ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

Nama Yang Mengkaji : Derfina Maria Bahagia Idu

NPM :22203026
Unit : Teratai
Autoanamnese : Pasien
Sumber Data : Dari ibu pasien
Alloanamnese : Dari ibu pasien
Jam pengkajian : 29-11-2022
NO.RM : 2322728
Jam Pengkajian : 15 Menit16
Dx.Masuk : KDK
Dx post OP : Meningoenchaphalitis
A. Identitas
Nama : An.S.C.J
Usia : 3Tahun 2 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Anak ke : kedua
Nama Ayah : Tn. S.J
Nama Ibu : Ny.V.M
Pekerjaan ayah/ibu : Petani
Pendidikan ayah/ibu : IRT
Agama : Katolik
Suku/bangsa : Taga/ Indonesia
Alamat : Ru’a
B. Riwayat Sakit Dan Kesehatan
 Keluhan Utama : Demam
 Riwayat Penyakit Sekarang : Orang tua pasien mengatakan anaknya demam
2 hari kemudian berobat di postu, demam anak mulai menurun tetapi pada hari
 sabtu demam kambul dan mulai dengan kejang, Kurang lebih 1 menit pasien
sadar dan mengais, pada hari sabtu siang sekitar jam 12.00 pasien di bawa ke
IGD dengan keluhan: demam, Kejang.
 Riwayat Alergi :
Riwayat Alergi : Tidak ada
Obat : Tidak ada
Makanan : Tidak ada
Keterangan : Ibu dari pasien mengatakan bahwa anaknya tidak ada alergi
obat maupun makanan
 Riwayat persalinan : Ibu melahirkan anaknya di postu RU’a tempat memeriksa
kehamilanya pada usia kehamilan 40 minggu.
Jenis Persalinan : Normal/Spontan
BB lahir : 3, 2kg
Panjang badan : 48 cm
 Riwayat Kesehatan Keluarga : Ibu dari pasien mengatakan bahwa dirinya tidak
memiliki riwayat penyakit.
 Imunisasi
BCG : √
Hepatitis B : √
Polio : √
DPT : √
Campak : √
Keterangan: Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya sudah diimunisasi.
C. Kadaan Umum :
Keadaan Umum : ( ) sakit ringan () sakit sedang( ) sakit
berat
Alasan : Pasien tampak berbaring lemah dan duduk.
Penggunaan alat medik : O2 nasal kanul.
Kesadaran : Compos Mentis
 Kualitatif
Respon Motorik : 6
Respon Verbal : 5
Respon membuka mata : 4
Total : 15
TTV : TD : -
Nadi : 130x/mnt
RR : 24x/mnt
Suhu : 390C
Saturasi oksigen : 95%
CRT : ≤ 2 detik
Pertumbuhan:
BB saat ini : 1245 kg , Pb/Tb: 1205cm
BB/TB:12kg/120cm BB/U: PB/U atau TB/U
Interpretasi Gizi:
Interpretasi Tinggi Badan:
Kesimpulan:

D. Tumbuh Kembang
 Periode usia perkembangan: Pada usia 1 tahun pasien sudah bisa
sebut mama dan bapa,dan sekarang pasien sudah usia 3 tahun 2
bulan pasien sudah mulai banyak berbicara, berjalan, memanjat,
melompat,berlari dan menghabiskan energinya.
 Tahap perkembangan psikososial (Erikson): Orang tua Pasien
mengatakan bahwa anaknya berkembang secara normal baik fisik
maupun mentalnya.
 Tahap perkembangan psikoseksual (Freud): Pada tahap ini orang
tua pasien mengatakan bahwa anaknya sudah bisa BAB dan BAK
sendiri, tetapi harus dengan pengawasan.
  Tahap perkembangan kognitif (Piaget): Pada tahap ini ibu
pasien mengatakan bahwa anaknya sudah bisa belajar dan
berinteraksi dengan dunia luar dengan cara melihat dan
mendengar.
 Tahap penilaian moral(Kohlberg): Pada tahap ini Ibu pasien
mengatakan bahwa anaknya sudah memilki kemampuan untuk
menilai benar ata salah.

E. GENOGRAM

Keterangan:

= Laki-laki
= Perempuan

= Pasien yang berumur 3 Tahun 2 bulan

F. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-Hari
 Di Rumah : Ibu dari pasien mengatakan bahwa anaknya
nafsu maka dirumah berkurang 3 kali dalam sehari porsi
dihabiskan hanya ½,
 Di RS : Ibu dari pasien mengatakan selama rawat di rumah
sakit anaknya nafsu makannya semakin bekurang hanya 2 kali
dalam sehari dengan porsi ½ pasien lebih senang minum air
dan minum susu.
G. Aktifitas –Istirahat
- Di Rumah : Orang tua pasien mengatakan anaknya sebelum sakit selalu tidur siang
kuranng lebih 3 jam sehari dan tidur malam selalu cepat kurang lebih 8 jam.
- DI RS : Orang tua pasien mengatakan anaknya tidur siangnya merasa terganggu
tidak sampai 3 jam dan tidur malamnya hanya 6 jam
H. Eliminasi Miksi-Defekasi
Di Rumah : Orang tua pasien mengatakan sebelum sakit anaknya BAK sekitar 5-6 kali
sehari,berwarna kuning, BAB satu kali sehari.
Di RS : Orang tua pasien mengatakan selama dirumah sakit anaknya BAB bisa 2 hari
1 kali. Dan BAK dalam sehari bisa 6-7 kali.
I. Hygiene Personal
Di Rumah : Ibu pasien mengatakan anaknya mandi 2 kali sehari dan
menggunting kuku seminggu sekali dan menggosok gigi 2
kali sehari.
Di RS : Ibu pasien mengatakan selama dirumah sakit anaknya
belum pernah dimandi hanya lap badan dan mata saja.
J. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)
K. a. Kepala dan rambut
Bentuk kepala : ¨Bulat ¨Lain-lain: Bulat
Lingkar kepala : 49 cm
 Fontanel anterior : ( ) Datar ( ) Cekung ( )Cembung
Kelainan : Pasien tidak ada kelainan
Bentuk wajah: ( ) Normal ( ) Down syndrome ( ) Moon Face
A. Rambut: Berwarna hitam kriting ,Tampak bersih
B. Masalah : Pasien tidak ada masalah di bagian kepala maupun
C. rambut.
D. b. Mata
Bentuk : ( ) Simetris ( ) Asimetris
Sekret : ( ) Tidak ( ) Ya
Konjungtiva : ( ) Tidak anemis ( ) Anemis
Sclera : ( ) Tidak ikterik ( ) Ikterik
A. Kelainan : Pasien tidak ada kelainan bagian mata
B.
C. c. Hidung
Bentuk hidung : ( )Simetris ( )Tidak simetris
Mukus : ( )Ada ( )Tidak ada
Nafas cuping hidung : ( )Tidak ( ) Ya
Masalah : Dibagian hidung tidak ada masalahtidddk
d. Telinga
Telinga :( )Simetris ( )Tidak simetris
Kebersihan : Tampak bersih
Masalah : Di bagian hidung pasien tidak ada masalah
e. Mulut
Bentuk : ( ) Simetris ( ) Asimetris
Mukosa bibir : ( )Tidak lembab ( ) Lembab
Lain-lain: Tidak ada Masalah
f. Leher
Pembesaran kelenjar tiroid : ( ) Tidak membesar ( )Membesar
Pembesaran kelenjar limfe : ( ) Tidak membesar ( )Membesar t
 Masalah : Di bagian leher pasien tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
dan limfe.i
g. Dada (jantung dan paru)
Sistem Respirasi/Paru-paru
Bentuk: Tampak Normal
Pergerakan: ( ) Asimetris ( )Simetris
Pernafasan: 24 kali/menit
( ) Retraksi ( )Takipnoe ( )Dyspnoe ( )Gruting
Pernafasan cuping hidung : ( ) Tidak ( ) Ya
Alat bantu nafas : ( ) Tidak ( ) Ya, sebutkan : O2
Penggunaaan otot bantu nafas: ( ) Tidak ( ) Ya
Lesi/trauma : ( ) Tidak ( ) Ya
Ada benjolan/masa : ( ) Tidak ( ) Ya
Nyeri tekan : ( ) Tidak ( ) Ya
Irama Pernafasan: ( )Redup ( )Hipersonor ( )Sonor
Suara Nafas : ( ) Vesikuler ( )Ronchi ( ) Wheezing ( )Lainnya
Jantung
Jantung : ( ) Membesar ( )Tidak membesar
Lesi/trauma : ( ) Tidak ( ) Ya
Ada benjolan : ( ) Tidak ( ) Ya
Irama jantung : ( ) Ireguler ( )Reguler
Sirkulasi:
CRT : ( )> 2 detik (√ )< 2 detik
Sianosis : ( ) Tidak ada ( )Ada
Akral : ( ) Hangat ( ) Dingin
Masalah : Di bagian jantung dan dada pasien tidak ada masalah
f. Abdomen dan sistem gastrointestinal
Abdomen
Bentuk : (√ ) Simetris ( ) Asimetris
 Lesi/trauma : Tidak ada
Asites : Tidak ada
Benjolan : Tidak ada
Nyeri tekan : Ada nyeri tekan
Lingkar perut : 49 cm
Bising usus : 10 x/mnt
Pembesaran hepar: Tidak ada k ada
Pembesaran lien: Tidak adatidak ada
Distensi kandung kemih: Tidak ada tidak ada
Sistem Gastrointestinal
Muntah: tidak ada
Jumlah : cc/hari
Karakteristik :-
Frekuensi BAB : 1 kali sehari kadang dua hari sekali.
Karakteristik feces :
Warna: Kuning khas
Konsistensi: lembek
Masalah defekasi: ( √) Tidak ( ) Ya

g. Ginjal dan sistem perkemihan

Nyeri: ( √) Tidak ( ) Ya, Lokasi:………………………….
Asites: (√ ) Tidak ( ) Ya
Karakteristik urin:
Warna: Kuning
Bau: Khas
Keluhan saat berkemih: Tidak ada
Frekuensi : 6- 7Kali sehari
Diuresis : Tidak ada
IWL : Rumus = (30-Usia)x kgBB/24 Jam
 IWL = (30-3)x 15 KgBB/24 Jam
= 27 x 15 Kg/24 Jam
= 405/24 Jam= 16,8 CC
h. Genitalia dan anus
Genitalia:
Laki-laki:( ) Hipospadia ( )epispadia ( ) normal
Perempuan: ( √) menonjol ( ) tertutup labia mayora
Anus: (√) Ada ( ) tidak
i. Muskuloskeletal dan integumen
Kemampuan pergerakan sendi: Orang tua pasien mengatakan
anaknya
sudah mulai bisa menaiki tangga
Skala kekuatan otot : 5
Turgor kulit:
Kulit : Lembab
Akral: Hangat
j.Psiko-Sosio-Spritual
1. Ekspresi afek dan emosi : Tidak ada masalah
2. Hubungan dengan keluarga : Tidak ada masalah
3. Reaksi hospitalisasi pada anak : Anak tampak rewel kalau
menyuntik
4. Dampak hospitalisasi bagi orang tua : Orang tua pasien
mengatakan merasa cemas dengan keadaan anaknya

Tta
L. Analisa data

N0 Data fokus Masalah Etiologi

1 Ds; orang tua pasien Hipertermia reaksi peradangan
mengatakan anaknya panas. pada jaringan serebral
Do:
- Keadaan umum
anak tampak stimulasi leukosit

lemah
- Turgor kulit baik hipotalamus

- Kulit terasa menghasilkan

hangat. prostaglandin

TTV:
RR: 24x/mnt
hipertermi
Nadi: 130x/mnt
TD: -
Suhu: 39oC
Saturasi oksigen : 95
%
CRT: < 2 detik

2 Ds:orang tua pasien Resiko perfusi Meningoncefhalitis

mengatakan anaknya serebral tidak efektif
mengeluh pusing dan gelisah Trombus aliran darah
ingin pulang serebral
Do:- keadaan umum pasien
Lemah Eksudat purulen
menyebar ke dasar
 -kulit tampak hangat otak dan medula
-Anak tampak gelisah spinalis
-kaku kudut (+)
-refleks babinski (+)
TTV: Septikimia jariangan

RR: 24x/mnt otak

Nadi: 130x/mnt
TD: -
Peningkatan
Suhu: 39oC
permeabilitas darah
Saturasi oksigen : 95
keotak
%
CRT: < 2 detik
Resiko perfusi
serebral tidak efektif.

M. Diagnosa keperawatan
1. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit ( infeksi)
2. Resiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan
keabnormalan masa protrombin dan atau masa tromboplastin
parsial.
 N. Intervensi keperawatan
N0 Diagnosa kep Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
1 Hipertermia berhubungan Setelah dilakukan intervensi Manajemen hipertermia
dengan proses penyakit keperawatan selama 3x 24 jam Observasi:
( infeksi) klien menunjukan hasil lauaran - Identifikasi penyebab hipertermia
Ds; orang tua pasien termoregulasi membaik dengan (mis. dehidrasi, terpapar lingkungan
mengatakan anaknya kriteria hasil: panas, penggunaan incubator)
panas. -Menggigil menurun - Monitor suhu tubuh - Monitor
Do: -Kulit merah menurun kadar elektrolit
- Keadaan umum -Kejang menurun - Monitor haluan urine
anak tampak -Akrosianosis menurun - Monitor komplikasi akibat
lemah - Pucat menurun hipertermia
- Turgor kulit -Takikardi menurun Terapeutik :
baik -Takipnea menurun -Suhu tubuh
-sediakan lingkungan yang dingin
- Kulit terasa membaik
hangat. -Suhu kulit membaik -Longgarkan atau lepaskan pakaian

TTV: - Kadar gukosa darah membaik -basahi dan kipasi permukaan tubuh
RR: 24x/mnt -Pengisian kapiler membaik
-berikan cairan oral
Nadi: 130x/mnt -Ventilasi membaik
TD: - -ganti linen setiap hari atau lebih
-Tekanan darah membaik
Suhu: 39oC sering jika mengalami
Saturasi oksigen : hiperhidrosis( keringat berlebih),
95 %
-lakukan pendingan eksternal
CRT: < 2 detik
(mis;selimut hipotermia, atau
kompres dingin pada dahi dan leher,
dada, abdomen dan aksila

- hindari pemberian aspirin dan

 antipertik

-berikan oksigen

Edukasi

-ajurkan tirah baring

Kolaborasi

-kolaborasi pemberian cairan dan

elektrolit intravena.
2 Resiko perfusi serebral Setelah dilakukan intervensi Manajemen peningkatan tekanan
tidak efektif berhubungan keperawatan selama 3x24jam klien intrakranial
keabnormalan masa menunjukan hasil lauaran; perfusi Observasi :
protrombin dan atau masa serebral meningkat dengan kriteria - Identifikasi penyebab peningkatan
tromboplastin parsial. Hasil: TIK (mis.lesi menempati ruang,
Ds:orang tua pasien Tingkat kesadaran meningkat gangguan metabolism, edema
mengatakan anaknya - Kognitif meningkat serebral, peningkatan tekanan vena,
mengeluh pusing dan - Tekanan intra cranial menurun - obstruksi cairan serebrospinalis,
gelisah ingin pulang Sakit kepala menurun hipertensi intrakranial idiopatik.
Do:- keadaan umum pasien - Gelisah menurun -Monitor efek stimulus lingkungan
Lemah - Agitasi menurun terhadap TIK
-kulit tampak hangat - Demam menurun - Monitor MAP (Mean Arterial
-Anak tampak gelisah Pressure)
- Tekanan darah membaik - Reflek
-kaku kudut (+) - Monitor CVP (Central Venous
saraf membaik
-refleks babinski (+) Pressure)
TTV: - Monitor PAWP, jika perlu -
RR: 24x/mnt Monitor PAP, jika perlu
Nadi: 130x/mnt - Monitor ICP (Intra Cranial
TD: - Pressure), jika tersedia
- Monitor CPP (Cerebral Perfusion
Suhu: 39oC Pressure) - Monitor gelombang ICP
Saturasi oksigen : - Monitor status pernafasan
95 % - Monitor intake dan output cairan
CRT: < 2 detik - Monitor cairan serebrospinalis
Terapeutik
-Minimalkan stimulus dengan
menyediakan lingkungan yang
tenang
- Berikan posisi semi fowler
- Hindari maneuver Valsava -
Cegah terjadinya kejang
- Hindari penggunaan PEEP
- Hindari menggunakan cairan IV
hipotonik - Atur ventilator agar
PaCO2 optimal
- Pertahankan suhu tubuh normal
Edukasi :
- Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan,
jika perlu .
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian sedasi dan
anti konvulsan
- Kolaborasi pemberian diuretic
osmosis

- Kolaborasi pemberian pelunak

tinja
 O. Implementasi dan evaluasi
N0 Diagnosa Tanggal Implementasi Evaluasi Ttd
keperawatan dan jam
1 Hipertermia 29/11/22 S ; orang tua mengatakan anak
08:00 Mengukur TTV: sangat panas dan tidak ada kejang.
RR: 24x/mnt O; keadaan umum lemah, akral
hangat, kejang(-), tampak panas
Nadi: 130x/mnt
naik turun,
TD: -
S; 390C
Suhu: 39oC N; 130 x/menit
O2: 95%
Saturasi oksigen : 95%
A; masalah Hipertemi belum
08:30
Mengidetifikasi penyebab teratasi
hipertermia: sebelum mengalami P; lanjutkan intervensi
demam An S.J sempat jatuh saat -memonitoring suhu tubuh
bermain. -mengedukasikan orang tua untuk
09:00
- Memonitor suhu tubuh : melonggarkan pakaian anak dan

S : 38,9oC jangan mengerumi anak.

-Memonitor kadar elektrolit : -beri kompres hangat untuk

An. S.J sering minum air 5-6 mengurangi demam

gelas/ hari
- Memonitor haluan urine :
buang air kecil 300 cc/ 8 jam

10;00 -

Memonitor komplikasi akibat

10;15- hipertermia : An s.j sempat

10;45 kenjang
Menyarankan orang tua untuk
sediakan lingkungan yang dingin
jangan terlalu banya yang
menjaga karena anak bisa
tambah sesak dan panas.

- memberitahukan orang Tua

untuk melonggarkan atau
lepaskan pakaian Anak.

-mengompresi anak dengan air

hangat.
11:00
-berikan cairan oral/ minum
sesering mungkin

-mengganti linen karena pasien

sering berkeringat

- kompres dingin pada dahi

12;00
-berikan oksigen ½ Lpm
13;00 -ajurkan tirah baring

Memberikan obat injeksi

Memonitor tingkat kesadaran

anak dan memonitor tanda
kejang.
30/11/22 S ; orang tua mengatakan panas
08;00 Mengukur TTV: anak sudah mulai menurun dan
 RR: 26x/mnt tidak ada kejang.
O; keadaan umum lemah, akral
Nadi: 125x/mnt
hangat, kejang(-), tampak panas
TD: - naik turun,

Suhu: 37,9oC S; 37,90C

N; 125 x/menit
Saturasi oksigen : 96%
O2: 96%
08:30
Mengidetifikasi penyebab A; masalah Hipertemi teratasi
hipertermia: sebelum mengalami sebagian
demam An S.J sempat jatuh saat P; lanjutkan intervensi

09:00 bermain. -memonitoring suhu tubuh

-mengedukasikan orang tua untuk
- Memonitor suhu tubuh :
melonggarkan pakaian anak dan
S : 37,9oC
jangan mengerumi anak.
-Memonitor kadar elektrolit :
-beri kompres hangat untuk
An. S.J sering minum air 5-6
mengurangi demam
gelas/ hari
- Memonitor haluan urine :
buang air kecil 300 cc/ 8 jam

10;00

Memonitor komplikasi akibat

10;15- hipertermia : An s.j sempat

10;45 kenjang
Menyarankan orang tua untuk
sediakan lingkungan yang dingin
jangan terlalu banya yang
menjaga karena anak bisa
tambah sesak dan panas.
 - memberitahukan orang Tua
untuk melonggarkan atau
lepaskan pakaian Anak.

-mengompresi anak dengan air

hangat.
11:00 -berikan cairan oral/ minum
sesering mungkin

-mengganti linen karena pasien

sering berkeringat

- kompres dingin pada dahi

12;00 -berikan oksigen

-ajurkan tirah baring

13;00
Memberikan obat injeksi

Memonitor tingkat kesadaran

anak dan memonitor tanda
kejang

01/12/22 S ; orang tua mengatakan sudah

14;30 Mengukur TTV: tidak panas
RR: 30x/mnt O; keadaan umum composmentis ,
akral hangat, kejang(-),
Nadi: 90x/mnt
S; 36 oC
TD: -
N; 90x/menit
 Suhu: 36,0oC O2: 98%
A; masalah Hipertemi teratasi
Saturasi oksigen : 98%
15;00 P; lanjutkan intervensi
- Memonitor suhu tubuh : -memonitoring suhu tubuh
S : 36 C
o
- pemberian obat.
-Memonitor kadar elektrolit :
An. S.J sering minum air 5-6
gelas/ hari
15;20
- Memonitor haluan urine :
buang air kecil 300 cc/ 8 jam
Memonitor komplikasi akibat
15;40
hipertermia

-berikan cairan oral/ minum

sesering mungkin

-mengganti linen karena pasien

sering berkeringat

- mematikan oksigen kerana

saturasi oksigen sudah membaik
18;00
dan tidak tampak sesak.

-ajurkan tirah baring

Memberikan obat injeksi

Memonitor tingkat kesadaran

anak
2 Resiko 29/11/22 Mengukur TTV: S ; orang tua pasien mengatakan
perfusi 08:30 RR: 24x/mnt anaknya panas dan sesak.
serebral tidak O; keadaan umum lemah, akral
Nadi: 130x/mnt
efektif hangat, tidak ada pembesaran
TD: - vena jugularis

Suhu: 39oC RR: 24x/mnt

Saturasi oksigen : 95% Nadi: 130x/mnt

Mengidetifikasi penyebab TD: -

09:00
peningkatan TIK (riwayat sakit Suhu: 39oC
anak pernah jatuh)
Saturasi oksigen : 95%
- Monitor status pernafasan
RR; 24x/menit A; resiko perfusi serebral tidak
- Monitor intake dan output efektif belum teratasi
cairan; makan dan minum anak
P; lanjutkan intervensi perawatan
10;00 kurang. BAK 300/8jam
dan pemberian obat.
- Monitor cairan serebrospinalis
-Minimalkan stimulus dengan
10;15- menyediakan lingkungan yang
10;45 tenang
- Berikan posisi semi fowler
12;00 -Pertahankan suhu tubuh normal
13;00 Edukasi :
- Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
- Informasikan hasil
pemantauan,
-memberikan obat injeksi

30/11/22 S ; orang tua pasien mengatakan

08:30 Mengukur TTV: anaknya panas dan sesak.
RR: 26x/mnt O; keadaan umum lemah, akral
hangat, tidak ada pembesaran
Nadi: 125x/mnt
vena jugularis
TD: -
RR: 26x/mnt
Suhu: 37,9oC
Nadi: 125x/mnt
Saturasi oksigen : 96%
TD: -
09:00
Mengidetifikasi penyebab
Suhu: 37,9oC
peningkatan TIK (riwayat sakit
Saturasi oksigen : 96%
anak pernah jatuh)

10;00 A; resiko perfusi serebral tidak

- Monitor status pernafasan : 28 efektif belum teratasi

10;15- x/menit
P; lanjutkan intervensi perawatan
10;45 - Monitor intake dan output
sampe 14 hari dan pemberian
cairan : makan dan minum anak
obat.
12;00 kurang. BAK 300/8jam
- Monitor cairan serebrospinalis
13;00 -Minimalkan stimulus dengan
menyediakan lingkungan yang
 tenang
- Berikan posisi semi fowler
-Pertahankan suhu tubuh normal
Edukasi :
- Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
- Informasikan hasil
pemantauan,
-memberikan obat injeksi

01/12/22 S ; orang tua pasien mengatakan

14;30 Memonitor TTV anaknya panas dan sesak.
RR: 30x/mnt O; keadaan umum lemah, akral
hangat, tidak ada pembesaran
Nadi: 90x/mnt
vena jugularis
TD: -
RR: 30x/mnt
Suhu: 36,0oC
Nadi: 90x/mnt
Saturasi oksigen : 98%
TD: -
15;00
Mengidetifikasi penyebab
Suhu: 36,0oC
peningkatan TIK (riwayat sakit
Saturasi oksigen : 98%
anak pernah jatuh)
A; resiko perfusi serebral tidak
- Monitor status pernafasan : 28 efektif belum teratasi
15;20 x/menit
P; lanjutkan intervensi perawatan
- Monitor intake dan output
sampe 14 hari dan pemberian obat
cairan : makan dan minum anak
15;40 kurang. BAK 300/8jam
 - Monitor cairan serebrospinalis
-Minimalkan stimulus dengan
menyediakan lingkungan yang
tenang
- Berikan posisi semi fowler
-Pertahankan suhu tubuh normal
Edukasi :
- Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
18;00 - Informasikan hasil
pemantauan,
-memberikan obat injeksi