FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DEWASA

Instansi Kesehatan : RSUD Johannes Kupang

Ruang : Teratai No RM: 151129
Mahasiswa : Fince T. Anggreni
Pembimbing Institusi : Ns. Erna Febriyanti, S.Kep.,MAN NIDN, ttd:

Pembimbing Klinik : Ns. Sophia J. Belseran, S.Kep ttd:

Tanggal Pengkajian : 08/01/2024 Jam Pengkajian: 08.00

A. IDENTITAS
1. Nama Inisial : Tn. M
2. Umur : 66 Tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Kristen protestan
5. Pendidikan : SD
6. Pekerjaan : Petani
7. Suku/bangsa : Sabu/Indonesia
8. Status perkawinan : Kawin
9. Alamat : Naikoten
10. Penanggungbiaya : BPJS

B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan utama: Sesak
2. Riwayat penyakit saat ini: pasien mengatakan demam saat dirumah disertai
dengan sesak dan batuk berdahak ± 2 minggu yaitu tanggal 15/11/2023
sampai dengan 27/11/2023 dan sempat berobat ke RS selama 2 hari dan
membaik, kemudian batuk dan sesak kambuh Kembali di tanggal 6/12/2023
kemudian pasien di antar oleh anaknya ke rumah sakit dengan
menggunakan mobil, setelah di rumah sakit di IGD dilakukan pemeriksaan
dengan keluhan: batuk lendir, sesak napas, TTV: TD 96/76 mmhg, Nadi:
107x/menit, RR: 32x/menit, Suhu: 38,80c, Spo2: 80%, kesadaran:
composmentis dengan GCS: E 4, V5, M6, adanya retraksi dinding dada.
Terapi yang di dapat saat di IGD oksigen simple mask 8 lpm, infus Nacl 0,9%
20 Tpm, paracetamol 3x500mg/po, ceftazidime 3x1gr/iv, ranitidine
2x50mg/iv, theobron 2x1/2 capsul/po, N-Ace 3x200mg/po, nebuleser dengan
combivent 1 ampul 2x/hari. Kemudian pasien diantar keruangan Teratai
menggunakan brankar, setelah di ruangan Teratai dilakukan pemeriksaan,

Prodi_Ners_UCB
 kesadaran: composmentis, GCS: E4, V5, M6, dengan keluhan: batuk lendir
disertai sesak napas, adanya pernapasan cuping hidung dan retraksi dinding
dada, bunyi napas wheezing, TTV TD:100/70, Nadi: 92x/menit, Suhu: 37 0c,
RR:32, Spo2: 98%, terapi melanjutkan dari IGD
3. Penyakit yang pernah diderita: TBC
4. Penyakit yang pernah diderita keluarga: saudari dari pasien juga mengalami
sakit TBC
5. Riwayat alergi: pasien tidak mengalami alergi pada makanan maupum obat-
obatan.
6. Diagnosa medic saat masuk rumah sakit (MRS): Dyspneu, Susp TB
7. Diagnosa medic saat ini: TB Paru
8. Lainnya: pada tahun 2009 pasien dilakukan permeriksaan BTA Sputum dan
hasilnya positif dan sempat mengkonsumsi OAT sampai tuntas dan hasil
Negatif, kemudia di tahun 2014 pasien kambuh lagi dengan keluhan yg sama
dan setelah dilakukan pemeriksaan hasilnya positif dan berobat OAT
sampai tuntas, dan saat sekrang pasien MRS dengan keluhan yang sama
yaitu batuk berdahak disertai sesak.
C. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum: lemah
 Kesadaran: Composmentis
 Usia: 66 thn. TB: 160 cm BB: 55kg BB ideal: 54 kg
 Suhu: 360c
 Denyut Nadi: 115 x/mnt, teraba kuat
 Tekanan darah: 100/60 mmHg, saat tidur
 Frekuensi Napas: 36x/menit
Masalah keperawatan: tidak ada masalah
1. B1 (Breathing)/Pernafasan:
 Irama pola nafas: tidak teratur
 Jenis : dispnea
 Suara nafas : Wheezing
 Sesak nafas : ya, adanya pernapasan cuping hidung dan rektraksi
dinding dada
 Batuk : ya disertai dahak warna kuning mengental
 Auskultasi :
 Lobus kanan atas: wheezing
 Lobus kiri atas: wheezing
 Lobus kanan bawah: ronchi
 Lobus kiri bawah: wheezing
 Lobus kanan tengah: wheezing

Prodi_Ners_UCB
  Lainnya : pasien tampak gelisah oleh karena sesak, adanya
kesulitan berbicara, frekuensi napas meningkat, kemampuan batuk
meningkat.
Masalah keperawatan: Bersihan jalan napas
2. B2 (Blood)/Kardiovaskuler
 Iramajantung : S1, S2, teratur
 Nyeri dada : tidak
 Bunyi jantung : normal
 Capillary Refill Time (CRT): < 3 detik
 Akral : hangat
 Lainnya : tidak ada
Masalah keperawatan: tidak ada masalah
3. B3 (Brain)/persarafan dan Pengindraan
Bila Diagnosa Medis pasien adalah Stroke, Meningitis dll, lakukan juga
pemeriksaan 12 Nervus
 GCS : eye (4), verbal (5), motoric (6) total: 15 .
 Refleks fisiologi : refleks patella (+)
 Refleks patologis: tidak di kaji
 Istirahat/tidur : 3-4 jam/hari (malam hari)
 Gangguan tidur : sering terbangun saat tidur ±1 jam oleh karena batuk
 Lainnya : tampak ada bantalan hitam di bawah kelopak mata
Masalah keperawatan: Gangguan pola tidur

 Pupil : isokor
 Sklera/konjungtiva : tidak ikterus/ merah muda
 Reaksi terhadap cahaya: (+/+)
 Gangguan penglihatan : tidak ada gangguan penglihatan
 Bentuk telinga : normal
 Gangguan pendengaran: tidak ada gangguan pendengaran
 Bentuk hidung : normal
 Gangguan penciuman : tidak ada gangguan penciuman
Masalah keperawatan: tidak ada masalah

Prodi_Ners_UCB
 4. B4 (Bladder)/Perkemihan
 Kebersihan: kotor, pada daerah skrotum dan penis oleh karena pasien
mengalami kelemahan untuk bergerak dan membersihkannya.
 Jumlah urine: 1500 cc/hari dengan ditampung oleh keluarga pasien dan
di catat oleh perawat, warna urine: kuning pekat, bau urine: amoniak
 Alat bantu (kateter, dll): tidak menggunakan kateter
 Kandung kemih: tidak membesar
 Nyeri tekan: tidak ada nyeri tekan
 Gangguan: tidak ada gangguan BAK
 Masalah keperawatan: tidak ada masalah
5. B5 (Bowel)/Pencernaan
 Nafsu makan: baik tetapi makannya butuh waktu yang lama oleh karena
sesak dan proses mengunyah makanan yang lama, namum porsi makan
tetap di habiskan.
 Mual : tidak
 Muntah: tidak.
 Porsi makan: porsi makan di habiskan
 Minum : 1000 cc/24 jam dari jam 08.00 sampai dengan 08.00, jenis
yang di minum: air putih
 Mulut : kotor dan berbau oleh karena jarang sikat gigi
 Membran mukosa: stomatitis
 Tenggorokan: tidak ada nyeri menelan
 Abdomen: tidak ada nyeri tekan
 Peristaltik : 30 x/menit
 Pembesaran hepar: tidak ada pembesaran hepar
 Pembesaran lien : tidak ada pembesaran lien
 Buang air besar: 1 kali/hari, tidak teratur
 Konsistensi: lunak, bau: khas feses, warna: kecoklatan
 Lain-lain : tidak ada
 Balance cairan: dilakukan perhitungan/24 jam
Intake Output
Minum : 1000 cc Urine : 1200cc
Infus ; 1500cc IWL : 15 x 55kg = 825 cc
Prodi_Ners_UCB
 Soup/kuah/air buah: - Muntah/diare/perdarahan: -
Obat cair lainnya: -
Jumlah I= 2500cc Total Output: 2025
Balance cairan: Total I-Total O = + 475 cc

Masalah keperawatan: tidak ada masalah

6. B6 (Bone)/Muskuloskeletal dan Integumen
 Kemampuan pergerakan sendi: bebas
 Warna kulit: kemerahan
 Turgor kulit: sedang
 Edema: tidak ada
 Kekuatan Otot:
5 5
5 5
Lain-lain: tidak ada
Masalah keperawatan: tidak ada masalah
7. Endokrin
 Pembesaran tiroid : tidak ada pembesaran tiroid
 Hiperglikemia : tidak ada peningkatan kadar gula
 Hipoglikemia : tidak ada penurunan kadar gula
 Luka gangren : tidak ada luka
 Lain-lain : tidak ada
Masalah keperawatan: tidak ada masalah
8. Personal hygiene
 Mandi :1x/hari (dibantu Sebagian oleh anak) dengan cara di lap
di atar temapat tidur dan terdapat kotor pada daerah penis dan skrotum.
 Keramas : semenjak sakit pasien belum pernah melakukan
keramas pada rambut
 Ganti pakaian : 2x/hari (dibantu oleh anak) oleh karena kondisi yang
lemah dan sesak napas
 Sikat gigi :1x/hari (mandiri) dan terdapat stomatitis pada mulut

Prodi_Ners_UCB
  Memotong kuku : selama sakit dirumah sakit pasien belum melakukan
pemotongan kuku.
Masalah keperawatan: Defisit Prawatan Diri
9. Psiko-sosio-spiritual
 Orang yang paling dekat: Istri
 Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: Baik
 Kegiatan ibadah: sejak sakit pasien jarang beribadah ke gereja atau
dalam lingkungan
 Konsep diri:
a. Gambaran diri: baik
b. Ideal diri : baik
c. Harga diri : baik
d. Peran diri : baik
e. Identitas diri : baik
Masalah keperawatan: tidak masalah
D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium :

No Hari/tgl NamaPemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Interpretasi

(maknanya)
A Sabtu Darah lengkap
06/01/2024
Hemoglobin 10.1 g/dl 13.00-18.00 Normal
Leukosit 38.38 103/ul 4.00-10.00 Tinggi
Trombosit 533.10 103/ul 150.00-400.00 Tinggi
GDS 88.00 Mg/dl 70.00-150.00 Normal
Kreatinin Darah 0,43 Mg/dl 0.00-1.40 Normal
Urea N 15.00 Mg/dl 6.00-2-.00 Normal
Natrium Darah 127 Mmol/L 132-147 Rendah
Kalium Darah 4.23 Mmol/L 3.50-4.50 Normal
Klorida Darah 97 Mmol/L 96-111 Normal
Senin Albumin 2.65 g/dl 3.40-5.20 Rendah
08/01/2024
B Lain-lain
Senin Kultur Sputum Negati - Negatif Normal
08/01/2024 f
Tes Cepat Molekuler Negati - Negatif Normal
(TCM) Xpert MTB f

2. Radiologi: X-Ray, Ct Scan

3. USG/Endoskopydll
4. EKG

Prodi_Ners_UCB
 5. Lainnya
6. Masalah keperawatan: Risiko infeksi

E. THERAPI SAAT INI

No JenisObat Dosis Indikasi Kontraindikasi

1 Nacl 0,9% 20 Tpm Mengembalikan Kondisi Dimana
keseimbangan elektrilit pemberian natrium
pada keadaan dehidrasi klorida dapat
membahayakan gagal
jantung kongestf
2 Ceftazidin 3x1gr/iv Antibiotik Obat ini tidak boleh
diberikan pada orang
yang memiliki riwayat
alergi ceftazidime atau
antibiotik golongan
sefalosporin lainnya
3 Ranitidine 2x1ampul/iv Menurunkan produksi Penggunaan pada
asam lambung yang pasien dengan alergi
berlebihan terhadap obat ini atau
sediaanya.

4 Theobron 2x1/2caps/po Asma bronchial dan Tukak peptic,

kondisi bronkhospstik gastritisaktif,
lainnya gangguan ginjal atau
hati
5 N-Ace 3x200mg/po Infeksi saluran napas Hipersensitif, anak di
yang ditandai dengan bawah 2 tahun
adanyamukus
berlebihan
6 Paracetamol 3x500mg/po Antipiretik Riwayat
hipersensitivitas dan
penyakit hepar aktif
derajat berat
7 Nebuleser 2x/hari Untuk mengendalikan Hipersensitif terhadap
Combivent reversible salbutamol atau obat
bronkospasme yang agonis adrenore
disebabkan oleh
penyakit jantung
maupun asma akut
Catatan: indikasidankontraindikasiterapisaatinidapatdilihatpadaBuku ISO (indormasiSpesialiteObat)Indonesia, MIMS dl

Prodi_Ners_UCB
F. MASALAH KEPERAWATAN

1 Bersihan jalan napas

2 Gangguan pola tidur

3 Intoleransi aktivitas

4 Risiko infeksi

Kupang, ……………..

Mahasiswa (Pengambil Data)

(Fince Trisna Anggreni )

NIM: ………………………..

ANALISA DATA

No TANGGAL DATA DATA OBJEKTIF ETIOLOGI MASALAH

SUBJEKTIF
1 8/01/2024 Pasien Dipsnea ,terpa Spasme Bersihan
mengatakan sang oksigen jalan napas jalan napas
Batuk lendir SM 6 lpm,
dan sesak batuk
napas berdahak (+),
suara napas
wheezing, ada
retraksi
dinding dada,
TTV: TD
100/60 Mmhg,
HR:115x/meni
t, RR:
36x/menit,
Suhu: 360c,
Spo2: 92%
2 8/01/2024 Pasien - Penyakit Gangguan
Prodi_Ners_UCB
 mengeluh sulit paru pola tidur
tidur karena obstruksi
sering kronis
terbangun
oleh karena
batuk

3 8/01/2024 Pasien ADL dibantu, Ketidakseim Intoleransi

mengatakan sesak bangan aktivitas
sulit antara suplai
beraktifitas dan
(makan,mandi kebutuhan
,berpakaian) oksigen
secara mandiri
oleh karena
sesak
4 8/01/2024 - Peningkat Leukopenia Risiko infeksi
leukosit pada
pemeriksaan
darah
- Leukosit
38.38
103/ul

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d spasme jalan napas

2. Gangguan pola tidur b.d penyakit paru obstruksi kronis
3. Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
4. Risiko infeksi b.d leukopenia

PrioritasDiagnosaKeperawatan

1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d spasme jalan napas

2. Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

Prodi_Ners_UCB
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

TANGGAL NO DIAGNOSA KEPERAWATAN & DATA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI/RENCANA TINDAKAN NAMA
PENDUKUNG(SDKI) HASIL (SLKI) (SIKI) & TTD

Bersihan jalan napas tidak efektif b.d Setelah dilakukan 1. Latihan Batuk Efektif
08/01/2024 1 spasme jalan napas dibuktikan tindakan keperawatan Observasi
dengan: selama 1x24 jam maka 1. Identifikasi kemampuan batuk
Ds : pasien mengatakan batuk lendir bersihan jalan napas 2. Monitor adanya retensi sputum
dan sesak napas meningkat dengan 3. Monitor tanda dan gejala infeksi
Do : Dipsnea ,terpasang oksigen SM kriteria hasil : saluran napas
6 lpm, batuk berdahak (+),suara - Batuk efektif 4. Monitor input dan output cairan
napas wheezing pada lobus kiri meningkat (balance cairan)
dan kanan atas serta lobus kanan - Produksi sputum Terapeutik
bawah, ada retraksi dinding dada, menurun 5. Atur posisi semi-Fowler atau
TTV: TD 100/60 Mmhg, - Wheezing Fowler
HR:115x/menit, RR: 36x/menit, menurun 6. Buang sekret pada tempat sputum
Suhu: 360c, Spo2: 92% - Dipsnea Edukasi
menurun 7. Jelaskan tujuan dan prosedur
- Frekuensi napas batuk efektif
membaik 8. Anjurkan tarik napas dalam melalui
- Pola napas hidung selama 4 detik, ditahan
membaik selama 2 detik, kemudian
keluarkan dari mulut dengan bibir
mencucu (dibulatkan) selama 8
detik
9. Anjurkan mengulangi tarik napas
dalam hingga 3 kali
10. Anjurkan batuk dengan kuat
langsung setelah tarik napas
dalam yang ke-3

Prodi_Ners_UCB
 Kolaborasi
11. kolaborasi pemberian mukolitik
atau ekspektoran ( Nebulisasi)

2. Manajemen Jalan Napas

Observasi
1. Monitor pola napas (frekuensi,
kedalaman, usaha napas)
2. Monitor bunyi napas tambahan
(mis. gurgiling, mengi, wheezing,
ronkhi kering)
3. Monitor sputum (jumlah, warna,
aroma)
Terapeutik
4. Berikan minuman hangat
5. Lakukan fisioterapi dada
6. Berikan Oksigen sesuai kebutuhan
Edukasi
7. Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari, Jika tidak kontraindikasi
8. Ajarkan teknik batuk efektif

3. Terapi oksigen
Observasi
1. Monitor Kecepatan aliran oksigen
2. Monitor posisi alat terapi oksigen
3. Monitor aliran oksigen secara
periodik dan pastikan fraksi yang
diberikan cukup
4. Monitor efektifitas terapi oksigen

Prodi_Ners_UCB
 (mis. oksimetri, analisa gas darah),
jika perlu
5. Monitor kemampuan melepaskan
oksigen saat makan
6. Monitor tanda-tanda hipoventilasi
7. Monitor tanda dan gejala toksikasi
oksigen dan atelektasis
8. Monitor tingkat kecemasan akibat
terapi oksigen
9. Monitor integritas mukosa hidung
akibat pemasangan oksigen
Terapiutik
10. Bersihkan sekret pada mulut,
hidung dan trakea, jika perlu
11. Perhatikan kepatenan jalan napas
12. Siapkan dan atur peralatan
pemberian oksigen
13. Berikan oksigen tambahan, jika
perlu
14. Tetap berikan oksigen saat pasien
ditransportasi
15. Gunakan perangkat oksigen yang
sesuai dengan tingkat mobilitas
pasien
Edukasi
16. Anjurkan pasien dan keluarga cara
menggunakan oksigen di rumah
Kolaborasi
17. Kolaborasi penentuan dosis
oksigen

Prodi_Ners_UCB
 18. Kolaborasi penggunaan oksigen
saat aktivitas dan atau tidur
08/01/2024 2 Intoleransi aktifitas b.d Setelah dilakukan Manajemen Energi
ketidakseimbangan antara suplai dan tindakan keperawatan Observasi
kebutuhan oksigen dibuktikan dengan: selama 3x24 jam maka 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh
Ds:pasien mengatakan sulit tolenransi aktivitas yang mengakibatkan kelelahan
beraktifitas(makan,mandi,berpakai meningkat dengan 2. Monitor kelelahan fisik dan
an) secara mandiri oleh karena kriteria hasil : emosional
sesak - Saturasi oksigen 3. Monitor pola dan jam tidur
Ds: ADL dibantu , sesak TTV: TD meningkat 4. Monitor lokasi dan
100/60 Mmhg, HR:115x/menit, RR: - Kemudahan ketidaknyamanan selama
36x/menit, Suhu: 360c, Spo2: 92% melakukan melakukan aktivitas
aktivitas sehari- Terapeutik
hari meningkat 5. Sediakan lingkungan nyaman dan
- Dispnea saat rendah stimulus (mis. cahaya,
beraktivitas suara, kunjungan)
menurun 6. Lakukan latihan rentang gerak
- Frekuensi napas pasif dan atau aktif
membaik 7. Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur,
jika tidak dapat berpindah atau
berjalan
Edukasi
8. Anjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
9. Anjurkan menghubungi perawat
jika tanda dan gejala kelelahan
tidak berkurang
10. Ajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan

Prodi_Ners_UCB
Prodi_Ners_UCB
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NAMA
NO TGL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN TINDAKAN KEPERAWATAN & TTD
1 09/01/2024 Bersihan jalan napas tidak efektif Jam 08.00
b.d spasme jalan napas 1. mengidentifikasi kemampuan
dibuktikan dengan: batuk : pasien dapat batuk
Ds : pasien mengatakan batuk dan mengeluarkan dahak
lendir dan sesak napas 2. Memonitor adanya retensi
Do : Dipsnea ,terpasang oksigen sputum : tidak adanya
SM 6 lpm, batuk berdahak retensi sputum
(+),suara napas wheezing 3. Memonitor bunyi napas
(pada lobus kiri dan kanan tambahan: bunyi napas
atas serta lobus kanan wheezing (pada lobus kiri
bawah), ada retraksi dinding dan kanan atas serta lobus
dada dan pernapasan kanan bawah)
cuping hidung, TTV: TD 4. Mengatur posisi semi-Fowler
100/60 Mmhg, atau Fowler: 450 dengan
HR:115x/menit, RR: menggunakan tempat tidur
0
36x/menit, Suhu: 36 c, 5. Membuang sekret pada
Spo2: 92% tempat sputum: tempat
pembuangan sputum dalam
kondisi tertutup
6. Melakukan nebulizer dengan
combivent 1 ampul
Jam 10.00
7. Melayani pasien air hangat
8. Menjelaskan tujuan dan
prosedur batuk efekti
9. Mengajarkan teknik batuk
efektif
10. Melakukan fisio terapi dada
Jam 12.00
11. Memonitor aliran oksigen:
aliran baik dengan
menggunakan oksigen SM 8
lpm
12. Monitor kemampuan
melepas oksigen saat
makan: pasien belum bisa
melepas sepenuhnya
oksigen saat makan
13. Melayani terapi N-Ace
200mg/po
14. Melakukan balance cairan
(+475cc/24 jam)

Prodi_Ners_UCB
2 09/01/2024 Intoleransi aktifitas b.d jam 08.30
ketidakseimbangan antara suplai 1. Mengidentifikasi gangguan
dan kebutuhan oksigen fungsi tubuh yang
dibuktikan dengan: mengakibatkan kelelahan
Ds:pasien mengatakan sulit 2. Memonitor kelelahan fisik
beraktifitas(makan,mandi,ber dan emosional:
pakaian) secara mandiri oleh makan/minum serta
karena sesak kebutuhan ADl lainnya di
Ds: ADL dibantu , sesak TTV: bantu oleh karena sesak
TD 100/60 Mmhg, 3. Memonitor pola dan jam
HR:115x/menit, RR: tidur: pasien bisa tidur hnya
0
36x/menit, Suhu: 36 c, Spo2: sering terbangun oleh
92% karena batuk
4. Memonitor lokasi dan
ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas
Jam 09.00
5. Menyediakan lingkungan
nyaman dan rendah stimulus
(cahaya, suara, kunjungan)
6. Melakukan latihan rentang
gerak pasif dan atau aktif
7. Memfasilitasi duduk di sisi
tempat tidur, jika tidak dapat
berpindah atau berjalan
8. Menganjurkan menghubungi
perawat jika tanda dan
gejala kelelahan

EVALUASI KEPERAWATAN
NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN EVALUASI KEPERAWATAN NAMA
& TTD

1 08/01/2024 Bersihan jalan napas tidak efektif 09/01/2024

Jam 13:00 b.d spasme jalan napas S: pasien mengeluh masih batuk
dibuktikan dengan: dan sesak
Ds : pasien mengatakan batuk O: dipsnea, oksigen SM 8 lpm,
lendir dan sesak napas batuk berdahak (+),suara napas
Do : Dipsnea ,terpasang oksigen wheezing (pada lobus kiri dan
SM 8 lpm, batuk kanan atas dan kanan
berdahak (+),suara napas bawah),pernapasan cuping
wheezing (pada lobus kiri hidung, ada retraksi dinding
dan kanan atas dan kanan dada, TTV: 100/70Mmhg, RR:
bawah),pernapasan cuping 36x/menit, Suhu: 36,70c, Spo2:

Prodi_Ners_UCB
 hidung, ada retraksi dinding 92%
dada, TTV: TD 100/60 A: masalah bersihan jalan napas
Mmhg, HR:115x/menit, RR: belum teratasi
36x/menit, Suhu: 360c, P: lanjutkan intervensi
Spo2: 92% I:
1. Mengidentifikasi kemampuan
batuk: pasien dapat batuk
dan mengeluarkan dahak
dengan baik
2. Memonitor adanya retensi
sputum: tidak adanya retensi
sputum
3. Memonitor input dan output
cairan (balance cairan)/24
jam (+475)
4. Memonitor aliran oksigen:
aliran baik dengan
menggunakan oksigen SM 8
lpm
5. Monitor kemampuan
melepas oksigen saat
makan: pasien belum bisa
melepas sepenuhnya
oksigen saat makan
6. Memberikan minuman
hangat sebanyak 1/2 gelas
7. Mengatur posisi semi-Fowler
atau Fowler 450 dengan
menggunakan tempat tidur
8. Membuang sekret pada
tempat sputum: tempat
pembuangan sputum dalam
kondisi tertutup
9. Menjelaskan tujuan dan
prosedur batuk efekti
10. Mengajarkan teknik batuk
efektif
11. Melakukan fisio terapi dada
selama 5 menit
12. Melakukan kolaborasi dalam
pemberian terapi nebuleser
1 ampul.
E: Pasien masih mengeluh batuk
dan sesak napas.

2 08/01/2024 Intoleransi aktifitas b.d 11/01/2024

Jam 13:00 ketidakseimbangan antara suplai S: -
dan kebutuhan oksigen O: ADL masih di bantu oleh karena
dibuktikan dengan: sesak, TTV: TD 100/60 Mmhg,
Ds:pasien mengatakan sulit HR:115x/menit, RR: 36x/menit,
beraktifitas(makan,mandi,ber Suhu: 360c, Spo2: 92%

Prodi_Ners_UCB
 pakaian) secara mandiri oleh A: Masalah intoleransi aktifitas
karena sesak belum teratasi
Ds: ADL dibantu , sesak TTV: P: Lanjutkan intervensi
TD 100/60 Mmhg, I:
HR:115x/menit, RR: 1. Mengidentifikasi gangguan
0
36x/menit, Suhu: 36 c, Spo2: fungsi tubuh yang
92% mengakibatkan kelelahan:
tungkai atas dan bawah
tampak lemah
2. Memonitor kelelahan fisik
dan emosional: pasien
hanya terbaring oleh karena
sesak
3. Memonitor pola dan jam
tidur: pasien dapat tidur
selama 1-2 jam dan sering
terbangun oleh karena batuk
4. Memonitor lokasi dan
ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas: pasien
ketidaknyaman saat mkan
dan menggantikan pakaian
oleh karena sesak
5. Menyediakan lingkungan
nyaman dan rendah stimulus
(suara, kunjungan)
6. Melakukan latihan rentang
gerak pasif dan atau aktif:
menggerakkan
kepala,tangan dan kaki serta
membantu pasien duduk.
7. Memfasilitasi duduk di sisi
tempat tidur, jika tidak dapat
berpindah atau berjalan
8. Menganjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap
9. Menganjurkan menghubungi
perawat jika tanda dan
gejala kelelahan tidak
berkurang
10. Mengajarkan strategi koping
untuk mengurangi kelelahan:
dengan mendengar music
E: Pasien masih mengeluh lemah
dan sulit melakukan aktivitas
oleh karena sesak napas.

Prodi_Ners_UCB
 CATATAN PERKEMBANGAN 1

NO TGL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN NAMA

SOAP) & TTD
1 09/01/2024 Bersihan jalan napas tidak efektif S : pasien mengatakan masih batuk
Jam 08:00 b.d spasme jalan napas lendir dan sesak napas
O : Dipsnea ,terpasang oksigen SM
6 lpm, batuk berdahak (+), ada
retraksi dinding dada, TTV: TD
100/60 Mmhg, HR:115x/menit,
RR: 36 x/menit, Suhu: 360c,
Spo2: 92%
A : Masalah Bersihan jalan napas
tidak efektif belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. Identifikasi kemampuan
batuk
2. Berikan minuman hangat
3. Atur posisi semi-Fowler atau
Fowler
4. Lakukan kolaborasi dalam
pemberian terapi
I:
08:30
- Mengidentifikasi kemampuan
batuk: Pasien mampu batuk dan
mampu mengeluarkan dahak.
- Memberikan minuman hangat
sebanyak 1/2 gelas

09:00
- Mengatur posisi semi-fowler 450
dengan menggunakan tempat
tidur
- Memonitor TTV: TD: 100/70
Mmhg, HR: 98 x/menit, Suhu:
360c, Spo2 97%
12:00
Melakukan pemberian terapi:
- Melayani obat N-Ace 200 mg/po
- Melakukan Nebuleser 1 ampul

2 09/01/2024 Intoleransi aktifitas b.d S: -

Jam 08:00 ketidakseimbangan antara suplai O: ADL masih di bantu oleh karena
dan kebutuhan oksigen sesak, TTV: TD 100/60 Mmhg,
HR:115x/menit, RR: 36x/menit,
Suhu: 360c, Spo2: 92%
A: Masalah intoleransi aktifitas
belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

Prodi_Ners_UCB
 1. Identifikasi gangguan fungsi
tubuh yang mengakibatkan
kelelahan
2. Monitor pola dan jam tidur
3. Sediakan lingkungan
nyaman dan rendah stimulus
(suara, kunjungan)
4. Anjurkan menghubungi
perawat jika tanda dan
gejala kelelahan tidak
berkurang
I:
10:00
- Mengidentifikasi gangguan
fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan :
pasien mengatakan sesak
napas dan dada sakit saat
batuk.

11:00
- Memonitor pola dan jam tidur:
pasien tidur ± 3-4 jam di malam
hari oleh karena sering
terbangun saat batuk.
- Menyediakan lingkungan yang
nyaman dengan membatasi
pengunjung, agar pasien bisa
beristirahat.
- Menganjurkan untuk
menghubungi perawat jika tanda
dan gejala kelelahan tidak
berkurang.

CATATAN PERKEMBANGAN 2

NO TGL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN EVALUASI KEPERAWATAN NAMA

& TTD
1 10/01/2024 Bersihan jalan napas tidak efektif S : pasien mengatakan masih batuk
Jam 08:00 b.d spasme jalan napas lendir dan sesak napas
O : Dipsnea ,terpasang oksigen SM
6 lpm, batuk berdahak (+), ada
retraksi dinding dada, TTV: TD
130/70 Mmhg, HR:105x/menit,
RR: 38 x/menit, Suhu: 36,20c,

Prodi_Ners_UCB
 Spo2: 95%
A : Masalah Bersihan jalan napas
tidak efektif belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. Identifikasi kemampuan batuk
2. Atur posisi semi-Fowler atau
Fowler
3. Lakukan fisio terapi dada
4. Lakukan kolaborasi dalam
pemberian terapi
I:
08:30
- Mengidentifikasi kemampuan
batuk: Pasien mampu batuk dan
mampu mengeluarkan dahak.
- Memberikan minuman hangat
sebanyak 1/2 gelas

09:00
- Mengatur posisi semi-fowler 450
dengan menggunakan tempat
tidur
- Memonitor TTV: TD: 120/90
Mmhg, HR: 104 x/menit, Suhu:
360c, Spo2 95%
12:00
Melakukan pemberian terapi:
- Melayani obat N-Ace 200 mg/po
- Melakukan Nebuleser 1 ampul

2 10/01/2024 Intoleransi aktifitas b.d S: -

Jam 08:00 ketidakseimbangan antara suplai O: ADL masih di bantu oleh karena
dan kebutuhan oksigen sesak, TTV: TD 130/70 Mmhg,
HR:105x/menit, RR: 38 x/menit,
Suhu: 36,20c, Spo2: 95%
A: Masalah intoleransi aktifitas
belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Identifikasi gangguan fungsi
tubuh yang mengakibatkan
kelelahan
2. Monitor pola dan jam tidur
3. Sediakan lingkungan nyaman
dan rendah stimulus (suara,
kunjungan)
4. Anjurkan menghubungi
perawat jika tanda dan gejala
kelelahan tidak berkurang
I:
10:00
- Mengidentifikasi gangguan

Prodi_Ners_UCB
 fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan :
pasien mengatakan sesak
napas dan dada sakit saat
batuk.

11:00
- Memonitor pola dan jam tidur:
pasien tidur ± 3-4 jam di malam
hari oleh karena sering
terbangun saat batuk.
- Menyediakan lingkungan yang
nyaman dengan membatasi
pengunjung, agar pasien bisa
beristirahat.
- Menganjurkan untuk
menghubungi perawat jika tanda
dan gejala kelelahan tidak
berkurang.

CATATAN PERKEMBANGAN 3

NO TGL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN EVALUASI KEPERAWATAN NAMA

& TTD
1 11/01/2024 Bersihan jalan napas tidak efektif S : pasien mengatakan masih batuk
Jam 08:00 b.d spasme jalan napas lendir dan sesak napas
O : Dipsnea ,terpasang oksigen SM
6 lpm, batuk berdahak (+), ada
retraksi dinding dada, TTV: TD
130/70 Mmhg, HR:105x/menit,
RR: 38 x/menit, Suhu: 36,20c,
Spo2: 95%
A : Masalah Bersihan jalan napas
tidak efektif belum teratasi
P: intervensi dihentikan oleh karena
pasien sudah meninggal

2 10/01/2024 Intoleransi aktifitas b.d S: -

Jam 08:00 ketidakseimbangan antara suplai O: ADL masih di bantu oleh karena
dan kebutuhan oksigen sesak
A: Masalah intoleransi aktifitas
belum teratasi

Prodi_Ners_UCB
 P: intervensi dihentikan oleh karena
pasien sudah meninggal

Prodi_Ners_UCB