RESUME RUANG OK

Nama Mahasiswa : Ester Nenoharan, S.Kep

Nama Pembimbing Klinik :

Nama Pembimbing Institusi : Sebastianus K. Tahu, S.Kep, Ns. M.Kep

A. BIODATA PASIEN

1. Nama : TN. Y.F MR: 4773514

2. Umur : 58 tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Protestan
5. Pendidikan : SMP
6. Pekerjaan : Petani
7. Alamat : Bakunase
8. Diagnosa Medis : Hernia
9. Penanggung Jawab : BPJS

B. PREE OPERASI
1. Keadaan Umum : baik, kesadaran Cm, pasien tampak gelisah,
2. TTV : TD : 143/84 mmHg, Nadi : 105 x/mnt, SPO2 : 93 %
3. Keluhan Utama : Pasien mengatakan dirinya cemas
4. Pemeriksaan Fisik (Fokus Pada area yang akan di operasi) : area
selangkangan bagian kanan, terdapat benjolan

Analisa Data

Masalah Etiologi Data Subjektif Data Objektif

Ansietas Ancaman pada Pasien mengatakan  Gelisah
status terkini dirinya cemas  Peningkatan
tekanan darah dan
peningkatan denyut
nadi TTV :TD :
143/84 mmHg, Nadi
: 105 x/mnt, SPO2 :
93 %

Diagnosa Keperawatan

Ansietas b.d Ancaman pada status terkini ditandai dengan: Pasien mengatakan dirinya
cemas, Pasien gelisah, peningkatan tekanan darah dan peningkatan denyut nadi, TTV :TD :
143/84 mmHg, Nadi : 76 x/mnt, SPO2 : 98 %
Rencana Keperawatan / Intervensi

Diagnosa Tujuan Intervensi

Ansietas b.d Ancaman Goal : pasien tidak akan Nic label 2 :
pada status terkini ansietas selama dalam a. Pengurangan
ditandai dengan: Pasien perawatan Kecemasan
mengatakan dirinya cemas,
Pasien gelisah, peningkatan Objekif : pasien tidak akan 1. Gunakan pendekatan
tekanan darah dan mengalami ancaman pada yang tenang dan
peningkatan denyut nadi, status terkini selama dalam
TTV :TD : 143/84 mmHg, perawatan meyakinkan
Nadi : 76 x/mnt, SPO2 : 98 2. Jelaskan semua
% Outcomes :
Dalam waktu 1 x 24 jam prosedur termasuk
perawatan, pasien akan
sensasi yang akan di
memperlihatkan :
rasakan yang mungkin
Noc label 1 : Tingkat
akan di alami klien
Kecemasan
1. Tidak dapat beristirahat selama prosedur
(5)
(Dilakukan)
2. Peningkatan tekanan
darah 3. Berada di sisi pasien
3. Peningkatan frekuensi
untuk meningkatkan rasa
nadi
4. Peningkatan frekuensi aman dan mengurangi
pernapasan
ketakutan
Noc label 2 : Penerimaan 4. Puji/kuatkan perilaku
Status kesehatan
klien yang baik secara
1. Mengenali realita situasi
kesehatan (5) tepat
2. Menyesuaikan perubahan
dalam status kesehatan
(5) b. Terapi relaksasi:
3. Mengatasi situasi
Instruksikan klien untuk
kesehatan yang ada (5)
menggunakan teknik
relaksasi

c. Monitor tanda-tanda vital:

Monitor tekanan darah,
nadi, suhu, dan status
pernafasan dengan tepat
Implementasi dan Evaluasi

Diagnosa Implementasi ` Evaluasi

Ansietas b.d Ancaman a) Mengucapkan salam S : pasien mengatakan
pada status terkini b) Mengingatkan kontrak cemas dan mengatakan baru
ditandai dengan: Pasien c) Menjelaskan tujuan pertama kali di operasi
mengatakan dirinya cemas,
Pasien gelisah, peningkatan a. Monitor tanda-tanda vital: O : pasien tampak gelisah,
tekanan darah dan TD: 143/84 mmHg, Nadi: TTV : 143/84 mmHg, Nadi :
peningkatan denyut nadi, 76 x/menit, SPO2 : 98% 76 xx/mnt, SPO2 : 98 %.
TTV :TD : 143/84 mmHg, b. Pengurangan
Nadi : 76 x/mnt, SPO2 : 98 A : masalah belum teratasi
kecemasan:
%
P : intervensi dilanjutkan
1. Berikan aktivitas
tambahan seperti
bercerita dengan pasien
untuk mengurangi
kecemasan yang di
rasakan pasien.
2. Menjelaskan semua
prosedur termasuk
sensasi yang akan di
rasakan yang mungkin
akan dialami klien
selama prosedur
(dilakukan)
c. Teknik relaksasi:
1. Menginstruksikan klien
untuk menggunakan
teknik relaksasi seperti
tarik napas dalam untuk
meminimalkan
kecemasan yang dialami
pasien.

C. INTRA OPERASI
1. Nama Tindakan Operasi : Herniatomi
2. Jenis Anastesi : Anestesi Lokal
3. Asisten anestesi : Br. F
 4. Inisial Operator : Dr. S
5. Inisial Anasthesist : dr. B
6. Insial Instrumental Nurse : Sr. D dan Sr. J
7. Inisial Sirkuler : Sr. L
8. Jam Dimulai Operasi : 08.30 Wita
9. Jam Berakhir Operasi : 10.50 Wita
10. Sediaan Darah Yang Masuk : tidak ada
11. Laporan Operasi: pasien masuk ruang OK tanggal 25/11/2017 jam 07.10
Wita dengan diagnosa medis Hernia, kesadaran Cm, terpasang infus RL 20
lpm, di terima di ruang preemedikasi jam 07.20 dengan TTV saat di hantar
TD: 110/80 mmHg, N : 60 x/mnt, Suhu : 360 𝑐, RR : 24 x/mnt. Di cek lagi TTV
di ruang pree medikasi TD : 143/84 mmHg, N: 76 x/mnt, Spo2 : 98 %.
Kemudian pemberian informed consent ke keluarga, pasien langsung dihantar
ke ruang oka 5. Sampai di ruang OK 5 pasien di anastesi oleh dokter anastesi
dan perawat anastesi. Anastesi yang di berikan adalah anastesi lokal yang di
suntikan pada lumbal lateral. Setelah itu operator dan asisten mencuci tangan
dan mengenakan skort dan pakian operasi yang steril. Setelah itu pasien di
tutup dengan duk steril pada seluruh tubuh kecuali pada daerah operasi.
Operator mulai disinfektan pada area operasi dengan menggunakan betadine.
Kemudian perawat sekuler mulai membacakan time out. Jam 08. 30 Wita
operator mulai melakukan pembedahan pada daerah abdomen kanan bagian
bawah. proses pembedahan berakhir jam 10. 50. Obesevasi TTV terakhir :
TD: 138/76 mmHg, N: 74 x/m, Spo2 100%.
12. Keadaan umum: -
13. TTV yang di obsevasi selama operasi :
14. Obat – obat yang diberikan saat operasi : infus RL, ondasteron 5 mg
D. POST OPERASI
1. Jam Masuk Ruangan Recovery : 11.15 Wita
2. Keadaan Umum : Composmentis, keadaan pasien tampak lemah, tampak
meringis.
3. Keluhan Utama : klien mengatakan merasa sakit pada area bekas
operasi dibagian perut kanan bawah, pengkajian nyeri :
P: klien mengatakan nyeri pada area operasi
Q: nyeri diraskan seperti tertusuk-tusuk
 R: nyeri dirasakan pada daerah abdomen kiri bawah
S: skala nyeri 2 (0-5)
T: nyeri dirasakan hilang timbul.
4. TTV : TD: 138/76 mmHg, N: 74 x/m, Spo2 100%.
5. Pemeriksaan Fisik Fokus : pada bagian abdomen kiri bawah

Analisa Data

Masalah Etiologi Data Subjektif Data Objektif

Nyeri akut Agens cedera fisik Pasien  Pasien tampak
(prosedur bedah) mengatakan nyeri meringis
 Adanya luka
di abdomen kiri
operasi di
bawah bekas abdomen kanan
operasi bawah
 Skala nyeri 2

Diagnosa Keperawatan

 Nyeri akut b.d Agens cedra fisik (prosedur bedah) ditandai dengan: Pasien
mengatakan nyeri di abdomen kanan bawah bekas operasi, pasien tampak meringis
Adanya luka operasi di abdomen kanan bawah, skala nyeri 2.

Intervensi Keperawatan
Diagnosa Tujuan Intervensi
Nyeri akut b.d Goal : pasien akan Nic label 2: Menajemen Nyeri
Agens cedra menunjukkan nyeri 1. Lakukan pengkajian nyeri
berkurang selama dalam komprehensif yang meliputi
fisik (prosedur perawatan
bedah) ditandai lokasi, karakteristik, durasi,
Objektif : : pasien tidak frekuensi, kualitas, intensitas
dengan: Pasien
akan mengalami agen atau beratnya nyeri dan faktor
mengatakan
cedera selama dalam pencetus
nyeri di perawatan 2. Gunakan strategi komunikasi
abdomen kanan terapeutik untuk mengetahui
bawah bekas Outcomes : dalam waktu pengalaman nyeri dan
operasi, pasien 1x24 jam pasien akan sampaikan penerimaan pasien
tampak meringis menunjukkan terhadap nyeri.
Adanya luka 3. Gali bersama pasien faktor-faktor
operasi di Noc label 1: Kontrol Nyeri yang dapat menurunkan atau
abdomen kanan 1. Mengenali kapan nyeri memperbert nyeri
bawah, skala terjadi (5) 4. Kendalikan faktor lingkungan
nyeri 2. 2. Menggambarkan faktor yang dapat mempengaruhi
penyebab (5) respon pasien terhadap
3. Melaporkan nyeri yang ketidaknyamanan (suhu ruangan,
terkontrol (5) pencahayaan, suara bising)
4. Menggunakan tindakan
 pengurangan nyeri tanpa 5. Ajarkan prinsip-prinsip
analgesik (5) menajemen nyeri
6. Dorong pasien untuk memonitor
nyeri dan menangani nyerinya
dengan tepat
7. Berikan individu penurun nyeri
yang optimal dengan peresepan
analgesik
8. Mulai dan modifikasi tindakan
pengontrol nyeri berdasarkan
respon pasien
9. Dukung istirahan/tidur yang
adekuat untuk membantu
penurunan nyeri.

Implementasi Keperawatan dan Evaluasi

Diagnosa Implementasi Evaluasi

 Nyeri akut b.d 1. Mengobservasi nyeri S : pasien mengatakan masi nyeri
Agens cedra di daerah abdomen bekas
komprehensif yang meliputi:
operasi, nyeri seperti di tusuk-
fisik (prosedur lokasi, kualitas, intensitas atau tusuk
bedah)
berat nyeri dan faktor
ditandai O : ekspresi wajah (meringis),
dengan: pencetus TTV: TD: 122/83 mmHg, N: 69
x/menit, Spo2 100%, RR:
Pasien 2. Memberikan informasi
24x/mnt, Terdapat luka operasi di
mengatakan mengenai nyeri seperti abdomen kanan bawah, skala
nyeri di nyeri 3
penyebab nyeri, berapa lama
abdomen
nyeri akan dirasakan dan A : masalah belum tertasi
kanan bawah
bekas operasi, antisipasi dari
P : Intervensi di lanjutkan
pasien tampak ketidaknyamanan akibat
meringis prosedur
Adanya luka
operasi di 3. Mengajarkan klien manajemen
abdomen kanan nyeri: teknik relaksasi dan
bawah, skala
nyeri 2. distraksi. Relaksasi cara: tarik
nafas dalam dari hidung agar
mengisi paru-paru dengan
udara dan dengan hitungan
ke-2 perlahan-lahan udara
dihembuskan malalui mulut
sambil merasakan kedua kaki
dan tangan rilkes.
4. Mengobservasi vital sign : TD:
138/76 mmHg, N: 74 x/m,
Spo2 100%.
5. Menganjurkan pasien untuk
istrahat atau tidur yang
adekuat atau cukup untuk
membantu penurunan nyeri
6. Mengkolaborasi dalam
pemberian analgetik (injeksi
ketorolak 20mg/IV)