menjadi lebih sempit

dibandingkan normal. Hal ini akan menyebabkan gangguan

dalam aliran darah melalui pembuluh darah sehingga

menyebabkan peningkatan tekanan darah dan gangguan

pertumbuhan janin intrauterin (English FA, 2015).

Adapun factor resiko terjadinya preeklamsia adalah :

1) Primigravida atau > dari 10 tahun sejak kelahiran

anak terakhir

2) Kehamilan anak pertama dengan pasangan baru

3) Ada riwayat preklamsia sebelumnya

 4) Genetic

5) Kehamilan kembar

6) Kondisi medis tertentu seperti hipertensi esensial,

penyakit ginjal dan diabetes

7) Adanya proteinuria saat pemeriksaan (>1 + pada >1

kali pemeriksaan atau > 0,3 gram /4 jam ).

8) Umur ≥40 tahun

9) Obesitas IMT >35)

10) IVF (vertilisasi in Vivo) (Bothamley, Boyle, 2013 :

194).

d. Patofisiologi preeklamsia

Pada Preeklampsia yang berat dapat terjadi perburukan

patologis pada sejumlah organ dan sistem yang kemungkinan

diakibatkan oleh vasospasme dan iskemia (Cunningham,

2013). Perubahannya pada organ-organ :

1. Otak

Terjadi tekanan darah tinggi yang dapat menyebabkan

autoregulasi tidak berfungsi, pada saat auto regulasi tidak

berfungsi sebagaimana fungsinya, jembatan penguat

endotel akan terbuka dan dan dapat menyebabkan

plasma dan sel-sel darah merah keluar ke ruang

ekstravaskuler. Hal ini akan menimbulkan perdarahan

petekie atau perdarahan itrakranial yang sangat banyak

 Perubahan hati perdarahan yang tidak teratur terjadi

rekrosis, thrombosis pada lobus hati rasanya nyerim

epigastrium

2. Mata

Pada preeklamsia tampak edema retina, spasmus

setempat atau menyeluruh pada satu atau beberapa

arteri, jarang terjadi perdarahan atau eksudat.

3. Paru

Edema paru biasanya terjadi pada pasien preeklamsia

berat. Edema paru biasa diakibatkan oleh kardiogenik

ataupun non-kardiogenik dan biasa terjadi setelah

melahirkan.

4. Hati

Pada preklamsia berat terdapat perubahan fungsi dan

integritas hepar, termasuk perlambatan ekskresi

bromosulfoftalein dan peningkatan kadar aspartate

aminotransferase serum. Sebagian besar peningkatan

fosfatase alkali serum disebabkan oleh fostafase alkali

tahan panas yang berasal dari plasenta.

5. Ginjal

Pada preeklamsia berat keterlibatan ginjal menonjol

dan kreatinin plasma dapat meningkat beberapa kali lipat

dari nilai normal ibu tidak hamil atau berkisaran hingga 2-

 3 mg/dl. Hal ini di sebakan oleh perubahan instrikssi ginjal

yang di timbukan oleh vasoplasme hebat.

6. Darah

Kebanyakan pasien dengan prreklamsia memiliki

pembekukan darah yang normal. Perubahan tersamar

yang mengarah ke koangulasi inravaskuler dan dekstruksi

eritrosit.

7. Plasenta

Menurunnya aliran darah ke plasenta mengakibatkan

gangguan fungsi plasenta. Pada hipertensi yang agak

lama, pertumbuhan janin terganggu dan pada hipertensi

yang singkat dapat terjadi gawat janin hingga kematian

janin akibat kurangnya oksigenasi untuk janin.

e. Tanda dan gejala klinis

Menurut Mitayani (2014) Preeklamsi berat dapat di

disertai dengan satu atau lebih tanda dan gejala berikut:

a. Tekanan darah tinggi diakibatkan pembuluh darah

plasenta mengalami kelainan sehingga menjadi lebih

sempit dibanding normalnya, hal ini menyebabkan

gangguan dalam aliran darah melalui pembuluh darah

sehingga muncul tanda dan gejala peningkatan tekanan

darah dan gangguan pertumbuhan janin.

b. Invasi trofoblasi mengakibatkan arteri spiralis bersifat

inkomplit sehingga Aliran darah uteroplasenta berkurang

hal ini akan memicu respon inflamasi yang merusak sel

endotel, rusaknya sel endotel dalam pembuluh darah

akan menyebabkan meningkatnya permeabilitas vaskuler

dan akan memicu vasokonstriksi. Peningkatan

permeabilitas vaskurler. Sehingga muncul tanda dan

gejala protein urune meningkat dan edema pada ibu hamil

yang menderita preeklamsia berat.

c. Ablasio retina yang menyebabkan edema intra okuler

sehingga terjadi perubahan perendaran darah yang

mengakibatkan pusat penglihatan kabur/terganggu,

d. Pada preeklamsia dan eklamsia di sebabkan oleh edema

paru yang menimbukan dekompensasi kordis. Sehingga

cairan di paru-paru meningkat sehingga terjadinya

aspirasi pneumonia atau abses paru yang menimbulkan

tanda dan gejala sesak napas,sianosis dan adanya suara

napas tambahan (Ronchi) dan penumpukan secret.

e. Preeklamsia bisa berkembang menjadi eklamsia yang di

tandai dengan kejang-kejang, Hal ini di akibatkah oleh

Kadar gula darah meningkat menyebabkan asam laktat

dan asam organic meningkat, sehingga cadangan alkali

menurun yang mengakibatkan kejang-kejang.

f. Pemeriksaan penunjang

a) Pemeriksaan laboratorium

i Pemeriksaan darah lengkap dengan hapusan

darah

1) Penurunan hemoglobin (nilai rujukan atau

kadar normal hemoglobin untuk wanita hamil

adalah 12-14 gr%.

2) Hematoktit meningkat (nilai rujukan 37-43

vol%)

3) Trombosit menurun (nilai rujukan 150-450

ribu/mm3)

ii Urinalisis

Ditemukan protein dalam urine meningkat >2+

iii Pemeriksaan fungsi hati

1) Bilirubin meningkat (N=<1 mg/dl)

2) LDH (laktat dehydrogenase) meningkat

3) Aspartate aminomtranserase (AST)>60 ul.

4) Serum glutamate pirufat transfeminase (SGPT)

meningkat (N=15-45 U/dl)

5) Serum gltamat oxaloacetic transaminase

(SGOT)

Meningkat (N=<31 U/l)

6) Total protein serum menurun (N=6,7-8,7 g/dl)

iv Tes kimia darah

 Asam urat meningkat (N=2,4-2,7 mg/dl)

b) Radiologi

i Ultrasenografi

Ditemukan retardasi pertumbuhan janin intra

uterus. Pernafasan intrauterus lambat, aktifitas

janin lambat, dan volume cairan ketuban sedikit.

ii Kardiotografi

Diketahu denyut jantung janin bayi lemah.

Elektrokardiogram dan foto dada menunjukan

pembesaran ventrikel dan kardiomegali.

g. Penatalaksanaan kegawadaruratan preeklamsia

1) Penatalaksanaan preeklamsia ringan

a) Periksa kehamilan 2x seminggu

b) Lakukan pemantaun tekanan darah, proteinuria,

reflex dan kondisi janin.

c) Anjurkan untuk banyak istrahat/ tirah baring

d) Diet rendah garam dan protein. (pudiastuti, R, D,

2015).

2) Penatalaksanaan berat

Pada preeklamsia berat, pengobatan yang dilakukan

adalah secara medical, yaitu sebagai berukut :

a) Segera masuk ke rumah sakit

b) Posisikan tidur miring kiri hal ini akan meningkatkan

aliran darah dan nutrisi ke plasenta dan janin. Ginjal

ibu hamil juga akan bekerja lebih efisien, dengan

menghilangkan cairan dan sampah dari dalam tubuh.

Dengan posisi ini cairan yang menumpuk di kaki dan

tangan, yang mengakibatkan kaki bengkak akan

berkurang.

c) Bebaskan jalan napas jika terjadi sumbatan jalan

napas dan lakukan intubasi jika perlu.

d) Berikan oksigen jika terjadi sesak napas

e) Tanda vital di periksa setiap 30 menit, memeriksa

reflex patella setiap jam.

f) Memasang infus dengan cairan dextrose 5% dimana

setiap 1 liter diseringi dengan cairan infus RL (60-125

cc/Jam) 500 cc.

g) Pemberian anti kejang/ anti konvulsan magnesium

sulfat (MgSO4) sebagai pencegah dan terapi kejang.

MgSO4 merupakan obat pilihan untuk mencegah dan

mengatasi kejang pada preeklamsia berat dan

eklamsia.

h) Jika pasien mengalami penurunan kesadaran:

bebaskan jalan napas, barikan pada satu sisi, ukur

suhu, dan periksa apakah ada kaku kuduk.

2. konsep Asuhan Keperawatan

a) Pengkajian primer

Pengkajian adalah proses pengumpulan data secara

sistematis yang bertujuan untuk menentukan status

kesehatan dan fungsional pasien pada saat ini dan

riwayat sebelumnya (Potter & Perry, 2013). Pengkajian

keperawatan terdiri dari dua tahap yaitu mengumpulkan

dan verifikasi data dari sumber primer dan sekunder dan

yang kedua adalah menganalisis seluruh data sebagai

dasar untuk menegakkan diagnosis keperawatan.

Menurut Jevon dan Ewens (2007), pengkajian Airway

(A), Breathing (B), Circulation (C), Disabillity (D),

Expossure (E) pada pengkajian gawat darurat adalah :

1) Airway (jalan napas)

Pada pengkajian airway pada pasien dengan

preelamsia masalah yang terjadi apabila adanya

cairan dalam paru dan edema paru menimbulkan

gejala penumpukan secret, adanya suara napas

tambahan.

a. Diagnose Keperawatan

Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan

dengan benda asin dalam jalan napas, Secresi

yang tertahan.
Tabel 2.1 Tanda Dan Gejala Pada Bersihan Jalan Napas

Tidak Efektif

Gejala Dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif

(Tidak tersedi) 1. Batuk tidak efektif atau tidak

mampu batuk

2. Sputum berlebih/obstruksi di

jalan napas/meconium di

jalan napas (pada neunatus)

3. Mengi, wheezing, dan ronchi

kering

Gejala Dan Tanda Minor

Objektif Subjektif

1. Dispneu 1. Gelisah

2. Sulit bicara 2. Sianosi

3. Ortopneu 3. Bunyi napas menurun

4. Frekuensi napas berubah

5. Pola napas berubah

 Tabel 2.2 Intervensi Keperawatan Bersihan Jalan Napas

Tidak Efektif

Rencana tindakan

No Diagnosa Standar Luaran Standar Intervensi

Keperawatan Indonesia Keperawatan Indonesia

1. Bersihan jalan Setelah dilakukan 1. Latihan batuk efektif

napas tidak tindakan keperawatan Obervasi :

efektif dengan diharapkan bersihan jalan  Identifikasi

benda asin napas efektif dengan kemampuan batuk

dalam jalan indikator dari menurun ke  Monitor adanya

napas, spasme meningkat ( 1-5 ) retensi sputum

di jalan napsa, Kriteria hasil:  Monitor tanda dan

hipersekresi a. Batuk efektif gejala infeksi

jalan napas, b. Produksi sputum saluan napas

secresi yang c. Mengi  Monitor input dan

tertahan, proses d. Sweezing output cairan

infeksi. e. Dyspnea Terapeutik:

f. Ortopnea  Atur posisi

g. Sulit bicara semifowler
h. Gelisah  Buang secret pada
i. Frekuensi napas tempat sputum

Edukasi:
  Jelaskan tujuan

dan prosedur

batuk efektif

 Anjurkan

mengulangi Tarik

napas dalam

hingga 3 kali

 Anjurkan batuk

dengan kuat

langsung setelah

Tarik napas yang

ke 3 kali.

Kolaborasi:

 Kolaborasi

pemberian

mukolitik atau

ekspektoran.

2. Majemen jalan napas

Observasi :

 Monitor jalan

napas ( frekuens,

kedalaman, usaha

napas )
 Monitor bunyi

napas tambahan (

mis : gurgling,

mengi, wheezing,

ronkhe )

 Monitor sputum (

jumlah, warna,

aroma

Terapeutik:

 Pertahankan

kepatenanan jalan

napas

 Posisikan

semifowler atau

fowler

 Berikan minum

hangat

 Lakukan fisioterapi

dada

 Berikan oksigen

Edukasi :

 Anjurkan asupan

caiiran 2000ml /

hari
  Ajarkan tehnik

batuk efektif

Kolaborasi :

 Kolaborasi

pemberian

bronkhodilator,

ekspektoran dan

mukolitik.

3. Pemantauan

Respirasi

Observasi :

 Monitor Frekuensi,

irama, dan usaha

bernapas

 Monitor pola

napas (bradipnea,

takipnea,

hiperventilasi,

kusmaul, cheyne

stokes, biot)

 Monitor

kemampuan batuk

efektif
  Monitor adanya

produksi sputum

 Monitor adanya

sumbatan jalan

napas

 Palpasi

kesimetrisan

ekspansi paru

 Aukultasi bunyi

napas

 Monitor saturasi

oksigen

 Monitor hasil x-ray

toraks

Terapeutik:

 Atur interval

pemantuan respirasi

sesuai kondisi

pasien

 Dokumentasi hasil

pemantauan

Edukasi :
  Jelaskan tujuan dan

prosedur

pemantuan

 Informasikan hasil

pemantuan

2) Breathing

Pada pengkajian breathing pada pasien dengan

preeklamsia masalah yang terjadi apabila edema paru

dan menimbulkan gejala sesak napas, adanya suara

napas tambahan, dan sianosis mengakibatkan pasien

mengalami sulit bernapas karena adanya cairan

dalam paru.

a. Diagnose Keperawatan

Pola napas tidak efektif berhubungan dengan

Depresi pusat pernapasa, Hambatan upaya

napas, gangguan neurologis (kejang).

Tabel 2.3 Tanda Dan Gejala Pada Bersihan Jalan Napas

Tidak Efektif

Gejala Dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif

1. Dispneu 1. Pengunaan otot bantu

pernapasan

2. Fase ekspirasi memanjang

3. Pola napas abnormal (mis.

Takipneu, bradipneu,

hiperventilasi, kossmaul,

cheyne-stokes)

Gejala Dan Tanda Minor

Objektif Subjektif

1. Ortopneu 1. Pernpasan pursed-lip

2. Pernpasan cuping hidung

3. Tekanan inspirasi menurun

4. Ekskursi dada berubah

 Tabel 2.4 Intervensi Keperawatan Pola Napas Tidak Efektif

Rencana tindakan

No Diagnosa Standar Luaran Standar Intervensi

Keperawatan Indonesia Keperawatan Indonesia

1. Pola napas tidak Setelah dilakukan 1. Manajement jalan

efektif tindakan keperawatan napas

berhubungan diharapkan pola napas Observasi :

dengan efektif yang dibuktikan  Monitor jalan

gangguan dengan indicator sebagai napas ( frekuens,

neurologis berikut: dari menurun ke kedalaman, usaha

(kejang), depresi membaik (1-5) napas )

pusat Kriteria hasil :  Monitor bunyi

pernapasan, a. Dispnea napas tambahan (

hambatan upaya b. Penggunaan otot mis : gurgling,

napas. bantu napas mengi, wheezing,

c. Pemanjangan fase ronkhe )

ekspirasi  Monitor sputum (

d. Pernapasan cuping jumlah, warna,

hidung aroma

e. Frekuensi napas Terapeutik:

f. Kedalaman napas  Pertahankan

g. Pola napas normal kepatenanan jalan

(eupnea) napas
16-20 menit  Posisikan

semifowler atau

fowler

 Berikan minum

hangat

 Lakukan fisioterapi

dada

 Berikan oksigen

Edukasi :

 Anjurkan asupan

caiiran 2000ml /

hari

 Ajarkan tehnik

batuk efektif

Kolaborasi :

 Kolaborasi

pemberian

bronkhodilator,

ekspektoran dan

mukolitik.

4. Pemantauan

Respirasi

Observasi :
 Monitor Frekuensi,

irama, dan usaha

bernapas

 Monitor pola

napas (bradipnea,

takipnea,

hiperventilasi,

kusmaul, cheyne

stokes, biot)

 Monitor

kemampuan batuk

efektif

 Monitor adanya

produksi sputum

 Monitor adanya

sumbatan jalan

napas

 Palpasi

kesimetrisan

ekspansi paru

 Aukultasi bunyi

napas

 Monitor saturasi

oksigen
  Monitor hasil x-ray

toraks

Terapeutik:

 Atur interval

pemantuan respirasi

sesuai kondisi

pasien

 Dokumentasi hasil

pemantauan

Edukasi :

 Jelaskan tujuan dan

prosedur

pemantuan

 Informasikan hasil

pemantuan

5. Dukungan emosional

Observasi :

 Identifikasi fungsi

marah, frustasi, dan

amuk bagi pasien

 Identifikasi hal-hal

yang telah memicu

emosi

Terapeutik:
 Fasilitasi

mengungkapakan

perasaan cemas,

marah atau sedih

 Lakukan sentuhan

untuk memberikan

dukungan ( mis :

merangkul,

menepuk –nepuk )

 Tetap bersama

pasien dan

pastikan keamanan

selama ansietas

 Kurangi tuntutan

berfikir atau lelah

Edukasi :

 Anjurkan

mengungkapkan

perasaan yang

dialami ( mis :

ansietas, marah,

sedih )

 Anjurkan

mengungkapkan
 pengalaman

emosional sebelum

dan pola respon

yang biasa

digunakan

 Ajarkan

penggunaan

mekanisme yang

tepat

Kolaborasi :

 Rujuk untuk

konseling jika perlu.

2. Pengaturan posisi

Observasi :

 Monitor status

oksigensi sebelum

dan sesudah

mengubah posisi

 Monitor alat traksi

agar selalu tepat

Terapeutik:

 Tempatkan pada

posisi terapiutik
 Tempatkan objek

yang sering

digunakan dalam

jangkuan

 Tempatkan bell

atau lampu

panggilan dalan

jangkuan

 Atur posisi tidur

yang di sukai

 Motivasi

melakukan rom

aktif atau pasif

 Motivasi terlibat

dalam perubahan

posisi

 Ubah posisi setiap

2 jam

Edukasi :

 Informasikan saat

akan dilakukan

perubahan posisi

 Ajarkan cara

menggunakan
 postur yang baik

dan mekanika

tubuh yang baik

selama melakukan

perubahan posisi

Kolaborasi :

 Kolaborasi

pemberian

premidikasi

sebelum

mengubah posisi

3) Circulation

Kegawadaruratan pada pengkajian ini khususnya

pada pasien dengan preeklamsia dilakukan

pengkajian warna kulit dan capillary refill time

memanjang (>2 detik), HB menurun, Ekstermitas

dingin, Edema pada ekstermitas dan Tekanan darah

meningkat.

Pengkajian circulation pada pasien dengan

preeklamsia ditemukan adanya masalah dalam

sirkulasi yang diakibatkan karena adanya penurunan

HGB, akral teraba dingin, warna kulit pucat, pengisian

kapiler >2 detik.

 a. Diagnose Keperawatan

Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan

peningkatan tekanan darah,Penurunan

kosentrasi hemoglobin,Penurunan aliran darah

arteri dan vena

Tabel 2.5 Tanda Dan Gejala Pada Perfusi Perifer Tidak

Efektif

Gejala Dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif

(tidak tersedia) 1. Pengisian kapiler >3 detik

2. Nadi perifer menurun atau

tidak teraba

3. Akral teraba dingin

4. Warna kulit pucat

5. Turgo kulit menurun

Gejala Dan Tanda Minor

Objektif Subjektif

1. Nyeri ekstermitas 1. Edema

Tabel 2.6 Intervensi Keperawatan Perfusi Perifer Tidak

Efektif
 Rencana tindakan

No Diagnosa Standar Luaran Standar Intervensi

Keperawatan Indonesia Keperawatan Indonesia

1. Perfusi Perifer Setelah dilakukan 1. Perawatan Sirkulasi

tidak efektif tindakan keperawatan Observasi :

berhubungan diharapkan ke adekuatan  Periksa sirkulasi

dengan airan darah pasien dapat perifer (mis;

peningkatan dibuktikan dengan nadi,edema,pengisi

tekanan darah, indicator sebagai berikut: an kapiler, warna,

penurunan aliran dari kurang ke meningkat suhu)

arteri atau vena, (1-5)  identifikasi factor

penurunan Kriteria hasil : resiko gangguang

kosentrasi a. edema perifer sirkukasi

hemoglobin. menurun  monitor panas,

b. akral membaik kemerahan,nyeri

c. turgo kulit membaik atau bengkak pada

d. tekanan darah sistolik ektermitas

membaik Terapeutik :

e. tekanan darah  hindari

diastolic membaik pemesangan infus

atau pengambilan

darah di area

keterbatan perfusi.
  Hindari pengukuran

tekanan darah pada

ekstermitas dengan

keterbatan perfusi

 Lakukan perawatan

kaki dan kuku

 Lakukan hidrasi

Edukasi :

 Anjurkan behenti

merokok

 Anjurkan olahraga

rutin

 Anjurkan minum

obat pengontrol

tekanan darah

secara teratur

 Informasikan tanda

dan gejala darurat

yang harus

dilaporkan.

2. Manajement sensasi

perifer

Observasi :
 Identikasi penyebab

perubahan sensasi

 Periksa perbedaan

sensasi panas dan

dingin

 Monitor perubahan

kulit

Terapeutik :

Hindari pemakain

benda-benda yang

berlebihan suhungnya

(mis. Terlalu panas atau

dingin)

Edukasi :

Anjurkan pengunaan

thermometer untuk

menguji suhu

Kolaborasi :

Kolaborasi pemberian

analgetik
4) Disability

Kegawadaruratan pada preeklamsia pengkajian

disability dilakukan pengkajian neurologi untuk

mengetahui kondisi umum dengan pemeriksaan

cepat yaitu mengecek tingkat kesadaran dan reaksi

pupil (tutu, 2015)

Pengkajian disability pada pasien dengan

preeklamsia ditemukan ablasio retina yang

menyebabkan edema pada itra ocular sehingga

pasien mengalami sakit kepala dan pengihatan kabur.

a. Diagnose Keperawatan

Resiko perfusi celebral tidak efektif

Factor Resiko :

i Hipertensi
 Tabel 2.7 Intervensi Tindakan Resiko Perfusi Celebral

Tidak Efektif

Rencana tindakan

No Diagnosa Standar Luaran Standar Intervensi

Keperawatan Indonesia Keperawatan Indonesia

1. Resiko perfusi setelah dilakukan Pemantauan Neurologis

perifer tidak tindakan keperawatan Observasi

efektif diharapkan perfusi  Monitor ukuran,

Factor resiko: selebral efektif yang bentuk, kesimetrisan,

Hipertensi. dibuktikan dengan (1-5) dan reaktifitas pupil

kriteria hasil :  Monitor tingkat

a. Sakit kepala kesadaran (mis.

b. Penurunan kesadaran menggunakan

c. Reflex saraf baik Glasgow Coma Scale)

d. Gelisah  Monitor tingkat

e. Demam orientasi

 Monitor ingatan

terakhir, rentang

perhatian, memori

masa lalu, mood, dan

perilaku

 Monitor tanda-tanda

vital
 Monitor status

pernapasan : AGD,

oksimetri nadi,

kedalaman nafas, pola

nafas, dan usaha

nafas

 Monitor parameter

hemodinamika

invasive, jika perlu

 Monitor ICP

(Intracranial Pressure)

dan CPP (Cerebral

Perfusion Pressure)

 Monitor reflex kornea

 Monitor batuk dan

reflex muntah

 Monitor irama otot,

gerakan motoric, gaya

berjalan, dan

propriosepsi

 Monitor kekuatan

pegangan

 Monitor adanya tremor

 Monitor kesimetrisan

wajah

 Monitor gangguan

visual: diplopia,

nistagmus,

pemotongan bidang

visual, penglihatan

kabur, dan ketajaman

penglihatan

 Monitor keluhan sakit

kepala

 Monitor karakteristik

berbicara: kelancaran

kehadiran afasia, atau

kesulitan mencari kata

 Monitor diskriminasi

tajam/tumpul atau

panas dingin

 Monitor parastesi (mati

rasa dan kesemutan)

 Monitor pola

berkeringan

 Monitor respon

Babinski
 Monitor respon

Cushing

 Monitor balutan

kraniotomi atau

laminektomi terhadap

adanya drainase

 Monitor respon

terhadap pengobatan

Terapeutik

 Tingkatkan frekuensi

pemantauan

neurologis, jika perlu

 Hindari aktivitas yang

dapat meningkatkan

tekanan intracranial

 Atur interval waktu

pemantauan sesuai

dengan kondisi pasien

 Dokumentasikan hasil

pemantauan

Edukasi

 Jelaskan tujuan dan

prosedur pemantauan
  Informasikan hasil

pemantauan, jika perlu

5) Exposure

Secara khusus, pemeriksaan harus dipusatkan

pada adanya indikasi peningkatan suhu tubu, dan

kondisi pasien secara umum yang dapat

mengakibatkan keadaan umum pasien semakin buruk

kegawadarutan pada kasus preeklamsia masalah

yang terjadi pada eksposure yaitu nyeri pada

abdomen.

a) Diagnosa Keperawatan

Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera

fisiologis,Agen pencedera fisik (trauma, mengakat

berat, prosedur oprasi, latihan fisik berlebihan).

Tabel 2.8 Tanda dan Gejala pada Nyeri Akut

Gejala dan tanda mayor

Subjektif Objektif

1. Mengeluh nyeri 1. Tampak meringis

2. Bersikap prospektif (mis.

waspada, posisi

menghindari nyeri)

3. Gelisah
 4. Frekuensi nadi meningkat

5. Sulit tidur

Gejala dan tanda minor

Subjektif Objektif

(tidak tersedia) 1. Tekanan darah meningkat

2. Pola nafas berubah

3. Nafsu makan berubah

4. Proses berpikir terganggu

5. Menarik diri

6. Berfokus pada diri sendiri

7. Diaphoresis

Tabel 2.9 Intervensi Keperawatan Nyeri Akut

No Diagnosa Standar luaran Standar Intervensi

keperawatan Indonesia keperawatan

Indonesia

1 Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri

berhubungan tindakan keperawatan Observasi

dengan agen diharapkan nyeri  Identifikasi

pencedera berkurang yang lokasi,

fisiologis, agen dibuktikan dengan (1-5) karakteristik,

cedera fisik. kriteria hasil: durasi,

frakuensi,
a. Tidak ada keluhan kualitas,

nyeri intensitas nyeri

b. Tidak ada ekpresi  Identifikasi

meringis skala nyeri

c. Pasien nampak tenang  Identifikasi

d. Nyeri tidak respon nyeri

mengganggu aktivitas non verbal

 Identifikasi

faktor yang

memperberat

dan

memperingan

nyeri

 Identifikasi

pengetahuan

dan keyakinan

tentang nyeri

 Identifikasi

pengaruh

budaya

terhadap respon

nyeri

 Identifikasi

pengaruh nyeri
 terhadap

kualitas hidup

 Monitor

keberhasilan

terapi

komplementer

yang sudah

diberikan

 Monitor efek

samping

penggunaan

analgetik

Terapeutik

 Berikan teknik

non

farmakologis

untuk

mengurangi

rasa nyeri

 Kontrol

lingkungan yang

memperberat

rasa nyeri
 Fasilitasi

istirahat dan

tidur

 Pertimbangkan

jenis dan

sumber nyeri

dalam pemilihan

stategi

meredakan

nyeri

Edukasi

 Jelaskan

penyebab,

periode, dan

pemicu nyeri

 Jelaskan stategi

meredakan

nyeri

 Anjurkan

memonitor nyeri

secara mandiri

 Anjurkan

menggunakan
 analgetik secara

tepat

Kolaborasi

 Kolaborasi

pemberian

analgesik

b) Pengkajian Sekunder

pengkajian yang dilakukan terhadap preeklamsia antara

lain:

1) Identitas umum ibu: nama, alamat, jenis kelamin,

umur, pekerjaan,No CM, diagnose medis

2) Data riwayat kesehatan

Riwayat kesehatan dahulu

a. Kemungkinan ibu menderita penyakit hipertensi

sebelum hamil

b. Kemungkinan ibu mempunyai riwayat

preeklamsia pada kehamilan terdahulu

c. Biasanya mudah terjadi pada ibu dengan obesitas

d. Ibu mgkin perna menderita penyakit ginjal kronis

Riwayat kesehatan sekarang

a. Ibu menderita sakit kepada daerah frontal

 b. Gangguan visus : penglihatan kabur, skotoma

dan diplopia

c. Mual muntah tidak ada nafsu makan

d. Edema pada ekstermitas

e. Tengkuk terasa berat

Riwayat kesehatan keluarga

Kemungkinan mempunyai riwayat preeklamsia

ringan atau berat dan eklamsia dalam keluarga

Riwayat perkawinan

Biasanya terjadi pada wanita yanga menikah

dibawah usia 20 tahun atau di atas 35 tahun

3) Data subjektif

a. Kenaikan berat badan yang timbul secara cepat

dalam waktu yang singkat menunjukan adanya

retensi cairan dan dapat merupakan gejala dini

dari preeklamsia. Pasien sadar akan edema

yang menyeluruh, terutama pembengkakan

pada muka. Keluhan yang umum adalah

sesaknya cincin pada jari-jarinya

b. Sakit kepala : meskipun sakit kepala gejala yang

relative biasa selama kehamilan, sakit kepala

dapat juga menjadi gejala awal dari edema otak.

Sebagai konsekuensinya, tekanan darah pasien

harus di tentukan.
 c. Gangguan pengklihatan mungkin merupakan

gejala dari preeklamsia dan dapat menunjukan

spasme arteriolar retina, iskemia, edema atau

pada kasus-kasus yang jarang, pelepasan

retina.

d. Nyeri epigastrium atau kuadran kanan atas

menunjukan pembekakan hepar yang

berhubungan dengan preeklamsia berat atau

menandakanruptur hematoma subkasuler

hepar.

4) Data Objektif

a) Pemeriksaan umum : tekanan darah meningkat

b) Periksaan fisik

a. Edema menujukan retensi cairan. Edema

pada muka dan tangan tampaknya lebih

menunjukan retensi cairan yang patologik.

b. Kenaikan berat badan yang cepat

merupakan suatu petunjuk dari retensi

cairan ekstra vaskuler.

c. Pemeriksaan retina: spasme artiolar dan

kilauan retina dapat terlihat.

d. Pemeriksaan thoraks: karna edema paru

merupakan satu dari komplikasi serius dari

 preeklamsia berat, paru-paru harus di

periksa secara teliti.

e. Reflex tendon profunda( lutut dan kaki):

hiperrefleksia dan klonus merupakan dari

petunjuk dari peningkatan iritabilitas

susunan saraf pusat dan mungkin

meramalkan suatu kejang eklamsia.

f. Periksaan abdomen : rasa sakit daerah

hepar merupakan suatu tanda potensial

yang tidak menyenangkan dari preeklamsia

berat.pemeriksaan uterus penting untuk

menilai umur kehamilan, adanya kontraksi

uterus dan presentasi janin.

g. Pemeriksaan pelvis : keadaan servis dan

stasi dari bagian terbawa merupakan

pertimbangan yang penting dalam

merencanakan kelahiran pervaginam atau

perabdominam.

c) Diagnose Keperawatan Sekunder

a. Deficit Nutrisi

b. Ansietas

d) Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Rencana tindakan

 Standar Intervensi
Standar Luaran
Keperawatan
Keperawatan Indonesia
Indonesia

1. Defisit Nutrisi Setelah dilakukan asuhan 1. Managment

berhubungan keperawatan selama 1x6 jam Nutrisi

dengan kuragnya diharapkan status nutrisi Observasi :

asupan makanan pasien dapat meningkat  Idenfikasi status

dengan kriteria hasil : nutrisi

Data subjektif : a. Terjadi peningkatan berat  Idenfikasi alergi

a. Cepat badan dan intolerasi

kenyang b. Berat badan ideal sesuai makanan

sebelum tinggi badan  Idenfikasi

makan c. Mampu mengidentifikasi makanan yang di

b. Kram/nyeri kebutuhan nutrisi sukai

abdomen d. Tidak ada tanda-tanda  Idenfikasi

c. Nafsu makan malnutrisi kebutuhan kalori

menurun e. Tidak terjadi penurunan dan jenis nutrisi

Data objektif : berat badan yang  Monitor asupan

a. Berat badan significant makana
menurun  Monitor berat
minimal 10% badan
dibawah  Monitor hasil
rentang ideal. pemeriksaan

laboratorium
b. Bising usus Terapeutik:

hiperaktif  Sajikan

c. Otot makanan yang

mengunyah menarik dan

lemah suhu yang sesuai

d. Otot menelan  Berikan makanan

lemah tinggi serat untuk

e. Membrane mencegah

mukosa pucat konstipasi

f. Sariawan  Berikan makan

g. Serum tinggi kalori dan

albumin turun protein

h. Rambut rontok  Berikan

berlebihan suplemen

i. Diare makanan

Edukasi :

 Anjurkan posisi

duduk

 Ajarkan diet yang

di programkan

Kolaborasi :

 Kolaborasi

dengan ahli gizi

2. Pemantauan

Nutrisi

Observasi :

 Identifikasi factor

yang

mempengaruhi

asupan gizi

 Identifikasi

perubahan berat

badan

 Identifikasi

kelainan pada

kulit

 Identifikasi

kelainan pada

rambut

 Identifikasi pola

makan

 Monitor mual

muntah

Terapeutik:

 Timbang berat

badan
 Hitung

perubahan

berat badan

 Dokumentasi

hasil

pemantauan

Edukasi :

 Jelaskan

tujuan dan

prosedur

pemantauan

 Informasikan

hasil

pemantauan

 BB pasien

dalam batas

normal

 Monitor

adanya

penurunan

berat badan

 Monitor jumlah

dan tipe

aktivitas yang
 dapat

dilakukan

 Monitor

lingkungan

selama makan

 Jadwalkan

tindakan dan

pengobatan

selama jam

makan

 Monitor kulit

kering dan

pigmentasi

 Monitor turgor

kulit

 Monitor mual

muntah

 Monitor kadar

albumin, total

protein, Hb

dan Ht

 Monitor pucat

dan

kemerahan
  Monitor klori

dan intake

nutrisi

 Catat adanya

udema,

hiperemik

2. Ansietas setelah dilakukan tindakan 1. Reduksi Ansietas

berhubungan keperawatan selama 1x1 jam Observasi :

dengan ancaman diharapkan tingkat ansietas  Identikasi saat

terhadap konsep pada pasien dapat berkurang tingkat ansietas

diri dengan kriteria hasil : (1-5)  Identikasi

a. perilaku gelis kemampuan

Data subjektif : b. perilaku tegang mengambil

a. Merasa c. keluhan pusing keputusan

binggung d. anoreksia  Monitor tanda-

b. Merasa e. frekuensi pernapasan tanda ansietas

khawatir f. frekuensi nadi Terapeutik:

dengan akibat g. tekanan darah  Ciptakan suasan

dari kondisi h. pucat terapeutik untuk

yang dihadapi i. tremor menumbuhan

c. Sulit j. kosentrasi kepercayaan

berkosentrasi k. pola tidur  Temani pasien

d. Mengeluh l. kontak mata untuk
pusing m. pola berkemih
e. Anoreksia menguarangi

f. Palpitasi kecemasan

g. Merasa tidak  Dengarkan

berdaya. dengan penuh

perhatian

Data objektif :  Gunakan

a. Tampak pendekatan

gelisah yang tenang

b. Tampak dan

tegang meyakinkan

c. Sulit tidur Edukasi :

d. Frekuensi  Jelaskan

napas prosedur,

meningkat termasuk

e. Frekuensi nadi sensai yang

meningkat mungkin dialami

f. Tekanan  Anjurkan

darah keluarga agar

meningkat tetap bersama

g. Diaphoresis pasien

h. Tremor  Anjurkan
i. Muka tampak mengukapkan
pucat perasaan dan

persepsi
j. Suara  Latih tehnik

bergetar relaksasi

k. Sering Observasi:

berkemih  Kolaborasi

pemberian obat

antiansietas

d. Implementasi Keperawatan

Implementasi keperawatan merupakan tahap keempat

proses keperawatan yang dimulai setelah perawat menyusun

rencana keperawatan (Potter & Perry, 2013). Pada tahap ini

perawat akan mengimplementasikan intervensi yang telah

direncanakan berdasarkan hasil pengkajian dan penegakan

diagnosa yang diharapkan dapat mencapai tujuan dan hasil

sesuai yang diinginkan untuk mendukung dan meningkatkan

status kesehatan klien.

Penerapan implementasi keperawatan yang dilakukan

perawat harus berdasarkan intervensi berbasis bukti atau telah

ada penelitian yang dilakukan terkait intervensi tersebut. Hal ini

dilakukan agar menjamin bahwa intervensi yang diberikan

aman dan efektif (Miler, 2012). Dalam tahap implementasi

perawat juga harus kritis untuk menilai dan mengevaluasi

respon pasien terhadap pengimplementasian intervensi yang

diberikan.
e. Evaluasi Keperawatan

Evaluasi merupakan tahap kelima dari proses

keperawatan. Tahap ini sangat penting untuk menentukan

adanya perbaikan kondisi atau kesejahteraan klien (Potter &

Perry. 2013). Hal yang perlu diingat bahwa evaluasi merupakan

proses kontinu yang terjadi saat perawat melakukan kontak

dengan klien. Selama proses evaluasi perawat membuat

keputusan-keputusan klinis dan secara terus-menerus

mengarah kembali ke asuhan keperawatan. Tujuan asuhan

keperawatan adalah membantu klien menyelesaikan masalah

kesehatan aktual, mencegah terjadinya masalah resiko, dan

mempertahankan status kesehatan sejahtera. Proses evaluasi

menentukan keefektifan asuhan keperawatan yang diberikan.

Perawat dapat menggunakan format evaluasi SOAP

untuk mengevaluasi hasil implementasi yang dilakukan. Poin S

merujuk pada respon subjektif pasien setelah diberikan

tindakan. Poin O melihat pada respon objektif yang dapat

diukur pada pasien setelah dilakukannya implementasi. Poin A

adalah analisis perawat terhadap implementasi yang dilakukan.

Poin P adalah perencanaan terkait tindakan selanjutnya sesuai

analisis yang telah dilakukan sebelumnya

 B. TINJAUAN KASUS

PENGKAJIAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Ruangan : IGD OBGYN

Tanggal : 07/10/2019

Jam : 17.00

No.RM : 897639

Nama pasien : Ny “H”

Jenis Kelamin : Perempuan

TTL : 27/06/1994/ 25 Tahun

Alamat : Gowa

Rujukan : Ya, Dari Rumah Sakit Syekh Yusuf

diagnosa medik : G3P1A0 KET 1+35 minggu + preeklampsia berat

Diantar oleh : ambulance rumah sakit Syekh Yusuf

Keluarga yang bisa di hubungi: Tn “A”

Alamat : Gowa

Transportasi waktu datang : Ambulan Rs Lain (RS Syekh Yusuf)

Alasan Masuk : Ibu hamil ketiga, HPHT 04-02-2019, tafsiran persalinan 11-

11-2019, Usia kehamilan 35 minggu, masuk rumah sakit dengan keluhan

sakit kepala,nyeri ulu hati,mual,ada kelaur lender bercampur darah sejak

63
jam 1 malam, pandangan kabur dan udem yang dirasakan sejak 3 minggu

yang lalu sebelum masuk RS, riwayat ANC 4 kali di rumah sakit Syekh

Yusuf, riwayat operasi gondok 2 kali pada tahun 2009 dan tahun 2012.

I. Primary survey

A. Airway

1. Pengkajian jalan napas

Bebas Tersumbat

Trachea di tengah : Ya Tidak

a. Resusitasi : -

b. Re evaluasi :-

2. Masalah keperawatan :-

3. Intervensi/ Implementasi : -

4. Evaluasi :-

B. Breathing

1. Fungsi pernapasan :

a. Dada simetris :  Ya Tidak

b. Sesak napas : Ya Tidak

c. Respirasi :20 x/menit.

d. Krepitasi : Ya Tidak

e. Suara napas :Teratur (vesicular)

f. Saturasi 02 : -

g. Assesment :-

h. Resusitasi :-

i. Re evaluasi :-

64
 2. Masalah keperawatan :

3. Intervensi dan implementasi :

C. Circulation

1. Keadaan sirkulasi :

a. Tekanan Darah : 166/125 mmHg

b. Nadi : 75 x/menit

Kuat , Regular

c. Akral : dingin

d. Pucat : Ya

e. Udema : pada seluruh tubuh

f. Cyanosis : tidak ada

g. Sakit kepala

h. Penglihatan kabur

i. CRP>3 detik

j. Assesment : Pasien mengatakan tidak ada riwayat hipertensi

sebelum hamil

k. Resusitasi : -

l. Re evaluasi : -

2. Masalah keperawatan :

a. Perfusi Perifer tidak efektif

b. Resiko perfusi celebral tidak efektif

65
66
 Tabel 2.11 Intervensi Dan Implementasi

Rencana tindakan
Diagnosa Keperawatan
No Standar Luaran Standar Intervensi Implementasi
Indonesia
Keperawatan Indonesia Keperawatan Indonesia

1. Perfusi Perifer tidak Setelah dilakukan 1. Perawatan Sirkulasi Perawatan Sirkulasi Tindakan : jam

efektif berhubungan tindakan keperawatan Observasi : 10.30 wita

dengan penurunan aliran 1x6 jam diharapkan  Periksa sirkulasi 1. memantau TTV:

arteri dan vena keadekuatan airan darah perifer (mis; Hasil :

Data Subjektif : pasien dapat dibuktikan nadi,edema,pengisia TD: 166/125 mmHg

a. Pasien mengatakan dengan indicator sebagai n kapiler, warna, N : 75 x/menit

sakit kepala berikut: dari kurang ke suhu) Nadi : 110

b. Pasien mengatakan meningkat (1-5) Suhu : 37.0 0c

penglihtannya kabur Kriteria hasil : 2. Warna kulit pucat

67
a. Pasien mengatakan a. edema perifer  identifikasi factor 3. Edema : masih ada

sejak 3 hari yang lalu menurun resiko gangguang 4. Monitor funsi ginjal (mis. Nilai

badannya bengkak b. akral membaik sirkukasi ureum dan kreatinin)

Data Objektif : c. turgo kulit membaik  monitor panas, Hasil :

a. Akral teraba dingin d. tekanan darah sistolik kemerahan,nyeri Treatinin (1.15 mg/dl), ureum (34

b. Warna kulit pucat membaik atau bengkak pada mg/dl)

c. Pengisian kapiler >3 e. tekanan darah ektermitas 5. Berikan cairan dengan tepat

detik diastolic membaik Hasil :

d. Edema pada seluruh Diberikan ciran RL 28 tpm

tubuh

e. TTV:

TD: 166/125 mmHg

N:75 x/m

S: 36.6 c

68
 P: 20x/m

2. Resiko perfusi perifer setelah dilakukan Pemantauan Neurologis Pemantauan neurologis

tidak efektif tindakan keperawatan Observasi Tindakan : jam 13.30 wita

Factor resiko: Hipertensi. diharapkan perfusi  Monitor tanda-tanda 1. Memantau TTV

selebral efektif yang vital Hasil :

dibuktikan dengan (1-5)  Monitor gangguan TD: 166/125 mmHg

kriteria hasil : visual: diplopia, N : 75 x/menit

a. Sakit kepala nistagmus, Nadi : 110

b. Penurunan pemotongan bidang Suhu : 37.0 0c

kesadaran visual, penglihatan 2. Monitor gangguan visual

c. Reflex saraf baik kabur, dan ketajaman Hasil :

d. Gelisa penglihatan Penglihatan masih kabur

e. Demam  Monitor keluhan sakit 3. Monitor sakit kepala

kepala Hasil :

69
 Pasien mengatakan masih sakit

kepala

Evaluasi keperawatan

Diagnosis Keperawatan Hari / Evaluasi Nama Jelas

Tanggal & Paraf

Perfusi Perifer Tidak Senin, Subjektif : keluarga pasien mengatakan seluruh tubuhnya

Efektif 07-10- bengkak.

2019/ jam
Objektif
Mega
20.00
a. Akral teraba dingin Mustika

b. Warna kulit pucat

c. Pengisian kapiler >3 detik

d. Edema pada ekstermitas

70
e. TTV:

TD: 133/92 mmHg

N:91 x/m

S: 36.0 c

P: 20x/m

Assesment

Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 10 menit

tujuan tercapai dan masalah perfusi perifer tidak efektif belum

teratasi

Planning

Lanjutkan intervensi intervensi

Perawatan Sirkulasi

71
 1. Periksa sirkulasi perifer (mis; nadi,edema,pengisian

kapiler, warna, suhu,

2. Berikan cairan, dengan tepat

Resiko Perfusi Celebral Senin, Subjektif :

Tidak Efektif 07-10-

Objektif
2019/ jam
a. Nampak memegang kepala area nyeri
21.00
b. Nampak salah mengambil barang yang dibutuhkan
Mega
c. TTV:
Mustika
TD: 133/92 mmHg

N:91 x/m

S: 36.0 c

P: 20x/m

Assesment

72
 Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 10 menit

tujuan tercapai dan masalah resiko perfusi celebral tidak efektif

belum teratasi

Planning

Lanjutkan intervensi intervensi

Pemantauan Neurologis

1. Monitor tanda-tanda vital

2. Monitor gangguan visual: diplopia, nistagmus, pemotongan

bidang visual, penglihatan kabur, dan ketajaman penglihatan

3. Monitor keluhan sakit kepala

73
 D. Disability

1. Penilaian fungsi neurologis

Kesadaran composmentis dengan GCS 15 (E4V5M6)

2. Masalah keperawatan : -

3. Intervensi/Implementasi : -

4. Evaluasi : -

E. Exposure

1. Penilaian Hipotermia/hipertermia

Tidak ada peningkatan dan penurunan suhu, dengan suhu : 36.0 oC

2. Masalah keperawatan : -

3. Intervensi/Implementasi : -

4. Evaluasi : -

TRAUMA SCORE

A. Frekuensi pernapasan

 10 -25 4

25 -35 3

> 35 2

< 10 1

0 0

B. Usaha napas

Normal 1

Dangkal 0

C. Tekanan darah

> 89mmHg 4

74
  70 -89 3

50 -69 2

1- 49 1

0 0

D. Pengisian kapiler

< 2 dtk 2

 > 2 dtk 1

0 0

E. Glasgow Coma Score (GCS)

 14 -15 5

11- 13 4

8 – 10 3

5- 7 2

3- 4 1

Total trauma score : 14

REAKSI PUPIL

Kanan Ukuran (mm) Kiri Ukuran

(mm)

Cepat 2,5 mm 2,5 mm

Kontriksi - -

Lambat - -

Dilatasi - -

75
 Tak bereaksi - -

PENILAIAN NYERI :

Pasien mengeluh nyeri ulu hati yang dirasakan sejak 3 minggu yang lalu,

nyeri yang dirasakan hilang timbul sekitar 1-3 menit dengan skala 5

(sedang) dengan menggunakan metode NRS. Pasien nampak meringis

ketika nyerinya timbul.

Jenis nyeri : Nyeri Akut

PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER

a. RIWAYAT KESEHATAN

S :Sign/symptoms (tanda dan gejala)

- Pada saat pengkajian pasien mengeluh sakit kepala, nyeri ulu

hati, penglihatan kabur,Keadaan umum pasien lemah, pasien

nampak meringis.

A : Allergies (alergi)

- Pasien mengatakan tidak ada alergi obat dan makanan.

M : Medications (pengobatan)

- Nepidipine 10 mg (Oral)

- Magnesium Sulfat 40 % (IV)

P : Past medical history (riwayat penyakit)

- Pasien pernah operasi gondok 2 kali sebelumnya.

L : Last oral intake (makanan yang dikonsumsi terakhir, sebelum sakit)

76
 - Pasien mengatakan hanya mengomsumsi nasi,sayur, ikan dan

susu.

E : Event prior to the illnesss or injury (kejadian sebelum injuri/sakit)

- Pandangan Kabur sejak 3 minggu yang lalu.

b. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA (Dikembangkan menurut

OPQRST)

O : Onset (seberapa cepat efek dari suatu interaksi terjadi)

- Pasien mengatakan pandangan kabur

P : Provokatif (penyebab)

- Hipertensi

Q : Quality (Kualitas)

- Yang dirasakan secara tiba-tiba.

R : Radiation (paparan)

- Nyeri Ulu hati.

S : Severity ( tingkat keparahan)

 Berat

T : Timing (waktu)

 Tiba-tiba

c. TANDA-TANDA VITAL

Tekanan darah : 166/125 mmHg

Nadi : 75 x/menit

Frekuensi Napas : 20 x/menit

Suhu tubuh : 36,0 0C

77
d. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

a. Kepala

Kulit kepala : Tampak berketombe

Mata : _ Konjungtiva : Anemis

 Edema : Tidak terdapat edema pupil

Telinga : Tampak simetris, tidak ada serumen

Hidung : Tampak simetris,tidak tampak adanya serumen

Mulut dan gigi : Mulut tampak bersih dan simetris, mukosa lembab,

tidak

ada bau mulut.

Wajah : Tampak simetris dan tidak ada nyeri tekan

b. Leher : Bentuk/Kesimetrisan : Simetris Kiri dan Kanan,

Mobilisasi leher baik, Ada bekas operasi gondok

c. Dada/ thoraks

Paru-paru : Simetris kiri dan kanan, suara napas Vesikuler

Jantung : Simetris kiri dan kanan, Batas paru dan jantung ICS

2-3

d. Abdomen :

Lepopol 1 = TFU : 25 cm

Leopol 2 : PUKA

Leopol 3 : Kepala

Leopol 4 : belum masuk PAP

DJJ : 139 x/menit

LP : 94 cm

78
 TBJ: 2.350 Gram

e. Genitalia: Terpasang kateter urin

f. Ekstremitas :

Status sirkulasi : Pengisian kapiler pada ektermitas atas dan

bawah >2 detik. Terpasang infus pada ekstermitas kiri atas dengan

cairan RL 28 tetes/menit

g. Neurologis

Fungsi sensorik : Pasien dapat merasakan stimulus berupa

sentuhan ringan pada anggota tubuh.

Fungsi Motorik : Pasien dapat mengangkat kedua kakinya dan

tangannya dan mampu menahan dorongan.

Kekuatan otot 5 5

5 5

h. HASIL LABORATORIUM

Hasil pemeriksaan darah lengkap tgl 27 Agustus 2019

Pemeriksaan
Hasil Nilai Normal Satuan
HEMATOLOGI

Hematologi Rutin

WBC 8.5 4.00-10.0 103/UL

RBC 4.31 4.00-6.00 106/UL

HGB 14.4 12.0-16.0 Gr/dl

79
 HCT 41 37.0-48.0 %

MCV 94 80.0-97.0 fL

MCH 34 26.5-33.5 pg

MCHC 35 31.5-35.0 gr/dl

PLT 226 150-400 103/UL

RDW-SD - 37.0-54.0 fL

RDW-CV 13.2 10.0-15.0 fL

PDW 15.3 10.0-18.0 fL

MPV 8.8 6.50-11.0 fL

P-LCR - - -

PCT 0.20 0.15-0.50 %

NEUT 53.50 52.0-75.0 %

LYMPH 30.3 20.0-40.0 %

MONO 13.5 2.00-8.00 103/ul

EO 2.2 1.00-3.00 103/ul

BASO 0.06 0.00-0.10 103/ul

Koagulasi

Waktu Bekuan 7.00 4-10 Menit

80
Waktu Pendarahan 3.00 1-7 Menit

PT 9.0 10-14 detik

INR 0.86 - -

APTT 38.1 22.0-30.0 Detik

KIMIA DARAH

Glukosa

GDS 87 140 mg/dl

Fungsi Ginjal

Ureum 34 10-50 mg/dl

Kreatinin 1.15 L: < 1.3 P: < 1.1 mg/dl

Fungsi Hati
26 <36 U/L
SGOT
10 <41 U/L
SGPT
472 210-425 U/L
LDH

Kimia Lain
7.5 P(2.4-5.7) L(3.4-7.0) mg/dl
Asam Urat

81
IMUNOSEROLOGI
Non
Penanda Hepatitis Non Reaktif -
Reaktif
HBs Ag (ICT)

KIMIA DARAH

Natrium 133 136-145 mmol/l

Kalium 3.6 3.5-5.1 mmol/l

Klorida 114 97-111 mmol/l

Kesan :

82
Hasil pemeriksaan darah lengkap tgl 27 Agustus 2019

Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan

Rujukan

URINALISA

Urinalysa

Warna Kuning Kuning

Keruh Muda
PH

7.0 4.5-8.0
Bj

>= 1.015 1.005-

Protein mg/dl
1.035
+++/300
Glukose mg/dl
Negatif
Negatif
Bilirubine
Negatif
Negatif
Urobilinogen mg/dl
Negatif
Normal
Keton mg/dl
Normal
Negatif
Nitrit mg/dl
Negatif
Negatif
Blood RBC/ul
Negatif
+++/200
Leukosit WBC/ul
Negatif
++/70
Vit. C mg/dl
Negatif
0
Sedimen Leukosit lpb
Negatif
116
Sedimen Eritrosit lpb

83
 Sedimen Torak 22 <5 lbk

Sedimen Kristal 96 <5 lbk

Sedimen Epitel Sel Negatif lbk

Sedimen Lain-Lain 4 ul

Bact=5

Kesan :-

A. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK:

Foto Thoraxs

- Pneumonia sinistra

- Cardiomegaly

84
ANALISA DATA

Data Masalah Keperawatan

Data Subjektif :

a. Pasien mengatakan sakit kepala

b. Pasien mengatakan penglihtannya

kabur

b. Pasien mengatakan sejak 3 hari yang

lalu badannya bengkak

Data Objektif :
Perfusi Perifer Tidak
a. Akral teraba dingin
Efektif
b. Warna kulit pucat

c. Pengisian kapiler >3 detik

d. Edema pada seluruh tubuh

e. TTV:

TD: 166/125 mmHg

N:75 x/m

S: 36.6 c

P: 20x/m

DS :

Pasien mengeluh nyeri kepala dan ulu

hati yang dirasakan hilang timbul sekitar Nyeri akut

1-3 menit.

85
DO :

a. Tanda – tanda vital :

Tekanan Darah :178/112 mmHg

Nadi: 96 x/menit

Pernapasan: 23 x/menit

Suhu: 36.0ºC

b. Pasien nampak meringis ketika

nyerinya timbul

c. Skala nyeri 5 (sedang) dengan

metode NRS

d. Hasil pengkajian nyeri

Qualitas : Nyeri seperti tertusuk-tusuk

Region : kepala dan ulu hati

Severity: Skala 5 (nyeri sedang)

Time : pada saat bergerak

Factor tesiko :

Hipertensi Resiko Perfisi Celebral

Tidak Efektif

Faktor Risiko

a. Usia

b. Hasil pengkajian risiko jatuh

menggunkan skala morse skor 25 Risiko jatuh

86
dimana pasien berisiko sedang untuk

jatuh

87
Implementasi Keperawatan

Rencana tindakan

Diagnosa Keperawatan Standar Luaran

No Standar Intervensi Keperawatan Implementasi
Indonesia Keperawatan
Indonesia
Indonesia

1. Perfusi Perifer tidak efektif Setelah dilakukan Perawatan Sirkulasi Perawatan Sirkulasi

berhubungan dengan tindakan keperawatan Observasi : Tindakan : jam 17.30

penurunan aliran arteri dan 1x6 jam diharapkan  Periksa sirkulasi perifer (mis; wita

vena keadekuatan airan nadi,edema,pengisian 1. Periksa sirkulasi

DS: darah pasien dapat kapiler, warna, suhu) perifer (mis;

a) Pasien mengatakan sakit dibuktikan dengan  identifikasi factor resiko nadi,edema,pengisian

kepala indicator sebagai gangguang sirkukasi kapiler, warna, suhu,

b) Pasien mengatakan berikut: dari kurang ke

Hasil :
penglihtannya kabur meningkat (1-5)

88
 c) Pasien mengatakan sejak Kriteria hasil :  monitor panas, Nadi : 110

3 hari yang lalu badannya a. edema perifer kemerahan,nyeri atau Edema : masih

bengkak menurun bengkak pada ektermitas ada

b. akral membaik Warna : pucat

DO :
c. turgo kulit Suhu : 37.0 0c
a. Akral teraba dingin
membaik 2. Berikan cairan
b. Warna kulit pucat
d. tekanan darah dengan tepat
c. Pengisian kapiler
sistolik Hasil :
>3 detik
membaik Diberikan ciran RL
d. Edema pada
e. tekanan darah 28 tpm
seluruh tubuh
diastolic
e. TTV:
membaik
TD: 166/125

mmHg

89
 N:75 x/m

S: 36.6 c

P: 20x/m

Nyeri akut b/d agen cidera Setelah dilakukan 1. Manajemen Nyeri Manajemen Nyeri

Dibuktikan dengan: tindakan keperawatan Observasi : Tindakan : Jam 18.00

DS : selama 1x6 jam,  Identifikasi lokasi, 1. Mengobservasi

Pasien mengeluh nyeri maka diharapkan karakteristik, durasi, reaksi nonverbal

kepala dan ulu hati yang pasien akan frekuensi, kualitas, dari

dirasakan hilang timbul Menunjukkan Tingkat intensitas nyeri. ketidaknyamanan.

sekitar 1-3 menit. Nyeri, yang  Identifikasi skala nyeri Hasil: Wajah klien

DO : dibuktikan oleh  Identifikasi respon nyeri nampak meringis

a. Tanda – tanda vital : indicator dari nonverbal 2. Melakukan

Tekanan Darah :178/112 meningkat ke pengkajian ulang

mmHg menurun (1-5). nyeri secara

90
 Nadi: 96 x/menit Kriteria Hasil:  Identifikasi factor yang komprehensif

Pernapasan: 23 x/menit a. Keluhan nyeri memperberat dan termasuk lokasi,

Suhu: 36.0ºC b. Meringis memperingan nyeri karakterisitik,

b. Pasien nampak meringis c. Sikap protektif  Identifikasi pengetahuan durasi, frekuensi,

ketika nyerinya timbul d. Kesulitan tidur dan keyakinan tentang nyeri kualitas dan faktor

c. Skala nyeri 5 (sedang) e. Tekanan darah  Monitor efek samping presipitasi.

dengan metode NRS f. Pola napas penggunaan analgetik Hasil :Pasien

d. Hasil pengkajian nyeri g. Proses berpikir Terapeutik: merasakan masih

Qualitas : Nyeri seperti h. Focus  Berikan tehnik non nyeri yang

tertusuk-tusuk farmakologis untuk dirasakan hilang

Region : kepala dan ulu mengurangi rasa nyeri ( timbul seperti

hati mis : terapi pijak, terapi ditusuk-tusuk.

Severity: Skala 5 (nyeri music, kompres hangat

sedang) atau dingin, terapi bermai

91
Time : pada saat 3. Berikan tehnik

bergerak relaksasi napas

dalam

Hasil :

pasien masih

merasa nyeri.

4. Melakukan

pemeriksaan vital

sign

Hasil : TD : 133/92

mmHg, nadi : 91

x/menit, pernapasan

: 20 x/menit, suhu :

36.0oC

92
 5. Pemberian obat

Mgso4 40% 4 gram

dalam NaCl 0.9%

100 ccharus dalam

30 menit atau 72

tpm dilanjutkan

dengan Mgso4 40%

6 Gram dalam RL

500 cc 28 tpm.

Hasil :tidak ada

reaksi alergi

3. resiko perfusi perifer tidak efektif setelah dilakukan Pemantauan Neurologis Pemantauan

tindakan keperawatan Observasi neurologis

diharapkan perfusi  Monitor TTV

93
selebral efektif yang  Monitor gangguan visual: Tindakan : jam 13.30

dibuktikan dengan (1- diplopia, nistagmus, pemotongan wita

5) bidang visual, penglihatan kabur, 1. Memantau TTV

kriteria hasil : dan ketajaman penglihata Hasil :

f. Sakit kepala  Monitor keluhan sakit kepala TD: 166/125

g. Penurunan mmHg

kesadaran N : 75 x/menit

h. Reflex saraf baik Nadi : 110

i. Gelisah Suhu : 37.0 0c

Demam 2. Monitor gangguan

visual

Hasil :

Penglihatan masih

kabur

94
 3. Monitor sakit

kepala

Hasil :

Pasien

mengatakan

masih sakit kepala

4. Resiko Jatuh Setelah dilakukan Pencegahan Jatuh Tindakan: Pencegahan Jatuh

tindakan keperawatan  Hitung risiko jatuh dengan Tindakan: jam 18.30

selama 1x6 jam menggunakan skala (morse) 1. Hitung risiko jatuh

diharapkan tingkat  Monitor kemampuan berpindah dengan

jatuh pada pasien dar kursi roda ketempat tidur menggunakan

dapat berkurang yang dan sebaliknya skala (morse)

dibuktikan dengan  Pastikan roda tempat tidur

indicator sebagai terkunci

95
berikut: dari membaik  Pasang hadrell tempat tidur Hasil : skor risiko

ke meningkat (4-5) jatuh sedang (skor

Kriteria hasil : 25)

a. Jatuh pada 2. Monitor

saat berdiri kemampuan

berkurang berpindah dari

b. Jatuh pada kursi roda

saat berjalan ketempat tidur dan

berkurang sebaliknya

Hasil : pasien tidak

mampu berpindah

dari kursi roda

ketempat tidur

atau sebaliknya

96
 3. Pastikan roda

tempat tidur

terkunci

Hasil : roda temat

tidur terkunci

4. Pasang hadrell

tempat tidur

Hasil : hadrell

sudah terpasang

97
Evaluasi keperawatan

Diagnosis Hari / Evaluasi Nama

Keperawatan Tanggal Jelas &

Paraf

Perfusi Senin, Subjektif : keluarga pasien

Perifer Tidak 07-10- mengatakan seluruh tubuhnya

Efektif 2019/ bengkak.

jam
Objektif
20.00
f. Akral teraba dingin

g. Warna kulit pucat

h. Pengisian kapiler >3 detik

Mega
i. Edema pada ekstermitas
Mustika
j. TTV:

TD: 133/92 mmHg

N:91 x/m

S: 36.0 c

P: 20x/m

Assesment

Setelah diberikan tindakan

keperawatan selama 10

98
 menit tujuan tercapai dan

masalah perfusi perifer tidak

efektif belum teratasi

Planning

Lanjutkan intervensi intervensi

Perawatan Sirkulasi

3. Periksa sirkulasi perifer

(mis;

nadi,edema,pengisian

kapiler, warna, suhu,

4. Berikan cairan, dengan

tepat

Nyeri Akut Senin, Subjektif : Pasien merasakan

07-10- masih nyeri ulu hati.

2019/jam
Objektif:
20.30
a. Skala 5 (sedang).
Mega
b. Tanda – tanda vital : TD :
Mustika
133/92 mmHg, nadi : 91

99
 x/menit, pernapasan

:20x/menit, suhu : 36.0oC.

Assesment : Setelah dilakukan

asuhan keperawatan menit

tujuan belum tercapai

(Masalah nyeri akut belum

teratasi)

Panning : Lanjutkan intervensi

1. Lakukan pengkajian nyeri

secara komprehensif

termasuk lokasi,

karakterisitik, durasi,

frekuensi, kualitas dan

faktor presipitasi.

2. Berikan informasi

mengenai nyeri seperti

penyebab nyeri, berapa

lama nyeri dirasakan

3. Tatalaksana pemberian

medikasi analgetik

100
Resiko perifer Senin, Subjektif :

celebral tidak 07-10-

Objektif
efektif 2019/jam
d. Nampak memegang kepala
19.30
area nyeri

e. Nampak salah mengambil

barang yang dibutuhkan

f. TTV:

TD: 133/92 mmHg

N:91 x/m
Mega
S: 36.0 c
Mustika
P: 20x/m

Assesment

Setelah diberikan tindakan

keperawatan selama 10

menit tujuan tercapai dan

masalah resiko perfusi

celebral tidak efektif belum

teratasi

Planning

Lanjutkan intervensi intervensi

101
 Pemantauan Neurologis

1. Monitor tanda-tanda vital

2. Monitor gangguan visual:

diplopia, nistagmus,

pemotongan bidang visual,

penglihatan kabur, dan

ketajaman penglihatan

3. Monitor keluhan sakit kepala

Resiko Jatuh Senin, S :-

07-10-
O:
2019/jam
Pasien nampak lemah
20.50
A:

Setelah dilakukan tindakan

Mega
keperawatan masalah Risiko
Mustika
jatuh belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

1. Hitung risiko jatuh dengan

menggunakan skala

(morse)

102
2. Monitor kemampuan

berpindah dar kursi roda

ketempat tidur dan

sebaliknya

3. Pastikan roda tempat tidur

terkunci

4. Pasang hadrell tempat

tidur

103
 BAB III

PEMBAHASAN

Pada bab ini penulis akan membahas studi kasus pada asuhan

keperawatan yang dilakukan pada tanggal 07 Agustus 2019 di ruangan IGD

Obgyn RSUP Dr. wahidin Sudirohusodo Makassar. Prinsip dari pembahasan

ini dengan memperhatikan teori proses keperawatan yang terdiri dari tahap

pengkajian, diagnose keperawatan, intervensi keperawatan, implementasi

keperawatan, dan evaluasi keperawatan.

Beberapa kesenjengan antara teori dan praktek di temukan dalam

pelaksaan asuhan keperawatan pada Ny. H berikut ini akan di bahas beberapa

kesenjangan yang terjadi. Untuk memudahkan dalam pembahasan

selanjutnya penulis menggunakan proses asuhan keperawatan yang meliputi

pengkajian, perencanaan, implementasi dan evaluasi keperawatan.

A. Pengkajian

Pengkajian keperawatan adalah tahap awal dari proses keperawatan,

proses sitematis dari pengumpulan, perifikasi dan komunikasi data tentang

klien. Pengumpulan data harus berhungan dengan masalah kesehatan

tertentu sehingga data pengkajian harus relevan seperti yang di

cantumkan. Fase proses keperawatn ini mencakup dua langkah yaitu

104
 pengumpulan data dari sumber primer dan sumber sekunder serta analisa

data sebagai dasar-dasar bentuk diagnose keperawatan.

Dalam pengumpulan data penulis menggunakan wawancara dengan

pasien, observasi secara langsung terhadap kemampuan dan perilaku

pasien juga dari medical record. Selain itu keluarga juga berperan sebagai

sumber data yang mendukung dalam memberikan asuhan keperawatan

pada Ny. H. dalam pengkajian keperawatan ini dikumpulkan data tentang

identitas klien, diagnose medis, identitas penanggung jawab, catatan

masuk, alasan masuk, riwayat kesehatan klien, pengkajian primer dan

sekunder, pemeriksaan penunjang, terapi medis, analisa data dan prioritas

diagnosa keperawatan.

1. Pengkajian Primer

a. Airway

Pengkajian airway merupakan pengkajian yang dilakukan

untuk menilai kepatenan jalan nafas. Apakah pasien dapat berbicara

atau bernafas dengan bebas atau tidak, serta mengkaji tanda-tanda

terjadinya obstruksi jalan nafas pada pasien antara lain adanya

snoring atau gurgling, stridor atau suara nafas tidak normal, agitasi

(hipoksia), penggunaan otot bantu pernafasan/ paradoxical chest

movements, dan sianosis, serta look dan listen sebagai bukti adanya

masalah pada saluran nafas bagian atas dan potensial penyebab

105
 obstruksi seperti muntahan, perdarahan, gigi lepas/hilang, gigi palsu

dan trauma wajah (Jevon dan Ewens, 2007).

Berdasarkan teori diatas penulis melakukan pengkajian airway

pada Ny. H dengan memeriksa responsivitas Ny. H dengan mengajak

berbicara untuk memastikan ada atau tidaknya sumbatan jalan nafas.

Hasil pengkajian yang penulis dapatkan yaitu Ny. H berespon penuh

(compos mentis) saat diajak berbicara, sehingga penulis tidak

menemukan adanya obstruksi serta adanya bunyi nafas tambahan

seperti gurgling pada jalan nafas. Hal ini sesuai dengan teori yang di

ungkapkan oleh Thygerson (2011) bahwa seorang pasien yang dapat

berbicara dengan jelas maka jalan nafas pasien terbuka.

Berdasarkan hasil pengkajian dan teori diatas, maka penulis

menyimpulkan bahwa tidak ada kesenjangan antara teori dan

praktek.

b. Breathing

Pengkajian pada pernafasan dilakukan untuk menilai

keadekuatan pernafasan pasien. Yang perlu diperhatikan dalam

pengkajian breathing pada pasien antara lain : look, listen dan feel,

lakukan penilaian terhadap ventilasi dan oksigenasi pasien. Inspeksi

dari tingkat pernafasan sangat penting. Apakah ada tanda-tanda

sebagai berikut : sianosis, penggunaan otot bantu pernafasan, buka

dada pasien dan observasi pergerakan dinding dada pasien jika

106
perlu, tentukan laju dan tingkat kedalaman nafas pasien, kaji lebih

lanjut mengenai karakter dan kualitas pernafasan pasien. Palpasi

untuk adanya pergeseran trakea, fraktur ruling iga, subcutaneous

emphysema. Perkusi berguna untuk diagnosis haemotorax dan

pneumotoraks. Auskultasi untuk adanya suara abnormal pada dada

(Jevon dan Ewens, 2007).

Berdasarkan teori diatas penulis melakukan pengkajian

breathing pada Ny. H dengan metode look, listen, dan fell.

1. Look : berdasarkan hasil inspeksi yaitu Ny. H tidak tampak sesak

nafas, frekuensi pernafasan 20 x/menit dan Pergerakan dinding

dada simetris kiri dan kanan.

2. Listen : berdasarkan hasil auskultasi pada Ny. H tidak didapatkan

adanya bunyi nafas tambahan berupa ronkhi pada kedua lapang

paru.

3. Feel : pada pengkajian palpasi untuk menentukan adanya

pergeseran trakea, fraktur tulang iga, subcutaneous emphysema.

Perkusi berguna untuk diagnosis haemotorax dan pneumotoraks

namun tidak dilakukan pada pasien karena tidak adanya tanda-

tanda yang disebutkan pada teori.

Berdasarkan teori diatas, maka penulis menyimpulkan bahwa

tidak ada kesenjangan antara teori dan kasus.

107
c. Circulation

Penurunan sirkulasi darah pada level kapiler yang dapat

menganggu metabolisme tubuh. Diagnosis perfusi perifer didasarkan

pada temuan klinis: hipertensi, takikardia, takipnea, hiportemia,

pucat, ekstremitas dingin, edema, penurunan capillary refill time, dan

penurunan produksi urin. Langkah-langkah dalam pengkajian

terhadap status sirkulasi pasien, antara lain: cek nadi dan mulai

lakukan CPR jika diperlukan, CPR harus terus dilakukan sampai

defibrilasi siap untuk digunakan. Control pendarahan yang dapat

mengancam kehidupan dengan pemberian penekanan secara

langsung. Palpasi nadi radial untuk menentukan ada atau tidaknya,

menilai kualitas secara umum (kuat/lemah), identifikasi rate (lambat,

normal, cepat), kaji kulit untuk melihat adanya tanda-tanda

hipoperfusi atau hipoksia (Triyoga, 2012).

Berdasarkan teori diatas, penulis melakukan pengkajian

circulation pada Ny. H dengan melakukan pengukuran tanda-tanda

vital didapatkan tekanan darah 166/125 mmHg, frekuensi nadi 75

x/mnt, suhu tubuh 36,0oC. Selain itu penulis mengkaji capillary refill

time (CRT) >3 detik, dan didapatkan warna kulit pucat, proteinurine

meningkat serta terjadi edema di seluruh tubuh sehingga pasien

merasa lemas. Berdasarkan hasil pengkajian ini penulis

menyimpulkan bahwa tidak ada kesenjangan antara teori dan kasus.

108
d. Disability

Penilaian disabilitas melibatkan evaluasi fungsi system saraf

pusat. Pada pengkajian primery survey, disability dikaji dengan

menggunakan skala APVU:

A - alert, yaitu merespon suara dengan tepat, misalnya mematuhi

perintah yang diberikan

V - vocalises, merespon suara dengan tepat yang sesuai atau

mengeluarkan suara yang bisa dimengerti

P - responds to pain only(harus dinilai semua keempat tungkai jika

ekstremitas atas dan bawah yang digunakan untuk mengkaji untuk

merespon)

U - unresponsive to pain, jika pasien merespon baik stimulus nyeri

maupun stimulus verbal

Dapat pula menggunakan skala Glashow Coma Scale (GCS) untuk

menilai berbagai penyebab perubahan tingkat kesadaran (Triyoga,

2012).

Berdasarkan teori diatas, penulis melakukan pengkajian

disability pada Ny. H menggunakan skala GCS didapat tingkat

kesadaran kompos mentis (sadar penuh) dengan hasil GCS 15 yaitu

respon membuka mata spontan 4, respon verbal 5, respon motoric 6.

Hal ini menunjukkan tidak terjadi kesenjangan antara teori dan kasus.

e. Exposure

109
 Secara khusus, pemeriksaan harus dipusatkan pada bagian

tubuh yang paling berkonstribusi pada status penyakit pasien.

Menurut Musliha (2010). Lakukan log roll ketika melakukan

pemeriksaan pada punggung pasien. Yang perlu diperhatikan dalam

melakukan pemeriksaan pada pasien adalah mengekspos pasien

hanya selama pemeriksaan eksternal. Setelah semua pemeriksaan

telah selesai dilakukan, tutup pasien dengan selimut hangat dan jaga

privasi pasien, kecuali jika diperlukan pemeriksaan ulang biasanya

ditemukan keadaan hipertermi/hipotermi (Thygerson, 2011)

Berdasarkan teori diatas, penulis melakukan pengkajian

exposure pada Ny. H didapatkan suhu tubuh 36,0oC, kulit teraba

dingin, akral dingin, sehingga dapat disimpulkan bahwa tidak terdapat

kesenjangan antara teori dan kasus.

B. Diagnose Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang jelas, singkat dan pasti

tentang masalah klien serta pengembangan yang dapat dipecahkan atau

dirubah melalui tindakan keperawatan, mengambarkan respon actual atau

potensial klien terhadap masalah kesehatan. Respon actual dan potensial

didapatkan dari data dasar pengkajian dan catatan medis klien, yang

110
kesemuanya dikumpulkan selama pengkajian. Diagnose keperawatan

memberikan dasar pilihan intervensi untuk mencapai hasil yang dirapkan.

Diagnose keperawatan adalah diagnose yang dibuat oleh perawat

profesional yang mengambarkan tanda dan gejala yang menunjukan

masalah kesehatan yang dirasakan klien dimana perawat berdasarkan

pendidikan dan pengalaman mampu menolong kiln (Barara&Jauhar, 2015)

Berdasarkan tinjauan teori tentang preeklamsia diagnose yang muncul

menurut teori adalah :

1. Bersihan jalan napas tidak efektif

2. Pola napas tidak efektif

3. Ketidakektifan perfusi jaringan perifer

4. Risiko perfusi celebral tidak efektif

5. Nyeri akut

6. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

7. Ansietas

Berdasarkan hasil pengkajian yang dilakukan diagnose yang muncul

pada kasus yaitu :

1. Perfusi perifer tidak efektif

2. Resiko perfusi perifer tidak efektif

3. Nyeri akut

4. Resiko jatuh

111
 Dari hasil diatas dapat disimpulakan terdapat 3 kesenjangan diagnose

keperawatan antara teori dan kasus yaitu:

1. Bersihan jalan napas tidak efektif

Dari hasil pengkajian Bersihan jalan napas tidak efektif tidak ada pada

kasus, pasien tidak mengalami gangguan Bersihan jalan napsa tidak

efektif, Bersihan jalan napas pasien dalam batas normal.

2. Pola napas tidak efektif

Dari hasil pengkajian pola napas tidak efektif tidak ada pada kasus,

pasien tidak mengalami gangguan pola napas, pola napas pasien

dalam batas normal.

3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Dari hasil pengkajian nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh tidak ada

pada kasus, pasien tidak ada gangguan penurunan berat badan dan

IMT dalam batas normal.

4. Ansietas

Dari hasil pengkajian ansietas tidak ada pada kasus, pasien tidak

merasa cemas lagi dengan kondisinya karena sudah mengetahuinya

dan menyerahkan semuanya pada Allah SWT.

112
C. Perencanaan Keperawatan

Dalam penyususnan intervensi keperawatan yang direncanakan pada

Ny. H dengan Preeklamsia, penulis membuat sesuai dengan prioritas

masalah, tujuan dan kriteria hasil. Sehingga tujuan yang telah ditetapkan

tercapai. Pada perencanaan ini tidak jauh berbeda antara tinjauan teori

yaitu digunakan SLKI dan SIKI.

Pada kasus Ny. H penetapan tujuan dan kriteria hasil serta intervensi

keperawatan, penulis berpedoman penuh pada SLKI serta SIKI yang telah

direncanakan pada teori sehingga tidak terdapat kesenjangan antara teori

dan kasus. Tinjauan kasus yang dilaksanakan atas dasar teori yang di buat

bab II dan intervensi yang diberikan disesuaikan dengan kondisi pasien

dan lingkungan.

D. Implementasi Keperawatan

Implementasi merupakan komponen dari proses keperawatan adalah

kategori dalam perilaku keperawatan dimana tindakan yang diperlukan

untuk mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan

keperawatan yang dilakukan dan diselesaikan.

Dalam melakukan tindakan keperawatan ± 6 jam dari 3 diagnosa yang

dirumuskan penulis pada tahap perencanaan, semua intervensi dapat

dilaksanakan pada kasus. Adapun tindakan yang dilaksanakan oleh

penulis selama pelaksanaan kasus adalah sebagai berikut:

113
1. Perfusi perifer tidak efektif

1) Periksa sirkulasi perifer (mis; nadi,edema,pengisian kapiler,

warna, suhu,

2) Berikan cairan dengan tepat

2. Resiko Perfusi Celebral Tidak Efektif

1) Monitor tanda-tanda vital

2) Monitor gangguan visual: diplopia, nistagmus, pemotongan

bidang visual, penglihatan kabur, dan ketajaman penglihatan

3) Monitor keluhan sakit kepala

3. Nyeri Akut

1) Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan.

2) Melakukan pengkajian ulang nyeri secara komprehensif termasuk

lokasi, karakterisitik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor

presipitasi.

3) Melakukan pemeriksaan vital sign

4) Pemberian obat Mgso4 40% 4 gram dalam NaCl 0.9% 100 ccharus

dalam 30 menit atau 72 tpm dilanjutkan dengan Mgso4 40% 6

Gram dalam RL 500 cc 28 tpm.

114
 4. Resiko Jatuh

1) Hitung risiko jatuh dengan menggunakan skala (morse)

Hasil: skor risiko jatuh sedang (skor 25)

2) Monitor kemampuan berpindah dari kursi roda ketempat tidur dan

sebaliknya

3) Pastikan roda tempat tidur terkunci

4) Pasang hadrell tempat tidur

E. Evaluasi

Dalam mengevaluasi setiap masalah penulis melakukan melalui

observasi langsung kepada klien dan dari catatan keperawatan yang ada.

Evaluasi adalah langkah terakhir dalam proses keperawatan. Evaluasi

adalah hasil proses pada kasus ini yang menunjang adanya kemauan

adanya kemajuan atau keberhasilan dari masalah yang dihadapi.

Adapun hasil evaluasi dari 3 diagnosa yang ditegakan yaitu :

1. Perfusi perifer tidak efektif

Sudah teratasi karena sudah sementara dalam perawatan pasca

operasi

2. Perfusi perifer celebral tidak efektif

Belum teratasi karena pada saat evaluasi pasien mengatakan

masih merasakan sakit kepala dan penglihatan masih kabur.

115
3. Nyeri akut b/d agen cidera biologis

Belum terasi karena pada saat evaluasi pasien mengatakan masih

merasakan sakit pada abdomen.

4. Resiko jatuh

Belum terasi karena pada saat evaluasi pasien masih dalam kondisi

kurang fit dan keperluan masih di bantu oleh keluarganya.

116
 BAB IV

PENUTUP

A. KESIMPULAN

Setelah menguraikan teori dan perbandingan kasus, dalam penyerapan

asuhan keperawatan pada pasien preeklamsia pada tanggal 07 Agustus

2019 di ruangan unit Gawat darurat RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo

Makassar, maka penulis dapat mengambil kesimpulan yaitu :

1. Diketahui pengalaman nyata tenteng pengkajian Ny. H dengan

preeklamsia di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar

2. Diketahui pengalam nyata tentang diagnose keperawatan Ny. H di

RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar.

3. Diketahui pengalam nyata tentang Intervensi keperawatan Ny. H di

RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar.

4. Diketahui pengalam nyata tentang Implementasi keperawatan Ny. H di

RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar.

5. Diketahui pengalam nyata tentang Evaluasi keperawatan Ny. H di

RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar.

6. Diketahui pengalam nyata tentang Dokumentasi keperawatan Ny. H di

RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar.

117
B. SARAN

Berdasarkan kesimpulan di atas penulis bermaksud mengemukakan

saran yang mungkin dapat bermanfaat untuk penanganan khususnya

terhadap klien dengan preeklamsia sebagai berikut :

1. Rumah sakit

Diharapkan pada pihak rumah skit umum pusat daerah Wahidin

Sudirohusodo Makassar untuk memberikan pendidikan dan pelatihan

secara berkala, khususnya mengenai metode pelayanan terkini pada

pasien dengan preeklamsia untuk meningkatkan pengetahuan dan

keterampilan tenaga perawat dan tim kesehatan lainnya serta

menyediakan sarana dan prasarana yang lebih memadai dalam

tindakan medis dan tindakan keperawatan untuk mencegah terjadinya

komplikasi dari penyakit yang di derita oleh pasien.

2. Bidang Akademik

Diharapkan agar dalam proses praktek selanjutnya agar tetap

mengunakan UGD RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar,

sebagai tempat praktek mahasiswa dan diharapkan karya ilmiah ini

dapat menjadi tambahan informasi.

3. Pasien dan Keluarga

Pasien dan keluarga dapat bersikap lebih keoperatif dan mampu

bekerja sama dengan timkesehatan dalam penenganan dan proses

penyembuhan pasien.

118
4. Penulis

Penulis diharapkan agar hasil analisa kesenjangan antara teori

dan praktek asuhan keperawatan, di perlukan asuhan keperawatan

yang lebih efekfif sejak pasien masuk ke rumah sakit sampai

berakhirnya masa perawatan.

119
 DAFTAR PUSTAKA

Amelda, 2009, gambaran kerakteristik ibu hamil dengan preeklamsi di RSU,

http:// addy1571.files.wordpress.com/2009/08/gambaran karakteristik

ibu hamil dengan-preeklamsia-di-rsu-.doc. diakses 26 November 2019

Abildgaard U and Heimdal K. Pathogenesis of the syndrome of hemolysis,

elevated liver enzymes, and low platelet count (HELLP): a review. Eur

J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013;166(2):117-23.

American College of Obstetricians and Gynecologists, Task Force on

Hypertension in Pregnancy. Hypertension in pregnancy. Report of the

American. College of Obstetricians and Gynecologists’ Task Force on

Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2013;122 (5):1122-31.

BKKBN, 2013, Angka kematian ibu. Jakarta: BKKBN

http://www.depkes.go.id/pdf.php?id=17021000003 di akses 26

November 2019

Bothamley, J., Boyle, M. 3013. Patofisiologi dalam kebidanan dan

keperawatan, Jakarta: EGC

Cunningham FG, et.al., editor. William’s Obstetric Textbook. 24th ed. New

York: Mc Graw Hill; 2014.

120
Diana, Vera, dkk.2014. Hubungan antara preeklamsia dengan kejadian bayi

berat lahir rendah di RSUD Undata Palu: Palu.

English FA, and Kenny LC, and McCarthy FP. Risk factors and effective

management of preeclampsia. Integrated Blood Pressure Control.

2015;8: 7-12.

Fauziyah Y. 2012. Obstetri patologi untuk mahasiswa kebidanan dan

keperawatan, Yogyakarta: Nuha Medika

http://www.scribd.com/doc/149604059/PP-Askep-Gawat-Darurat-Maternitas-

Eklamsia Diakses 26 November 2019

http://www.scribd.com/document/292231476/Askep-Gawat-Darurat-

Maternitas-perdarahan-post-Partum

indriani, Nanien, 2012. Analisa factor-faktor yang berhubungan dengan

preeklamsia pada ibu bersalin di rumah sakit umum daerah kardinah

kota tegal tahun 2011. Skripsi. Fakultas kesehatan Masyarakat

Program Studi Kebidanan Komunitas. Depok. Diakses 26 November

2019

Kemenkes RI (2013). Rencana Aksi Percepatan Penurunan Angka Kematian

Ibu di Indonesia. Jakarta: Direktorat Bina Kesehatan Ibu Ditjen Bina

Gizi dan KIA Kemenkes RI.

121
Kementrian kesehatan rebublik Indonesia: buku saku pelayanan kesehatan ibu

Di Fakultas Kesehatan Dasar dan Rujukan. Jakarta: 2010

Kementrian Kesehatan Rebublik Indonesia.Profil Kesehatan Indonesia Asuhan

Keperawatan 2015

Kemenkes RI (2014). Info datin. Jakarta: Pusat Data dan Informasi

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.

Lim, KH. Preeclampsia. September 2016; Available from:

http://emedicine.medscape.com/article/1476919.

Manuaba Ida Bagus Gde, 2015, Memahami kesehatan reproduksi wanita (2

ed.). Jakarta: EGC.

Manuaba, Ida Bagus Gede, 2010. Ilmu penyakit kandungan dan KB. Jakarta:

EGC

Manuaba, IBG , 2010 Ilmu kebidanan, penyakit kandungan dan keluarga

berencana untuk pendidikan bidan. Jakarta: EGC

Mami, dkk, 2014. Asuhan keperawatan preeklamsia, Jogyakarta pustaka

pelajar. Bab-II landasan teori Teori-upn veteran Jakarta,

http://www.library.upnvj.ac.id/pdf/4S1kedokteran/207311168/Bab%20

1.pdf.Diakses 26 November 2019

Nugroho, Taufan, 2011, Buku Ajar Obstetri. Nuha Medika: Jogyakarta

Pudiiastuti, R, D. 2012. Asuhan Kebidanan Pada Hamil Normal dan Patologi.

Yogyakarta: Nuha Medika

122
Prawirohardjo, S. 2014. Ilmu Kebidanan. Jakarta. PT Bina Pustaka sarwono

prawirohardjo. Edisi keempat

Prawiraharjo, S. 2008 Buku panduan praktis pelayanan kesehatan maternal

dan neonatal. Jakarta: YBP

PPNI 2016. Standar Diagnosa Keperawtan Indonesia : Defisi Dan Indikator

Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI

PPNI 2018. Standar Luaran Keperawtan Indonesia : Defisi Dan Kriteria hasil

keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI

PPNI 2018. Standar Intervensi Keperawtan Indonesia : Defisi Dan Tindakan

Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI

Profil Kesehatan Provinsi Sulawesi Selatan 2015

http://www.depkes.go.id/resources/download/profil/PROFIL-KES-

PROVINSI-2014/27-Sulawesi-Selatan-2014.pdf.

Rozikhan, F.R, 2007. Faktor-Faktor Resiko Terjadinya Preeklamsia Berat di

rumah sakit Dr. H. Soewondo Kendal. Tesis. Program Studi Magister

Epidemiologi, Universitas Diponegoro Semarang

Saifuddin, Abdul Bari 2012 Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka

Sarwono Prawiroharjo

Sunarsih, Tri Dan Vivian Nanny Lia Dewi. 2011. Asuhan Kebidanan Pada Ibu

Nifas. Yogyakarta: Salemba Medika

Sukami, Icesmi, ZH, Margareth. 2013. Kehamilan, Persalinan Dan Nifas.

Yogyakarta: Nuha Medika

123
The world health report, 2013 Reducing Risks, Promoting Healthy Life.

Geneva: world Heald Organization

World Health Organization.2014. http://repository.usu.ac.id/chapter 1-2.pdf.

Yulia, Fauziyah. 2012. Obstetri, Patologi untuk mahasiswa kebidanan dan

keperawatan. Yogyakarta: Nuha Medika.

124