SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

CITRA HUSADA MANDIRI KUPANG (STIKES CHM-K)

PROGRAM STUDI NERS
Jl. Manafe No.17 Kota Baru Oebufu Kupang
Telp/faks (62-0380) 8553961/8553590, Email: stikeschmk@yahoo.com
Kupang – NTT Indonesia

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DEWASA

Instansi Kesehatan : RSUD DR.W.ZJohannes Kupang

Ruang : Komodo………………………………No RM: 467395
Mahasiswa : ………………………………………………
Pembimbing Institusi : Ns. Sebastianus K. Tahu, S.Kep, M.Kep., ttd:

Pembimbing Klinik : Ns. Falentina Siti Amina S.Kep………., ttd:

Tanggal Pengkajian : 24-5-2019…Jam Pengkajian:14.37 WITA

A. IDENTITAS
1. Nama Lengkap : Tn. W.B Panggilan:Tn. W
2. Umur : 70 Tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Kristen Katolik
5. Pendidikan : SD
6. Pekerjaan : Pensiun PNS perhubungan
7. Suku/bangsa : Adonara/Indonesia
8. Status perkawinan : Menikah
9. Alamat : Penfui
10. Penanggung biaya : BPJS

B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan utama:Pasien mengeluhkan sesak napas, sakit seluruh tubuh, lemas dan
perut terasa kembung.

2. Riwayat penyakit saat ini:Pasien MRS tanggal 15 Mei 2019 dengan keluhan
sesak napas. Awalnya pasien hanya ingin mengontrol kesehatannya di poli,
tetapi kemudian pasien dirujuk dari poli untuk dirawat di RSUD di bangsal
Komodo. Hasil pemeriksaan TTV saat MRS adalah TD 110/80 mmHg, N : 90
x/m, RR : 23 x/m, S : 36,8 0C, SPO2 : 90 %.
 3. Penyakit yang pernah diderita : Pasien mengatakan pernah menderita penyakit
TBC dengan riwayat pengobatan tuntas.

4. Penyakit yang pernah diderita keluarga: pasien mengatakan tidak ada riwayat
penyakit keluarga.

5. Riwayat alergi: Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi baik

Jelaskan : makanan, minuma, obat-obatan, debu dan cuaca.

6. Diagnosa medik saat masuk rumah sakit (MRS): Efusi Pleura

7. Diagnosa medik saat ini: Efusi Pleura Sinistra

8. Lainnya: tumor paru

C. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan umum: baik, sedang, lemah
 Kesadaran: Composmentis
 Usia: 70 Tahun TB: 160 cm. BB: 60 Kg BB ideal: ………
 Suhu: 36,80c
 Denyut nadi: 101.x/mnt ……. kuat/lemah, ……. teratur/tidak
 Tekanan darah: 110/70 mmHg Tidur …… duduk ……… berdiri ……
 Frekuensi nafas: 29 x/menit
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

1. B1 (Breathing)/Pernafasan:
 Irama pola nafas : teratur, tidak teratur
 Jenis : dispnea, kusmaul, cheyne stokes,
lain-lain:
 Suara nafas : Vesikuler, Stridor, Wheesing, Ronchi
lain-lain:
 Sesak nafas : ya, tidak
 Batuk : ya, tidak
 Auskultasi :
 Lobus kanan atas: vesikuler
 Lobus kiri atas: ronchi
  Lobus kanan bawah: vesikuiler
 Lobus kiri bawah: ronchi
 Lainnya : Pasien mengatakan sesak nafas,dispnea, batuk,
adanya dahak, pengembangan paru tidak simetris, menurunya ekspansi
paru dan terdapat suara nafas tambahan Ronchi.
Masalah keperawatan: Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas

2. B2 (Blood)/Kardiovaskuler
 Irama jantung : S1, S2, S3, S4, teratur, tidak teratur
 Nyeri dada : ya, tidak
 Bunyi jantung : normal, mur-mur, gallop, lain-lain:……...
 Capillary Refill Time (CRT): < 3 detik, < 3 detik
 Akral : hangat, panas, dingin kering, dingin, basah
 Lainnya : Pasien mengatakan nyeri dada bagian kiri
P=Pasien mengatakan nyeri dada timbul saat batuk dan nyeri timbul saat
ditekan
Q=Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk
R= Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan menjalar ke perut bagian kiri
S = Skala nyeri 6 (sedang)
T=Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan sewaktu-waktu dengan durasi
yang tidak menentu dan nyeri dirasakan saat di tekan.
 Masalah keperawatan: Nyeri Akut

3. B3 (Brain)/persarafan dan Pengindraan

Bila Diagnosa Medis pasien adalah Stroke, Meningitis dll, lakukan juga
pemeriksaan 12 Nervus
 GCS : 4 eye, 5 verbal, 6 motorik, total: 15
 Refleks fisiologi : patella, triceps, biceps, lain-lain: ………….
 Refleks patologis: babinsky, brudzinsky, kernig, lain-lain:……..
 Istirahat/tidur : 6/7 jam/hari
 Gangguan tidur : Pasien tidak menggalami gangguan tidur
 Lainnya : tidak ada
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
  Pupil : isokor,
 Sklera/konjungtiva
muda
 Reaksi terhadap cahaya: +/+
 Gangguan penglihatan
 Bentuk telinga
 Gangguan pendengaran
 Bentuk hidung
 Gangguan penciuman
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
anisokor, lain-lain; ……………………..
: anemis, ikterus, lain-lain: putih/merah
: ya tidak, jelaskan: ……………………
: normal tidak, jelaskan: ………………...
: ya tidak, jelaskan: ……………………
: normal tidak, jelaskan: …………………
: ya tidak, jelaskan: ……………………

4. B4 (Bladder)/Perkemihan
 Kebersihan: bersih kotor, lain-lain: …………………………..
 Jumlah urine :500 cc/hari, warna urine: kuning, bau urine: amoniak
 Alat bantu (kateter, dll): ada, tidak ada, ukuran: ……………,
 lainnya: pasien menggunakan alat bantu pispot
 Kandung kemih: Membesar: ya, tidak, lain-lain: ……………….
Nyeri tekan: ya, tidak, lain-lain: ……………….
 Gangguan: anuria, oliguria, retensi, inkontinensia
nokturia, lain-lain: tidak ada
 Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

5. B5 (Bowel)/Pencernaan
 Nafsu makan: baik, menurun, lain-lain: …………………………
 Mual : ya, tidak
 Muntah: ya, tidak. Jumlah:- cc
 Porsi makan: habis, tidak, keterangan: 4 sendok
 Minum : 600cc/hari, jenis yang diminum: air putih
 Mulut : bersih, kotor, berbau
 Membran mukosa: lembab, kering, stomatitis
 Tenggorokan: sakit menelan/nyeri tekan, kesulitan menelan
Pembesaran tonsil, lain-lain: tidak ada
  Abdomen: tegang, kembung, asites, nyeri tekan,
lokasi:
x

(beri tanda X pada daerah nyeri tekan)

 Peristaltik : 13 x/menit
 Pembesaran hepar: ya, tidak
 Pembesaran lien : ya, tidak
 Buang air besar : 2-3 hari 1 kali , teratur: ya, tidak
 Konsistensi: Padat , bau: khas feses, warna: kuning
 Lain-lain : Pasien mengatakan BAB tidak teratur 2-3 hari 1x
 Masalah Keperawatan : Konstipasi
 Balance cairan:
Intake Output
Minum :600 cc Urine : 500cc
Infus :1000 cc IWL : 15 x BB = 900cc
Soup/kuah/air buah: -cc Muntah/diare/perdarahan:-cc
Obat cair lainnya (mis; albumin
(sebutkan)ceftriaxone 2 gram drip
Ns 100 Cc
Jumlah I= 1.700 cc Total O=1.400 cc
Balance cairan: Total I-Total O = 1.700-1.400= +300 cc
Khusus klien demam, perhatikan penghitungannya
Masalah keperawatan: Kelebihan volume cairan

6. B6 (Bone)/Muskuloskeletal dan Integumen

 Kemampuan pergerakan sendi: bebas, terbatas
 Kekuatan otot : Pasien tampak lemah
  Lainya : Pasien mengeluh sakit seluruh tubuh, tidak dapat melakukan
aktivitas secara mandiri
 Warna kulit: ikterus, sianosis, kemerahan, pucat
 Turgor kulit: baik, sedang, jelek
 Edema: ada, tidak ada, lokasi edema: pada metatarsal bagian kiri
 Kekuatan Otot:
4 4
4 4

Masalah keperawatan: Intoleransi aktivitas

7. Endokrin
 Pembesaran tiroid : ya, tidak
 Hiperglikemia : ya, tidak
 Hipoglikemia : ya, tidak
 Luka gangren : ya, tidak
 Lain-lain : tidak ada
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

8. Personal hygiene
 Mandi :1x/hari (mandiri/dibantu sebagian/diabntu total)
 Keramas :- x/hari (mandiri/dibantu sebagian/diabntu total)
 Ganti pakaian :1x/hari (mandiri/dibantu sebagian/diabntu total)
 Sikat gigi :-x/hari (mandiri/dibantu sebagian/diabntu total)
 Memotong kuku :- x/hari (mandiri/dibantu sebagian/diabntu total)
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
9. Psiko-sosio-spiritual
 Orang yang paling dekat: Istri
 Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: Baik
 Kegiatan ibadah: Pasien mengatakan sering mengikuti ibadah setiap hari
minggu.,
 Konsep diri:
a. Gambaran diri: Pasien mengatakan bisa menerima kondisinya saat ini.
 b. Ideal diri : Pasien mengatakan penyakit yang diderita mungkin akibat
dari kebiasaan hidup yang kurang sehat.
c. Harga diri : pasien tidak menganggap kondisinya sebagai sesuatu yang
menurunkan derajat pasien di masyarakat.
d. Peran diri : Pasien mengatakan dirinya merupakan bagian penting dalam
rumah dan akibat dari sakitnya sekarang banyak pekerjaan yang
terabaikan.
e. Identitas diri : Pasien sadar dan mengetahui dengan baik siapa dirinya
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium :
A. Darah

No Hari/tgl Nama Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

A Jumat, Darah rutin :
17 Mei Hemoglobin 9,8 g/dl L:13.0 -18.0
2019
Jumlah eritrosit 4.53 10^6/uL L:4.50-6.20
Hematokrit 33,2 % L:40.0-54.0
MCV, MCH,
MCHC:
MCV 73.2 fL L:81.0-96.0
MCH 21.6 Pg L:27.0-36.0
MCHC 29.5 g/L L:31.0-37.0
RDW-CV 16.5 % L:11.0-16.0
Jumlah leukosit 20.64 10^3/ul 4.0-10.0
Hitung jenis
Eosinofil 0.6 % 1.0-5.0
Basofil 0.3 % 0-1
Neutrofil 91.4 % 50-70
Limfosit 4.0 % 20-40
Monosit 3.8 % 2-8
Jumlah neutrofil 18.86 10^3/ul 1.50 -7.00
Jumlah limfosit 0.82 10^3/ul 1.00-3.70
Jumlah monosit 0.78 10^3/ul 0.00-0.70
Jumlah trombosit 687 10^3/ul 150-400
PDW 18.6 fL 9.0-17.0
MPV 4.7 fL 9.0-13.0
Elektrolit
Natrium darah 127 mmol/dL 132-147
Kalium darah 4.0 mmol/dL 3.5-4.5
KIMIA DARAH
Glukosa sewaktu 180 mg/dL 70-150
BUN 10.0 mg/dL <48
Kreatinin darah 0.72 Mg/dL 0.7-1.3
2. Radiologi: X-Ray, Ct Scan : hasil foto thorak adalah efusi pleura sinistra
3. USG/Endoskopy dll
4. EKG : belum terbaca

5. Lainnya :

A. KLINIS : Suspect tumor paru kiri, efusi pleura kiri

Pemeriksaan MSCT Thorax tanpa dan dengan Kontras
Kesan :
1. Massa paru kiri, heterogenous enhance dengan central area nekrotik, tepi
irreguler di lobus superior paru kiri yang tampak menyebabkan destruksi
costae1,2,3 kiri posterior : suspect pancoast tumor.
2. Multipel nodul irreguler ukuran bervariasi di lobus superior dan inferior paru
kanan : nodul metastase paru kontralateral.
3. Efusi pleura kanan kiri, masif di kiri yang tampak menyebabkan :
 Pendesakan mediastinum ke kanan
 Kolaps total paru kiri
B. JENIS PEMERIKSAAN : SITOLOGI EKSFOLIATIF
Keterangan Klinis : Efusi Pleura Sinistra
Laporan Pemeriksaan
 MAKROSKOPIS :
Diterima 1 (botol) berisi 1200 mililiter cairan warna kuning,
diproses dalam 2 sediaan dan dilakukan pulasan diffquick.
 MIKROSKOPIS :
Hapusan cukup sel, menunjukan sebaran sel mesothel, makrofag dan
sel lymphoid. Tidak ditemukal sel ganas.
 KESIMPULAN : Efusi pleura, sitologi ; Tidak ditemukan sel ganas
C. Pemeriksaan Cairan Tubuh :
Cairan Pleura
Makroskopik
Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
Ph 8.0 <70:indikasi
tindakan 7.0-7.2 :
gray zone> 7.2
Bukan indikasi
tindakan.
Warna Kuning tua
Kejernihan Keruh
Bekuan Negatif
Rivalta R-TAP
Mikroskopik :
Jumlah sel 1.000 H mm3
Eritrosit Negatif /lpb
Bentuk eritrosit -
Hitung jenis :
PMN 3 %
MN 97 %
 Kimia Pleura :
Protein cairan tubuh 3.89 g/dL L:6.40-8.30
Glukosa cairan tubuh 159 mg/dL H:50.00-75.00
Albumin cairan tubuh 2.09 g/dL L:3.40-4.80
LDH Cairan tubuh 688 U/L 240-480

E. THERAPI SAAT INI

No Jenis Obat Dosis Indikasi Kontra indikasi
1 Ceftriaxone 2x2 gr Infeksi yang Hipersensitif terhadap
disebabkan oleh antibiotik cephalosporin,
bakteri patogen pada Neonatus.
saluran napas, THT,
sepsis, meningitis,
tulang, sendi, dan
jaringan lunak,
intraabdominal,
genital, profilaksis,
perioperatif, dan
infeksi pada pasien
dengan gangguan
kekebalan tubuh
2 Ketorolac 30 mg untuk Hipersensitif terhadap
penatalaksanaan nyeri keterolac, tromethamine dan
akut yang berat jangka pernah menunjukkan reaksi
pendek (< 5 hari). alergi terhadap aspirin atau
obat lainnya. Pasien dengan
atau yang mempunyai
riwayat ulkus peptikum akut,
perdarahan sal cerna atau
perforasi.

3 Nacl 0,9% 20 tpm Pengganti cairan Hipernatremia, asidosis,

plasma isotonik yang hipokalemia.
hilang, Pengganti
cairan pada kondisi
alkalosis hipokloremia.
4 Coditam 3x1 Meredakan nyeri Hipersensitif, hamil dan
menyusui, gangguan fungsi
hati.
5 Aminofluid 14 tpm Sumber elektrolit, Hipersensitif bagi penderita
glukosa dan asam gangguan fungsi ginjal,
amino. hiperkalsemia, hiperkalemia/
6 Combiven 2x2,5 ml Obat yang di gunakan Hipersensitif terhadap
untuk mengatasi derivatif atropin,
penyakit saluran hypertrophic,
pernapasan, seperti cardiomyopathy obstruksi
PPOK atau asma. atau takiaritmia.

Catatan: indikasi dan kontraindikasi terapi saat ini dapat dilihat pada Buku ISO (indormasi Spesialite
Obat)Indonesia, MIMS dll
F. MASALAH KEPERAWATAN
1 Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas berhubungan dengan mucus dalam
jumlah berlebihan
2 Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
2 Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis

3 Konstipasi berhubungan

4 Kelebihan volume cairan

5 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan oksigen

Kupang, ……………..

Mahasiswa (Pengambil Data)

(………………………………….)

NIM: ……………………….
ANALISA DATA

No TANGGAL DATA DATA ETIOLOGI MASALAH

SUBJEKTIF OBJEKTIF
1 Pasien mengatakan Pasien tampak mucus dalam Ketidakefektifan
batuk batuk, ada dahak, jumlah bersihan jalan
24/05/2019 pengembangan berlebihan nafas
paru tidak
simetris, adanya
suara napas
ronchi, pasien
tampak sesak
nafas saat batuk,
dispnea, RR
29x/menit, SPO2
92 %
2 24/05/2019 Pasien mengatakan Pasien tampak Penurunan Ketidakefektifan
sesak nafas sesak saat ekspansi paru pola nafas
bernafas,
pengembangan
paru tidak
simetris, adanya
nafas tambahan
ronchi, nyeri dada
saat bernafas.
24/05/2019 Pasien mengatakan Pasien tampak Agens cedera Nyeri Akut
nyeri dada kiri meringgis dan biologis
1. P= Pasien memegang area
mengatakan nyeri nyeri, ada nyeri
dada timbul saat tekan, kembung,
batuk dan nyeri asites,TTV, TD
timbul saat ditekan 110/70 mmhg,
Q= Pasien N:101 x/menit,
3 mengatakan nyeri RR : 29x/menit,
yang dirasakan SPO2: 92%
seperti tertusuk-
tusuk
R= Pasien
mengatakan nyeri
yang dirasakan
menjalar ke perut
bagian kiri
S = Skala nyeri 6
(sedang)
T= Pasien
mengatakan nyeri
yang dirasakan
sewaktu-waktu
dengan durasi yang
tidak menentu dan
nyeri dirasakan saat
di tekan.
4 24/05/19 Pasien mengeluh Pasien tampak ketidakseimba Intoleransi
sakit seluruh tubuh, lemah, ngan antara aktivitas
tidak dapat kemampuan suplai dan
melakukan aktivitas pergerakan sendi kebutuhan
secara mandiri terbatas, warna oksigen
kulit pucat, turgor
kulit sedang,
edema pada
metatarsal bagian
 kiri,
kekuatan otot :

4 4
4 4

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan mucus dalam jumlah berlebihan ditandai
dengan Pasien mengatakan batuk, adanya dahak, pengembangan paru tidak simetris, adanya
suara napas ronchi, pasien tampak sesak nafas saat batuk, dispnea, RR 29x/menit, SPO2 92 %
2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru ditandai dengan
pasien mengatakan sesak nafas, pasien tampak sesak saat bernafas, dispnea, adanya nafas
tambahan ronchi, nyeri dada saat bernafas.
3. Nyeri Akut berhubungan dengan agens cedera biologis ditandai dengan pasien mengatakan nyeri
dada kiri,pasien tampak meringgis dan memegang area nyeri, ada nyeri tekan, kembung,
asites,TTV, TD 110/70 mmhg, N:101 x/menit, RR : 29x/menit, SPO2: 92%
4. Intoleransi aktivitas berhubungan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
ditandai dengan Pasien mengeluh sakit seluruh tubuh, tidak dapat melakukan aktivitas secara
mandiri, pasien tampak lemah, kemampuan pergerakan sendi terbatas, warna kulit pucat, turgor
kulit sedang, edema pada metatarsal bagian kiri,
PERENCANAAN KEPERAWATAN
TUJUAN NAMA
DIAGNOSA &
KEPERAWATAN INTERVENSI/RENCANA TAND
TANGGAL NO KRITERIA
& DATA GOAL OBJECTIVE TINDAKAN A
HASIL/EVALUASI
PENDUKUNG TANG
AN
24/05/19 1 Ketidakefektifan NIC Label 1 : manajemen
bersihan jalan jalan nafas
Setelah diberikan asuhan
nafas berhubungan 1. Posisikan pasien untuk
keperawatan selama 3x 24
mucus dalam memaksimalkan ventilasi
jam, diharapkan bersihan
jumlah berlebihan 2. Memotivasi pasien untuk
jalan nafas klien kembali
ditandai dengan bernafas pelan, dalam dan
efektif
Pasien mengatakan batuk
Noc Label 1 : Status
batuk, adanya 3. Posisikan pasien untuk
Pernafasan
dahak, meringankan sesak nafas
1. Frekuensi nafas (5)
pengembangan Nic label 2 : memonitor
2. Irama nafas (5)
paru tidak simetris, pernafasan
3. Suara nafas
adanya suara napas Pasien tidak 1. Meminitor kecepatan
Pasien tidak tambahan (5)
ronchi, pasien akan mengalami irama dan kesulitan
akan 4. Kedalaman inspirasi
tampak sesak nafas ketidakefektifan bernafas
mengalami (5)
saat batuk, dispnea, bersihan jalan 2. Catat pergerakan dada,
mucus dalam 5. Batuk (5)
RR 29x/menit, nafas selama catat ketidaksimetrian
jumlah yang Indikator :
SPO2 92 % dalam proses 3. Monitor suara nafas
berlebihan 1. Deviasi berat dari
keperawatan tambahan
kisaran normal
4. Palpasi kesimetrisan
2. Deviasi yang cukup
ekpansi paru
besar dari kisaran
5. Berikan bantuan terapi
normal
nafas jika diperlukan
3. Deviasi sedang dari
(nebulizer)
kisaran normal
NIC Label 3 : Peningkatan
4. Deviasi ringan dari
(manajemen) batuk
kisaran normal
1. Dukung pasien untuk
5. Tidak ada deviasi dari
melakukan nafas dalam,
kisaran normal
tahan selama 2 detik,
bungkukan kedepan, tahan
 2 detik dan batukan 2-3
kali.
2 Ketidakefektifan Pasien tidak Pasien tidak Dalam waktu 3 x 24 jam NIC Label 1 : Monitor
24/05/19 pola nafas akan mengalami akan perawatan pasien akan tanda-tanda vital
berhubungan ketidakefektifan mengalami menunjukukan : 1. Monitor tekanan
dengan penurunan pola nafas penurunan NOC label 1 : Status darah, nadi, suhu dan
ekspansi paru selama dalam ekspansi paru pernafasan status pernafasan
ditandai dengan proses selama dalam 1. Frekuensi nafas dengan tepat.
pasien mengatakan keperawatan. proses (5) 2. Monitor irama dan
sesak nafas, pasien keperawatan 2. Irama nafas (5) laju pernapasan
tampak sesak saat 3. Suara tambahan (kedalaman dan
bernafas, dispnea, (5) kesimetrian)
adanya nafas 4. Dispnea (5) 3. Monitor suara paru
tambahan ronchi, Indikator : 4. Monitor oksimetri
nyeri dada saat 1. Deviasi berat 5. Monitor warna kulit
bernafas. dari kisaran dan kelembaban.
normal NIC Label 2 : Monitor
2. Deviasi yang pernafasan
cukup besar dari 1. Monitor kecepatan,
kisaran normal irama, kedalaman
3. Deviasi sedang dan kesulitan
dari kisaran bernapas.
normal 2. Catat pergerakan
4. Deviasi ringan dada, catat
dari kisaran ketidaksimetrisan,
normal penggunaan otot
5. Tidak ada bantu napas dan
deviasi dari retraksi otot.
kisaran normal 3. Auskultasi suara
napas tambahan.
4. Monitor pola napas
5. Berikan bantuan
terapi napas
(nebulizer)
NIC Label 3 : terapi oksigen
1. Bersikan mulut,
 hidung dan sekresi
trakea dengan tepat.
2. Monitor aliran
oksigen
3. Monitor efektivitas
terapi oksigen
(tekanan oksometri)
4. Monitor peralatan
oksigen untuk
memastikan bahwa
alat tersebut tidak
menggangu upaya
pasien untuk
bernapas.
3 Pasien tidak akan Pasien terbebas Dalam waktu 3 x 24 jam NIC Label 1 : Manajemen
mengalami nyeri dari agen perawatan pasien akan nyeri
selama dalam cedera biologis menunjukukan, 1. Lakukan pengkajian
proses selama dalam NOC Label 1 : Tingkat nyeri secara
keperawatan proses nyeri komprehensif
keperawatan  Panjangnya episode termasuk lokasi,
nyeri (5) karakteristik, durasi,
 Nyeri yang dilaporkan frekuensi, kualitas
(5) dan faktor presipitasi
 Ekspresi nyeri wajah 2. Kontrol lingkungan
(5) yang dapat
Indikator : mempengaruhi nyeri
1: berat seperti suhu ruangan,
2: cukup berat pencahayaan dan
3: sedang kebisingan
4: ringan 3. Pilih dan lakukan
5: tidak ada penanganan nyeri
(farmakologi, non
NOC Label 2 : farmakologi dan
Kontrol nyeri interpersonal)
1. Mengenali kapan 4. Ajarkan tentang
nyeri terjadi (5) teknik non
 2. Melaporkan nyeri farmakologi
yang terkontrol (5) 5. Berikan analgetik
Indikator : untuk mengurangi
1. Tidak pernah nyeri
menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang-kadang
menunjukkan
4. Sering menunjukkan
Secara konsisten
menunjukan
24/05/19 4 Intoleransi Pasien tidak akan Pasien tidak Dalam waktu 3 x 24 jam Nic Label 1 : Terapi latihan
aktivitas mengalami akan perawatan pasien akan (mobilitas) gerakan sendi
berhubungan intoleransi mengalami menunjukukan, a) Dukung pasien untuk
ketidakseimbangan aktivitas selama ketidakseimban Noc Label 1 : tanda- duduk di tempat
antara suplai dan dalam proses gan antara tanda vital tidur, disamping
kebutuhan oksigen keperawatan suplai dan 1. Tekanan darah tempat tidur atau di
ditandai dengan kebutuhan sistol (4-5) kursi sesuai toleransi.
Pasien mengeluh oksigen selama 2. Tekanan darah b) Dukung ambulasi
sakit seluruh tubuh, dalam proses diastol (4-5) (pasien) jika
tidak dapat keperawatan 3. Suhu tubuh (4-5) memungkinkan.
melakukan 4. Tekanan nadi (4- c) Jelaskan pada pasien
aktivitas secara 5) dan keluarga manfaat
mandiri, Pasien 5. Irama pernafasan dan tujuan
tampak lemah, (4-5) melakukan latihan
kemampuan Indikator : sendi
pergerakan sendi 1. Deviasi berat d) Monitor lokasi dan
terbatas, warna dari kisaran kecenderungan
kulit pucat, turgor normal adanya nyeri dan
kulit sedang, 2. Deviasi yang ketidaknyamanan(pas
edema pada cukup besar dari ien) selama
metatarsal bagian kisaran normal pergerakan / aktivitas
kiri, kekuatan otot : 3. Deviasi sedang
dari kisaran
4 4 normal NIC label 2 Peningkatan
4 4 4. Deviasi ringan latihan
 dari kisaran a) Hargai keyakinan
normal pasien terkait latihan
5. Tidak ada fisik.
deviasi dari b) Gali pengalaman pasien
kisaran normal sebelumnya mengenai
Noc Label 2 : intoleransi latihan.
terhadap aktivitas c) Pertimbangkan
1. Kemudahan motivasi pasien untuk
bernapas ketika memulai atau
beraktivitas (4-5) melanjutkan program
2. Frekuensi ketika latihan.
beraktivitas (4-5) d) Instruksikan pada
3. Saturasi ketika pasien terkait dengan
beraktivitas (4-5) tipe aktivitas fisik yang
4. Kekuatan tubuh sesuai.
bagian atas dan e) Bantu klien dalam
bawa (4-5) melakukan aktivitas
Indikator : ringan seperti duduk di
1. Sangat terganggu tempat tidur, miring kiri
2. Banyak dan kanan di tempat
terganggu tidur.
3. Cukup terganggu f) Monitor kepatuhan
4. Sedikit pasien terhadap latihan.
terganggu
5. Tidak terganggu
Noc Label 3 : tingkat
ketidaknyamanan
1. Tidak dapat
beristirahat (4-5)
Indikator :
1. Berat
2. cukup berat
3. sedang
4. ringan
5. tidak ada
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

DIAGNOSA Evaluasi formatif

NO
TGL/JAM KEPERAWATAN TINDAKAN KEPERAWATAN (SOAP)
1 24/05/19/ Ketidakefektifan Jam 14.40 Memotivasi pasien S : Pasien mengatakan
Jam 14: bersihan jalan nafas untuk bernafas pelan, dalam dan masih batuk, adanya
40 berhubungan mucus batuk. dahak
dalam jumlah Jam 15.00 Mengobservasi keadaan O : Pasien tampak batuk,
berlebihan ditandai umum pasien (keadaan umum mengeluarkan dahak,
dengan Pasien lemah) pasien tampak sesak saat
mengatakan batuk, Jam 15.10 Memonitor pergerakan bernapas, adanya suara
adanya dahak, dada napas tambahan ronchi,
pengembangan paru Jam 15.30 Mengobservasi suara dispnea, RR 28x/menit,
tidak simetris, adanya nafas tambahan yaitu ronchi SPO2 95%, Pasien
suara napas ronchi, Jam 16.00 Mengatur posisi nyaman dibantu dengan oksigen
pasien tampak sesak pasien semi fowler. nasal kanul 6 LPM.
nafas saat batuk, Jam 17.00 Mengobservasi TTV : A : Masalah belum
dispnea. TD 110/70 mmhg, N:101 x/menit, teratasi
RR : 29x/menit, SPO2: 92% P : Intervensi dilanjutkan
Jam 17.30 Memonitor kecepatan
irama dan kesulitan bernafas
Jam 18.00 Mengajarkan pasien
untuk tarik nafas dalam 2 detik,
bungkukan kedepan, tahan dan
batukan 2-3 kali.
Jam 18.30 Mengajarkan Pasien
untuk bernapas pelan, dalam dan
batuk
Jam 20.00 Memberikan terapi obat
oral coditam 1 tablet / 500mg,.
Jam 20.10 Memberikan terapi obat
Ceftriaxone 2x2gram 2 vial drip
dalam Nacl 100cc/IV
2 24/05/19 Ketidakefektifan pola Jam 14.40 Monitor tekanan darah, S : Pasien mengatakan
nafas berhubungan nadi, suhu dan status pernafasan masih sesak nafas
dengan penurunan dengan tepat. O : Mengobservasi TTV
ekspansi paru ditandai Jam 16.00 Monitor oksimetri :TD 100/70 mmhg, N:84,
dengan pasien Jam 16.30 Monitor warna kulit dan Suhu 36,6c, x/menit, RR
mengatakan sesak kelembaban. : 28x/menit, SPO2: 95%,
nafas, pasien tampak Jam 17.00 Monitor kecepatan, warna kulit pucat, suara
sesak saat bernafas, irama, kedalaman dan kesulitan napas tambahan ronchi,
dispnea, adanya nafas bernapas. dispnea, pergerakan dada
tambahan ronchi, nyeri Jam 17.30 Auskultasi suara napas tidak simetris
dada saat bernafas. tambahan. A : Masalah belum
Jam 18.00 Monitor pola nafas dan teratasi
berikan bantuan terapi napas P : Intervensi dilanjutkan
(nebulizer) dengan combivent 2,5
ml/8 jam
Jam 18.30 Catat pergerakan dada,
catat ketidaksimetrian
Nyeri Akut Jam 14.40 : Mengobservasi S: Pasien mengatakan
3 24/05/19/ berhubungan dengan keadaan umum pasien masih nyeri dada saat
Jam agens cedera biologis (keadaan umum lemah) bernapas dan batuk
14:40 ditandai dengan pasien Jam 15.00 Mengkaji skala nyeri O : Ku sedang, pasien
mengatakan nyeri dada (PQRST) tampak meringgis dan
kiri, pasien tampak P= Pasien mengatakan nyeri dada memegang area nyeri
meringgis dan timbul saat batuk dan nyeri timbul skala nyeri 6 (sedang)
memegang area nyeri, saat ditekan pasien tampak batuk,
ada nyeri tekan, Q= Pasien mengatakan nyeri yang A : Masalah belum
 kembung, asites. dirasakan seperti tertusuk-tusuk teratasi
R= Pasien mengatakan nyeri yang P : intervensi dilanjutkan
dirasakan menjalar ke perut bagian
kiri
S = Skala nyeri 6 (sedang)
T= Pasien mengatakan nyeri yang
dirasakan sewaktu-waktu
dengan duras
P= Pasien mengatakan nyeri dada
timbul saat bernapas dan
batuk
Q= Pasien mengatakan nyeri yang
dirasakan seperti
tertusuk-tusuk.
R= Pasien mengatakan nyeri
menjalar dari dada
sampai ke perut bagian
kiri
S= Skala nyeri 6 (sedang)
T= Pasien mengatakan nyeri timbul
sewaktu-waktu tak
menentu dengan durasi
yang berbeda.
Jam 16.00 Menciptakan
lingkungan yang aman dan
nyaman (membatasi
kunjungan)
Jam 17.00 Mengobservasi TTV :
Jam 18.00 Memberikan terapi obat
injeksi ketorolac 30 mg 1 ampul/iv
dan injeksi ranitidin 30mg 1
ampul/iv
Jam 19.00 Mengajarkan teknik
mengatasi nyeri : tarik
nafas dalam kemudian
hembuskan dilakukan
berulang
Jam 19.30 Memotivasi pasien
untuk proses
penyembuhannya dengan
minum obat teratur dan
banyak istirahat.
24/05/19/ Intoleransi aktivitas Jam 14.40 Memotivasi pasien S : Pasien mengeluh sakit
4 Jam berhubungan untuk duduk di tempat tidur, seluruh tubuh,
14.40 ketidakseimbangan disamping tempat tidur atau di kursi O : Pasien tampak lemah,
antara suplai dan sesuai toleransi. aktivitas dibantu
kebutuhan oksigen sebagian oleh keluarga,
ditandai dengan Pasien Jam 15.30 Menjelaskan pada kemampuan sendi masih
mengeluh sakit seluruh pasien dan keluarga manfaat dan terbatas, edema pada
tubuh, tidak dapat tujuan melakukan latihan sendi kaki kiri, warna kulit
melakukan aktivitas Jam 16.00 Monitor lokasi dan pucat.
secara mandiri, pasien kecenderungan adanya nyeri dan A : Masalah belum teratasi
tampak lemah, ketidaknyamanan P : intervensi dilanjutkan
kemampuan Jam 16.30 Membantu klien dalam
pergerakan sendi melakukan aktivitas ringan seperti
terbatas, warna kulit duduk di tempat tidur, miring kiri
pucat, turgor kulit dan kanan di tempat tidur.
sedang, edema pada
metatarsal bagian kiri, Jam 17.00 Monitor kepatuhan
pasien terhadap latihan
CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE 1

DIAGNOSA EVALUASI (CATATAN NAMA

NO TGL/JAM
KEPERAWATAN PERKEMBANGAN: SOAPIE) & TTD
1 25/05/19/ Ketidakefektifan S : Pasien mengatakan masih batuk, adanya
bersihan jalan nafas
Jam 07.00 dahak
berhubungan mucus
dalam jumlah O : Ku lemah, pasien terlihat masih batuk,
berlebihan ditandai
pengembangan paru tidak simetris, pasien
dengan Pasien
mengatakan batuk, dibantu dengan oksigen nasal kanul 4 LPM, RR
adanya dahak,
28x/menit, SPO2 96%, masih ada suara napas
pengembangan paru
tidak simetris, tambahan ronchi dan pasien tampak sesak saat
adanya suara napas
bernapas.
ronchi, pasien
tampak sesak nafas A : Masalah belum teratasi
saat batuk, dispnea.
P : intervensi dilanjutkan
I:
Jam 07.10 Menganjurkan pasien untuk bernafas
pelan, dalam dan batuk.
Jam 07.20 Memantau keadaan umum pasien
(keadaan umum lemah)
Jam 08.00 Memantau pergerakan dada
Jam 08.30 Mengobservasi suara nafas
tambahan yaitu ronchi
Jam 08.45 Mengatur posisi nyaman pasien semi
fowler.
Jam 09. 00 Mengobservasi TTV : TD 100/80
mmhg, N:94 x/menit, RR : 28x/menit, SPO2:
96%
Jam 09.40 Memantau kecepatan irama dan
kesulitan bernafas
Jam 10.00 Mengajarkan pasien untuk tarik
nafas dalam 2 detik, bungkukan kedepan, tahan
dan batukan 2-3 kali.
E : Pasien mengatakan batuk berkurang setelah
dilakukan nebulisasi, RR 24x/menit,SPO2 98%
irama nafas dilaporkan (3),suara nafas ronchi,
dispnea,
2 25/05/19/ Ketidakefektifan S : Pasien mengatakan masih sesak nafas saat
pola nafas
Jam 07.00 bernapas
berhubungan
dengan penurunan O : pasien tampak sesak saat bernapas, pasien
ekspansi paru
masih bantu Oksigen nasal kanul 4 LPM, RR
ditandai dengan
pasien mengatakan 28x/menit, SPO2 98%, Nadi 94x/menit,
sesak nafas, pasien
dispnea, pasien tampak batuk, masih ada suara
tampak sesak saat
bernafas, dispnea, napas tambahan ronchi.
adanya nafas
A : Masalah belum teratasi
tambahan ronchi,
nyeri dada saat P : intervensi dilanjutkan
bernafas.
I:
Jam 07.00 Mengobservasi tekanan darah, nadi,
suhu dan status pernafasan dengan tepat.
 Jam 08.00 Memantau kecepatan, irama,
kedalaman dan kesulitan bernapas.
Jam 08.30 Auskultasi suara napas tambahan.
Jam 10.00 Memantau pola nafas dan berikan
bantuan terapi napas (nebulizer) dengan
combivent 2,5 ml/8 jam
Jam 12.00 Catat pergerakan dada, catat
ketidaksimetrian
Jam 14.00 Memberikan terapi obat oral coditam
1 tablet / 500mg,
E : Pasien mengatakan sesak napas berkurang
setelah dilakukan nebulisasi dengan combivent
2,5 ml, SPO2 99%, RR 26x/menit, suara napas
tambahan ronchi, pasien masih tampak sesak.
3 Nyeri Akut S : Pasien mengatakan nyeri dada dirasakan saat
berhubungan
25/05/19/ batuk terasa sesak, skala nyeri 6 (sedang).
dengan agens
Jam 07.00 cedera biologis O : Ku sedang, ekspresi wajah pasien tampak
ditandai dengan
nyeri, TTV : TD 120/80 mmhg,N 94
pasien mengatakan
nyeri dada kiri, x/menit, RR : 26x/ menit, S : 36,4 c, Sp02:
pasien tampak
99%
meringgis dan
memegang area A : Masalah belum teratasi
nyeri, ada nyeri
P : intervensi dilanjutkan
tekan, kembung,
asites. I:
10.00 Memantau skala nyeri 5 (sedang) pasien
tampak meringgis
11.15 Memberikan terapi injeksi ketorolac 30
mg 1 ampul/iv
12.00 Menganjurkan untuk melakukan teknik
relaksasi tarik napas dalam dan hembuskan
secara perlahan untuk mengurangi nyeri.
13.00 Mengkaji skala nyeri PQRST :
P= Pasien mengatakan nyeri dada timbul saat
batuk terasak sesak
Q=Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan
seperti tertusuk-tusuk
R= Pasien mengatakan nyeri dada menjalar ke
perut bagian kanan
S= skala nyeri yang dilaporkan 5 (sedang)
T= Pasien mengatakan nyeri timbul sewaktu-
waktu dengan durasi yang tidak menentu
dan nyeri dirasakan saat di tekan.
13.20 Menganjurkan kepada keluarga dan
 pasien agar membatasi kunjungan
14.00 Memberikan obat oral coditam 1
tablet/500 mg.
E : Pasien mengatakan nyeri dada
berkurang teknik relaksasi dan batuk
berkurang setelah minum obat coditam 1
tablet, Ku sedang, ekspresi wajah pasien
tampak sedikit rileks, skala nyeri 5 sedang
Intoleransi aktivitas S : Pasien mengeluh masih sakit seluruh tubuh
berhubungan
4. 25/05/19/ O : Pasien tampak lemah, kemampuan
ketidakseimbangan
Jam 07.00 antara suplai dan pergerakan sendi terbatas, warna kulit pucat,
kebutuhan oksigen
terdapat edema pada kaki bagian kiri
ditandai dengan
Pasien mengeluh (metatarsal)
sakit seluruh tubuh,
A : Masalah belum teratasi
tidak dapat
melakukan aktivitas P : intervensi dilanjutkan
secara mandiri,
I:
pasien tampak
lemah, kemampuan Jam 08.00 Menganjurkan pasien untuk duduk
pergerakan sendi di tempat tidur, disamping tempat tidur atau di
terbatas, warna kulit kursi sesuai toleransi.
pucat, turgor kulit
sedang, edema pada Jam 09.00 Memantau lokasi dan kecenderungan
metatarsal bagian adanya nyeri dan ketidaknyamanan
kiri, Jam 10.00 Menganjurkan klien dalam
melakukan aktivitas ringan seperti duduk di
tempat tidur, miring kiri dan kanan di tempat
tidur.
E : Pasien mengatakan sakit seluruh berkurang,
pasien tampak sedikit rileks dan aktivitas masih
dibantu sebagian oleh keluarga.