YAYASAN HARAPAN IBU JAMBI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FORMAT PENGKAJIAN
RUANG ICU

Nama Mahasiswa : Vita Sari Rizki,S.Kep

Nim : 1914901038

Tanggal Praktik : 15 desember 2020

Tempat Praktik : Ruang Icu

1. Data Demografi Pasien

Nama Lengkap : Tn.I Tgl Masuk RS : 14 desember 2020

Umur : 23 tahun Status Perkawinan : Belum menikah

TTL : 12 April 1997 Suku : Minang

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Alamat : Selincah

Sumber Informasi : Ayah

Keluarga terdekat yang dapat dihubungi

Nama : Tn.M

Pendidikan : S1

Pekerjaan : PNS

Alamat : Selincah
2. Pengkajian Primer 

Airway : jalan tidak paten, ada sumbatan pada jalan napas yaitu sekret 

Breathing : irama napas teratur, suara napas vesikuler, ada sesak napas,

tidak ada penggunaan otot bantu napas, pernapasan dada dan

perut, frekuensi napas 32x/mennit SpO2 : 28

Circulation : akrral teraba dingin, tidak ada sianosis pada mukosa mulut

ataupun ujung jari tangan maupun jari kaki, CRT <3 detik,

Td: 130/70 mmhg, Nadi 102 x/ menit, klien tidak mengalami

muntah ataupun perdarahan, turgor kulit baik, kulit lembab.

Dishability/Drug : kesadaran kompos mentis, Gcs 15

Evaluasi/explosure : klien mengeluh nyeri dada sebelah kiri menjalar ke lengan dan

bahu, nyeri khas seperti tertekan benda berat, perut sebelah

kiri, nyeri dirasa hilang timbul, skala nyeri 7, nyeri bertambah

saat beraktivitas berat dan berkurang dengan istirahat.

3. Status kesehatan saat ini

Alasan Kunjungan/ Keluhan utama : nyeri dada

Faktor pencetus

Klen mengeluh nyeri nyeri pada dada sebelah kiri, sudah berobat kepuskesmas namun

tidak ada perubahan, 1 jam sebelum masuk RS nyeri bertambah. Kondisi saat ini klien

mengeluh nyeri pada dada sebelah kiri, nyeri seperti tertekan benda berat, nyeri dirasa

hilang timbul, skala nyeri 7, nyeri bertambah saat beraktivitas berat dan berkurang

saat beristirahat.

Diagnosa medik

Infark miokard akut Tanggal ; 19 Desember 2020

 4. Riwayat kesehatan yang lalu

Penyakit yang pernah dialami ( jenis penyakit, lama dan upaya mengatasi )

Klien belum pernah mengalami keluhan serupa, klien juga tidak memiliki penyakit

serius lainnya

Alergi : klien tidak mengetahui apakah dia memiliki alergi atau tidak

Kebiasaaan:merokok/kopi/alkohol/dll : klien memiliki kebiasaan merokok dan minum

kopi

Pola nutrisi :

Sebelum sakit klien makan 3 kali/ hari dengan 1 porsi setiap makan, jenis makanan

makanan segar, klien suka makan yang bersantan. Saat sakit klien hanya

mengkonsumsi makanan dari rumah sakit. Klien minum ± 2 liter/hari

Pola Eliminasi :

Klien BAB 1-2 x/ hari dengan konsistensi padat, klien BAK 5-7 x/hari

Pola istirahat/ tidur :

Klien tidur 5-6 hari, klien tidak pernah tidur siang

Pola aktivitas dan latihan 

Klien mengatakan jarang berolahraga

5. Riwayat keluarga

       Genogram beserta penyakit yang dialami oleh anggota keluarga yang lain.
6. Pengkajian Sekunder

Kepala

Bentuk kepala normal, kepala dan rambut bersih

Mata

  Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis

Telinga

Bersih, tidak ada penumpukan serumen

Hidung dan sinus

Tidak mengalami kelainan, tidak terdapat polip, tidak ada perdarahan

Mulut dan tenggorokan

Mukosa bibir lembab, bibir lembab, lidah bersih

Leher

Tidak ada benjolan, tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidak ada peningkatan

JVP

Thoraks

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak pada ICS ke 4

Palpasi : ictus cordis tidak teraba

Perkusi : bunyi redup di area Vidan V6, sternum dan axial

 Auskultasi : bunyi reguler Bj S1, S2

Paru

Inspeksi : bentuk dada simetris, pernapasan dada, RR 26x/menit, terdapat otot

bantu napas

Palpasi : ada retraksi dinding dada

Perkusi : suara sonor

Auskultasi : bunyi napas vesikuler

Sirkulasi

CRT < 3 detik

Abdomen

Inspeksi : tidak ada 

Ekstremitas

Normal, tidak ada kelainan, pergerakan bebas, tonus otot tangan kanan 5 dan kiri 5,

tonus otot kaki kanan 5 an kaki kiri 5, tidak ada edema.

1. Data Laboratorium

No  Jenis pemeriksaan hasil satuan Nilai normal

1 HB 11,9 Gr/dl 11,7-15,5
10<3/u
2 Leukosit 17 3,6-11
l
10<3/u
3 Hematokrit 34 35-47
l
10<3/u
4 Eritrosit 4,2 3,8-5,2
l
5 Trombosit 411 10<3/u 159-440
 l
6 Eosinofil 0,5 % 2-4
7 Limfosit 15,90 % 22-40
8 Monosit 14,70 % 2-8
9 GDS 98 Mg/dl <100
10 SGOT 11 U/L <37
11 SGPT 25 U/L <42
12 HbsAg Non reaktif Non reaktif

8. Hasil pemeriksaan diagnostik yang lain

     Pemeriksaan EKG : Nampak infark pada inferior (lead II, III, AVF) 

     Photo Thorak :kardiomegali, tidak ada tanda odem pulmo

9. Pengobatan

Nama obat Dosis  Cara pemberian Indikasi

4
O2 Nasal kanul Pemenuhan oksigen tubuh
L/menit
Asering  20 TPM IUFD Pemenuhan cairan dan elektrolit
Ranitidine 50 mg IV line Mengurangi peningkatan asam lambung
Keterolak 30 mg IV line Mengurangi nyeri
Clopidroge
75 mg Oral  Anti koogulan
l
ISDN 5 mg Oral  Vasodilatasi pembuluh darah jantung

ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn.I

Umur : 23 tahun

Ruang : ICU

No Rekam Medik : 331367

N Data Penunjang Etiologi Masalah

o
1.  Ds:  Agen cidera Nyeri akut

Klien mengeluh nyeri pada dada sebelah kiri, biologis (infark

nyeri menjalar kelengan dan bahu, nyeri seperti miokard)

tertekan benda berat, nyeri dirasa hilang timbul,

nyeri bertambah saat beraktivitas dan berkurang

dengan beristirahat.

Do:

 Skala nyeri 7

 Klien tampak menahan rasa nyeri

 TD : 130/70
2. Ds: Adanya sumbatan Resiko

- dipembuluh darah penurunan

Do: jantung curah jantung

Hasil EKG ada gambaran infark miokard di lead

II, III AVF, fhoto thorak kardiomegali, tidak ada

tanda-tanda odema pulmo

Ds :

- Klien mengatakan sesak

3. - Sesak dirasakan setelah beraktivitas Ketidak

- Klien mengatakan tidak nyaman setelah seimbangan suplai Intoleransi

beraktivitas dan kebutuhan aktivitas

Do: oksigen

- Klien tampak sesak

- Perubahan tanda-tanda vital RR : 32x/i

TD: 110/70 mmHg menjadi 130/90 mmhg

- Inspeksi dada terdapat otot bantu napas

 RENCANA  ASUHAN KEPERAWATAN 
Nama Pasien : Tn. I
Umur : 23 tahun
Ruang : ICU
No Rekam Medik :
N DIAGNOSA SLKI SIKI
O KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d . Agen cidera Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
biologis (infark miokard) 3x24 jam maka nyeri menurun frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
d.d Klien mengeluh nyeri dengan kriteria hasil : 2. Identifikasi skala nyeri
pada dada sebelah kiri, nyeri - Keluhan nyeri (5) menurun 3. Identifikasi respon nyeri non verbal
menjalar kelengan dan bahu, - Kemampuan mengenali penyebab nyeri (4) cukup 4. Control lingkungan yang memperberat nyeri
nyeri seperti tertekan benda meningkat 5. Ajarkan tehnik nonfarmakologi
berat, nyeri dirasa hilang - Kemampuan menggunakan tehnik nonfarmakologi 6. Kolaborasi pemberian analgetik
timbul, nyeri bertambah saat (4) cukup meningkat
beraktivitas dan berkurang - Tekanan darah (5) membaik
dengan beristirahat, skala - Pola napas (5) membaik
nyeri

RENCANA  ASUHAN KEPERAWATAN 

Nama Pasien : Tn. I
Umur : 23 tahun
Ruang : ICU
No Rekam Medik :
N DIAGNOSA
O KEPERAWATAN
2. Resiko penurunan curah
jantung b.b. Adanya
sumbatan dipembuluh darah
jantung d.d Hasil EKG ada
gambaran infark miokard di
lead II, III AVF, fhoto thorak
kardiomegali, tidak ada
tanda-tanda odema pulmo
SLKI SIKI
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1. MengIdentifikasi tanda/gejala primer
3x24 jam maka curah jantung meningkat
penurunan curah jantung (meliputi dyspnea,
dengan kriteria hasil :
kelelahan, edema dll)
- Kekuatan nadi perifee (5) meningkat
- Gambaran EKG aritmia (4) cukup 2. Memonitor tekanan darah
menurun
3. Memeriksa tekanan darah dan frekuensi nadi
- Edema (5) Menurun
sebelum dan sesudah aktivitas
- Tekanan darah (5) membaik
- CRT (5) membaik 4. Memposisikan klien fowler atau semi fowler
- lelah (4) cukup menurun
dengan kaki kebawah atau posisi nyaman
- Dyspnea (4) cukup menurun
5. Memberikan terapi relaksasi untuk
mengurangi stress, jika perlu
6. Memberikan oksigen untuk mempertahankan
 saturasi oksigen >94%

7. Memberi Anjurkan beraktivitas fisik sesuai

toleransi

8. Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu

RENCANA  ASUHAN KEPERAWATAN 

Nama Pasien : Tn. I
Umur : 23 tahun
Ruang : ICU
No Rekam Medik :
N DIAGNOSA SLKI SIKI
O KEPERAWATAN
3. Intoleransi aktivitas b.d. Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1. MengIdentifikasi gangguan fungsi tubuh
3x24 jam maka toleransi aktivitas meningkat
Ketidak seimbangan suplai yang mengakibatkan kelelahan
dengan kriteria hasil :
dan kebutuhan oksigen d.d - 2. Memonitor kelelahan fisik
- Keluhan lelah (4) cukup menurun
-- Klien tampak sesak 3. Memfasilitasi duduk disisi tempat tidur jika
- Dyspnea saat aktivitas (4) cukup menurun
- Perubahan tanda-tanda vital tidak dapat berpindah atau berjalan
- Dyspnea setelah aktivitas (4) cukup menurun
RR : 32x/i 4. Menganjurkan tirah baring
- Tekanan darah (4) cukup membaik
TD: 110/70 mmHg menjadi 5. Mengkolaborasi denga terapis okupasi dalam

130/90 mmhg merencanakan danmemonitor program

- Inspeksi dada terdapat otot aktivitas, jika sesuai

bantu napas
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : Tn. I
Umur : 23 tahun
Ruang : ICU
No Rekam Medik : 331367

CATATAN PERKEMBANGAN
N HARI/TANGGA DIAGNOSA TANDA
SOAP
O L KEPERAWATAN TANGAN
1. Nyeri akut S:

Klien mengeluh nyeri pada dada sebelah kiri, nyeri menjalar kelengan dan bahu, nyeri

seperti tertekan benda berat, nyeri dirasa hilang timbul, nyeri bertambah saat

beraktivitas dan berkurang dengan beristirahat.

O:

 Skala nyeri 7

Klien tampak menahan rasa nyeri

A : masalah belum teratasi 

P : Intervensi di lanjutkan 

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Tn. I

Umur : 23 tahun

Ruang : ICU

No Rekam Medik : 331367

CATATAN PERKEMBANGAN

N DIAGNOSA TANDA
HARI/TANGGAL SOAP
O KEPERAWATAN TANGAN
2 Resiko penurunan curah S:

jantung -

O : 

Hasil EKG ada gambaran infark miokard di lead II, III AVF, fhoto thorak

kardiomegali, tidak ada tanda-tanda odema pulmo

A : Masalah belum terutasi

P : Intervensi di lanjutkan 

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Tn. I

Umur : 23 tahun
Ruang : ICU

No Rekam Medik : 331367

CATATAN PERKEMBANGAN

N TANDA
HARI/TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN SOAP
O TANGAN
3 Intoleransi aktivitas S:

- Klien mengatakan sesak

- Sesak dirasakan setelah beraktivitas

- Klien mengatakan tidak nyaman setelah beraktivitas 

O:

- Klien tampak sesak

- Perubahan tanda-tanda vital

RR:32x/i menjadi 33x/i

TD: 110/70 mmHg

- Inspeksi dada terdapat otot bantu napas

 
 A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Tn. I

Umur : 23 tahun

Ruang : ICU
No Rekam Medik : 331367

CATATAN PERKEMBANGAN

N DIAGNOSA TANDA
HARI/TANGGAL SOAP
O KEPERAWATAN TANGAN
1. Nyeri akut S:

Klien mengeluh nyeri berkurangi, nyeri menjalar kelengan dan bahu, nyeri seperti

tertekan benda berat, nyeri dirasa hilang timbul, nyeri bertambah saat beraktivitas

dan berkurang dengan beristirahat.

O:

 Skala nyeri 5

Klien tampak lebih nyaman

A : masalah belum teratasi 

P : Intervensi di lanjutkan 
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Tn. I 

Umur : 23 tahun

Ruang : ICU

No Rekam Medik : 331367

CATATAN PERKEMBANGAN

N HARI/TANGGAL DIAGNOSA SOAP TANDA

 O KEPERAWATAN TANGAN
2. S:

O : 

Hasil EKG ada gambaran infark miokard di lead II, III AVF, fhoto thorak

kardiomegali, tidak ada tanda-tanda odema pulmo

A : Masalah belum terutasi

P : Intervensi di lanjutkan 

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Tn. I

Umur :23 tahun

Ruang : ICU

No Rekam Medik : 331367

CATATAN PERKEMBANGAN

N
HARI/TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN SOAP TANDA TANGAN
O
3 Intoleransi aktivitas S:

- Klien mengatakan tidak ada gangguan fungsi tubuh

- Klien mengatakan lelah karena beraktivitas di tambah oleh sesak

- Klien mengatakan tidak nyaman setelah beraktivitas

O:

- Klien tampak tampak lemah

- Klien tampak terbaring di tengah tempat tidur

- Klien tampak terbaring

- Sesak setelah beraktivitas

- RR setelah beraktivitas 26x/m

- Td: 100/80 x/m

- Nadi: 72x/m

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

 
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Tn. I 

Umur : 23 tahun

Ruang : ICU

No Rekam Medik : 331367

CATATAN PERKEMBANGAN

N HARI/TANGGAL DIAGNOSA SOAP TANDA

1

O KEPERAWATAN TANGAN
Nyeri akut S:

Klien mengeluh nyeri berkurangi, nyeri menjalar kelengan dan bahu, nyeri seperti

tertekan benda berat, nyeri dirasa hilang timbul, nyeri bertambah saat beraktivitas

dan berkurang dengan beristirahat.

O:

 Skala nyeri 5

Klien tampak lebih nyaman

A : masalah belum teratasi 

P : Intervensi di lanjutkan