FORMAT LAPORAN KASUS LENGKAP

Nama Mahasiswa : Hanafi Ramadhan Mustofa

NIM : 21310232
Tempat praktik : UPT Puskesmas Tepus II
Tanggal Praktik : 9 Mei 2022

I. Pengkajian
Waktu Pengkajian : 9 Mei 2022
A. Identitas
a) Identitas klien
Nama : Tn. K (L/P)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat& Tgl Lahir : 26 Juni 1968
Pendidikan Terakhir : SMA
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Perkawinan : BelumKawin/Kawin/Janda/Duda
Pekerjaan : Pensiunan
TB/BB : 165 cm/55 Kg
Gol Darah : O/A/B/AB
Diagnosa Medis : Diabetes Mellitus tipe 2
Alamat : Kenis RT 002 RW 009 Purwodadi, Tepus, Gunung Kidul

b) Identitas penanggung jawab

Nama : Ny. D (L/P)
Umur : 46 thn
Pendidikan Terakhir : SMA
Agama : Islam
Suku : Jawa
 Hub.dgn klien : Istri
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kenis RT 002 RW 009 Purwodadi, Tepus, Gunung Kidul
c)Tanggal masuk RS :11 April 2022

B. Riwayat kesehatan
1. Keluhan Utama
(keluhan yang paling dirasakan pada saat pengkajian)
Pasien mengatakan diare cair, warna kuning, tidak hitam, berisi ampas sejak 1 hari yang
lalu.

2. Riwayat kesehatan saat ini

Alasan masuk rumah sakit : Pasien mengatakan diare cair, warna kuning, tidak hitam,
berisi ampas sejak 1 hari yang lalu. Pasien mengatakan kepalanya pusing. Terdapat luka
dikaki kiri disertai bau. Pasien mengatakan BAB kurang lebih 3-4 kali dalam sehari. Saat ini
perutnya masih nyeri sekali, bersifat local, tidak menyebar, nyerinya di bagian bawah pusar,
seperti diremas-remas, dan kadang disertai mual tetapi tidak muntah.
Faktor pencetus: makan-makanan yang pedas dan kotor
Timbulnya keluhan (√) betahap () mendadak
Faktor yang memperberat : ketika makan pedas
Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi masalah dan keberhasilannya: upaya yang
dilakukan untuk mengatasi nyeri minum obat warung dan nyerinya tetap belum hilang.

3. Riwayat Kesehatan Lalu Penyakit yang pernah dialami:

Pasien mengatakan memiliki penyakit DM sejak 5 tahun yang lalu tetapi jarang kontrol.
Kecelakaan: Tidak
Pernah dirawat ( ) ya (√) tidak, penyakit: - waktu: -
Pernah Operasi ( ) ya (√) tidak, jenis:- waktu: -
Alergi: makanan : Tidak Obat-obatan : Tidak
Lain-lain: -
 Faktor-faktor resiko penyebab masalah kesehatan saat ini : pola makan, usia, keturunan
Kebiasaan hidup tidak sehat:merokok/minumkopi/alcohol/obat-obatandll

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Kebiasaan hidup tidak sehat: pasien mengatakan didalam keluarganya ada yang merokok
Penyakit menular : pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit menular
Penyakit menurun : pasien mengatakan terdapat penyakit keturunan yaitu DM dari
ibunya.

5. Genogram
C. Riwayat Lingkungan Tempat Tinggal
1. Tipe tempat tinggal
Rumah tunggal
2. Jumlah kamar
3
3. Jumlah penghuni
3
4. Kondisi tempat tinggal
Baik, udaranya masih segar

D. Pengkajian Sistem Tubuh

Keadaan Umum : Baik
Tingkat kesadaran : Komposmentis/apatis/somnolen/sopor/semi koma/koma
Glascow Coma Scale: E : 4 M: 5 V :6
TTV
a. Tekanan darah : 140/80 mmhg
b. Nadi : 92 x/menit
c. Suhu : 36,4 ˚C
d. Pernafasan : 22 x/ menit
1. Sistem Pernafasan
Data Subyektif:
a. Dispnea ( ) ya (√) Tidak
b. Perokok (√) ya() Tidak, berapa lama : sudah sekitar 27 tahun
Habis berapa : sekitar 10 batang perhari
d. Penggunaan alat bantu : Tidak
e. Pengetahuan batuk efektif: Pasien mengatakan tidak tau cara batuk efektif
f. Hasil temuan lain: Tidak ada
 Data Obyektif:
a. Kedalaman Pernafasan: Normal Irama: regular/irregular

Kesimetrisan: Simetris

b. Penggunaan otot bantu pernafasan:( )Ya ( √) Tidak

c. Pernafasan cuping hidung:( )Ya; ( √ ) Tidak
d. Patensinares/hidung:

e. Batuk : Tidak sputum: Tidak ada

f. Taktil fremitus : normal
Perkusiparu:resonan/sonor,hipersonan/hipersonor,dullness/redup
Bunyi nafas:vesikuler/bronkovesikuler/ronki/wheezing
g. Sianosis : Tidak
h. Fungsi mental/gelisah: Iya
i. Hasil temuan lain: Tidak ada

2. Sistem Kardiovaskuler
Data Subyektif:
a. Riwayat hipertensi/masalah jantung: Tidak
b. Riwayat edema:Tidak ( ) batuk berdarah ( ) Perawatannya :-
c. Kesemutan: Tidak baal/kebas: Tidak
d. Palpitasi : Jantungnya normal, tidak berdebar sangat kuat
e. Hasil temuan lain : Tidak ada

Data Obyektif:
a. Tekanan darah berbaring : 130/70 mmhg
b. Duduk: 140/80 mmhg
c. Bunyi jantung, Bunyi jantung 1 dan 2 : Lupdup, tidak ada suara tambahan
Murmur : Normal
d. Ekstremitas :tidak terdapat edema
Suhu : 36,4 Warna: Sawo matang
 Pengisian kapiler/capillaryrefille (CRT) : < 2 detik
Varises : tidak ada Plebitis: tidak
Abnormalitas kuku (clubbing finger) : tidak
Membran mukosa:bibir : berwarna pink kemerahan
konjungtiva: normal
Sclera: normal
e. Hasil temuanlain : Tidak ada

2. System persarafan dan musculoskeletal

Data Subyektif:
a. Riwayat kecelakaan : Tidak ada
Fraktur : Tidak ada Kapan : -
Kondisi: - Pengobatan : -
Sembuh : -
b. Riwayat cidera kepala dan medulla spinalis: Tidak ada
Kapan: - Kondisi: -
Pengobatan: - Sembuh: -
c. Riwayat penyakit cedera serebrovaskuler : tidak ada
Kapan: - Kondisi: -
Pengobatan: - Sembuh: -
d. Penurunan sensori: tidak ada
Kesemutan/kebas/kelemahan: Tidak Lokasi: -
e. Diplopia: tidak amnesia: tidak
 Data Objektif:
a. Paralisis :tidak facialdrop : normal
b. Letargi : tidak
c. Orientasi terhadap waktu/tempat/orang: baik
d. Fungsi saraf cranial/nervus cranial(NC): Normal
e. Fungsi motorik:
Inspeksi sikap,bentuk,dan ukuran tubuh,gerakan abnormal : normal
Kemampuan berjalan: normal
Kemampuan koordinasi: normal
Tremor: tidak
Kemampuan pergerakan sendi: normal
Tonus otot: baik
Kekuatan otot: baik
Kemampuan mobilisasi: baik
Deformitas: tidak ada
Sendi bengkak: tidak
Pitinge dema: tidak ada
f. Pemeriksaan reflek:
Reflek tendon bisep: normal trisep : normal
patella : normal Archiles : normal
Reflek patologis : normal
g. Hasil temuan lain : Tidak ada

3. System Integumen
Data Subjektif:
a. Riwayat gangguan kulit: tidak ada
b. Keluhan klien: pasien mengatakan tidak ada keluhan pada sistem integumen
Gatal: tidak Panas: tidak
c. Hasil temuan lain : Tidak ada
 Data Objektif:
a. Adanya lesi/luka/eritema: ada
b. Lokasi lesi/luka/eritema: luka pada bagian tumit kaki
c. Jumlah lesi/luka/eritema: luka DM
d. Stadium luka: 2
e. Warna dasar luka: kemerahan
f. Ukuran luka: sekitar 3 cm
g. Tanda-tanda infeksi: ada

4. System Perkemihan
Data Subjektif:
a. Riwayat gangguan ginjal/saluran kemih: tidak ada
b. Riwayat penggunaan obat diuretic: tidak
c. Rasa nyeri dan terbakar saat kencing: tidak
d. Kesulitan BAK: tidak
e. Pola BAK: baik Frekuensi BAK: 5-6 kali
Data Objektif:
a.Retensiurin: tidak inkontinensia urin: tidak
Distensi: tidak

b.Karakteristik urin:
Jumlah: ≥ 1.100 cc Bau : tidak
Warna: kuning bening
Hasil temuan lain : Tidak ada
5. System Gastrointestinal
Data Subjektif:
a.Makananpantang: pasien mengatakan tidak ada makanan pantangan
b.Kebiasaan makan : pasien mengatakan sudah mulai mengurangi manis, nasinya
menggunakan nasi merah
c.Jenis diit: rendah gula
d.Jumlah makanan perhari: 3x sehari
e.Kehilangan selera makan (anoreksia): ada/tidak
f.Mual:ada/tidak Muntah:Ada/Tidak
g.Nyeri abdomen: ada/Tidak. kuadran/regio : 3
h.Gangguan menggunyah: tidak menelan: tidak
i.Pola BAB: frekuensi: 3-4x sehari
warna:kuning
konsistensi : cair
kesulitan: tidak

Data Objektif:
a. BB sekarang: 55 kg, TB: 165 cm, Bentuk tubuh: normal
b. Halitosis (baumulut) : tidak
c. Kondisi mulut :
Gigi: terdapat gigi yang sudah tanggas
Lidah: bersih
d. Pemeriksaan abdomen:
Inspeksi : tidak ada luka, tidak ada kemerahan
Auskultasi: terdapat bising usus 16x ,
Perkusi: redup
Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
Nyeri tekan : tidak kuadran/region : -
e. Lingkar abdomen: 70 cm pembesaran hati/limpa: ya/tidak
 f. Hernia/massa: tidak ada

6. System Penginderaan
Data Subjektif:
a.Riwayat infeksi mata/telinga:ada/tidak, Kapan : -
b.Riwayat trauma mata/telinga:Ada/Tidak, Kapan : -
c.Riwayat katarak:Ada/Tidak, Kapan : -
d.Riwayat glaucoma:Ada/Tidak, Kapan : -
e.Riwayat penyakit mata lain:Ada/Tidak, Kapan : -
f.Gangguan penglihatan:diplopia: tidak
Penurunan penglihatan: tidak
Fotophobia : tidak
g.Kemampuan pendengaran: normal
h.Nyeri hidung/telinga: tidak
i.Telinga berdengung/tinnitus: tidak
j.Sensasi pengecapan: normal
k.Hasil temuan lain: Tidak ada

Data Objektif:
Pemeriksaan Mata:
a. Pemeriksaan visus/ketajaman penglihatan: sedikit kabur
b. Lapang pandang: pasien mengatakan sudah tidak bisa melihat jauh
c. Gerakan ekstra okuler/gerakan mata: normal
d. Pemeriksaan fisikmata:Areaorbital edema: tidak ada
hematom: tidak ada lesi/luka: tidak ada massa: tidak ada
e. Kelenjar lakrimal : normal konjungtiva: normal
f. sklera: normal kornea: normal Iris: normal
g. Pupil:bentuk: normal
h. kesimetrisan: simetris reaksi terhadap cahaya: normal
 i. Hasil temuan lain:tidak ada

Pemeriksaan Hidung:
a.Inspeksi hidung
kesimetrisan: simetrsi
luka/lesi: tidak ada, massa: tidak ada ,
pembesaran polip: tidak
kebersihan: terdapat kotoran didalam hidung
keluar cairan: tidak
perdarahan/epistaksis: tidak
b. Palpasi
perubahan anatomis : tidak
nyeri: tidak ,
c.Sinus frontalis: tidak sinus maksilaris: tidak

d.Hasil temuan lain:Tidak ada

Pemeriksaan Telinga:
a. Inspeksi telinga luar: simetris, bersih
b. Inspeksi telinga dalam
kebersihan: terdapat serumen
lesi: tidak massa: tidak
serumen: ada
c. Palpasi daun telinga
Nyeri: tidak massa: tidak
d. Pemeriksaan Rinne : normal Weber: normal
Swabach : normal
e. Hasil temuan lain : Tidak ada
7. System Endokrin
Data Subjektif:
a. Riwayat gangguan pertumbuhan dan perkembangan: Ya/Tidak
Bentuk dan proporsi tubuh : normal
b. Riwayat DM (ditanyakan keluhan trias DM) :Ya/Tidak
Polidipsi (Ya/Tidak) Poliuria(Ya/Tidak) Polofagia(Ya/Tidak)
c. Inspeksi kesimetrisan leher : (Ya/Tidak)
d. Hiperpigmentasi/hipopigmentasi kulit: (Ya/Tidak)
e. Penumpukan massa otot di leher bagian belakang (bufflowneck) : (Ya/Tidak)
f. Perubahan tanda sex sekunder: (Ya/Tidak)
g. Pertumbuhan rambut berlebih pada dada dan wajah: (Ya/Tidak)
h. Pembesaran payudara pada laki laki: (Ya/Tidak)
i. Bentuk abdomen cembung akibat penumpukan lemak: (Ya/Tidak)
j. Tremor: (Ya/Tidak)
k. Pembesaran kelenjar tiroid: (Ya/Tidak)
l. Hasil temuan lain: Tidak ada

8. System Cairan dan Elektrolit

Data Subjektif:
a. Perasaan haus yang berlebih: Tidak
b. Factor resiko kekurangan cairan dan elektrolit: Tidak
c. Kedutan otot: Tidak
d. Kejang/riwayat kejang: Tidak ada
e. Hasil temuan lain : Tidak ada
Data Objektif:
a. Intake cairan: pasien mengatakan hanya minum air putih saja, sehari kurang lebih
1500 cc
b. Output cairan: ≥ 1100cc
c. Muntah: tidak diare: tidak
d. Turgor kulit: <3 detik
e. Tekstur kulit: kering
f. Kelembaban kulit: kering
g. Kelembaban membrane mukosa: sedikit kering
h. Tekanan vena jugularis : Normal, tidak ada benjolan
i. Edema: tidak ada
j. Lingkar abdomen : 80 cm
k. Perfusi perifer : Tidak
l. Hasil temuan lain: Tidak ada

9. System Imunitas
Data Subjektif:
a. Riwayat alergi/sensitivitas: tidak ,
Sebutkan : -
Reaksinya : -
b. Perubahan imunitas sebelumnya: tidak
Penyebab : -
c. Riwayat penyakit hubungan seksual: Tidak
d. Perilaku resiko tinggi: Tidak
e. Tranfusi darah/jumlah: Tidak Kapan : -
f. Riwayat infeksi kronis: Tida
g. Riwayat pembedahan: Tidak
h. Riwayat imunisasi dewasa: Tidak
i. Riwayat penggunaan obat–obat steroid: Tidak
 j. Keluhan nyeritekan pada kelenjar limfe: Tidak
k. Pembesaran kelenjar limfe: Tidak
l. Hasil temuan lain : Tidak ada

Data Objektif:
a. Inspeksi kulit dan mukosa : lesi: tidak ada
b. Purpura/perdarahan subkutan : Tidak dermatitis: Tidak
c. Inflamasi : tidak Pengeluaran secret : Tidak
d. Ulticaria : Tidak Dimana: - Banyaknya: -
e. Kemerahan dikulit : Tidak ada
f. Palpasi kelenjar limfe servikal, aksilaris dan inguinalis : Normal, tidak ada
benjolan
g. Ukuran: - konsistensi: -
h. Hasil temuan lain: Tidak ada

10. System Reproduksi

Data Subjektif:
a. Aktif melakukan hubungan seksual:Ya/Tidak
b. Penggunaan kondom saat berhubungan:Ya/Tidak
c. Masalah/kesulitan dalam berhubungan seks:Ada/Tidak

Data Objektif:
a.Wanita:
1. Usia menarche:- lama siklus haid:-
Menstruasi terakhir:-
Gangguan menstruasi:- menopause: -
2. Rabbas vagina: - Warna:-
Bau: - Banyaknya:-
Waktu keluar :-
 3. Penggunaan alat kontrasepsi:Ya/Tidak, jenisnya :-
4. Pemeriksaan payudara:-
5. Pemeriksaan PAP Smear:-
6. Hasil temuan lain:-

Pria:
1. Rabbas penis : tidak ada warna : tidak terkaji
2. Gangguan prostat : Tidak
3. Sirkumsisi: Tidak
4. Vasektomi: Tidak
5. Hasil temuan lain: Tidak ada

11. Sistem Hematologi

a.Riwayat transfusi darah: Ya/Tidak, kapan :- jumlah: -

12. Data Tambahan

1. Pola aktifitas, istirahat dan tidur
Data Subjektif:
a.Aktifitas yang biasa dilakukan: kegiatan ibu rumah tangga
b.Perasaan bosan/tidak puas: kadang-kadang
c.Keterbatasan karena kondisi: iya
d.Lama waktu tidur :malam: 7-8 jam Siang: 1-2 jam
e.Hasil temuan lain: Tidak ada

Data Objektif:
a. Respon terhadap aktifitas yang teramati:
Kardiovaskuler : normal
Pernafasan : normal
b. Status mental: normal
 c. Mata merah: tidak
d. Kelopak mata berwarna gelap: sedikit gelap
e. Terlihat menguap: tidak
f. Hasil temuan lain: Tidak ada

2. Integritas ego (status psikososial)

Data Subjektif:
a. Factor–factor stress : ketika ada maslaah dan sakitnya muncul
b. Cara mengatasi stress : mengatur pola makan
c. Masalah–masalah financial: pasien mangatakan tidak ada masalah di dalam
financialnya karena pasien selalu mensyukuri apa yang ada saat ini
d. Status hubungan : baik
e. Gaya hidup: pasien mengatakan dikehidupan sehari-hari sederhana saja
sesuai dengan kemampuannya
f. Perasaan ketidak berdayaan: tidak ada
g. Peran dalam keluarga: pasien mengatakan didalam keluarganya berperan
sebagai ayah
h. Hubungan dengan anggota keluarga yang lain: pasien mengatakan pasien
mempunyai hubungan yang baik
i. Orang pendukung: pasien mengatakan selalu didukung oleh keluarganya
j. Komunikasi dengan orang lain: pasien mengatakan komunikasi dengan
orang lain sangat baik
k. Hasil temuan lain: Tidak ada

DataObjektif:
a. Status emosional (pilih yang sesuai) tenang/ cemas/ marah/
menarikdiri/takut/mudahtersinggung/tidaksabar/euphoa
b. Bicara: jelas/Tidakjelas
c. Afasia/disartria : tidak
 d. Penggunaan alat bantu bicara: tidak
e. Pemampuan komunikasi non verbal :-
f. Hasil temuan lainnya : Tidak ada

3. Activity Daily Living

Data Subjektif:
a. Aktifitas sehari hari: Mandiri/tergantung,
Mobilitas: mandiri
Makan: mandiri Kebersihan diri: mandiri
Berpakaian : mandiri toileting: mandiri
Bantuan diberikan oleh :-
b. Hasil temuan lain: Tidak ada

Data Objektif:
a. Penampilan umum: rapih
b. Cara berpakaian: baik
c. Bau badan: tidak
d. Kebersihan badan: bersih kuku: sedikit panjang
Kulit kepala: bersih kutu: tidak ada
e. Hasil temuan lain: Tidak ada

4. Ketidak nyamanan
Data Subjektif:
a.Perasaan nyeri : ada intensitas: muncul tiba-tiba
Frekuensi: 6 durasi: sekitar 5-10 menit
Kualitas: seperti diremas-remas penjalaran: Tidak
b.Factor-faktor pencetus: KAD
c.Factor pemberat:
d.Cara menghilangkan: minum obat keberhasilan: nyerinya masih ada
 e.Hasil temuan lain: Tidak ada

Data Objektif:
a.Mengerutkan muka: iya Menjaga area nyeri: iya
b.Penyempitan focus : tidak
c.Hasil temuan lain: Tidak ada

5. Pembelajaran
Data Subjektif:
a. Bahasa dominan: jawa buta huruf : tidak
b. Keterbatasan kognitif: tidak
c. Keyakinan kesehatan yang dilakukan : pasien mengatakan yakin sakitnya
bisa sembuh
d. Harapan terhadap tim kesehatan: pasien mengatakan tim kesehatan bisa
membantunya dalam menyembuhkan sakitnya
e. Cara yang biasa dilakukan untuk mengatasi masalah kesehatan: pasien
mengatakan jika merasakan sakit langsung datang ke puskesmas
f. Pengetahuan klien dan keluarga tentang kondisi klien saat ini: pasien
mengatakan tidak tau secara spesifik sakit yang dialaminya
g. Perawatanyangdiperlukan: mengatasi rasa nyeri yang dialami di bagian kepala
belakang
h. Hasil temuan lain: Tidak ada

Data Objektif:
a. Klien dan atau keluarga tampak bingung:Ya/Tidak
b. Sering bertanya kepada tim kesehatan:Ya/Tidak
c. Hal yang sering di tanyakan: masalah penyakit yang dideritanya
E. Data Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium
Tidak dilakukan pemeriksaan laboraturium
2. Pemeriksaan Diagnostik
Tidak dilakukan pemeriksaan diagnostik
3. Terapi
Tidak terkaji

F. ANALISA DATA
Hari. Kemungkinan Masalah
No Data
Tanggal Penyebab Keperawatan
1 2 3 4 5
1 DS: Agen Cidera Biologis Nyeri Akut
 Pasien mengatakan nyeri diperut
bagian kanan bawah
 Pengkajian nyeri
P : terjadi KAD
Q : terasa diremas-remas
R : sebelah kanan pusar
S : 6 dari 10
T : muncul tiba-tiba

DO :
 Pasien tampak kesakitan
 Pasien tampak serin memegangi
bagian perut yang sakit
2 DS : Peningkatgan Kadar Resiko Infeksi
 Pasien mengatakan mempunyai glukosa
riwayat DM sejak 3 tahun yang
lalu
 Pasien mengatakan jarang kontrol
 terhadap penyakitnya

DO:
 Adanya luka pada bagian tumit
kaki
 GDS : 182 mg/dl
3 DS : Gangguan sirkulasi Kerusakan
 Pasien mengatakan ada luka Intgegritgas
ditumit kaki kiri Jaringan

DO:
 Luka tampak infeksi
 Luka sedikit berbau
 Akral terasa hangat
 TTV
TD : 140/80 mmHg
N : 95 x/menit
S : 37,5 ˚C
RR : 22 x/menit

II. Diagnosa Keperawatan

Diagnose keperawatan yang muncul pada pasien sesuai dengan prioritas
1. Nyeri Akut b.d Agen Cidera Biologis
2. Resiko Infeksi b.d Peningkatan Kadar Glukosa
3. Kerusakan Intgegritags Jaringan b.d gangguan Sirkulasi
III. Rencana Keperawatan
Hari Tanda
No
Tangga Tujuan Rencana Tindakan Rasional Tanga
DP
l n
1 2 3 4 5 6
1 Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri (2380) : Hanafi
keperawatan selama 3 x shift 1. Observasi adanya 1.
diharapkan masalah nyeri akut gejala nonverbal
dapat teratasi dengan kriteria terhadap
hasil: ketidaknyamanan
Status nutrisi (1004) pasien
Outcome 2. Ajarkan penggunaan
Indicator
Awal Akhir teknik nafas dalam
Menggunaka 3. Ajarkan terapi
n tindakan relaksasi autoenik,
penuranan seperti : relaksasi,
3 1
nyeri dengan distgraksi, massage, dll
tgeknik nafas
4. Berikan informasi
dalam
mengenai nyeri
Menggunaka
5. Pilih dan
n analgesik
implementasikan
yang 3 1
tindakan analgesic
direkomendas
ikan 6. Pastikan perawatan

Keterangan : analgesic pasien

1 : Tidak pernah menunjukan dilakukan pemantauan

2 : Jarang menunjukan 7. Evaluasi bersama

3 : Kadang-kadang menunjukan pasien dan keluarga

4 : Sering menunjukan mengenai efektivitas

5 : Secara konsisten menunjukan tindakan pengontrol

nyeri yang sudah
dilakukan
2 Setelah dilakukan tindakan Kontrol Infeksi ( 1860) Hanafi
keperawatan selama 3x shift 1. Bersihkan lingkungan
diharapkan resiko infeksi teratasi baik setelah digunakan 1.
dengan kriteria hasil : pasien
Kontrol Infeksi : (Proses 2. Anjurkan pasien
Infeksi) (1605) mengenai teknik cuci
Outcome tangan dengan tepat
Indicator
Awal Akhir 3. Ajarkan pasien dan
Melakukan keluarga mengenai
strategi tanda dan gejala dan
4 2
kontrol kapan harus dilaporkan
infeksi 4. Ajarkan pasien dan
Memperhati keluarga bagaimana
kan menghindari infeksi
4 2
lingkungan
yang bersih
Pencegahan Infeksi ( 6550)
Mengidentifi
1. Monitor tanda dan
kasi resiko
gejala infeksi
infeksi dalam 4 2
2. Inspeksi kulit
situasi
senhari-hari
Keterangan :
1 : Tidak pernah menunjukan
2 : Jarang menunjukan
3 : Kadang-kadang menunjukan
4 : Sering menunjukan
5 : Secara konsisten menunjukan
3 Setelah dilakukan tindakan Perawatan Daerah Sayatan Hanafi
keperawatan selama 3 x shift (3440) 1.
diharapkan masalah kerusakan 1. Jelaskan prosedur pada
integritas jaringan teratasi dengan pasien
kriteria hasil : 2. Periksa daerah sayatan
Tingkat Kecemasan (1211) terhadap kemerahan
Indikator Outcome atau tanda-tanda
OA AO jahitan terbuka
Memperhatik 2 4 3. Monitor proses
an kondisi) penyembuhan sayatan
tepi luka 4. Bersihkan daerah
Kemerahan sayatan dengan
pada sekitar 2 4 pembersihan yang
luka tepat
Peningkatan 5. Ajarkan teknik moist
2 4
suhu kulit wound healing dengan
Keteranang : menerapkan teknik
1 : Berat dengan luka lembab
2 : Cukup berat penyembuhan terhadap
3 : Sedang pasien DM dengan
4 : Ringan diabetes
5 : Tidak ada 6. Ajarkan keluarga cara
perawatan luka
termasuk tanda dan
gejala infeksi
 IV. Catatan Keperawatan
No
Hari/Tanggal/Jam Tindakan
DP
1 2 3 4
1 S:
1. Mengobservasi adanya gejala 
11.00 nonverbal ketidaknyamanan
pasien
2. Memberikan informasi nyeri
seperti penyebab dan lama
nyeri yang akan dirasakan
3. Berkolaborasi dengan dokter
untguk pemberiaan analgesic
2 S:
1. Memonitor tanda dan gejala
11.15 infeksi
2. Menginspeksi kulit
3. Membersihkan lingkungan
baik setelah diugnakan pasien
Tanda
Respon&Hasil Tanga
n
5
Hanafi
Pasien mengatakan nyeri diperut
bagian kanan bawah
 Pengkajian nyeri
P : terjadi KAD
Q : tgerasa diremas-remas
R : sebelah kanan pusar
S : 6 dari 10
T : muncul tiba-tiba
O:
 Pasien tampak kesakitan
 Pasien tampak serin memegangi
bagian perut yang sakit
Hanafi
 Pasien mengatakan mempunyai
riwayat DM sejak 3 tahun yang
lalu
 Pasien mengatakan jarang
kontrol terhadap penyakitnya
O:
 Adanya luka pada bagian tumit
kaki
 Tumit kaki pasien tampak bersih

3 S:
1. Menjelaskan prosedur pada
10.30 pasien
2. Melakukan pemeriksaan
daerah luka meliputi:
karakteristik luka, warna luka,
luas luka, kedalaman luka,
bau luka, adakah kemerahan,
anren, bengkak, puss pada
luka
3. Bersihkan daerah sayatan
dengan pembersihan yang
tepat
4. Melakukan perawatan luka
dengan teknik moist wound
healing
1 1. Mengobservasi adanya gejala S :
nonverbal terhadap
ketidaknyaman pasien
2. Mengajarkan penggunaan
teknik nafas dalam
3. Mengevaluasi bersama
pasien dan keluarga
mengenai efektivitas
tindakan pengontrol nyeri
yang sudah dilakukan
dibaluti perban
 GDS : 182 mg/dl
Hanafi
 Pasien mengatakan ada luka
ditumit kaki kiri
O:
 Luka tampak infeksi
 Luka sedikit berbau
 Akral terasa hangat
 TTV
TD : 140/80 mmHg
N : 95 x/menit
S : 37,5 ˚C
RR : 22 x/menit
 Pasien mengatakan perutnya
masih terasa nyeri
 Pasien mengatakan nyeri hingga
tidak enak makan
 Pengkajian nyeri
P : pasien mengatakan nyeri
perutnya karna penyakitnya
Q : seperti diremas-remas
R : nyeri pada bagian perut
sebelah kanan sampan pusar
S : 4 dari 10
T : hilang timbul
 O:
 Pasien terlihat masih sedikit
menahan sakit
 Pasien tampak mengerti cara
melakukan teknik nafas dalam
2 1. Memonitor tanda dan gejala S: Hanafi
infeksi  Pasien mengatakan sudah sedikit
2. Memonitor TTV nyaman
3. Mengajarkan pasien dan
keluarga bagaimana cara O:
menghindari infeksi  Luka tampak kemerahan
 Pasien tampak ceria
 TTV
TD : 120/ 89 mmHg
RR : 18 x/menit
N : 90 x/menit
S : 36.5 ˚C
3 1. Memonitor proses S: Hanafi
penyembuhan sayatan  Pasien mengatakan tgidak
2. Melakukan perawatan luka merasakan gatgal dan panas
dengan teknik moist wound pada area luka
healing  Keluarga pasien mengatakan
3. Mengajarkan keluarga cara mengerti apa yang sudah
perawatan luka termasuk dijelaskan
tanda dan gejala infeksi
O:
 Luka ulkus ditumit kaki kiri
 Jaringan masih agak berbau
 Puss masih ada sedikit
 Tidak ada pembengkakan

1 1. Mengobservasi adanya gejala S :
nonverbal terhadap nyerinya
2. Berkolaborasi dengan dokter
untuk pemberian analgesik
3. Mengevaluasi bersama
mengenai efektivitas tindakan
pengontrol nyeri yang sudah
dilakukan
2 1. Memonitor tanda dan gejala
infeksi
2. Menginspeksi kulit
3. Memonitor ttv
 Tidak ada kemerahan
 Akral tampak hangat
 Pasien mengatakan nyerinya
sudah berkurang
 Pasien mengatakan tidurnya
sudah nyenyak
 Pengkajian nyeri
P : pasien mengatakan nyeri
perutnya karena penyakitg
Q : seperti diremas-remas
R : nyeri pada bagian perut
sebelah kanan samping pusar
S : 2 dari 10
T : hilang timbul
O:
 Pasien tampak tenang
S:
 Pasien mengatakan sudah merasa
nyaman
O:
 Pasien tampak tenang
 Luka tampak tidak ada tanda-
tanda infeksi
 TTV
TD : 115/80 mmHg
RR : 18 x/menitg
N : 80 x/menitg
S : 36,5˚C
3 1. monitor proses penyembuhan S :
sayatan
2. lakukan perawatan luka
dengan teknik moist wound
healing
 Pasien mengatakan sudah tidak
merasakan gatal lagi
O:
 Luka ulkus ditumit kaki kiri
 Luka sudah tidak berbau
 Tepi luka tampak kerin
 Tidak ada kemerahan
 Tidak berbau
 Tidak bengkak

V. Catatan Perkembangan
No Hari/Tanggal/ Perkembangan Klien Tanda
Dp Jam Tangan
1 2 3 4
1 S: Hanafi
 Pasien mengatakan nyeri diperut bagian kanan bawah
 Pengkajian nyeri
P : terjadi KAD
Q : tgerasa diremas-remas
R : sebelah kanan pusar
S : 6 dari 10
T : muncul tiba-tiba

O:
 Pasien tampak kesakitan
 Pasien tampak serin memegangi bagian perut yang
sakit
 A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian
Status nutrisi (1004)
Outcome
Indicator
Awal Akhir
Menggunaka
n tindakan
penuranan
3 1
nyeri dengan
teknik nafas
dalam
Menggunaka
n analgesik
yang 3 1
direkomendas
ikan
Keterangan :
1 : Tidak pernah menunjukan
3 : Kadang-kadang menunjukan

P : Lanjutkan intervensi
- Kaji nyeri secara komprehensif
- Ajarkan penggunaan teknik nafas dalam
- Evaluasi bersama pasien dan keluarga mengenai
efektivitas tindakan pengontrol nyeri yang sudah
dilakukan
2 S: Hanafi
 Pasien mengatakan mempunyai riwayat DM sejak 3
tahun yang lalu
 Pasien mengatakan jarang kontrol terhadap
penyakitnya

O:
  Adanya luka pada bagian tumit kaki
 Tumit kaki pasien tampak bersih dibaluti perban
 GDS : 182 mg/dl

A : Masalah resiko infeksi teratasi sebagian

Kontrol Infeksi : (Proses Infeksi) (1605)
Outcome
Indicator
Awal Akhir
Melakukan
strategi
4 2
kontrol
infeksi
Memperhati
kan
4 2
lingkungan
yang bersih
Mengidentifi
kasi resiko
infeksi dalam 4 2
situasi
senhari-hari
Keterangan :
2 : Jarang menunjukan
4 : Sering menunjukan

P : Lanjutkan intervensi :
- Monitor TTV
- Ajarkan pasien dan keluarga bagaimana
menghindari infeksi
- Monitor tanda dan gejala infeksi
3 S: Hanafi
 Pasien mengatakan ada luka ditumit kaki kiri

O:
 Luka tampak infeksi
 Luka sedikit berbau
 Akral terasa hangat
 TTV
TD : 140/80 mmHg
N : 95 x/menit
S : 37,5 ˚C
RR : 22 x/menit

A : Masalah kerusakan integritas jaringan teratasi

sebagian
Tingkat Kecemasan (1211)
Indikator Outcome
OA AO
Memperhatik 2 4
an kondisi)
tepi luka
Kemerahan
pada sekitar 2 4
luka
Peningkatan
2 4
suhu kulit
Keterangan :
2 : Cukup berat
4 : Ringan

P : Lanjutkan intervensi
 - Monitor proses penyembuhan sayatan
- Lakukan perawatan luka dengan teknik moist
wound healing
- Ajarkan keluarga cara perawatan luka termasuk
tanda dan gejala infeksi
1 S:
 Pasien mengatakan perutnya masih terasa nyeri
 Pasien mengatakan nyeri hingga tidak enak makan
 Pengkajian nyeri
P : pasien mengatakan nyeri perutnya karna
penyakitnya
Q : seperti diremas-remas
R : nyeri pada bagian perut sebelah kanan sampan
pusar
S : 4 dari 10
T : hilang timbul

O:
 Pasien terlihat masih sedikit menahan sakit
 Pasien tampak mengerti cara melakukan teknik nafas
dalam

A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian

Status nutrisi (1004)
Outcome
Indicator
Awal Akhir
Menggunaka
n tindakan
penuranan
2 1
nyeri dengan
teknik nafas
dalam
 Menggunaka
n analgesik
yang 2 1
direkomendas
ikan
Keterangan :
1 : Tidak pernah menunjukan
2 : Jarang menunjukan

P : Lanjutkan intervensi
- observasi adanya gejala nonverbal terhadap
- kolaborasi dengan dokter untuk pemberian
analgesik
2 S: Hanafi
 Pasien mengatakan sudah sedikit nyaman

O:
 Luka tampak kemerahan
 Pasien tampak ceria
 TTV
TD : 120/ 89 mmHg
RR : 18 x/menit
N : 90 x/menit
S : 36.5 ˚C

A : Masalah resiko infeksi teratasi sebagian

Kontrol Infeksi : (Proses Infeksi) (1605)
Outcome
Indicator
Awal Akhir
Melakukan 3 2
strategi
kontrol
 infeksi
Memperhati
kan
3 2
lingkungan
yang bersih
Mengidentifi
kasi resiko
infeksi dalam 3 2
situasi
senhari-hari
Keterangan :
2 : Jarang menunjukan
3 : Kadang-kadang menunjukan

P : Lanjutkan intervensi
- monitor tanda dan gejala infeksi
- inspeksi kulit
- monitor ttv
3 S: Hanafi
 Pasien mengatakan tgidak merasakan gatgal dan
panas pada area luka
 Keluarga pasien mengatakan mengerti apa yang
sudah dijelaskan

O:
 Luka ulkus ditumit kaki kiri
 Jaringan masih agak berbau
 Puss masih ada sedikit
 Tidak ada pembengkakan
 Tidak ada kemerahan
 Akral tampak hangat
 A : Masalah kerusakan integritas jaringan teratasi
sebagian
Tingkat Kecemasan (1211)
Indikator Outcome
OA AO
Memperhatik 3 4
an kondisi)
tepi luka
Kemerahan
pada sekitar 3 4
luka
Peningkatan
3 4
suhu kulit
Keterangan :
3 : Sedang
4 : Ringan

P : Lanjutkan intervensi :
- monitor proses penyembuhan sayatan
- lakukan perawatan luka dengan teknik moist
wound healing
1 S: Hanafi
 Pasien mengatakan nyerinya sudah berkurang
 Pasien mengatakan tidurnya sudah nyenyak
 Pengkajian nyeri
P : pasien mengatakan nyeri perutnya karena
penyakitg
Q : seperti diremas-remas
R : nyeri pada bagian perut sebelah kanan samping
pusar
S : 2 dari 10
 T : hilang timbul

O:
 Pasien tampak tenang

A : Masalah nyeri akut teratasi

Status nutrisi (1004)
Outcome
Indicator
Awal Akhir
Menggunaka
n tindakan
penuranan
1 1
nyeri dengan
teknik nafas
dalam
Menggunaka
n analgesik
yang 1 1
direkomendas
ikan
Keterangan :
1 : Tidak pernah menunjukan

P : Hentikan intervensi
2 S:
 Pasien mengatakan sudah merasa nyaman

O:
 Pasien tampak tenang
 Luka tampak tidak ada tanda-tanda infeksi
 TTV
TD : 115/80 mmHg
 RR : 18 x/menitg
N : 80 x/menitg
S : 36,5˚C

A : Masalah resiko infeksi teratasi

Kontrol Infeksi : (Proses Infeksi) (1605)
Outcome
Indicator
Awal Akhir
Melakukan
strategi
2 2
kontrol
infeksi
Memperhati
kan
2 2
lingkungan
yang bersih
Mengidentifi
kasi resiko
infeksi dalam 2 2
situasi
senhari-hari
Keterangan :
2 : Jarang menunjukan

P : Hentikan intervensi
3 S:
 Pasien mengatakan sudah tidak merasakan gatal lagi

O:
 Luka ulkus ditumit kaki kiri
 Luka sudah tidak berbau
 Tepi luka tampak kerin
  Tidak ada kemerahan
 Tidak berbau
 Tidak bengkak

A : Masalah kerusakan integritas jaringan teratasi

Tingkat Kecemasan (1211)
Indikator Outcome
OA AO
Memperhatik 4 4
an kondisi)
tepi luka
Kemerahan
pada sekitar 4 4
luka
Peningkatan
4 4
suhu kulit
Keterangan :
4 : Ringan

P : Hentikan intervensi