ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

R DENGAN ASMA

Nama Mahasiswa : MARKUS LAIAN

NIM : 22310238
Tempat praktik : RSUD NYI ANGENG SERANG
Tanggal Praktik : 05-APRIL-2023

I. Pengkajian
Waktu Pengkajian : 10:00
A. Identitas
a) Identitas
Klien Nama : Ny.R (P)
Tempat&Tgl Lahir : Sleman/ 19-06-1966
Pendidikan Terakhir : SLTA
Agama : ISLAM
Suku : JAWA
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
TB/BB : 150cm/49Kg
Gol Darah :O
Diagnosa Medis : Ganguan Pertukaran Gas
Alamat : Tambak Rejo, Semanu

b) Identitas penanggung jawab

Nama : Tn. Y (L)
Umur : 59 tahun
Pendidikan Terakhir : SLTA
Agama : ISLAM
Suku : JAWA
Hub. dgn klien : SUAMI
 Pekerjaan : SOPIR
Alamat : Sleman
c) Tanggal masuk RS : 6-04-2023
B. Riwayat kesehatan
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan sering ngos-ngosan saat bekerja
P : Sesak
Q : Napas tidak efektif
R : lengan sebelah kiri
S :-
T : Hilang timbul
2. Riwayat kesehatan saat ini Alasan masuk rumah sakit:
Alasan Massuk Rs :
Klien mengatakan sering sesak napas , kemudian pasien langsung
memeriksakan diri ke RS dan diajurkan dokter untuk dirawat di rs
.
Faktor pencetus:
Klien jatuh dikamarmandi
Timbulnya keluhan : Mendadak
Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi masalah dan
keberhasilannya :
klien mengatakan setelah mengetahui tentang gejala penyakitnya
klien langsung ke RS untuk melakukan perawatan
3. Riwayat Kesehatan Lalu Penyakit yang pernah dialami: tidak ada
Kecelakaan : tidak ada
Pernah dirawat : tidak
Pernah Operasi : tidak
Alergi : makanan tidak ada, Obat-obatan tidak ada
Faktor lingkungan : tidak ada
Faktor-faktor resiko penyebab masalah kesehatan saat ini : klien
 mengatakan terjatuh dikamar mandi
Kebiasaan hidup tidak sehat : tidak ada
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Kebiasaan hidup tidak sehat :
klien mengatakan selalu memperhatikan kesehatannya
Penyakit menular :
klien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit
menular
Penyakit menurun :
Klien mengatakan tidak ada penyakit keturunan seperti hipertensi
5. Genogram

X X X X

Keterangan :
:
: Pasien

: Laki- Laki

: Perempuan

: Tinggal Serumah

X : Meninggal
: keturunan

C. Riwayat Lingkungan Tempat Tinggal

1. Tipe tempat tinggal
 Rumah
2. Jumlah kamar
3 kamar
3. Jumlah penghuni
3 orang
4. Kondisi tempat tinggal
Baik
D. Pengkajian Sistem Tubuh
Keadaan Umum : baik
Tingkat kesadaran : Compesmentis
Glascow Coma Scale: E 5 M 4 V 6= 15
TTV
a. Tekanan darah: 130/90 mmHg
b. Nadi: 80x/menit
c. Suhu: 36,6 C
d. Pernafasan: 20x/menit
1. Sistem Pernafasan
Data Subyektif :
a. Dispnea : Tidak
b. Pemajanan terhadap polusi udara : Tidak ada
c. Perokok : Tidak.
d. Penggunaan alat : Tidak ada
e. Pengetahuan batuk : pasien belum mengetahui nbatuk efektif
f. Hasil temuan lain : Tidak ada
Data Obyektif :
a. Kedalaman Pernafasan: normal, irama : regular
b. Penggunaan otot bantu pernafasan : Tidak ada
c. Pernafasan cuping hidung : Tidak ada
d. Patensi nares/hidung : Normal
 e. Batuk tidak ada
Karakteristik : normal
f. Taktil fremitus :
Perkusi paru: sonor
Bunyi nafas: vasikuler
g. Sianosis : tidak ada
h. Fungsi mental/ gelisah : pasien tampak baik – baik saja
i. Hasil temuan lain : tidak ada
2. Sistem Kardiovaskuler
Data Subyektif :
a. Riwayat hipertensi/masalah jantung : tidak ada
b. Riwayat edema : tidak ada
c. Kesemutan : tidak ada
d. Palpitasi : tidak ada
e. Hasil temuan lain : tidak ada
Data Obyektif :
a. Tekanan darah berbaring 130/ 90 mmHg
b. Duduk 120/75 mmHG
c. Bunyi jantung, Bunyi jantung 1 dan : LUB DUB

2. System persarafan dan musculoskeletal

Data Subyektif :
a. Riwayat kecelakaan: tidak ada
b. Riwayat cidera kepala dan medulla spinalis : tidak ada
c. Riwayat penyakit cedera serebrovaskuler: tidak ada
d. Penurunan sensori : tidak ada
e. Diplopia : tidak ada, amnesia tidak ada

Data Objektif :
a. Paralisis :klien kesulitan bergerak , facial drop : normal
b. Letargi:klien sering kelelahan, bahasa : normal
c. Orientasi terhadap waktu/tempat/orang : baik
d. Fungsi saraf cranial/ nervus cranial (NC) : baik
e. Fungsi motorik:
Inspeksi : Sismetris, ukuran tubuh : berisi , gerakan :
terhambat karena nyeri
Kemampuan berjalan : klien dibantu suami
Kemampuan koordinasi : klien dibantu suami
Tremor : tidak ada
Kemampuan pergerakan sendi : normal
 Tonus otot : normal
Kekuatan otot : atas 2/5, bawah 5/5
Kemampuan mobilisasi : terbatas
Sendi bengkak : tidak ada
Piting edema : tidak ada
f. Pemeriksaan reflek :
Reflek tendon bisep : bagian kiri terbatas , trisep : bagian
kiri terbatas
Patellabagian kiri terbatas, Archiles : bagian kiri terbatas
Reflek patologis : tidak ada
3. System Integumen
Data Subjektif :
a. Riwayat gangguan kulit : tidak ada
b. Keluhan klien : tidak ada
c. Gatal : tidak ada , Panas : tidak ada
d. Hasil temuan lain : tidak ada
Data Objektif :
a. Adanya lesi/luka/eritema : tidak ada
b. Lokasi lesi/luka/eritema : tidak ada
c. Jumlah lesi/luka/eritema : tidak ada
d. Stadium luka : ringan
e. Warna dasar luka : tidak ada
f. Ukuran luka : 5-10 cm
g. Tanda-tanda infeksi : ada kemerahan luka post op
4. System Perkemihan
Data Subjektif :
a. Riwayat gangguan ginjal/saluran kemih : tidak ada
b. Riwayat penggunaan obat diuretic : tidak ada
 c. Rasa nyeri dan terbakar saat kencing : tidak ada
d. Kesulitan BAK : tidak ada
e. Pola BAK : baik, Frekuensi BAK: 2 xsehari
Data Objektif :
BAK Sebelum Sakit
Frekuensi : 3x sehari
Jumlah : sedikit
Warna : kuning
Keluhan tidak ada
Sesudah sakit
Frekuensi : 3x
Jumlah: 800cc
Warna : kuning
5. System Gastrointestinal
Data Subjektif:
a. Makanan pantang: tidak ada
b. Kebiasaan makan: 1 porsi habis
c. Jenis diit : tidak ada
d. Jumlah makanan per hari : 3x
e. Kehilangan selera makan (anoreksia): tidak
f. Mual : tidak ,Muntah : Tidak
g. Nyeri abdomen : Tidak
h. Gangguan menggunyah :tidak
i. Pola BAB: frekuensi:
Sebelum sakit
Frekuensi 2x dalam sehari
Konsistensi : lunak
Warna : kuning
Bau : busuk
 Sesudah sakit
Frekuensi 1x dalam sehari
Konsistensi : lunak
Warna : kuning
Bau : khas
Data Objektif:
a. BB sekarang : 49 kg, TB : 150 cm
b. Halitosis (bau mulut) : Khas
c. Kondisi mulut : gigi: pada klien dewasa berjumlah 30 buah,
ada karang gigi. Lidah : bersih. Tonsil: tidak ada
pembesaran.mukosa mulut : lembab dan utuh
d. Pemeriksaan abdomen :
Inspeksi : simetris
Palpasi : tidak ada
Perkusi : tidak ada pembesaran organ
Auskultasi : bising usus 12x/m
e. Hernia/massa: tidak ada
f. Anus: tidak dikaji
6. System Penginderaan
Data Subjektif:
a. Riwayat infeksi mata/telinga : tidak ada
b. Riwayat trauma mata/telinga :tidak ada
c. Riwayat katarak : tidak ada
d. Riwayat glaucoma : tidak ada
e. Riwayat penyakit mata lain: tidak ada
f. Gangguan penglihatan : tidak ada
Penurunan : tidak ada
penglihatan : tidak ada
fotophobia : tidak ada
g. Kemampuan pendengaran : tidak ada
h. Nyeri hidung atau telinga :tidak ada
i. Telinga berdengung: tidak ada
j. Sensasi pengecapan : normal
Data Objektif
Pemeriksaan mata
a. Pemeriksaan visus ketajaman penglihatan : pada mata 6/6
b. Lapang pandang : baik
c. Gerakan mata :baik
d. Pemeriksaan fisik mata : Area orbital; edema : tidak ada,
hematoma : tidak ada,luka :tidak ada, masa: tidak ada
e. Kelenjar lakrimal :tidak ada. Konjungtiva : merah mudah
f. Sklera : putih. Kornea : hitam. Ukuran : kecil. Iris : baik
g. Pupil : Kedua pupil isokor, yaitu memiliki bentuk dan ukuran
yang sama
h. Kesimetrisan : simetris, reaksi terhadap cahaya : baik
Pemeriksaan Hidung
a. Inspeksi : simteris bentuk : mancung, tidak ada luka, tidak
ada perdarahan
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan
c. Sinus frontalis : tidak ada
d. Sinus maksilaris : tidak ada
Pemeriksaan telinga
a. Inspeksi telinga luar : simetris dan tidak ada massa. Lesih :
bersih
b. Inspeksi telinga dalam : tidak ada serumen, dan tidak ada
cairan
c. Palpasi daun telinga: tidak ada nyeri tekan
d. Pemeriksaan Rinne : pendengaran jarak jauh klien baik.
Weber : pendengaran jark dekat baik
7. System Endokrin
Data Subjektif:
a. Riwayat gangguan pertumbuhan dan perkembangan : tidak
ada
b. Riwayat Dm : tidak ada
c. Inspeksi kesimetrisan leher : simetris
d. Hiperpigmentasi kulit : kulit hitams
e. Penumpukan massa otot di bagian leher : tidak ada
f. Perubahan tanda sex sekunder : tidak ada
g. Pertumbuhan rambut berlebih pada dada dan wajah : didada
tidak ada, di wajah : tidak ada
h. Bentuk abdomen cembung akibat penumpukan lemak : tidak
ada
i. Tremor : tidak ada
j. Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada
8. System Cairan dan Elektrolit
Data Subjektif:
a. Perasaan haus berlebih : tidak ada
b. Faktor resiko kekurangan cairan dan elektrolit : tidak ada
c. Kejang : tidak ada
Data Objektif
a. Intake cairan : makan habis ( 1 porsi) = 200, minum: 1500cc
cairan RL 400 cc
b. Output cairan : BAB 1x : 100, BAK: 1500
c. Balance cairan dalam 24 jam = 700 cc
d. Muntah : tidak ada. Diare :tidak ada
e. Turgor kulit: kering
f. Kelembaban membran mukosa : kering
g. Tekstur lidah : bersih
h. Tekanan vena jugu laris : tidak ada
i. Lingkar abdomen : tidak ada
 j. Edema : tidak ada
k. Perfusi perifer: tidak ada
9. System Imunitas
Data Subjektif:
a. Riwayat alergi : tidak ada
b. Reaksinya tidak :ada
c. Perubahan imunitas sebelumnya : tidak ada
d. Riwayat penyakit hubungan seksual : tidak ada
e. Perilaku resiko tinggi : tidakada
f. Tranfusi darah : tidak ada
g. Riwayat infeksi kronis: tidak ada
h. Riwayat pembedahan : tidak ada
i. Riwayat penggunaan obat-obat : tidak ada
j. Keluhan kelenjar linfe : tidak ada
k. Pembesaran limfe : tidak ada
Data Objektif
a. Inspeksi kulit danmukosalesi : kulit lembab, lesi : tidak ada
b. Perdarahan subktuan : tidak ada. Dermatis : tidak ada
c. Inflamasi : tidak ada. Pengeluaran sekret : tidak ada. Ulticaria
: tidak ada
d. Kemerahan di kulit : tidak ada
e. Palpasi kelenjar srvikal, aksilaris dan inguinalis: tidak ada

10. System Reproduksi

Data Subjektif:
a. Aktif melakukan hubungan seksual: Tidak
b. Penggunaan kondom saat berhubungan: Tidak
c. Masalah/kesulitan dalam berhubungan seks : Tidak
Data Objektif:
Tidak terdapat adanya massa/benjolan pada payudara pada saat
dilakukan pemeriksaan, areola mamae normal berada di tengah
 serta menonjol keluar, terdapat bulu diketiak. Tidak dilakukan
pemeriksaan genetalia dan anus, namun pasien mengatakan
tidak ada masalah dan keluhan pada genetalia dan anusnya, bulu
digenetalianya tumbuh. Pasien mentruasi dari usia 15 tahun
dengan frekuensi 1 bulan sekali selama kurang lebih 6-7 hari.

11. Sistem Hematologi

a. Riwayat transfusi darah: tidak ada

12. Data Tambahan

1. Pola aktifitas, istirahat dan tidur
Data Subjektif :
a. Aktifitas yang biasa dilakukan : makan, berbaring.
b. Perasaan bosan :tidak ada
c. Keterbatasan karena kondisi : sulit beraktifitas
d. Lama waktu tidur malam : 8 jam siang: 2 jam
Data Objektif
a. Respon terhadap aktifitas yang teramati :
Kardiovaskuler : normal
Pernafasan :normal
b. Status mental : terlihat mengantuk
c. Mata merah : tidak ada
d. Kelopak mata berwarna gelap: tidak
e. Terlihat menguap : tidak ada
2. Integritas ego (status psikososial)
Data Subjektif :
a. Faktor-faktor stress : klien mengatakan tidak stress dan
merasa biasa saja menghadapi penyakitnya
b. Cara mengatasi stress : tidak ada
c. Masalah-masalah finansial : tidak ada
d. Status hubungan : hubungan dengan lingkungan dan
keluarga baik
 e. Faktor-faktor budaya :
f. Gaya hidup : baik
g. Persaan ketidakberdayaan : tidak ada
h. Peran dalam keluarga :Suami
i. Hubungan dengan anggota keluarga yang lain : baik
j. Komunikasi dengan orang lain : ramah dan sopan
Data Objektif
a. Status emosional: tidak ada
b. Respon fisiologis : tidak ada
c. Bicara : jelas
d. Afasia : tidak ada gangguan bicara
e. Penggunaan alat bantu bicara : tidak ada
f. Kemampuan komunikasi non verbal :baik
3. Activity Daily Living
Data Subjektif :
a. Aktiftas sehari-hari : makan,berbaring dan main hp
b. Mandiri atau tergantung mobilitas : di bantu
c. Berpakaian : dibantu. Toileing : di bantu
d. Bantuan diberikan oleh : suami
Data Objektif
a. Penampilan umum : baik
b. Cara berpaikan : rapi
c. Bau badan : tidak ada
d. Kebersihan badan : bersih. Kuku : bersih.kulit :kepala :
bersih: tidak ada kutu.
4. Ketidaknyamanan
Data Subjektif:
a. Perasaan nyeri :
P : Nyeri Post Operasi
Q : Tertusuk-tusuk
 R : lengan sebelah kiri
S : Nyeri 5
T : Hilang timbul
b. Factor-faktor pencetus: post operasi
c. Factor pemberat: saat bergerak
d. Cara menghilangkan: nafas dalam,
keberhasilan: belum berhasil.
Data Objektif:
a. Mengerutkan muka: ada, Menjaga area nyeri : pasien
tampak berhati-hati
b. Respon emosional : tidak ada, penyempitan focus:
pasien fokus pada nyeri
5. Pembelajaran
Data Subjektig:
a. Bahasa dominan : bahasa indonesia dan bahasa jawa.
Butu huruf : tidak
b. Keterbatasan kognitif : klien mengatakan kurang
mendapatkan informasi tentang penyakitnya yang
deritanya.
c. Keyakinan kesehatan yang dilakukan : klien berserah
kepada Allah dan terus berdoa untuk penyembuhan
penyakitnya
d. Orientasi terhadap perawatan kesehatan berhubungan
dengan kultur budaya/ agamam yang dianut : klien
berserah dan berharap kesembuhan dari ALLAH dan
selama perawatan di RS.
e. Harapan terhadap tim kesehatan : untuk tetap
memberikan pelayanan kesehatan yang baik dalam
proses penyembuhan
f. Cara yang biasa dilakukan untuk mengenali masalah
 kesehatan : melakukan pemeriksaan dan konsultasi
dengan pihak medis untuk tindakan selanjutya
g. Keberhasilan: masih dalam proses pengobatan
h. Pengetahuan klien dan keluarga tentang kondisi klien
saat ini : melakukan pola hidup sehat
Data Objektif:
a. Klien dan keluarga tampak bingung : tidak
b. Sering bertanya kepada tim : ya : hal yang sering
ditanyakan tentang kondisi penyakitnya dan cara
mengatasinya.
E. Data penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil & Satuan Nilai Normal Analisis
HB ( HEMOGLOBIL) 16,1 g/dl 13-18. 0  HB Normal dan
AL ( ANGKA LEUKOSIT) 6.2 RB/MMK 4,5-13,0 tiak ada tanda-
AE ( ANGKA ERITROSIT) 5,52 JT MMK 4,5-6,5 tanda anemia
AT( TROMBOSIT) 150-450,0  Leukosit dalam
HCT ( HEMATOKRIT) 212 Rb MMK 40-54,0 batas normal dan
KIMIA DARAH 46,2% tidak terjadi tanda-
GULAH DARAH PUAS tanda infeksi
PEMERIKSAAN LAIN- 111 MG/DL 70-110,0
 Eritrosit tidak
LAIN menunjukan tanda-
HBsAG tanda dehidrasi
Negatif
 Trombosit normal
dan tidak ada
perdarahan dan
tidak ada
penurunan sum-
sum tulang
 Hematoktrit rendah
menunjukan sel
 darah merah dalam
tubuh rendah
 Gula darah dalam
batas normal
 menandakan bahwa
tidak adanya
HBsAg yang
ditemukan di
dalam serum.

2. Pemeriksaan Diagnostik
 Foto rongten
 EKG
3. Terapi
Jenis Golongan & Fungsi &
Dosis
Terapi Kandungan Farmakodinamik
Inj 30 mg ( Antibiotik dan Obat yang digunakan
ceftriaxone 2x1) golongan sefalosporin untutk mengatasi
berbagai infeksi bakteri
yang terjadi pada tubuh
Inj keterolac 10 mg Antiinflamasi Untuk meredahkan
(3x1) nonsteroid kandungan nyeri dan peradangan
keterolac

F. Analisa Data
 No
Hari Tanggal data Kemungkinan penyebab Masalah

1 2 3 4 5
Data Subyektif Agen pencedera fisik Nyeri Akut
Klien mengatakan bahwa
klaen sering sesak napas
P : Sesak
Q : Ngos ngosan
R : Nyeri dada
S : Nyeri 5
T : Hilang timbul
Data Objekti
 TD : 130/90 mmHg
 Nadi : 80x/menit
 Suhu : 36,6⁰c
 Pernafasan : 20x/m
- Klien tampak
meringis menahan
nyeri

2 Data Subyektif Nyeri Gangguan

- Klien mengatakan Mobilitas fisik
lemas dan belum bisa
beraktifitas secara
mandiri
Data Objekti
- Aktifitas di bantu
keluarga
- Klien terbaring
3 Data Subyektif Efek samping Resiko infeksi
 pembedahan
- Klien mengatakan
tidak lemas
Data Objekti
- Tidak tedapat
benjolan atau lukan di
bagian tubuh pasien

G. Diagnosa Kperawatan
1. Nyeri akut b.d insisi pembedahan
2. Ganguan pertukaran gas bd.keseimbangan vertibilasi perfusi
3. Perubahan curah jantung bd. Perubahan irama jantung
 II. Rencana Keperawatan
No Tanda
Hari/tanggal Tujuan Rencana Tindakan Rasional
DP Tangan
1 2 3 4 5 6
Jam 12: 00 Setelah melakukan O : O:
tindakan keperawatan - identifikasi lokasi, - untuk mengetahui
selama 24 jam karakteristik, durasi, lokasi nyeri dan skala
diharapakan masalah frekuensi, kualitas intensitas yang muncul saat nyeri
nyeri akut teratasi nyeri. - untuk mengetahui
dengan kriteria hasil : - Identifikasi skala nyeri seberapakah rasa nyeri
 Keluhan nyeri - Monitor efek samping yang dialami oleh
menurun (5) penggunaan analgetik pasien
 Gelisah menurun N: - untuk membantu
(5) - Berikan teknik farmakologi mengurangi komplikasi
 Kesulitan tidur untuk mengurangi nyeri N:
membaik (5) - Fasilitas istirahat dan tidur - Membantu klien untuk

 Nadi membaik - Tetapkan target efektifitas mengatasi nyeri

60-100( 5) analgesik untuk - Untuk mengurangi rasa

mengoptimalkan respon nyeri yang Jelaskan
 pasien strategi meredahkan
E: nyeri
- Anjurkan menggunakan - dirasakan pasien
analgetik secara tepat - Membantu klien dalam
- Jelaskan strategi mengurangi nyeri
meredahkan nyeri
- Ajarkan teknik non E :
farmakologis untuk - Membantu mecegah
mengurangi rasa nyeri komplikasi
- Jelaskan penyebab, periode, - Mengetahui tingkatnyeri
dan pemicu nyeri yang dirasakan klien
K: - Untuk mengurangi rasa
- Kalaborasi pemberian nyeri
analgetik - memberikan informasi
terkait nyeri yang
dirasakan klien
K:
- Untuk mempercepat
proses penyembuhan
2 13:00 Setelah melakukan O : O
tindakan keperawatan - Anjurkan aktifitas fisik - Untuk mengurangi nyeri
selama 3x24 jam - Anjurkan klien untuk dan dapat meningkatkan
diharapkan hambatan melakukan aktifitas-katiftas aktifitas
imobilitas fisik sudah yang membangun - Membangun kembali
teratasi. Dengan kriteria - Monitor lokasi dan sumber rasa kemandirian dan
hasil ketidaknyaman nyeri saat menerima kebanggan
- Bergerak dengan klien melakukan aktiftas. diri
mudah tidak N - Untuk mengetahui nyeri
terganggu ( 5) - Kaji fisiologis yang lokasi nyeri saat
- Cara berjelanan menyebabkan kelelahan berkatifitas
tidak terganggu sesuai dengan konteks usia N
( 5) dan perkembangan - Membantu mengatasi
- Kekuatan - Tentukan jenis dan kelelahan klien saat
ekstermitas tidak banyaknya aktifitas yang beraktifitas
terganggu (5) dibutuhkan untuk menjaga - Membantuklien dalam
kesehatan meningkakan aktifitas
- Sediakan akses komunikasi E
- Membantu pasien dalam
 yang baik bagi klien melakukan kegiatan dan
E: beraktifitas sesuai waktu
- Ajarkan pasien mengenai yang dilakukan
pengelolahan kegiatan dan K
teknik manajemen waktu - Meningkatkan asupan
untuk beristirahat energi klien
K
- Kalaborasi dengan ahli gizi
mengenai cara
meningkatkan energi dari
makanan
3 14:00 Setelah melakukan O O
tindakan keperawatan - Monitor tanda dan gejala
- Untuk mencegah
3x24 jam diharapkan infeksi sistemik lokal
masalah resiko infeksi - Monitor keretanan terhadap terjadinya infeksi
dapat teratasi dengan infeksi
kriteria hasil = - Mengetahui tindakan
N
 Kulit kemerahan - Berikan terapi antibiotik yang akan dilakukan
tidak ada (5) yang sesuai N
 Penyembuhan - Anjurkan pasien untuk
luka tidak ada meminum antibiotik seperti - Untuk mencegah
atau devekasi yang diresepkan
 dari kisaran E terjadinya infeksi
normal (5) - Ajarkan pasien dan keluarga
- Membantu mencegah
 Infeksil uka bagaimana menghindari
tidaak ada (5) infeksi infeksi
 Keluar urin tidak K E
ada devekasi - Kalaborasi untuk
kisaran memberikan therapi - Agar pasien dan
normal(5) antibiotik
keluarga mengetahui
gejala infeksi dan
tindakan untuk
menghindari
K
- Mempercepat proses
penyembuhan

III. Catatan keperawatan

No Hari/tanggal/ jam Tindakan Respon dan hasil Tanda tangan
DP
1 2 3 4 5
Senin 15-11-2022 - Vital sign S
14:00 - Mengganti cairan infus - Klien mengatakan nyeri post
14 : 10 - Mengatur posisi pasien operasi
15 : 10 - Injeksi keterolac 1 ampul iv P : Nyeri Post Operasi
Q : Tertusuk-tusuk
R : lengan sebelah kiri
S : Nyeri 5
T : Hilang timbul
O
 TD : 130/82 mmHg
 Nadi : 80x/m
 Suhu : 36,3⁰c
 Pernafasan : 20x/m
- Posisi menghindari nyeri
A. masalah nyeri belum teratasi
P . ntervensi dilanjutkan
1 Monitoring TTV
2 Kaji skala nyeri
 3 Ajarkan teknik relakasi
4 Kalaborasi pemberian analgetik
2 14 : 00 - Memberikan makanan S
kepada pasien - klien mengatakan kelelahan
15 : 00 - Memperbaiki cairan infus dalam beraktifitas
yang macet O
- Memberitahu kepada pasien - Aktifitas di bantu keluarga
tidak boleh bergerak - Masih terlihat kaku
A. Masalah belum teratasi
P. Intervensi di lanjutkan
1 Monitor lokasi dan sumber
ketidaknyamanan nyeri saat
klien melakukan aktifitas
2 Ajarkan klien mengenai
pengolahan kegiatan dan waktu
untuk beristirahat
3 Kalaborasi dengan ahli gizi
untuk pemberian nutrisi
3 16: 00 - Vital sign S
16: 20 - Manganti cairan infus ( nacl) O
15: 01 - Injeksi ceftriaxone 1 ampul iv - Terdapat luka postoperasi
keadaan luka bersih, tidak ada
rembesan darah, terdapat nyeri
tekan skala 5
A
- Masalah risiko infeksi belum
teratasi
P
- Intervensi dilanjutkan
- Monitor tanda-tanda infeksi
- Ajarkan pasien dan keluarga
menghindari infeksi
- Kalaborasi untuk pemberian
therapiinfeksi
No Hari/tanggal/ jam Tindakan Respon dan hasil Tanda tangan
DP
1 2 3 4 5
1 Rabu 16-11-2022 - Vital sign S
14: 00 - Mengganti cairan infus - Klien mengatakan nyeri
14 : 30 - Mengatur posisi pasien berkurang post operasi
15 : 10 - Injeksi keterolac 1 ampul iv P : Nyeri Post Operasi
16: 15 Q : Nyut-nyutan
17: 00
R : lengan sebelah kiri
S : Nyeri 3
T : Hilang timbul
O
 TD : 120/70 mmHg
 Nadi : 100x/m
 Suhu : 36,3⁰c
  Pernafasan : 20x/m
- K/U cukup
- Posisi tidak menghindari nyeri
A. masalah nyeri teratasi sebagian
P . intervensi dilanjutkan
- Kaji skala nyeri
- Ajarkan teknik relakasi
- Kalaborasi pemberian analgetk
2 14 : 00 - Vital sign S
14 : 30 - Membagikan air hangat - Klien mengatakan sudah bisa
15 : 00 - Memberikan makanan kepada duduk
pasien O
16: 00 - Menganjurkan pasien untuk - KU/ cukup
mobilisasi - Makan tanpa di bantu
17:00 - Berjalan tanpa di bantu orang
lain
A. Masalah hambatan mobilitas fisk
teratasi sebagian
P. Intervensi di lanjutkan
 1 Monitor lokasi dan sumber
ketidaknyamanan nyeri saat
klien melakukan aktifitas
2 Ajarkan klien mengenai
pengolahan kegiatan dan waktu
untuk beristirahat
3 Kalaborasi dengan ahli gizi
untuk pemberian nutrisi
3 14 :00 - Manganti cairan infus ( nacl) S
14: 30 - Monitor tanda-tanda infeksi O
15 : 00 - Injeksi cetriaxone 10mg ( 1 - Terdapat luka postoperasi
16: 40 am) keadaan luka bersih, tidak ada
17: 00 rembesan darah, terdapat nyeri
tekan skala 3
A
- Masalah risiko infeksi teratasi
sebagian
P
- Intervensi dilanjutkan
 - Kalaborasi untuk pemberian
therapi infeksi

No Hari/tanggal/ jam Tindakan Respon dan hasil Tanda tangan

DP
1 2 3 4 5
1 Kamis 17-11-2022 - Vital sign S
14: 00 - Mengganti cairan infus - Klien mengatakan nyeri
14 : 30 - Mengatur posisi pasien berkurang
15 : 10 - Injeksi keterolac 1 ampul iv P : Nyeri Post Operasi
16 :00 - Mengantarkan pasien pulang Q : Nyut-nyutan
17: 15
R : lengan sebelah kiri
18: 00
S : Nyeri 2
 T : Hilang timbul
O
 TD : 110/70 mmHg
 Nadi : 60x/m
 Suhu : 36,3⁰c
 Pernafasan : 23x/m
- K/U baik
A. masalah nyeri teratasi
P . intervensi dihentikan
2 14 : 00 - Membagikan air hangat S
14 : 30 - Memperbaiki cairan infus - Klien mengatakan sudah bisa
15 : 00 yang macet beraktifitas secara mandiri
- Memberikan makanan kepada O
16: 00 pasien - KU/ baik
- Up infus - Makan tanpa di bantu
- Berjalan tanpa di bantu orang
lain
A. Masalah hambatan mobilitas fisik
sudah teratasi
P. Intervensi dihentikan

3 14 :00 - Manganti cairan infus ( nacl) S

14: 30 - Injeksi cetriaxone 10mg ( 1 O
am) - Pasien pulang dalam kedaan
baik
A
- Masalah risiko infeksi teratasi
P
- Intervensi dihentikan