ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NENEK S (72TH)

DENGAN PASCA STROKE RUANG MANGGA KUENI DI PANTI WHERDA

TRESNA BUDI MULYA 2 CENGKARENG

TANGGAL 29 MARET 05 APRIL 2017

Nama mahasiswa : Aryani Dwiragupti Yuwono

NIM :

Tanggal Pengkajian : 29 Maret 2017

Tanggal Praktek : 29 Maret 14 April 2017

Paraf :

A. Pengkajian
1. Karakteristik Demografi
a. Identitas
1) Klien
Nama Klien : Nenek. S
No. Rekam Medis :
Tempat/ tanggal lahir : Jakarta, 31 Desember 1937
Umur : 79 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Janda Meninggal
Agama : Kristen
Suku Bangsa : Cina Betawi
Pendidikan Terakhir : SD
Pekerjaan : Nenek S mengatakan dahulu bekerja sebagai
pembantu rumah tangga dan pemulung.
Alamat : Jakarta Barat
Tanggal Masuk Ke RS/ Panti Werda* : 30 Mei 2002
Diagnosa Medis : Hipertensi dan Pasca Stroke

2) Penanggung Jawab
Nama Penanggung jawab : Bpk. Roni/ Andi
Jenis Kelamin : Laki laki
Umur :
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan : Pengurus Gereja
Alamat : Jakarta Barat

3) Care Giver (Pengasuh Dirumah/ di Panti)

Nama : Riki, Lengga danTomo
 Jenis kelamin : Laki laki - Perempuan
Umur : 26 Tahun
Pendidikan terakhir : D3 Keperawatan
Pekerjaan : Perawat Gerontik
Alamat : Sumur Bor

b. Riwayat Pekerjaan dan Status Ekonomi

Pekerjaan saat ini : Tidak bekerja
Pekerjaan sebelumnya : Pembantu rumah tangga dan memulung
Sumber pendapatan : Nenek mengatakan mendapatkan uang dari
para tamu yang datang dan makan sudah
disediakan oleh panti.
Kecukupan pendapatan : Nenek S mengatakan merasa cukup, karena
semua kebutuhannya sudah disediakan oleh
panti.

c. Aktifitas Relaksasi
Hobi : Tidur bernyanyi
Berpergian / wisata : Hanya menonton TV
Keanggotaan organisasi : Tidak mengikuti keanggotaan organisasi
Lain-lain : Tiadak ada

d. Riwayat Keluarga
1) Saudara kandung :
Nenek S mengatakan dirinya anak ke 7 dari 12 bersaudara. Namun Nenek
S lupa nama dan umur dari semua saudaranya
2) Riwayat kesehatan keluarga :
Nenek S mengatakan ibunya dahulu meliki penyakit darah tinggi.
3) Genogram
-
4) Riwayat dalam keluarga (1 tahun terakhir)
Nama : Tidak ada
Umur : Tidak ada
Penyebab kematian : Tidak ada

2. Pola Kebiasaan Sehari-hari

a. Nutrisi
Frekuensi makan : 3 kali sehari
Nafsu makan : Nenek S mengatakan nafsu makan baik.
Jenis makanan : Nenek S mengatakan makanan seperti nasi,
ayam, daging, sayur, tempe, tahu, sayuran.
Kebiasaan sebelum makan : Nenek S tampak berdoa
Makanan yang tidak disukai : Nenek S mengatakan tidak ada makanan yang
tidak disukai.
 Alergi terhadap makanan : Nenek S mengatakan tidak memiliki alergi.

Pantangan makanan : Nenek S mengatakan tidak ada makanan yang

di pantang.

Keluhan yang berhubungan dengan makanan : Tidak ada mules, kontipasi (+)

klien mengatakan dirinya memiliki ambeyen

saat BAB sulit dikeluarkan.. Diare (-), bunyi
usus 12 x/menit.

b. Eliminasi
1) BAK
Frekuensi dan waktu : 4x/hari
Kebiasaan BAK pada malam hari : ada kebiasaan BAK pada malam hari.
Keluhan yg berhubungan dengan BAK : tidak ada keluhan saat BAK

2) BAB
Frekuensi dan waktu : 2-3x/hari
Konsistensi : Padat
Keluhan yg berhubungan dengan BAB : Susah BAB (+)
Pengalaman memakai pencahar : pernah menggunakan obat pencahar saat
dirawat di rs.

c. Personal hygiene
1) Mandi
Frekuensi dan waktu : 2x/hari
Pemakaian sabun : Ya/Tidak

2) Cucu rambut
Frekuensi : 1-2 hari sekali
Penggunaan shampoo (ya/ tidak) :

3) Kuku dan tangan

Frekuensi gunting kuku : 1x/ dua minggu
Kebiasaan mencuci tangan pakai sabun : hanya saat mandi

d. Istirahat dan tidur

Lama tidur malam : 6-8 jam
Tidur siang : 2-3 jam
Keluhan yg berhubungan dengan tidur : Nenek S mengatakan dirinya sulit
tidur.

e. Kebiasaan mengisi waktu luang

 Olahraga : Nenek S mengatakan tidak olahraga karena sudah tidak kuat
NontonTV : jarang menonton tv
Berkebun/memasak : tidak ada
Lain-lain : duduk dan berbincang-bincang dengan nenek yang lain.

f. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan (jenis/ frekuensi/ jumlah/ lama

pakai)
Merokok : tidak merokok
Minuman keras : tidak pernah minuman keras
Ketergantungan terhadap obat : tidak ada ketergantungan pada obat

3. Status kesehatan
a. Status kesehatan saat ini
1) Keluhan utama : Klien mengeluh nyeri pada kaki sebelah kiri saat berjalan.
2) Gejala yg dirasakan : Nyeri terasa setiap saat, kadang nyeri di kaki sebelah kiri
menjalar hingga ke tangan
3) Faktor pencetus : bila kelelahan berjalan ( Aktivitas berlebih)
4) Timulnya keluhan : ( ) mendadak ( ) bertahap
5) Waktu mulai timbulnya keluhan : Nenek S mengatakan nyeri terasa setiap
setiap saat
6) Upaya mengatasi :
Pergi ke Posbindu /ke Puskesmas
Mengkonsumsi obat-obatan yang diberikan oleh petugas kesehatan
Mengkonsumsi obat-obatan tradisional
Di urut sendiri

b. Riwayat kesehatan masa lalu

1) Penyakit yg pernah diderita : hipertensi dan pasca stroke
2) Riwayat alergi (obat/makanan/binatang/debu/dll) : tidak ada riwayat alergi
3) Riwayat kecelakaan : tidak pernah kecelakaan
4) Riwayat dirawat di RS : pernah namun tahun berapa lupa.
5) Riwayat pemakaian obat : Obat resep dokter

c. Pengkajian pemeriksaan fisik (jelaskan sistem-sistem dibawah ini yg

terdapat pada klien).
1. Keadaanumum :
Baik , Kesadaran : Compos mentis , GCS :E4. M5. V6 : 15
TTV : TD= 140/90, N= 90x/menit , R = 18/menit , S= 36,7 0C
BB / TB : 47 kg/155 Cm.
2. Integumen
S :klien mengatakan sesekali pernah merasa gatal-gatal pada kulit.
O:I :Jaundice (-), Pada kulit kedua kaki terdapat luka bekas garukan, dan luka
kecil bintik-bintik hitam disebagian tubuh.
P: turgor kulit kembali kurang dari 3 detik, kulit teraba kasar, kulit
lembab.
P: Respon sensasi rasa panas baik.
3. Kepala
 S : Klien mengatakan kadang terasa pusing
O: I : Rambut tampak uban putih, alopsia tidak ada
P: Tidak ada benjolan dikepala.
P: tidak ada nyeri tekan.
4. Mata
S : klien mengatakan penglihatanya sudah berkurang tidak bisa melihat dari
jarak jauh lagi, klien mengatakan bisa melihat tulisan hanya yang
berukuran besar saja.
O: I : Posisi mata tidak simetris, kadang terdapat cairan abnormal dimata
seperti selalu meneteskan air pada matanta, respon akomodasi
maksimal mata kontraksi dengan alat cahaya penleight, gerakan bola
mata bebas tidak ada hambatan, tidak ada bengkak pada kelopak mata,
kelopak mata sebelah kiri sudah tidak bisa digerakan karena stroke.
konjungtiva merah, sklera tidak ikterik.
P: dermatitis (-), nyeri tekan tidak ada.

5. Telinga
S : klien mengatakan pendengarannya masih baik
O: I : kuping simetris, tidak ada cairan berlebih, serumen berlebih tidak ada.
P: tidak ada nyeri tekan, hasil uji weber :-/-, uji rine:-/-, uji swabah : uji
keseimbangan : Klien menolak
6. Hidung dan sinus
S : klien mengatakan tidak ada keluhan nyeri atau susah napas dihidung.
O: I : lubang hidung simetris, tidak ada sekret pada hidung, tidak terlihat
cuping hidung, sinusitis tidak ada, klien mampau membedakan tiga
jenis bau.
P:Nyeri tekan tidak ada.
7. Mulut dan tenggorokan
S : klien mengatakan tidak ada nyeri menelan, klien mengatakan susah
mengunyah karena gigi sudah tidak lengkap
O: I : tidak ada sianosis, mukosa baik, perdarahan gusi tidak ada, karies gigi
tidak ada, kelengkapan gigi kurang sudah tidak ada, tidak ada paralise
pada mulut, faringitis (-), tonsilitis (-).
8. Leher
S :klien mengatakan sering terasa pegel pada lehernya.
O: I : tidak ada lesi atau jaringan parut pada leher, tidak ada masa.
P: tidak ada nyeri nelan, tidak ada pembesaran kelenjar getah benig,
tiroiditis (-).
P:Tidak merasa sakit ketika menoleh kanan atau kiri.
9. Payudara
S : klien mengatakan payudaranya tidak ada keluhan sakit.
O: I : payudara tampak simetris
P: tidak ada benjolan pada payudara.

10. Pernapasan
S :klien mengatakan tidak ada keluhan pada pernapasan
O: I : cuping hidung (-), otot bantu napas tarikan dinding dada (-), ekpansi
dada baik, respirasi : 18x/menit,.
P: tidak ada krepitasi dan tidak ada nyeri tekan pada daerah dada.
P: tida ada bunyi pekak pada sekitar dada, getar pada tes simetris.
A: bunya napas vesikuler, ronchi (-), whezeeng (-), krekles (-).
11. Kardiovaskuler
S :klien mengatakan merasa berdebar-debar pada jantungnya, klien
mengatakan cepat lelah.
O: I :-
A: Bunyi jantung S1 dan S2 terdengar normal, lup dup, tidak ada bunyi
tambahan sonore, galop, murmur.
12. Gastrointestinal
S :Klien mengatakan memiliki hemoroid dan BAB yang keras. Sudah 3 hari
belum BAB,
O: I :tidak distensi, jaringan parut (-),abdomen tampak simetris, tampak
datar.
P: Tidak ada nyeri tekan pada abdomen.
P: Tidak ada acites, abdomen bawah dulnes bagiaan atas timapani, tidak
ada masa.
A: Bunyi usus terdengar frekuensi 8 x/menit.
13. Perkemihan
S : klien mengatakan tidak ada kesulit BAK
O: I : frekuwensi BAK dalam satu hari 4x
P: kandung kemi teraba kosong, tidak ada nyeri tekan pada abdomen.
P: pada pemeriksaan perkusi timpani pada bagian atas abdomen.
A: -
14. Muskuloskeletal
S : klien mengatakan sudah tidak kuat berjalan jauh, klien mengatakan nyeri
saat berjalan
O: I : kaki klien tampak terdapat varises di bagian betis, saat berjalan kaki
diseret.
 P:respon reflek patela baik, Ekstrimitas atas dan bawah dalam keadaan
baik, deformitas (-), ROM aktif, tonus otot 5555 4444
5555 4444
15. Sistem saraf pusat
S :klien mengatakan tidak pernah mengalami kaku pada pipi.
O: I : klien tampak menggerakan wajahnya, mampu membuka dan menutup
mulut, klien mampu membedakan rasa asin, manis dan asam.
16. Reproduksi
S :Klien mengatakan tidak ada keluhan pada alat reproduksi, klien
mengatakan tidak ada masalah bila kencing.
O: I : Tidak terkaji
P: Tidak terkaji

4. Hasil pengkajian khusus

a. Masalah kesehatan kronik

No Keluhan kesehatan atau gejala yang Selalu Sering Jarang T.Pernah

(3) (2) (1) (0)
dirasakan klien dalam waktu 3 bulan
terakhir berkaitan dengan fungsi-fungsi
A Fungsi penglihatan
1. Penglihatan kabur
2. Mata berair

3. Nyeri pada mata

B Fungsi pendengaran
4. Pendengaran berkurang
5. Telingga berdenging

C Fungsi Paru (Pernapasan)

6. Batuk lama disertai keringat malam
7. Sesak napas

8. Berdahak/sputum

D Fungsi Jantung
9. Jantung berdebar-debar
10. Cepat pada kaki / tangan lelah

11. Nyeri dada

E Fungsi Pencernaan
12. Mual/ muntah
13. Nyeri ulu hati

14. Makan dan minum banyak

 (berlebihan)
15. Perubahan kebiasaan BAB (diare/
konstipasi)
F Fungsi Pergerakan
16. Nyeri kaki saat berjalan
17. Nyeri pinggang atau tulang
belakang
18. Nyeri persendian/ bengkak

G Fungsi Persyarafan
19. Lumpuh/ kelemahan
20. Kehilangan rasa

21. Gemetar/ tremor

22. Nyeri/ pegal pada daerah tengkuk

H Fungsi Saluran Perkemihan

23. BAB banyak
24. Sering BAK pada malam hari

25. Tidak mampu mengontrol

pengeluaran air kemih (ngompol)
Jumlah
TOTAL 37
Interpretasi Hasil

Skor :

25 = Masalah kesehatan kronis ringan

26-50 = Masalah kesehatan kronis sedang

51 = Masalah kesehatan kronis berat

b. Deskripsi hari khusus : deskripsi hari-hari khusus yang dirasakan oleh

lansia memiliki arti yang penting (menyenangkan ataupun tidak)

c. Pengkajian Psikososial dan spiritual

1) Psikososial
Jelaskan kemampuan sosialisasi klien pada saat sekarang, sikap klien
pada orang lain, harapan-harapan klein dalam melakukan sosialisasi.
Klien mampu berinteraksi, klien mampu memperkenalkan diri. Mengikuti
kegiatan seperti beribadah, mengikuti panggung gembira.
 2) Identifikasi masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
Apakah klien mengalami kesulitan tidur ? Ya
Apakah klien sering mengalami gelisah ? Tidak
Apakah klien sering murung dan menangis sendiri ? Tidak
Apakah klien sering was-was atau kuatir ? Ya

Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1

jawabab ya
Pertanyaan tahap 2
Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ? Tidak
Ada atau banyak pikiran ? Ya
Ada gangguan/ masalah dengan keluarga lain ? Ya (teman panti banyak
yang marah marah)
Menggunakan obat tidur/ penenang atas anjuran dokter ? Tidak
Cenderung menggurung diri ? Tidak

Bila lebih dari atau sama 1 jawabab ya

Interpretasi : MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+) / NEGATIF (-)

3) Spiritual
Kaji agama, kegiatan keagamaan, konsep/ keyakinan klien tentang
kematian, harapan-harapanklien, dll.
Klien tampak mengikuti kegiatan keagamaan saat petugas gereja
menjemput nenek S. Nenek S selalu berdoa kepada tuhan dan berserah.
Mengiklasakan, berdoa agar diberi kesehatan dipanti karena sudah tidak
memiliki keluarga.

d. Fungsi kognitif
1) Identifikasi tingkat intelektual dengan short portable mental status
questioner (SPMSQ)
Instruksi :Anjurkan pertanyaan 1-10 pada aftar ini dan catat semua
jawaban. Catat jumlah kesalahan total berdasarkan total kesalahan
berdasarkan 10 pertanyaan.

No Pertanyaan Benar Salah

1. Tanggal berapa hari ini

2. Hari apa sekarang

3. Apa nama tempat ini

 4. Alamat anda

5. Berapa umur anda

6. Kapan anda lahir (minimal tahun lahir)

7. Siapa presiden indonesia sekarang

8. Siapa presiden indonesia sebelumnya

9. Siapa nama ibu anda

10. Kurangi 3 dari 20 dan tetap penggurangan 3 dari setiap

angka baru, semua jawaban menurun
Jumlah 6
Interpretasi hasil :
1. Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
2. Salah 4-5 : fungsi intelektual ringan
3. Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang
4. Salah 9-10 : kerusakan intelektual berat
2) Identifikasi aspek kognitif dan fungsi mental dengan menggunakan
MMSE (Mini Mental Statu Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

(Jelaskan jawaban klien)
Kognitif Maks Kien
1 Orientasi (5 ) 5 1 Menyebutkan dengan benar :
Tahun...
Musim.....
Tanggal.....
Hari Kamis
Bulan....
2 Orientasi (5 ) 5 3 Dimana kita sekarang ?
Negara Indonesia
Provinsi.....
Kota Jakarta
Panti werda Cengkareng
Wisma.......
3 Registrasi (3) 3 3 Sebutkan 3 objek (oleh pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing-masing objek, kemudian
tanyakan kepada klien ketiga objek tadi (untuk
disebutkan)
Objek Pensil
Objek Jam
Objek Buku
4 Pertahanan dan 5 Minta klien untuk memulai dri angka 100 kemudian
0
 kalkulasi (5 ) dikurangi 7 sampai 5 kali
93
86
79
72
65
5 Mengingat (3 ) 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga objek pada
nomer 2 (registrasi) tadi, bila benar 1 point untuk
masing-masing obyek.
6 Bahasa (9) 2 2 Tunjukan pada klien 2 buah benda dan tanyakan
namanya pada klien (misal jam tangan atau pensil)
1 1 Minta kepada klien untuk mengulang kata berikut
tak ada, jika, dan atau tetapi
3 3 Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang
terdiri dari 3 langkah : ambil kertas ditangan anda,
lipat dua dan taruh dilantai
Ambil kertas
Lipat dua
1Taruh dilanta
1 1 Perintah pada klien untuk hal berikut (bila aktifitas
sesuai perintah nilai 1point)
Tutup mata anda
2 1 Perintahkan pada klien untuk menulis satu kalimat
dan menyalin gambar
Tulis satu kalimat
Menyalin gambar
Total nilai 16
Interpretasi hasil :

>23 : aspek kognitif dari fungsi mental baik

18-22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan

17 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

e. Status fungsional
1) Indeks KATZ
Termasuk kategori manakan klien ?
a) Mandiri dalam makan, konsistensia (BAB/BAK), menggunakan
pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi.
 b) Mandiri semuanya kecuali salah satu dari fungsi diatas.
c) Mandiri kecuali mandi dan salah satu fungsi diatas.
d) Mandiri kecuali mandi, berpakaian dan salah satu fungsi diatas.
e) Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan salah satu fungsi
yang lain.
f) Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ketoilet, berpindah dan salah satu
fungsi yang lain.
g) Ketergantungan untuk semua fungsi diatas.

Keterangan :
Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan efektif dari
orang lain, seseorang yang menolak untuk melakukan satu fungsi dianggap
tidak melakukan fungsi, meskipun ia dianggap mampu.

2) Modifikasi dari Barthel Indeks

Termasuk yang manakah klien ?

No Kriteria Dengan Mandiri Keterangan

Bantuan
1 Makan 5 10 Frekuensi : 3 kali
Jumlah :
Jenis :
2 Minum 5 10 Frekuensi :
Jumlah : 350 cc
Jenis :
3 Berpindah dari kursi roda 5-10 15
ketempat tidur/ sebaliknya
4 Personal toilet (cuci muka, 0 5 Frekuensi : 2 kali sehari
menyisir rambut, menggosok
gigi)
5 Keluar masuk toilet (mencuci 5 10
pakaian, menyeka tubuh,
menyiram)
6 Mandi 5 15
7 Jalan dipermukaan datar 0 5 Frekuensi :
8 Naik turun tangga 5 10 Tidak bisa
9 Menggunakan pakaian 5 10
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi ; 2-3 hari sekali
Konsistensi :
11 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 Frekuensi :
Warna :
Total 85
Interpretasi Hasil ;
 110 : Mandiri

65-105 : Ketergantungan sebagian

60 : Ketergantungan Total

f. Status psikologis (skala depresi pada lansia)

Pilihan jawaban yang sesuai sebagaimana yang anda rasakan dalam seminggu
teakhir.

No Pertanyaan Jawaban Score

1 Pada dasarnya puaskah anda dengan hidup anda Ya Tidak*
saat ini ?
2 Apakah anda membatalkan banyak dari rencana Ya* Tidak
kegiatan/ minat anda ?
3 Apakah anda merasa hidup anda ini hampa ? Ya* Tidak
4 Seringkah anda merasa hidup anda ini hampa ? Ya* Tidak
5 Apakah anda memiliki suatu darapan dimasa Ya Tidak*
depan ?
6 Apakah anda terganggu dengan memikirkan Ya* Tidak
kesulitan anda tanpa jalan keluar ?
7 Apakah anda seringkali merasa bersemangat ? Ya Tidak*
8 Apakah anda menghawatirkan sesuatu hal buruk Ya* Tidak
bakal menimpa anda ?
9 Apakah anda seringkali merasa gembira ? Ya Tidak*
10 Apakah anda sering kali merasa tak Ya* Tidak
terbantukan ?
11 Apakah anda sering kali merasa gelisah dan Ya* Tidak
resah ?
12 Apakah anda lebih menyukai tinggal dirumah Ya* Tidak
dari pada keluar rumah dan melakukan sesuatu
hal baru ?
13 Apakah anda sering kali menghawatirkan masa Ya* Tidak
depan anda ?
14 Apakah anda merasa kesulitan dengan daya ingat Ya* Tidak
anda ?
15 Apakah anda berfikir / bersyukur masih hidup Ya Tidak*
saat ini ?
16 Apakah anda sering kali merasa sedih dan putus Ya* Tidak
asa ?
17 Apakah anda merasa tidak berguna saat ini? Ya* Tidak
18 Apakah anda sering menyesalkan masa lalu anda Ya* Tidak
?
19 Apakah menurut anda kehidupan penuh Ya Tidak*
tantangan yang menyenangkan ?
20 Apakah anda merasa kesulitan untuk mengawali Ya* Tidak
suatu kegiatan tertentu ?
21 Apakah anda merasa diri anda penuh energi ? Ya Tidak*
22 Apakah menurut anda keadaan yang dihadapi Ya* Tidak
tanpa harapan ?
23 Apakah menurut anda keadaan orang lainlebih Ya* Tidak
baik dari anda ?
24 Apakah anda sering kali marah hanya karena Ya* Tidak
alasan sepele ?
25 Apakah anda sering merasa bagaikan menangis ? Ya* Tidak
26 Apakah anda berkonsentrasi ? Ya* Tidak
27 Apakah anda bangun pagi dengan perasaan Ya Tidak*
menyenangkan?
28 Apakah anda lebih suka menghindari acara / Ya* Tidak
sosialisasi ?
29 Apakah mudah bagi anda dalam mengambil Ya Tidak*
suatu keputusan
30 Apakah anda berfikir jernih sebagaimana Ya Tidak*
biasanya ?
Total 11
* Tiap jawaban yang bertanda bintang dihitung 1 point

Interpretasi hasil :

0-4 : depresi tidak terjadi

5-14 : suspect depresi
15-22 : Depresi ringan
>22 : Depresi berat

g. Sumber / sistem pendukung yang digunakan Berdoa kepada tuhan

5. Lingkungan tempat tinggal

a. Kebersihan dan kerapihan ruangan : ruangan yang rapih dan bersih
b. Penerangan : cukup baik, walaupun kalau pagi ruangan tidak terkena sinar
matahari
c. Sirkulasi udara : baik
d. Keadaan kamar mandi dan WC : bersih
 e. Pembuangan air kotor : di WC
f. Sumber air minum : air isi ulang
g. Pembuangan sampah : di tempat sampah depan kamar
h. Sumber pencemaran : tidak ada
i. Penataan halaman ( kalau ada ) : -
j. Privasi :-
k. Resiko injury : Lantai licin

6. PENGKAJIAN MOBILITAS FUNGSIONAL

NILAI
NO PERUBAHAN POSISI GERAKAN KESEIMBANGAN
0 1
1. Bangun dari kursi 0
2 Duduk ke kursi 0
3 Menahan dorongan pada sternum 1
4 Mata tertutup 0
5 Perputaran leher 0
6 Gerakan menggapai sesuatu 0
7 Membungkuk 0
B Komponen gaya berjalan 1
8 Berjalan sesuai perintah 0
9 Kemampuan mengangkat kaki saat berjalan 1
10 Kesimetrisan langkah 1
11 Penyimpangan jalur saat berjalan 0
12 Berbalik 0
Total 4

PENILAIAN:
0-5 : Resiko jatuh
6-10 : Resiko jatuh sedang
11-12 : Resiko jatuh tinggi
 7. Obat-Obatan

N
O NAMA OBAT DOSIS KETERANGAN
Amlodipine (Pil)
1. atau 2x5 mg Obat ini digunakan untuk hipertensi.
Nipedipine
Obat ini digunakan untuk anti nyeri, anti piretik,
2. Ibuprofen (Pil) 2x500 mg untuk menghilangkan nyeri kepala dan nyeri
sendi.
Vitamin B
4. Komplek dan Vit Untuk daya tahan tubuh
C

B. Format Analisa Data

Nama klien : Nenek S

Usia : 79 tahun
Ruang : Mangga Kueni
Tanggal : 30 Maret 2017
DATA ETIOLOGI MASALAH

Ds : Stroke Sindrom nyeri

 Klien mengatakan nyeri pada kaki kronik
dan tangan sebelah kiri terasa sangat Kekuatan otot
sakit bila berjalan ektrimitas menurun
Klien mengatakan nyeri seperti
pegal dan kram Kurangnya pergerakan
Klien mengatakan setelah jalan jauh otot
juga terasa nyeri
Nyeri
Do :
Klien tampak memegang bagian lutu
yang sakit
Klien tampak hati-hati bila saat akan
berdiri
TTV : TD : 140/80 MmHg, N : 90
x/menit, S : 37,4 0C.
Skala nyri 6
Hasil masalah kesehatan kronik : 37
(Masalah kesehatan kronis sedang)
Ds : Stroke Resiko jatuh
Klien mengatakan pernah jatuh
Kekuatan otot
ketika didalam dikamar mandi 2
ektrimitas menurun
minggu yang lalu
Klien mengatakan lantai kamar Kurangnya koordinasi
mandi licin otot
Klien mengatakan kekuatan otot
kakinya sudah kurang. Tidak kuatnya dalam
Do : melakukan aktivitas
Klien tampak sulit ketika inggin
sehari-hari
berdiri.
Klien tampak melangkah lambat dan
Lantai licin
seperti diseret saat berjalan
Klien tampak inggin jatuh ketika
berdiri Resiko jatuh
Lantai kamar mandi licin
Kekuatan otot 5555 4444
5555 4444
Hasil barthel indeks :
Ketergantungan sebagian
Hasil barthel indeks : 85
Ketergantungan sebagian
 Pengkajian Mobilitas Fungsional = 4
(risiko jatuh)

Ds : Degenerasi sel-sel otot Konstipasi

Klien mengatakan memiliki
Sel otot spingter
ambeyen
Klien mengatakan sudah 3 hari menurun

belum BAB Kekuatan meneran

Klien mengatakan terasa sakit sakit
BAB
BAB
Klien menagatakan sesekali keluar Konstripasi
darah saat BAB
Do :
Bising usus 8 x/menit
Tampak klien tidak suka sayuran
Tampak klien kurang bergerak

Ds: Proses penuaan Ansietas

Klien mengatakan merasa gelisah,
(Umur)
karena klien selalu memikirkan
nasibnya saat meninggal nanti apakah
akan ada keluarganya yang tau dan
Elastisitas pembuluh
mendo`akannya dan nenek S merasa
darah menurun
sedih karena selalu teringat atas dosa-
(arteriosklerosis)
dosanya di masa lalu.
Klien mengatakan sering merasa was-
was dan kuatir terutama pada Hipertensi
temannya yang sering
memperlakukannya dengan tidak baik.
Klien mengatakan lebih senang sendiri Perubahan status
tidur dari pada harus ngobrol karena kesehatan
akan memicu perkelahian.
Klien mengatakan jantungnya sering
 berdebar-debar. Kurang terpapar
Klien mengatakan sulit tidur informasi kesehatan
Do:
TTV : TD : 140/80 MmHg, N : 90
x/menit, S : 37,4 0C. Ansietas
Tampak klien sehabis makan duduk
namun jarang mengobrol
Tampak klien menceritakan
kegelisahannya selama dipanti.
Status psikologis (skala depresi pada
lansia) = 11 (suspec depresi)
Tingkat intelektual dengan short
portable mental status questioner
(SPMSQ) = 6 (kerusakan intelektual
sedang)
Identifikasi aspek kognitif dan fungsi
mental dengan menggunakan MMSE
(Mini Mental Statu Exam) = 16
(terdapat kerusakan aspek fungsi
mental berat)

Ds : Usia > 70 tahun Risiko sindrom

Klien mengatakan sudah sering lupa lansia lemah
Fungsi kognitif, sensori
Klien mengatakan mata sudah tidak
menurun
bisa melihat jarak jauh
Do : Risiko sindrom lansia

Tingkat intelektual dengan short lemah

portable mental status questioner

(SPMSQ) = 6 (kerusakan intelektual
sedang)
Identifikasi aspek kognitif dan
fungsi mental dengan menggunakan
MMSE (Mini Mental Statu Exam) =
16 (terdapat kerusakan aspek fungsi
mental berat)
C. Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas
1. Sindrom nyeri kronik berhubungan dengan hambatan mobilitas fisik
2. Risiko Jatuh berhubungan dengan kelemahan otot
3. Konstipasi berhubungan dengan hemoroid
4. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional ancaman kematian
5. Risiko sindrom lansia lemah berhubungan dengan perubahan pada fungsi kognitif
 D. Rencana Keperawatan
Nama klien : Nenek S
Usia : 79 tahun
Ruang : Mangga Kueni
Tanggal : 30 Maret 2017

No Diagnosis
NOC NIC
Keperawatan
DATA
Kod
Kode Diagnosis Hasil Kode Intervensi
e
1. Data pendukung
masalah kesehatan
individu: Sindrom
nyeri kronik
Sindrom nyeri
kronik
berhubungan
dengan
hambatan
mobilitas fisik
2. Data pendukung
masalah kesehatan
individu: Risiko
Jatuh
0015 Risiko Jatuh 1828 Setelah dilakukan tindakan 6486 Manajemen Lingkungan :
5 berhubungan keperawatan diharapkan Keselamatan
dengan risiko jatuh tidak terjadi Modifikasi lingkungan untuk
kelemahan dengan kriteria hasil sebagai meminimalkan bahan berbahaya
otot berikut: dan beresiko

Pengetahuan: Pencegahan Sediakan alat untuk beradaptasi

Jatuh (misalkan kursi untuk pijakan dan

Alas kaki yang tepat pegangan tangan)
Penggunaan pencahayaan
Identifikasi kebutuhan keamanan
lingkungan yang benar
pasien berdasarkan fungsi fisik dan
Tahu kapan meminta
kognitid serta riwayat perilaku
bantuan professional
Penggunaan prosedur dimasa lalu
perpindahan yang aman 0222 Gunakan peralatan pelindung
Latihan untuk untuk membatasi mobilitas fisik
mengurangi risiko jatuh atau akses pada situasi yang
Obat yang diresepkan
membahayakan.
yang meningkatkan risiko
Edukasi individu yang beresiko
jatuh
Kondisi kronis yang tinggi terhadap bahan berbahaya

meningkatkan risiko jatuh yang ada dilingkungan.

Penyakit akut yang
meningkatkan risiko jatuh Terapi Latihan:
Strategi untuk ambulasi
Keseimbangan
 yang aman Tentukan kemampuan pasien untuk
Pentingnya menjaga alur
berpartsipasi dalam kegiatan
jalan yang jelas
kegiatan yang membutuhkan
Penggunaan yang aman
keseimbangan
dari baangku dan tangga
Strategi untuk menjaga Kolaborasi dengan terapis fisik,
permukaan lantai tetap okupasional dan terapis rekreasi
aman dalam mengembangkan dan
melaksanakan program latihan
Skala:
1. Tidak ada pengetahuan yang sesuai
2. Pengetahuan terbatas Evaluasi fungsi sensorik (misalnya,
3. Pengetahuan sedang
4. Pengetahuan banyak penglihatan, pendengaran, dan
5. Pengetahuan sangat
propriosepsi)
banyak
Berikan kesempatan untuk
Penuaan Fisik mendiskusikan faktor-faktor yang
Memori
mempengaruhi ketakutan akan
Status kognitif
Rata-rata masa tubuh jatuh
Densitas tulang Sediakan lingkungan yang aman
Cardiac output
untuk latihan
Kapasitas vital
Tekanan darah Instruksikan pasien mengenai
Elastisitas kulit pentingnya terapi latihan dalam
Kekuatan otot
Pergerakan sendi menjaga dan meningkakan
 Ketajaman indra keseimbangan
Resistensi terhadap Dorong program latihan dengan
infeksi intensitas rendah dan memberikan
Ketajaman pendengaran
Ketajaman penglihatan kesempatan untuk berbagi perasaan
0226 Instruksikan pasien untuk
Skala:
1. Deviasi berat dari kisaran melakukan latihan keseimbangan ,

normal seperti berdiri dengan satu kaki,

2. Deviasi yang cukup berat membungkuk kedepan, peregangan
dari kisaran normal dan resistensi yang sesuai
3. Deviasi sedang dari
Bantu dengan program penguatan
kisaran normal
4. Deviasi ringan dari pergelangan kakidan berjalan
kisaran normal Berikan informasi mengenai
5. Tidak ada deviasi dari
alternatif terapi seperti yoga
kisaran normal
Sesuaikan lingkungan untuk
memfasilitasi konsentrasi
Bantu pasien untuk merumuskan
tujuan tujuan yang realistis dan
terukur
Perkuat atau berikan instruksi
bagaimana memposisikan tubuh
dan bagaimana melakukan gerakan
 gerakan untuk mempertahankan
atau meningkatkan keseimbangan
6490
atau aktivitas sehari-hari
Bantu pasien untuk berpartisipasi
dalam latihan peregangan sambil
berbaring, duduk, atau berdiri
Dorong pasien untuk
mempertahankan dasar dukungan
yang luas
Monitor respon pasien pada latihan
keseimbangan sediakan sumber
daya untuk program kesimbangn,
latihan, latihan edukasi pencegahan
jatuh
Rujuk pada terapi fisik dan atau
okupasional untuk latihan habituasi
vestibuler

Terapi Latihan : Kontrol

Otot
Tentukan kesiapan pasien untuk
 terlibat dalam aktivitas atau
protokol tertentu
Kolaborasi dengan ahli terapi fisik
dalam mengembangkan dan
menerapkan program latihan.
Evaluasi fungsi sensori(misalnya,
penglihatan, pendengaran, dan
perabaan)
Jelaskan dan rasionalisasikan
latihan pada pasien
Ulangi instruksi yang dilakukan
pada pasien mengani cara yang
tepat dalam melakukan latihan
Berikan petunjuk langkah demi
langkah untuk setiap aktivitas
motorik selama latihan
Dorong pasien untuk melakukan
latihan secara mandiri.
Gunakan stimulasi sentuhan (dan
atau tepukan) untuk mengurangi
kram otot
 Monitor emosi pasien,
kardiovaskular, dan respon
fungsional terhadap protokol
latihan
Monitor latihan mandiri pasein
terhadap protokol latihan
Evaluasi perkembangan pasien
terhadap peningkatan atau restorasi
fungsi dan pergerakan tubuh .

Pencegahan Jatuh
Identifikasi kekurangan baik
kognitif atau fisik dari pasien yang
mungkin meningkatkan potensi
jatuh
Kaji ulang riwayat jatuh bersama
pasien
Identifikasi karakteristik dari
lingkungan yang memungkinkan
meningkatkan potensi jatuh
Letakkan benda-benda dalam
 jangkauan yang mudah bagi pasien
Sarankan menggunakan alas kaki
yang aman
Monitor gaya berjalan (terutama
kecepatan), keseimbangan, dan
tingkat kelelahan dengan ambulasi
Lakukan program latihan fisik
yang rutin

3. Data pendukung masalah

kesehatan individu :
Konstipasi

Konstipasi
berhubungan
dengan
hemoroid

4. Data pendukung
masalah kesehatan
individu: Ansietas
0014 Ansietas Setelah dilakukan tindakan 5270 Dukungan Emosional
7 berhubungan keperawatan diharapkan Diskusikan dengan pasien
dengan krisis ansietas kematian dapat mengenai pengalaman
situasional 2007 teratasi dengan kriteria hasil emosionalnya
ancaman sebagai berikut:
Rangkul dan sentuh pasien dengan
kematian
Kematian Yang Nyaman
penuh dukungan
Afek tenang
Lingkungan fisik
Dukung penggunaan mekanisme
Suhu ruangan
Kesejahteraan psikologis pertahanan yang sesuai
Dukungan dari keluarga
Dukungan dari teman- Dorong pasien untuk
teman 5420 mengekspresikan perasaan cemas,
Kehidupan spiritual marah dan sedih
1307 Kebersihan personal
Kebersihan mulut Temani pasien dan berikan jaminan
Ekspresi kesiapan untuk
keselamatan dan keamanan selama
kematian yang akan
periode cemas
datang
Skala:
Berikan bantuan dalam pembuatan
1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu keputusan.
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu

Akhir kehidupan yang Dukungan Spiritual

 bermanfaat Gunakan komunikasi teurapetik
Menempatkan urusan
dalam membangunn hubungan
secara teratur
saling percaya dan caring
Mengungkapkan harapan
Berpartisipasi dalam
Perlakukan individu dengan
keputusan terkait dengan
hormat dan bermartabat
perawatan
Mempertahankan arahan 4860 Dorong untuk meninjau ulang
tindak lanjut kehidupan dengan mengenang
1201 Berbagi perasaan
masa lalu
mengenai kematian
Mendamaikan hubungan Dorong partisipasi terkait dengan
Melengkapi tujuan-tujuan
keterlibatan dengan orang lain dan
yang bermakna
Mempertahankan rasa teman

kontrol waktu yang Ajarkan metode relaksasi, terapi

tersisa
5310 reminisence
Berbagi kasih sayang
dengan orang lain Berbagi mengenai perspectif
Menyimpan memori
spiritual dengan baik
seumur hidup
Mendiskusikan Berdoa bersama klien
pengalaman spiritual
Mendiskusikan Dengarkan perasaan klien
kepentingan spiritual
 Mempertahankan Tunjukkan empati terhadap
kemandirin secara fisik ekspresi perasaan klien
Mengekspresikan
kesiapan untuk mati Pastikan pada individu bahwa
Skala: perawat selalu ada untuk
1. Tidak pernah
menemani individu melewati masa
menunjukkan
2. Jarang menunjukkan yang menyakitkan
3. Kadang-kadang
Bantu individu untuk
menunjukkan
4. Sering menunjukkan mengekspresikan dan meyalurkan
5. Scara konsisten
perasaan marah dengan cara yang
menunjukkan
baik dan pantas.
Harapan
Mengungkapkan harapan
masa depan yang positif Terapi Reminisence
Mengungkapkan Pilih tempat yang nyaman
keyakinan
Mengungkapkan makna Identifikasi dengan pasien , tema
hidup untuk setiap sesi (misalnya
Mengungkapkan kehidupan kerja)
optimisme
Mengungkapkan Lakukan mendengar aktif dan
kepercayaan pada diri keterlampilan menghadirkan diri
sendiri
 Mengungkapkan Lakukan metode reminisece yang
kedamaian batin paling efektif untuk dilakukan
Mengungkapkan (misanya, diskusi terbuka,
perasaan kontrol diri bercerita, buku untuk menulis)
Menunjukkan semangat
hidup Gunakan alat peraga (misalnya,
Menetapkan tujuan
musik untuk pendengaran, foto
Skala:
1) Tidak pernah album untuk visual, parfum untuk
menunjukkan penciuman), yang diarahkan pada 5
2) Jarang menunjukkan
indera untuk menstimulasi ingatan
3) Kadang-kadang
menunjukkan Berikan dukungan , penguatan,
4) Sering menunjukkan
5) Secara konsisten empati pada partisipan.
menunjukkan

Inspirasi Harapan
Bantu pasien dan keluarga untuk
mengidentifikasi area dari harapan
hidup

Kembangkan daftar mekanisme

koping pasien

Ajarkan pengenalan realitas

 dengan mensurvey situasi dan
membuat rencana kedepan

Bantu pasien untuk menemukan

dan merevisi tujuan berkaitan
dengan obyek yang diharapkan

Bantu pasien mengembangkan

spiritualitas diri

Fasilitasi untuk bisa mengenang

dan menikmati prestasi di masa
lalu

Libatkan pasien secara aktif pada

perawatan diri sendiri

Ciptakan lingkungan yang

memfasilitasi pasien melaksanakan
praktek agamanya dengan cara
yang tepat.
5 Data pendukung masalah
. kesehatan individu: Risiko
sindrom lansia
Risiko 1 Gunakan Televisi, radio atau musik
sindrom lansia sebagai bagian dari rencana program
lemah stimuli
2 Menggunakan bantuan mengingat:
berhubungan
Ceklis, jadwal, dan catatan
dengan
pengingat
perubahan
3 Tanya pasien untuk mengulang
pada fungsi
informasi
kognitif 4 Sediakan instruksi lisan dan tulisan
5 Stimulasi ingatan pasien terakhir
dengan menyatakan
 E. Catatan Perkembangan Implementasi Dan Evaluasi
Nama klien : Nenek S
Usia : 79 tahun
Ruang : Mangga Kueni
Tanggal : 30 Maret 2017

No Hari/ Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf

. Tanggal Keperawatan
1. Rabu, Sindrom 1. Bina hubungan saling S:
29-03- nyeri kronik percaya Klien mengatakan nyeri
2. Mengkaji keadaan klien
17 berhubungan dipunggung dan badan
3. Mengukur vital sign
dengan 4. Mengkaji keluhan klien pegal-pegal sudah sekitar
5. Mengkaji nyeri yang
hambatan bertahun tahun yang lalu.
dirasakan secara P : Riwayat hipertensi
mobilitas fisik
komprehensif (PQRST) Q : Seperti ditusuk-tusuk
6. Memotivasi klien untuk R : Punggung
istirahat S : Skala 5
T : Saat berjalan (sudah Aryan
berlangsung bertahun i
tahun
O:
TD : 140/90 mmHg
RR : 18x/menit
N : 80x/menit
Tidak tampak respon
menahan nyeri
Bentuk tubuh sedikit
membungkuk
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Motivasi klien untuk
mengikuti kegiatan yang ada
di masyarakat
Monitor TTV tiap kali
datang berkunjung
Melakukan manajemen nyeri
non-farmakologis dengan
tehnik nafas dalam
2. Kamis, Sindrom 1. Membina hubungan S:
30-03- nyeri kronik saling percaya Klien mengatakan nyeri
2. Mengkaji keadaan klien
17 berhubungan dipunggung dan badan
3. Mengkaji keluhan klien
dengan 4. Mengukur vital sign pegal-pegal masih terasa.
5. Mengakaji nyeri yang P : Riwayat hipertensi
hambatan
dirasakan secara Q : Seperti ditusuk-tusuk
mobilitas fisik
R : Punggung
komprehensif (PQRST)
6. Mengajarkan tehnik S : Skala 5
T : Saat berjalan (sudah
manajemen nyeri non-
berlangsung 3 bulan
farmakologi (tehnik
yang lalu).
nafas dalam)
7. Memotivasi klien untuk O: Alan
istirahat TD : 160/90 mmHg
RR : 20x/menit
N : 80x/menit
Tidak tampak respon
menahan nyeri.
Bentuk tubuh sedikit
membungkuk

A : Masalah belum teratasi.

P : Lanjutkan intervensi
Motivasi klien untuk
mengikuti kegiatan yang ada
di masyarakat
Monitor TTV tiap kali
datang berkunjung
Melakukan manajemen nyeri
non-farmakologis dengan
melakukan kompres air jahe
hangat pada bagian
punggung yang pegal-pegal.

3. Jumat, Sindrom 1. Membina hubungan S:

31-03- nyeri kroniksaling percaya Klien mengatakan nyeri
2. Mengkaji keadaan klien
17 berhubungan dipunggung sedikit
3. Mengkaji keluhan klien
 dengan 4. Mengukur vital sign berkurang begitu juga
5. Mengakaji nyeri yang
hambatan dengan pegal-pegal yang
dirasakan secara
mobilitas fisik dirasakan.
komprehensif (PQRST) P : Riwayat Hipertensi
6. Mengajarkan tehnik Q : Seperti ditusuk-tusuk
manajemen nyeri non- R : Punggung
S : Skala 4
farmakologi dengan
T : Saat berjalan (sudah Alan
melakukan kompres air
berlangsung 3 bulan
jahe hangat pada
yang lalu).
punggung yang pegal-
O:
pegal
7. Memotivasi klien untuk TD : 150/90 mmHg
RR : 20x/menit
istirahat
N : 80x/menit
Tidak tampak respon
menahan nyeri.
A : Masalah teratasi sebagian
dengan skala 4.
P : Lanjutkan intervensi
Memotivasi klien untuk
mengikuti kegiatan di
masyarakat
Monitor TTV tiap kali
datang berkunjung
Memotivasi klien untuk
tetap melakukan manajemen
nyeri secara mandiri, yaitu
tehnik nafas dalam dan
kompres air jahe hangat

4. Sabtu, Sindrom 1. Membina hubungan S:

1 03 - nyeri kronik saling percaya Klien mengatakan nyeri
2. Mengkaji keadaan klien
17 berhubungan dipunggung sedikit
3. Mengkaji keluhan klien
dengan 4. Mengukur vital sign berkurang begitu juga
5. Mengakaji nyeri yang
hambatan dengan pegal-pegal yang
dirasakan secara
mobilitas fisik dirasakan.
 komprehensif (PQRST) P : Riwayat Hipertensi
6. Mengajarkan kembali Q : Seperti ditusuk-tusuk
tehnik manajemen nyeri R : Punggung
Alan
S : Skala 4
non-farmakologi dengan
T : Saat berjalan (sudah
melakukan tarik nafas
berlangsung 3 bulan
dalam dan kompres air
yang lalu).
jahe hangat pada
O:
punggung yang pegal-
TD : 150/90 mmHg
pegal RR : 20x/menit
7. Memotivasi klien untuk
N : 80x/menit
istirahat Tidak tampak respon
menahan nyeri.
A : Masalah teratasi sebagian
dengan skala 4.
P : Lanjutkan intervensi
Memotivasi klien untuk
mengikuti kegiatan di
masyarakat
Monitor TTV tiap kali
datang berkunjung
Memotivasi klien untuk
tetap melakukan manajemen
nyeri secara mandiri.
Merencanakan tehnik
masase kaki dengan minyak
esensial lavender

Catatan Perkembangan Implementasi Dan Evaluasi

Nama klien : Nenek S
Usia : 79 tahun
Ruang : Mangga Kueni
Tanggal : 30 Maret 2017

No Hari/ Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf

. Tanggal Keperawatan
1. Rabu, Risiko Jatuh 1. Membina hubungan S:
 29-03- berhubungan saling percaya Klien mengatakan tidak mampu
2. Mengkaji keadaan klien
17 dengan untuk berjalan jauh saat ini.
3. Mengamankan
kelemahan Klien mengatakan ekstrimitas
lingkungan yang dapat
otot sering lemah saat berjalan.
meningkatkan resiko
O:
jatuh.
4. Mengukur vital sign TD : 180/100 mmHg
5. Mengkaji keluhan klien RR : 18x/menit
6. Mengkaji pengetahuan N : 80x/menit
Postur sedikit membungkuk Arya
klien tentang perubahan
Reaksi pergerakan ni
fisik pada usia lanjut
berkurang/lambat
usia
Tampak tertatih saat berjalan
7. Memotivasi klien
Berjalan lambat
untuk istirahat Kekuatan otot ekstrimitas
5555 4444
5555 4444

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
Monitor TTV
Menganjurkan klien untuk
tetap menggunakan alat
bantu berjalan.

2. Kamis, Risiko Jatuh 1. Membina hubungan S:

30-03- berhubungan saling percaya Klien mengatakan tidak mampu
2. Mengkaji keadaan klien
17 dengan berjalan jauh.
3. Mengamankan
kelemahan Klien mengatakan ekstrimitas
lingkungan yang dapat
otot lemah saat berjalan berjalan
meningkatkan resiko
jauh.
jatuh Klien mengatakan kalau mau ke
4. Mengukur vital sign
5. Mengkaji keluhan klien PSTW selalu diantar oleh
6. Memotivasi klien untuk cucunya.
istirahat O:
7. Menganjurkan klien
TD : 160/90 mmHg
untuk tetap
RR : 20x/menit
menggunakan alat bantu N : 80x/menit
saat berjalan Postur tubuh sedikit
 membungkuk
Reaksi pergerakan
berkurang/lambat
Tampak tertatih saat berjalan
Berjalan lambat
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Monitor TTV
Menganjurkan klien untuk
tetap menggunakan alat
bantu
Memotivasi klien untuk
tetap melakukan ROM
Aktif
3. Jumat, Risiko Jatuh 1. Membina hubungan S:
31-03- berhubungan saling percaya Klien mengatakan tidak mampu
2. Mengkaji keadaan
17 dengan berjalan jauh.
klien Klien mengatakan ekstrimitas
kelemahan
3. Mengamankan
otot lemah saat berjalan.
lingkungan yang dapat
O:
meningkatkan resiko
TD : 150/90 mmHg
jatuh.
RR : 20x/menit
4. Mengukur vital sign
5. Mengkaji keluhan klien N : 80x/menit
6. Memotivasi klien Postur tubuh sedikit

untuk istirahat membungkuk

7. Menganjurkan klien Reaksi pergerakan
untuk tetap berkurang/lambat
Tampak tertatih saat berjalan
menggunakan alat
Berjalan lambat
bantu saat berjalan Kekuatan otot ekstrimitas
8. Mengajarkan ROM
bawah berkurang
Aktif sederhana
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Monitor TTV
Menganjurkan klien untuk
tetap menggunakan alat
bantu saat berjalan
 Memotivasi klien untuk
tetap melakukan ROM
aktif
4. Sabtu, Risiko Jatuh 1. Membina hubungan S:
1 03 - berhubungan saling percaya Klien mengatakan tidak mampu
2. Mengkaji keadaan klien
17 dengan berjalan jauh.
3. Mengamankan
kelemahan Klien mengatakan ekstrimitas
lingkungan yang dapat
otot lemah saat berjalan.
meningkatkan resiko
O:
jatuh.
4. Mengukur vital sign TD : 150/90 mmHg
5. Mengkaji keluhan klien RR : 20x/menit
6. Memotivasi klien untuk N : 80x/menit
istirahat Postur tubuh sedikit
7. Menganjurkan klien membungkuk
untuk tetap Reaksi pergerakan
menggunakan alat bantu berkurang/lambat
Tampak tertatih saat berjalan
saat berjalan
Berjalan lambat
8. Mengajarkan kembali Kekuatan otot ekstrimitas
ROM Aktif sederhana bawah berkurang :
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Monitor TTV
Menganjurkan klien untuk
tetap menggunakan alat
bantu saat berjalan
Memotivasi klien untuk
tetap melakukan ROM
aktif

Catatan Perkembangan Implementasi Dan Evaluasi

Nama klien : Nenek S
Usia : 79 tahun
Ruang : Mangga Kueni
Tanggal : 30 Maret 2017
No Hari/ Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf
. Tanggal Keperawatan
1. Rabu, Ansietas Mendiskusikan S: Arya
29-03- berhubungan dengan pasien Klien mengatakan merasa ni
17 dengan krisis mengenai gelisah, karena klien selalu
situasional pengalaman memikirkan nasibnya saat
ancaman emosionalnya meninggal nanti apakah
kematian Merangkul dan akan ada keluarganya yang
sentuh pasien dengan tau dan mendo`akannya dan
penuh dukungan nenek S merasa sedih karena
Mendorong pasien selalu teringat atas dosa-

untuk dosanya di masa lalu.

mengekspresikan
Klien mengatakan sering
perasaan cemas,
merasa was-was dan kuatir
marah dan sedih
terutama pada temannya
Menemani pasien
yang sering
dan berikan jaminan
memperlakukannya dengan
keselamatan dan
tidak baik.
keamanan selama
periode cemas Klien mengatakan lebih

Memberikan bantuan senang sendiri tidur dari

dalam pembuatan pada harus ngobrol karena

keputusan. akan memicu perkelahian.

Menggunakan Klien mengatakan

komunikasi jantungnya sering berdebar-
teurapetik dalam debar.
membangunn
hubungan saling Klien mengatakan sulit tidur

percaya dan caring

O:
Memperlakukan
TTV : TD : 140/80 MmHg, N
individu dengan
: 90 x/menit, S : 37,4 0C.
hormat dan Tampak klien sehabis makan
 bermartabat duduk namun jarang
Mendorong untuk mengobrol
Tampak klien menceritakan
meninjau ulang
kegelisahannya selama
kehidupan dengan
dipanti.
mengenang masa
Status psikologis (skala
lalu
depresi pada lansia) = 11
Mengajarkan metode
(suspec depresi)
relaksasi Tingkat intelektual dengan
Berbagi mengenai short portable mental status
perspectif spiritual questioner (SPMSQ) = 6
dengan baik (kerusakan intelektual
Berdoa bersama sedang)
Identifikasi aspek kognitif
klien
dan fungsi mental dengan
Dengarkan perasaan
menggunakan MMSE (Mini
klien
Mental Statu Exam) = 16
Tunjukkan empati
(terdapat kerusakan aspek
terhadap ekspresi
fungsi mental berat)
perasaan klien
A:
Memastikan pada Masalah ansietas belum
individu bahwa teratasi
perawat selalu ada P:
untuk menemani Intervensi dilanjutkan
individu melewati dengan melakukan metode
masa yang reminisece yang paling
menyakitkan efektif untuk dilakukan
Membantu individu (misanya, diskusi terbuka,
untuk bercerita, buku untuk
mengekspresikan dan menulis)
meyalurkan perasaan
klien
2. Kamis, Ansietas Menggunakan S:
30-03- berhubungan komunikasi Klien mengatakan setelah
17 dengan krisis terapeutik dalam mengikuti ibadh hati
situasional membangun menjadi tenang dan hidup
ancaman hubungan saling menjadi lebih adem
kematian percaya dan caring
Klien mengatakan saat ini
Mendiskusikan
perasaanya lebih lega
dengan pasien
mengenai O:

pengalaman Klien tampak mau berbaur

emosionalnya dengan temannya

Klien tampak mau mengikuti
Rangkul dan sentuh
acara sosialisasi di Aula
pasien dengan penuh
PSTW Budi Mulya 2
dukungan A:
Mendukung Masalah ansietas belum

penggunaan teratasi
mekanisme P:

pertahanan yang Intervensi dilanjutkan

sesuai dengan melakukan metode

Mendorong pasien reminisece yang paling

untuk efektif untuk dilakukan

mengekspresikan (misanya, diskusi terbuka,

perasaan cemas, bercerita, buku untuk

marah dan sedih menulis)

Temani pasien dan

berikan jaminan
keselamatan dan
 keamanan selama
periode cemas
Berikan bantuan
dalam pembuatan
keputusan.
Mendorong untuk
meninjau ulang
kehidupan dengan
mengenang masa
lalu
Mendorong
partisipasi terkait
dengan keterlibatan
orang lain dan teman
Ajarkan metode
relaksasi, terapi
reminisence
Berbagi mengenai
perspectif spiritual
dengan baik
Berdoa bersama
klien
Dengarkan perasaan
klien
Tunjukkan empati
terhadap ekspresi
perasaan klien

3. Jumat, Ansietas
31-03- berhubungan
17 dengan krisis
situasional
 ancaman
kematian

4. Sabtu, Ansietas
1 03 - berhubungan
17 dengan krisis
situasional
ancaman
kematian