Instansi Kesehatan : RSUD S.

K LERIK KOTA KUPANG

Ruang : HCU No RM: 062587
Mahasiswa : IMELDA NATONIS
Pembimbing Institusi : ISTHA MUSKANANFOLA S.KEP.NS.M.KEP ttd:

Pembimbing Klinik : ttd:

Tanggal Pengkajian : 28/09/2020

Jam Pengkajian: 10:25

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. IDENTITAS
1. Nama Lengkap : Ny. J Panggilan: Ny.J
2. Umur : 51 tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Kristen
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : IRT
7. Suku/bangsa : Rote
8. Status perkawinan : sudah menikah
9. Alamat : maulafa
10. Penanggung biaya : KIS

B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan utama: mual muntah sejak 1 hari sebelum masuk RS

2. Riwayat penyakit saat ini: keluarga pasien mengatakan Ny.J mengeluh

mual muntah sejak satu hari sebelum masuk rumah sakit. Dan bengkak
diarea wajah

3. Penyakit yang pernah diderita : dia bêtes mellitus tipe II

 4. Penyakit yang pernah diderita keluarga: tidak ada

5. Riwayat alergi
Jelaskan: elergi terhadap insulin

6. Psiko-sosio-spiritual
 Orang yang paling dekat: suaminya
 Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: keluarga pasien
mengatakan hubungan dengan teman dan lingkungan sangat baik

 Kegiatan ibadah: berdoa dan beribadah rutin

 Konsep diri: keluarga mengatakan pasien pasien adalah orang yang
periang dan aktif serta percaya diri

7. ADL
1) Nutrisi: Di rumah : pasien makan sendiri, Di rumah sakit : pasien bantu
di suap suaminya

2) Aktivitas dan Istirahat: aktivitas di rumah mandiri, di rumah sakit

aktivitas di bantu oleh keluarga, istirahat tergangu karena ada

3) Hyegine perseorangan: keluarga pasien mengatakan di rumah mandi 1x

sehari, mandiri, di rumah sakit hanya di lap 1x sehari dengan air hangat,
berpakaian di bantu oleh suaminya

4) Eliminasi: pasien terpasang kateter

5) Diagnosa medik saat masuk rumah sakit (MRS): edema,

anasorca, dyspepsia.

6) Diagnosa medik saat ini : dyspepsia, sindrome, DM tipe II, CDK

C. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum: baik, sedang, lemah
 Kesadaran: koma
 Usia: 51 tahun TB:150 cm, BB: 56 kg, BB ideal:
 Suhu: 36,6 0C
 Denyut nadi: 72x/mnt kuat/lemah, …….. teratur/tidak
 Tekanan darah: 150/90mmHg Tidur …… duduk ……… berdiri ……
 Frekuensi nafas (RR): 20x/menit
Masalah keperawatan: penurunan kesadaran

1. B1 (Breathing)/Pernafasan:
 Irama pola nafas : teratur, tidak teratur
 Jenis : dispnea, kusmaul, cheyne stokes,
lain-lain:
 Suara nafas : Vesikuler, Stridor, Wheesing, Ronchi
lain-lain:
 Sesak nafas : ya, tidak
 Batuk : ya, tidak
 Auskultasi :
 Lobus kanan atas: Ronchi
 Lobus kiri atas: Ronchi
 Lobus kanan bawah: Ronchi
 Lobus kiri bawah: Ronchi
 Lainnya :
Masalah keperawatan: ketidak efektifan bersihan jalan nafas

2. B2 (Blood)/Kardiovaskuler
 Irama jantung : S1, S2, S3, S4, teratur, tidak
teratur
Nyeri dada : ya, tidak
 Bunyi jantung : normal, mur-mur, gallop, lain-lain:
……...
 Capillary Refill Time (CRT): < 3 detik, < 3 detik
 Akral : hangat, panas, dingin kering, dingin,
basah
 Lainnya :
 Masalah keperawatan: tidak ada Masalah keperawatan
3. B3 (Brain)/persarafan dan Pengindraan
 GCS : eye, verbal, motorik, total: 15
 Refleks fisiologi : patella, triceps, biceps, lain-lain:
………….
 Refleks patologis: babinsky, brudzinsky, kernig, lain-lain:……..
 Istirahat/tidur : 4-5 jam/hari
 Gangguan tidur : keluarga klien mengatakan sering terbangun
karena batuk
 Lainnya :
Masalah keperawatan: gangguan pola tidur.
Pupil : isokor, anisokor, lain-lain; ……………………..
 Sklera/konjungtiva: anemis, ikterus, lain-lain: …………….
 Reaksi terhadap cahaya: +/+ mata kanan (+) mata kiri (+)
 Gangguan penglihatan: ya tidak, jelaskan: ……………………
 Bentuk telinga: normal tidak, jelaskan: ………………...
 Gangguan pendengaran: ya tidak, jelaskan: ……………………
 Bentuk hidung: normal tidak, jelaskan: …………………
 Gangguan penciuman: ya tidak, jelaskan: ……………………
Masalah keperawatan: tidak ada Masalah keperawatan
B4 (Bladder)/Perkemihan
 Kebersihan: bersih kotor, lain-lain:
 Jumlah urine:1020cc/hari, warna urine: kuning, bau urine:amonia
 Alat bantu (kateter, dll): ada, tidak ada, ukuran: ……………,
lainnya: ……………….
 Kandung kemih: Membesar: ya, tidak, lain-lain: ……………….
Nyeri tekan: ya, tidak, lain-lain: ……………….
 Gangguan: anuria, oliguria, retensi, inkontinensia
nokturia, lain-lain: ……………………….
 Masalah keperawatan: gangguan eliminasi urin
 4. B5 (Bowel)/Pencernaan
 Nafsu makan: baik, menurun, lain-lain: makan melalui NGT
 Porsi makan: habis, tidak, keterangan: ………………………..
 Minum : ……. cc/hari, jenis yang diminum:
 Mulut : bersih, kotor, berbau
 Membran mukosa: lembab, kering, stomatitis
 Tenggorokan: sakit menelan/nyeri tekan, kesulitan menelan
Pembesaran tonsil, lain-lain: …………………….
 Abdomen: tegang, kembung, asites, nyeri tekan, lokasi:
 Peristaltik : …………. x/menit
 Pembesaran hepar: ya, tidak
 Pembesaran lien : ya, tidak
 Buang air besar: -kali/hari, teratur: ya, tidak
 Konsistensi: ………………., bau: ……………, warna: ………………
 Lain-lain : keluarga pasien mengatakan dari awal masuk rumah
sakit, pasien sampai sekarang belum BAB
 Masalah keperawatan: konstipasi

B6 (Bone)/Muskuloskeletal dan Integumen

 Kemampuan pergerakan sendi: bebas, terbatas
 Skala Kekuatan otot: 2 2
2 2
 Warna kulit: ikterus, sianosis, kemerahan, pucat
 Turgor kulit: s baik, sedang, jelek
 Edema: ada, tidak ada, lokasi edema: …………………
Masalah keperawatan: kelebihan volume cairan dan intoleransi
aktivitas
8. Endokrin
 Pembesaran tiroid : ya, tidak
 Hiperglikemia : ya, tidak
  Hipoglikemia : ya, tidak
 Luka gangren : ya, tidak
 Lain-lain : ………………………………
Masalah keperawatan: tidak ada Masalah keperawatan

D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium :

a. Darah : kimai darah, elektrolit darah

Tgl Nama Hasil Nilai Satuan interprestasi

pemeriksaan normal
GD 2JAM PP 136,1 70-130 Mg/dl
NATRIUM 139 135-145 Mmo/I
KALIUM 4,5 3-5 Mmo/I
CLORIDA 116 97-107 Mmo/I

b. Urine : warna kunig, keruh, berat jenis: 1,025.ph: 60,nitrito:

negatif, glukosa: troce (±), keton: negatif, bilirubin: negative
leukocytes:troce (±)
c. Lain-lain :lain-lain glukosa darah 2 jam pp : 136,1 mg/dl,
natrium: 139 mmo1/L, kalium: 4,5 mmo1/L, clorida: 116 mmo1/L
d.
2. Radiologi:foto torax ( bronchitis suspek, cardiomegalik)
Lainnya
Masalah keperawatan: ketidak efektifan pola napas dan penurunana curah
jantung

E. THERAPI SAAT INI

 No Jenis Obat Dosis Indikasi Kontra indikasi
1 Cartiaxon 3 Tpm Untuk mengatasi berbagai ifeksi Riwayat
terjadi pada tubuh hiperserisitifitas
terhadap obat
golongan ini riwayat
penisilin

Furosemide 10mg/jam Pengobatan edema, gangguan Gagal ginjal dan anuria

ginjal sindrom nefrotik orekoma dan
komahopatik

2 Channa 3x2 tab Suplementasi algumin Pasien yang memiliki

indikasi sensitive
terhadap komposisinya
untuk pasien yang
diketahui Hipersesnsitif
3 Sucralfat Sirup 3x Ulkus gaster, ulkus deudenum Hipersesnsitif
10mg/jam dan gaskritis kronik

4 candesartan 1x10mg/Po Menurunkan tekanan darah, Pasien Hipersesnsitif,

gangguan fungsi sistolik, ventrikel dengan gangguan hati
kiri yang berat
5 azithomycin 1x500mg Infeksi saluran nafas atas dan Hipersesnsitif, pasien
bawah,kulit dan struktur kulit denga kerusakan hati
Catatan: indikasi dan kontraindikasi terapi saat ini dapat dilihat pada Buku ISO (indormasi Spesialite Obat)Indonesia, MIMS dll

F. MASALAH KEPERAWATAN

1 Penurunan kesadaran

2 Ketidak efektifan pola nafas

3 Gangguan pola tidur

4 Gangguan eliminasi urin
5 Konstipasi
6 Kelebihan volume cairan dan intoleransi aktivitas

 MASALAH PRIORITAS : Kelebihan volume cairan dan Ketidak

efektifan pola napas
 Kupang
Mahasiswa (Pengambil Data)

(IMELDA NATONIS)
NIM: 171111018

ASUHAN KEPERAWATAN

A. ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
DATA SUBJEKTIF: Kelebihan volume cairan
 pasien
mengatakan
bengkak diarea
wajah

DATA OBJEKTIF:
 tampak bengkak
diarea ekstermitas
atas dan bawah
 TD: 160/90
mmHg
 N: 63 x/menit
 S: 36,5
 RR: 20 x/menit
DS: mengatakan sesak Obesitas Ketidak efektifan pola
nafas napas
DO: . Hasil pemeriksaan
 TD: 160/90
mmHg
 N: 63 x/menit
 S: 36,5
 RR: 20 x/menit

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN.
  Kelebihan volume cairan berhubungan dengan pasien mengatakan bengkak
diarea wajah, tampak bengkak diarea ekstermitas atas dan bawah, TD:
160/90mmHg, N: 63 x/menit, S: 36,5, RR: 20 x/menit.
 Ketidak efektifan pola nafas b.d obesitas ditandai dengan pasien mengatakan
sesak nafas Hasil pemeriksaan TD: 160/90 mmHg N: 63 x/menit S: 36,5 RR:
20 x/menit

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan Intervensi

keperawatan
Goal Objektif Outcomes
Kelebihan volume Pasien tidak Edema Setelah dilakukan asuhan NIC LABEL 1 :
cairan berhubungan akan pada keperawatan selama 3x24 manajemen cairan
dengan pasien mengalami pasien jam volume cairan  Jaga intake/asupan
mengatakan bengkak Kelebihan berkurang seimbang. Kriteria Hasil: yang akurat dan
diarea wajah, tampak volume cairan selama NOC LABEL 1: catat output
bengkak diarea selama dalam dalam keseimbangan cairan  Berikan terapi IV,
ekstermitas atas dan perawatan perawatan  Keseimbangan seperti yang
bawah, TD: 160/90 intake dan output ditentukan
mmHg, N: 63 dalam 24 jam (5)  Batasi asupan air.
x/menit, S: 36,5, RR:  Berat badan stabil
20 x/menit. (5)
 Edema perifer (5)

INDIKATOR
 Sangat
terganggu(1)
 Banyak
terganggu(2)
 Cukup
terganggu(3)
 Sedikit
 terganggu(4)
 Tidak
tergganggu(5)
Ketidak efektifan Selama dalam Selama Dalam waktu 3x24 jam Dalam waktu 3x24 jam
pola nafas b.d perawatan dalam diharapkan diharapkan
obesitas ditandai pasien kembali perawatan
dengan pasien pasien NOC label 1: status NIC: 1. Manajemen jalan
merasa pernapasan: pertukaran napas:
mengatakan sesak tidak
nyaman gas: 1. Ajarkan pasien
nafas Hasil mengalam
pemeriksaan TD: i obesitas 1.Saturasi oksigen (5) bagaimana
160/90 mmHg N: 63 menggunakan inhaler
2.Tidal karbondioksida sesuai resep,
x/menit S: 36,5 RR: akhir (5)
20 x/menit sebagaimana
3.Dispenea saat mestinya.
istirahat(5) 2. Kelola udara atau
Indicator: oksigen yang
1. Deviasi berat dari dilembabkan,
kisaran normal sebagaimana
mestinya
2. Deviasi cukup berat
dari kisaran normal 3. Posisikan untuk
meringankan sesak
3. Deviasi sedang dari nafas
kisaran normal
Monitor status pernafasan
4. Deviasi ringan dari dan oksigen, sebagaimana
kisaran normal mestinya.

Tidak ada deviasi dari

kisaran normal

D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Tgl/jam Diagnose keperawatan Tindakan keperawatan TTD

1 28/09 Kelebihan volume cairan 07.15: Mengobservasi TTV IMEL
/2020 berhubungan dengan
pasien mengatakan 07.45: Melayani injeksi
bengkak diarea wajah, ondansentron 4 mg/IV
tampak bengkak diarea 08.00: Menyambung furosemide
ekstermitas atas dan 10 mg /infus pump 1 cc/jam
bawah, TD: 160/90mmHg, 08.15: Membuang dan
N: 63 x/menit, S: 36,5, RR: menghitung jumlah urine
 20 x/menit.
2 28/09 Ketidak efektifan pola
/2020 nafas b.d obesitas ditandai
dengan pasien mengatakan
sesak nafas Hasil
pemeriksaan TD: 160/90
mmHg N: 63 x/menit S:
36,5 RR: 20 x/menit
08.25: Melayani sucrafat sirup 1
sendok
08.35: Melayani makan dan
minum
08.48: melayani obat oral NAC
200mg dan channa 2 tab
Menghitung balance cairan
07. 20: memasang oksigen pada IMEL
pasien
07.35: monitor saturasi oksigen
08.00: mengatur posisi pasien
agar pasien merasa nyaman

CATATAN PERKEMBANGAN 1

Tgl/jam DIAGNOSA SOAPIE TTD

KEPERAWATAN
28/09 Kelebihan volume cairan S: bengkak pada wajah dan ekstermitas tidak IMEL
/2020 berhubungan dengan membaik
pasien mengatakan
bengkak diarea wajah, O: KU: koma, GCS:E4M6V5, TD: 170/90 mmHg,
tampak bengkak diarea N: 87 x/meni, S: 36,5OC, RR: 20 x/menit.
ekstermitas atas dan
bawah, TD: A: masalah belum teratasi
160/90mmHg, N: 63
x/menit, S: 36,5, RR: 20 I:
x/menit. 29/09/2020
07:00 : mengobservasi TTV
07:30 : Melayani injeksi ondansentron 4 mg/IV
 08:00 : Membuamg dan menghitung jumblah
urine
08:16 : Melayani sucrafat sirup 1 sendok
08:30 : Melayani makan dan minum
09:00 : melayani obat oral NAC 200mg dan
channa 2 tab

E: bengkak pada wajah dan daerah ekstermitas

belum membaik.
28/09 Ketidak efektifan pola S: pasien masi terlihat sesak nafas IMEL
/2020 nafas b.d obesitas O: setelah diberikan implementasi pasien
ditandai dengan pasien mengikuti anjuran yang diberikan
mengatakan sesak nafas
A: masalah belum teratasi
Hasil pemeriksaan TD:
P: intervensi dilanjutkan
160/90 mmHg N: 63
x/menit S: 36,5 RR: 20 I:07. 10: memasang oksigen pada pasien
x/menit 07.15: monitor saturasi oksigen
07.20: mengatur posisi pasien agar pasien merasa
nyaman

E: pasien masi terlihat sesak nafass

CATATAN PERKEMBANGAN 2

Tgl/jam DIAGNOSA SOAPIE TTD

KEPERAWATAN
29/09 Kelebihan volume cairan S: bengkak pada wajah dan ekstermitas tidak IMEL
/2020 berhubungan dengan membaik
pasien mengatakan
bengkak diarea wajah, O: KU: koma, GCS:E4M6V5, TD: 170/90 mmHg,
tampak bengkak diarea N: 87 x/meni, S: 36,5OC, RR: 20 x/menit.
ekstermitas atas dan
 bawah, TD: A: masalah belum teratasi
160/90mmHg, N: 63
x/menit, S: 36,5, RR: 20 I:
x/menit. 29/09/2020
07:00 : mengobservasi TTV
07:30 : Melayani injeksi ondansentron 4 mg/IV
08:00 : Membuamg dan menghitung jumblah
urine
08:16 : Melayani sucrafat sirup 1 sendok
08:30 : Melayani makan dan minum
09:00 : melayani obat oral NAC 200mg dan
channa 2 tab

E: bengkak pada wajah dan daerah ekstermitas

belum membaik.
29/09 Ketidak efektifan pola S: pasien masi terlihat sesak nafas IMEL
/2020 nafas b.d obesitas O: setelah diberikan implementasi pasien
ditandai dengan pasien mengikuti anjuran yang diberikan
mengatakan sesak nafas
A: masalah belum teratasi
Hasil pemeriksaan TD:
P: intervensi dilanjutkan
160/90 mmHg N: 63
x/menit S: 36,5 RR: 20 I:706. 10: memasang oksigen pada pasien
x/menit 07.15: monitor saturasi oksigen
07.20: mengatur posisi pasien agar pasien merasa
nyaman

E: pasien masi terlihat sesak nafas

Evaluasi suamtiv

DIAGNOSA EVALUASI TTD

KEPERAWATAN
Kelebihan volume cairan S: bengkak pada wajah dan ekstermitas IMEL
berhubungan dengan tidak membaik
pasien mengatakan
bengkak diarea wajah, O: KU: koma, GCS:E4M6V5, TD:
tampak bengkak diarea 150/70 mmHg, N: 74 x/meni, S: 36,8OC,
ekstermitas atas dan RR: 28 x/menit.
bawah, TD:
160/90mmHg, N: 63 A: masalah belum teratasi
x/menit, S: 36,5, RR: 20
x/menit. P: intervensi dilanjutkan oleh perawat
ruangan.

Ketidak efektifan pola S: pasien masi terlihat sesak napas. IMEL

naas b.d obesitas ditandai O: irama pernapasan pasien belum
dengan pasien membaik, RR:24x/m, SpO2:99%.
mengatakan sesak nafas A: Masalah belum teratasi
Hasil pemeriksaan TD: P: intervensi di lanjutkan oleh perawat
160/90 mmHg N: 63 ruangan
x/menit S: 36,5 RR: 20
x/menit