UNIVERSITAS CITRA BANGSA

Jl. Manafe No.17 Kel. Kayu Putih Kec. Oebobo Kupang-NTT

Telp/faks (62-0380) 843 0255, Email: citrabangsa@ucb.ac.id
Kupang – NTT Indonesia

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DEWASA

Instansi Kesehatan :
Ruang : No. RM:
Mahasiswa : VIRNA ANGELA SOARES
Pembimbing Institusi : ttd:

Pembimbing Klinik : ttd:

Tanggal Pengkajian : Jam Pengkajian :

A. IDENTITAS
1. Nama Lengkap : Ny. I. F. A Panggilan : Ny. I
2. Umur : 37 Tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Katolik
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : IRT
7. Suku/bangsa : Timor / Indonesia
8. Status perkawinan : Menikah
9. Alamat : Liliba

B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan utama :
Klien mengatakan kepala terasa pusing, tengkuk tegang, pasien
mengatakan nyeri di bagian belakang kepala.

2. Riwayat penyakit saat ini :

Pasien mengatakan keluhan dirasakan sejak 2 hari yang lalu pada waktu
pasien beraktivitas. Sifat keluhan hilang timbul. Hasil pemeriksaan
keadaan umum baik, pasien tampak meringis kesakitan. Pengukuran
TTV; TD : 160/100mmHg, S : 36,2oC, N : 86x/mnt, RR : 24x/mnt.

3. Penyakit yang pernah diderita : pasien mengatakan tidak memiliki

riwayat penyakit kronis selain hipertensi, tidak ada alergi makanan atau
alergi obat-obatan dan tidak pernah melakukan tindakan operasi.
4. Penyakit yang pernah diderita keluarga : pasien mengatakan tidak ada
anggota keluarga yang sakit.

5. Riwayat alergi : pasien tidak ada riwayat alergi

Jelaskan : saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan tidak ada
riwayat alergi

6. Psiko-sosio-spiritual
 Orang yang paling dekat : pasien mengatakan orang terdekatnya
adalah suami dan anak-anaknya.
 Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar : pasien
mengatakan hubungannya dengan teman dan lingkungan sekitar
baik, tidak ada masalah, pasien selalu berkomunikasi baik dengan
teman dan tetangganya.
 Kegiatan ibadah : klien beragama katolik, klien rajin ke gereja, namun
setelah sakit pasien jarang ke gereja.
 Konsep diri :
Harga diri : pasien mengatakan dirinya dihargai oleh keluarga
dan lingkungan sekitarnya.
Ideal diri : pasien ingin bisa sembuh
Identitas diri : pasien adalah seorang ibu rumah tangga
Gambaran diri : pasien mengatakan semua bagian tubuhnya
disukai

7. ADL
1) Nutrisi :
Pasien mengatakan nafsu makan baik, kebiasaan pola makan baik,
frekuensi makan 3 kali sehari, makanan yang disukai jagung dan
daun sup, banyaknya minum 8 gelas/hari, pengukuran BB terakhir
66 kg, tidak ada kenaikan atau penurunan BB, perubahan selama
sakit tidak ada.

2) Aktivitas dan Istirahat :

Pasien mengatakan olahraga tidak dilaksanakan secara teratur.
Istirahat dan tidur : tidur malam jam 22.30 WITA, bangun jam 04.30
WITA, tidur siang jam 13.00 WITA, bangun jam 14.30 WITA, pasien
mudah terbangun dan tidak tahu apa yang dapat membantu untuk
bisa tidur nyaman.
 3) Hygiene perseorangan :
Pasien mengatakan sebelum sakit personal hygiene pasien seperti
mandi, berpakaian dan eliminasi sangat teratur dan dilakukan secara
mandiri, dan setelah sakit perawatan personal hygiene pasien sedikit
dibantu karena pasien merasa lemah karena sakit yang diderita.

4) Eliminasi : pasien mengatakan kebiasaan BAK 4-5 kali sehari, warna

kuning jernih. BAB frekuensi 1-2 kali sehari, warna kuning
kecoklatan, konsistensi lembek, perubahan selama sakit tidak ada.

8. Diagnosa medik saat ini : Hipertensi

C. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum: baik, sedang, lemah
 Kesadaran : composmentis
 Usia : 37 tahun TB : … cm BB : 66 kg
 Suhu : 36,2oC
 Denyut nadi : 86 x/mnt …….. kuat/lemah, …….. teratur/tidak
 Tekanan darah : 160/100 mmHg Tidur …… duduk ……… berdiri ……
 Frekuensi nafas : 24x/menit
Masalah keperawatan : Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

1. B1 (Breathing)/Pernafasan:
 Irama pola nafas : teratur, tidak teratur
 Jenis : dispnea, kusmaul, cheyne stokes,
lain-lain : tidak ada
 Suara nafas : Vesikuler, Stridor, Wheesing, Ronchi
lain-lain:
 Sesak nafas : ya, tidak
 Batuk : ya, tidak
 Auskultasi :
 Lobus kanan atas : Vesikular
 Lobus kiri atas : Vesikular
 Lobus kanan bawah : Vesikular
 Lobus kiri bawah : Vesikular
 Lainnya : tidak ada
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
2. B2 (Blood)/Kardiovaskuler
 Irama jantung : S1, S2, S3, S4, teratur, tidak teratur
 Nyeri dada : ya, tidak
 Bunyi jantung : normal, mur-mur, gallop, lain-lain :
 Capillary Refill Time (CRT) : < 2 detik, < 3 detik
 Akral : hangat, panas, dingin kering, dingin, basah
 Lainnya : tidak ada nyeri dada
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

3. B3 (Brain)/persyarafan dan Pengindraan

 GCS : 4 eye, 5 verbal, 6 motorik, total : 15
 Refleks fisiologi : patella, triceps, biceps, lain-lain : normal
 Refleks patologis: babinsky, brudzinsky, kernig, lain-lain : tidak
ada
 Istirahat/tidur : tidur malam 6 jam/hari, tidur siang 2 jam/hari
 Gangguan tidur : pasien mengatakan susah tidur karena nyeri pada
bagian belakang kepala yang hilang timbul
 Lainnya : tidak ada
Masalah keperawatan : Nyeri akut & Gangguan pola tidur
 Pupil : isokor, anisokor, lain-lain;
 Sklera / konjungtiva : anemis, ikterus, lain-lain:
 Reaksi terhadap cahaya : mengecil
 Gangguan penglihatan : ya tidak, jelaskan:
 Bentuk telinga : normal tidak, jelaskan:
 Gangguan pendengaran: ya tidak, jelaskan:
 Bentuk hidung : normal tidak, jelaskan:
 Gangguan penciuman : ya tidak, jelaskan:
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

4. B4 (Bladder)/Perkemihan
 Kebersihan : bersih kotor, lain-lain :
 Jumlah urine : … cc/hari, warna urine: kuning , bau urine: anemis
  Alat bantu (kateter, dll): ada, tidak ada, ukuran: ……………,
lainnya : tidak ada
 Kandung kemih: Membesar: ya, tidak, lain-lain :
Nyeri tekan: ya, tidak, lain-lain :
 Gangguan: anuria, oliguria, retensi, inkontinensia
nokturia, lain-lain : tidak ada keluhan
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

5. B5 (Bowel) / Pencernaan
 Nafsu makan: baik, menurun, lain-lain :
 Porsi makan: habis, tidak, keterangan :
 Minum : 8 gelas/hari, jenis yang diminum : air putih
 Mulut : bersih, kotor, berbau
 Membran mukosa: lembab, kering, stomatitis
 Tenggorokan: sakit menelan/nyeri tekan, kesulitan menelan
Pembesaran tonsil, lain-lain : tidak ada
 Abdomen: tegang, kembung, asites, nyeri tekan, lokasi :
epigastrum
 Peristaltik : 20 x/menit
 Pembesaran hepar: ya, tidak
 Pembesaran lien : ya, tidak
 Buang air besar: 1-2x sehari, teratur: ya, tidak
 Konsistensi: padat, bau: khas warna: kuning kecoklatan
 Lain-lain : tidak ada
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

6. B6 (Bone)/Muskuloskeletal dan Integumen

 Kemampuan pergerakan sendi : bebas, terbatas
 Skala Kekuatan otot:

 Warna kulit: ikterus, sianosis, kemerahan, pucat

 Turgor kulit: baik, sedang, jelek
 Edema: ada, tidak ada, lokasi edema:
 Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

7. Endokrin
 Pembesaran tiroid : ya, tidak
 Hiperglikemia : ya, tidak
 Hipoglikemia : ya, tidak
 Luka gangren : ya, tidak
 Lain-lain : tidak ada
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium :
a. Darah : tidak ada pemeriksaan darah
b. Urine : tidak ada pemeriksaan urin
c. Lain-lain : tidak ada
2. Radiologi : Tidak ada

Lainnya : Tidak ada

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

E. THERAPI SAAT INI

No Jenis Obat Dosis Indikasi Kontra indikasi

F. MASALAH KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut
2. Risiko Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
3. Intoleransi Aktivitas
4. Gangguan Pola Tidur
Kupang, 20 Mei 2022

(Virna Angela Soares)

NIM : 181111039