SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

CITRA HUSADA MANDIRI KUPANG (STIKES CHM-K)

PROGRAM STUDI NERS
Jl. Manafe No.17 Kota Baru Oebufu Kupang
Telp/faks (62-0380) 8553961/8553590, Email: stikeschmk@yahoo.com
Kupang – NTT Indonesia

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DEWASA

Instansi Kesehatan : ……………………………………….
Ruang : ………………………………………….No RM: ………….
Mahasiswa : ………………………………………………
Pembimbing Institusi : …………………………………………., ttd:

Pembimbing Klinik : …………………………………………., ttd:

Tanggal Pengkajian : ………………… Jam Pengkajian: ………..

A. IDENTITAS
1. Nama Lengkap : ………………………. Panggilan ……………
2. Umur : ……………………….
3. Jenis kelamin : ……………………….
4. Agama : ……………………….
5. Pendidikan : ……………………….
6. Pekerjaan : ……………………….
7. Suku/bangsa : ……………………….
8. Status perkawinan : ……………………….
9. Alamat : ……………………….
10. Penanggung biaya : ……………………….

B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan utama:

2. Riwayat penyakit saat ini:

3. Penyakit yang pernah diderita:

4. Penyakit yang pernah diderita keluarga:

 5. Riwayat alergi:
Jelaskan:

6. Diagnosa medik saat masuk rumah sakit (MRS):

7. Diagnosa medik saat ini:
8. Lainnya:

C. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan umum: baik, sedang, lemah
 Kesadaran: ………..
 Usia: …...... TB: …….. BB: ……… BB ideal: ………
 Suhu: ……….
 Denyut nadi: …….. x/mnt …….. kuat/lemah, …….. teratur/tidak
 Tekanan darah: …….. mmHg Tidur …… duduk ……… berdiri ……
 Frekuensi nafas: …………
Masalah keperawatan: …………………………………….

1. B1 (Breathing)/Pernafasan:
 Irama pola nafas : teratur, tidak teratur
 Jenis : dispnea, kusmaul, cheyne stokes,
lain-lain:
 Suara nafas : Vesikuler, Stridor, Wheesing, Ronchi
lain-lain:
 Sesak nafas : ya, tidak
 Batuk : ya, tidak
 Auskultasi :
 Lobus kanan atas:
 Lobus kiri atas:
 Lobus kanan bawah:
 Lobus kiri bawah:
 Lainnya : ……………………………………………
Masalah keperawatan: …………………………………….

2. B2 (Blood)/Kardiovaskuler
  Irama jantung : S1, S2, S3, S4, teratur, tidak teratur
 Nyeri dada : ya, tidak
 Bunyi jantung : normal, mur-mur, gallop, lain-lain:……...
 Capillary Refill Time (CRT): < 3 detik, < 3 detik
 Akral : hangat, panas, dingin kering, dingin, basah
 Lainnya : ………………………….
Masalah keperawatan: …………………………………….

3. B3 (Brain)/persarafan dan Pengindraan

Bila Diagnosa Medis pasien adalah Stroke, Meningitis dll, lakukan juga
pemeriksaan 12 Nervus
 GCS : eye, verbal, motorik, total: ………..
 Refleks fisiologi : patella, triceps, biceps, lain-lain: ………….
 Refleks patologis: babinsky, brudzinsky, kernig, lain-lain: ……..
 Istirahat/tidur : …….. jam/hari
 Gangguan tidur : ………………………………………….
 Lainnya : ………………………………………………….
Masalah keperawatan: …………………………………………

 Pupil : isokor, anisokor, lain-lain; ……………………..

 Sklera/konjungtiva : anemis, ikterus, lain-lain: …………….
 Reaksi terhadap cahaya: …………………………….
 Gangguan penglihatan : ya tidak, jelaskan: ……………………
 Bentuk telinga : normal tidak, jelaskan: ………………...
 Gangguan pendengaran: ya tidak, jelaskan: ……………………
 Bentuk hidung : normal tidak, jelaskan: …………………
 Gangguan penciuman : ya tidak, jelaskan: ……………………
Masalah keperawatan: ………………………………………….

4. B4 (Bladder)/Perkemihan
 Kebersihan: bersih kotor, lain-lain: …………………………..
  Jumlah urine: … cc/hari, warna urine: ……….. , bau urine: ……………
 Alat bantu (kateter, dll): ada, tidak ada, ukuran: ……………,
lainnya: ……………….
 Kandung kemih: Membesar: ya, tidak, lain-lain: ……………….
Nyeri tekan: ya, tidak, lain-lain: ……………….
 Gangguan: anuria, oliguria, retensi, inkontinensia
nokturia, lain-lain: ……………………….
 Masalah keperawatan: ………………………………….

5. B5 (Bowel)/Pencernaan
 Nafsu makan: baik, menurun, lain-lain: …………………………
 Mual : ya, tidak
 Muntah: ya, tidak. Jumlah: …. cc
 Porsi makan: habis, tidak, keterangan: ………………………..
 Minum : ……. cc/hari, jenis yang diminum: …………….
 Mulut : bersih, kotor, berbau
 Membran mukosa: lembab, kering, stomatitis
 Tenggorokan: sakit menelan/nyeri tekan, kesulitan menelan
Pembesaran tonsil, lain-lain: …………………….
 Abdomen: tegang, kembung, asites, nyeri tekan,
lokasi:

(beri tanda X pada daerah nyeri tekan)

 Peristaltik : …………. x/menit

 Pembesaran hepar: ya, tidak
 Pembesaran lien : ya, tidak
 Buang air besar: …….. kali/hari, teratur: ya, tidak
 Konsistensi: ………………., bau: ……………, warna: ………………
  Lain-lain : ………………………………………….
 Balance cairan:
Intake Output
Minum :…. cc Urine : …cc
Infus :…..cc IWL : 15 x BB = …cc
Soup/kuah/air buah: … cc Muntah/diare/perdarahan:…cc
Obat cair lainnya (mis;
albumin (sebutkan)…. Cc
Jumlah I= …cc Total O
Balance cairan: Total I-Total O = …cc
Khusus klien demam, perhatikan penghitungannya
Masalah keperawatan: …………………………………………

6. B6 (Bone)/Muskuloskeletal dan Integumen

 Kemampuan pergerakan sendi: bebas, terbatas
 Kekuatan otot:

 Warna kulit: ikterus, sianosis, kemerahan, pucat

 Turgor kulit: baik, sedang, jelek
 Edema: ada, tidak ada, lokasi edema: …………………….
 Kekuatan Otot:

Masalah keperawatan: ……………………………………………

7. Endokrin
 Pembesaran tiroid : ya, tidak
 Hiperglikemia : ya, tidak
 Hipoglikemia : ya, tidak
 Luka gangren : ya, tidak
  Lain-lain : ………………………………
Masalah keperawatan: ………………………………………………

8. Personal hygiene
 Mandi : ……x/hari (mandiri/dibantu sebagian/diabntu total)
 Keramas : …… x/hari (mandiri/dibantu sebagian/diabntu total)
 Ganti pakaian : ……x/hari (mandiri/dibantu sebagian/diabntu total)
 Sikat gigi : ……x/hari (mandiri/dibantu sebagian/diabntu total)
 Memotong kuku : … x/hari (mandiri/dibantu sebagian/diabntu total)
Masalah keperawatan: ………………………………………………

9. Psiko-sosio-spiritual
 Orang yang paling dekat: …………………………
 Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: ………………
 Kegiatan ibadah: …………………………………….
 Konsep diri:
a. Gambaran diri:…………………………………………..
b. Ideal diri :
c. Harga diri :
d. Peran diri :
e. Identitas diri :
Masalah keperawatan: ………………………………………………..

D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium :

No Hari/tgl Nama Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Interpretasi

Normal (maknanya)
A .. Darah
…
…
B Urine
…

C Lain-lain
 …

2. Radiologi: X-Ray, Ct Scan

3. USG/Endoskopy dll
4. EKG
5. Lainnya
Masalah keperawatan: …………………………………………………..

E. THERAPI SAAT INI

No Jenis Obat Dosis Indikasi Kontra indikasi
1
2
3
4
5
Catatan: indikasi dan kontraindikasi terapi saat ini dapat dilihat pada Buku ISO (indormasi Spesialite Obat) Indonesia, MIMS dll

F. MASALAH KEPERAWATAN

Kupang, ……………..

Mahasiswa (Pengambil Data)

(………………………………….)

NIM: ………………………..

ANALISA DATA
TANGGAL ETIOLOGI MASALAH
No DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. ……………………………………………………….
2. ……………………………………………………….

Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. ……………………………………………………….
2. ……………………………………………………….
PERENCANAAN KEPERAWATAN
TANGGAL NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI/RENCANA RASIONAL NAMA &
KEPERAWATAN & DATA GOAL OBJECTIVE KRITERIA TINDAKAN TANDA
PENDUKUNG HASIL/EVALUASI TANGAN
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
N DIAGNOSA NAMA &
O TGL/JAM KEPERAWATAN TINDAKAN KEPERAWATAN TTD
EVALUASI KEPERAWATAN
N DIAGNOSA NAMA &
O TGL/JAM KEPERAWATAN EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN: SOAP) TTD