APACHE

Berkisar tahun 1980 beberapa intensivis memutuskan untuk membuat skoring beratnya
penyakit terhadap pasien-pasien yang dirawat di intensive care unit (ICU) dengan maksud
membandingkan populasi dan mengevaluasi hasil akhirnya (outcome prognosis). Hasil akhir
(outcome prognosis) dari suatu perawatan intensif bergantung dari berbagai faktor / keadaan yang
ada yang didapati pada hari pertama masuk ICU dan juga bergantung terhadap penyebab sakitnya
sehingga dirawat di ICU. Sistem skoring beratnya penyakit umumnya terdiri dari 2 (dua) bagian,
sistem skoring itu sendiri dan model probabilitasnya. Skoring itu sendiri adalah angka-angka atau
sejumlah angka / nilai dimana jika semakin tinggi angka / nilai yang didapati, semakin buruk
kemungkinan beratnya penyakit.

Kebanyakan skor-skor tersebut dikalkulasi dari pengumpulan data di hari pertama masuk
rawatan ICU, beberapa diantaranya salah satunya sistem skoring Acute Physiologi and Chronic
Health Evaluation (APACHE). Sistem skoring prognosis ini telah berkembang untuk mengestimasi
kemungkinan kematian terhadap pasien-pasien dewasa yang masuk ICU. Sistem ini menggunakan
variabel-variabel prediktor seperti diagnosis, usia, status riwayat penyakit kronik dan keadaan
fisiologik, yang mana kesemuanya mempunyai dampak terhadap prognosis.

Pertama berkembang pada tahun 1981 di George Washington University Medical Centre,
sistem skoring Acute Physiology Chronic Health Evaluation (APACHE) telah didemonstrasikan
untuk membuktikan keakuratan dan pengukuran yang memungkinkan terhadap beratnya penyakit
pada pasien-pasien criticall ill. Sistem skoring APACHE yang pertama (APACHE I) mengandung
34 variabel, nilai variabel terburuk dicatat dan dinilai dalam 32 jam pertama masuk ICU dan hasil
akhir didapati sebagai skor fisiologik akut.

Pada tahun 1985, Knaus dkk memperkenalkan versi sistem skor APACHE yang lebih
disederhanakan yaitu APACHE II. Model ini mencatat nilai variabel terburuk dalam 24 jam pertama
masuk ICU terhadap 12 variabel fisiologik, usia, status pembedahan (pembedahan emergensi /
elektif, bukan pembedahan), status riwayat penyakit sebelumnya yang menerangkan penyebab
masuknya ke ICU, yang dianalisa secara model regresi multipel logistik yang ditransformasikan
skornya untuk memprediksi kemungkinan kematian. Sistem skoring ini berkembang dengan cepat
digunakan luas di seluruh dunia, telah banyak digunakan dalam bidang administrasi, perencanaan,
quality assurance, membandingkan diantara ICU bahkan membandingkan terhadap grupgrup uji
klinik. Versi yang ketiga, APACHE III, telah mengevaluasi secara prospektif terhadap 17440 pasien
yang masuk di 40 ICU rumah sakit di Amerika Serikat pada tahun 1988 1989. Sistem variabel
yang termasuk dalam skoring APACHE III yaitu berdasarkan pencatatan nilai variabel terburuk
1
dalam 24 jam pertama pasien masuk ICU, skor berkisar 0 - 299 terhadap 17 variabel fisiologik,
Glasgow Coma Score (GCS), untuk nilai skor usia dan tujuh kondisi komorbid penyakit kronik.
Skor APACHE III adalah skor untuk menilai beratnya penyakit critical ill di ICU yang
dikalkulasikan terhadap variabel-variabel usia pasien, adanya kondisi komorbid penyakit,
investigasi laboratorium dan fisiologik yang terburuk dalam 24 jam pertama masuk ICU.

Dalam sistem skoring APACHE III usia pasien dan riwayat penyakit kronik mencapai nilai
47. Dalam 24 jam pertama masuk rawatan, 17 variabel fisiologik dicatat dan dapat mencapai nilai
sampai 252. Nilai skor total dikombinasikan dengan asal perawatan sebelumnya serta diagnosis
ICU secara prinsipal, hasilnya diolah ke dalam persamaan suatu logistik regresi.

Kemampuan secara objektif mengestimasi kemungkinan resiko kematian atau kemungkinan

lainnya yang penting dalam mengevaluasi prediksi prognosis merupakan suatu hal yang
berkembang dalam penelitian klinis. Berdasarkan metode validasi yang dipergunakan, akurasi dari
model prognosis diakses dengan mengukur seberapa baik model menentukan pasien-pasien yang
hidup dan mati dan seberapa besar hubungan prediksi dan kematian pasien yang diobservasi.
Kesanggupan suatu sistem skoring prognosis memprediksi secara akurat kemungkinan kematian
terhadap pasien-pasien yang masuk ke ICU adalah berdasarkan kondisi-kondisi berikut ;
ketersediaannya data, pengumpulan data yang akurat dan reproduksibel, analisa prediktif dapat
mengatur sekumpulan kasus yang terdefinisi sebagai usia, komorbiditas, diagnosis, beratnya
penyakit serta kontrol terhadap penentuan keberhasilan, seperti pemilihan pasien yang ada, analisa
prediktif adalah akurat berdasarkan diskriminasi dan kesanggupan menghitung. perbedaan yang
didapat dalam peyebab rata-rata kematian diantara beberapa subgrup / populasi.

Prediksi Sistem Skoring Apache Iii Di Icu

Klinisi dapat secara akurat memprediksi hasil akhir terhadap perawatan pasien-pasien berat
(critical ill patients) dan mendapatkan hasil akhir prognosis yang lebih akurat. Menganalisa dan
mengukur beratnya penyakit serta prognosis terhadap pasie-pasien yang dirawat di ICU sangatlah
penting dikarenakan :
1. kualitas perawatan pasien di antara ICU tidak dapat dibandingkan tanpa adanya
pengukuran indeks objektif dari beratnya penyakit.
2. prediksi sistem skoring dapat menentukan suatu fondasi yang stabil untuk penelitian
masalah efisiensi terapi serta memperkecil dampak perekonomian di ICU.
3. Sistem skoring prediksi dapat memplot masalah-masalah penyakit critical ill dan
membantu klinisi dalam membuat keputusan.

2
 Karakteristik dari sistem skoring prognosis mengandung nilai-nilai angka untuk menjelaskan
beratnya penyakit pasien. Skor-skor nilai angka tersebut lalu didiskribsikan melalui suatu formula
matematika sebagai prediksi kematian. Kegunaan dari perhitungan skor bergantung terhadap
prediks penyakitnya.

APACHE II Score ("Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II Score") adalah
sistem klasifikasi keparahan penyakit yang pertama kali diperkenalkan oleh William Knaus dkk. di
Universitas George Washington pada tahun 1981. Scor Apache ini digunakan untuk mengukur
tingkat keparahan penyakit dan memprediksi mortalitas yang biasa digunakan di beberapa unit
perawatan intensif (ICU). Penilaian klinis keparahan penyakit merupakan komponen penting
praktek medis karena dapat menentukan intervensi pengobatan, derajat kegawatan dan prognosis.
Severity of illness dinilai berdasarkan pengukuran 12 sistem fisiologis rutin selama 24 jam
pertama setelah masuk, usia dan status kesehatan sebelumnya atau komorbiditas yang dimiliki
pasien. Data perhitungan skor APACHE II berdasar pada variabel-variabel yang terdiri dari suhu
rektal, mean arterial pressure, frekuensi nadi, frekuensi napas, hantaran oksigen (PO2), PO2, pH
arteri, natrium serum, kalium serum, kreatinin serum, hematokrit dan hitung jenis lekosit. Jumlah
skor bervariasi dari 0 sampai 71. Semakin besar skor semakin meningkat risiko kematian.

Meskipun sistem penilaian baru, seperti SAPS II, telah menggantikan APACHE II di banyak
tempat, APACHE II terus digunakan secara luas karena begitu banyak dokumentasi didasarkan pada
itu. Pada studi yang dilakukan di berbagai negara seperti Amerika Serikat, Kanada, Selandia Baru
dan Singapura, terbukti sistem skor APACHE II memiliki korelasi yang baik antara mortalitas yang
diprediksi dengan mortalitas aktual yang terjadi. APACHE II memiliki kelemahan antara lain:

Sistem skor ini dibuat berdasarkan data lama dari tahun 1979 1982 dan sistem skor
tidak dirancang untuk memprediksi outcome pasien secara individual dan penyakit
khusus.Perbedaan dalam waktu kedatangan pasien di ICU menyebabkan perbedaan nilai prediksi
dan kategori diagnosis tidak secara akurat menghitung perbedaan kondisi saat masuk ICU. Tidak
mencakup penilaian pasien trauma dan bedah.

APACHE II memiliki kekurangan dalam komponen untuk menilai secara akurat trauma
akut yang terjadi pada individu yang sebelumnya sehat sebaliknya pada individu yang sebelumnya
memiliki penyakit kronik. Tidak mengontrol penatalaksanaan sebelum masuk ICU yang dapat
memengaruhi kondisi fisiologis pasien sehingga menurunkan skor dan menurunkan risiko pasien
yang sesungguhnya.

Mengeksklusi pasien-pasien grafting bypass arteri koroner, perawatan jantung, luka

bakar dan pasien pediatrica.

3
4
5
6
 The APACHE II
Severity of Disease Classification System
APACHE II SCORE = Acute Psychology Score + Age Points + Chronic Health Points
High abnormal range Low abnormal range
+4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4
Rectal 41 39 36 36 38 34 32 30 <29.
Temperature ( C) 40.9 38.9 .4 35.9 33.9 31.9 9
MAP (mmHg) > 130 110- 70 50 <49
160 159 129 109 69
HR (beats/min) >18 140 110- 70-109 55-69 40-54 <39
0 179 139
RR (beats/min) >50 35 12 24 10 6-9 <5
49 11
O2 delievery >50 360- 200- <200
(ml/min) 0 499 349
PO2 (mmHg) >70 61-70 55-60 <55
Ph >7.7 7.6- 155- 7.5- 7.3- 7.25- 7.15- <7.1
7.69 159 7.59 7.49 7.3 7.2 5
Na >18 160- 150- 130- 120- 111- <110
0 179 154 149 129 119
K >7 6-6.9 5.5- 3.5-5.4 2.5- <2.5
5.9 2.9
Cr >3.5 2-3.4 1.5- 0.6-1.4 <0.6
1.9
Hct >60 50- 46- 30-45.9 20- <20
59.9 49.9 29.9
WBC count >40 20- 15- 3-14.9 1-2.9 <1
39.9 19.9
Age Points
<44 0
45 54 2
55 64 3
65 74 5
>75 6
History of Severe Organ Insufficiency Points
Non operative patients 5
Emergency post operative patients 5
Elective Post operative patients 2

Intepretasi APACHE II
Score 0-4 5-9 10 - 14 15 - 19 20 - 24 25 29 30 - 34 > 34
Death Rate 4 8 15 25 40 55 75 85

7
 Sequensial Organ Failure Assesment (SOFA) and Multiple Organ Disfungtion Score (MODS) Scoring
System

SOFA Scoring System

Variable 1 2 3 4
PaO2 (mmHg) <400, MV <300, MV <200, MV <100, MV
Platelet Count
<150 <100 <50 <20
(103/mm3)
Cardiovasculer Dopa >
Dopa/dobutamine Dopa >5g/kg/min,
MAP <70 mmHg 15g/kg/min,
5 g/kg/min epi/NE 0,1 g/min
epi/NE 0,1 g/min
GCS score 13-15 10-12 6-9 <6
Bilirubin (mg/dL) 1.2-1.9 2-5.9 6-11.9 >12
Cr (mg/dL) or UO 1.2-1.9 2-3.4 3.5-4.9 or <500 ml/day >5 or <200 ml/day
MODS Scoring System
Variable 0 1 2 3 4
PaO2 / FiO2 >300 226-300 151-225 76-150 5
Platelet Counts (103/mm3) > 120 80-120 50-80 21-50 20
Bilirubin (mg/dL) 1.2 1.2 3.5 3.5 7.0 7.0 - 14 14
HR x CVP/MAP 10 10.1 15 15.1 - 20 20.1 - 30 >30
GCS score 15 13-14 10-12 7-9 6
Cr (mg/dL) 1.1 1.1-2.3 2.3-4 4.0 - 5.7 >5.7

Note : Cr (creatinine), CVP (Central Vena Pressure), Dopa (3.4-dihydroxyphenylalanine), Epi (Ephinephrine),
HR (Heart Rate), MAP (mean atrial pressure), MV (Mechanical Ventilation), NE (Norepinephrine), UO (Urine
Output).

CLINICAL PULMONARY INFECTION SCORE (CPIS) : > 6

KOMPONEN NILAI SKOR

Suhu (oC) 36.5 - < 38.4 0
38.5 - < 38.9 1
39.0 dan 36.0 2
Leukosit per mm3 4000 - 11.000 0
< 4000 dan >11.000 1
Sekret Trakhea Sedikit 0
Sedang 1
Banyak 2
Purulen +1
Oksigenasi PaO2/FiO2 (mmHg) >240 atau terdapat ARDS 0
240 atau tidak ada ARDS 2
Foto Thoraks Tidak ada infiltrate 0
Bercak atau infiltrate difus 1
Infiltrate terlokalisir 2

PLEBITIS SCORE (PIVAS)

SCORE CLINICAL SYMPTOM CLINICAL SIGN INTERVENSI

8
 Observasi insersi iv
0 Tidak Ada gejala klinis Tidak ada
Ganti insersi setiap 3 hari
Nyeri yang berkaitan dengan Kemungkinan flebitis :
1 Eritema Cabut iv canule
IV canule Ganti insersi setiap 3 hari
Flebitis awal / early:
Nyeri yang berkaitan dengan Eritema dan atau Cabut iv canule
2 Jika memungkinkan ganti sisi
IV canule oedem
insersi
Flebitis sedang/ medium:
Lakukan protokol mikrobiologi
Nyeri yang berkaitan dengan Eritema dan atau
3 Cabut iv canule
IV canule oedem, keras lokalis Jika memungkinkan ganti sisi
insersi
Flebitis lanjut/ advance:
Lakukan protokol mikrobiologi
Eritema dan atau
Nyeri yang berkaitan dengan Pertimbangan pemberian terapi
4 oedem, keras Cabut iv canule
IV canule
sepanjang vena Jika memungkinkan ganti sisi
insersi
Eritema dan atau
Flebitis luas/ extensive:
oedem, keras Lakukan protokol mikrobiologi
Nyeri yang berkaitan dengan sepanjang vena, Cabut iv canule
5 Jika memungkinkan ganti sisi
IV canule discharge, purulen,
panas tanpa sebab insersi
Mulai pemberian terapi
yang jelas

COMFORT SCALE Pain Score

COMFORT SCALE
ALLERTNESS CRYING FACIAL TENSION
(KESADARAN) ( TANGIS ) (KETEGANGAN SARAF WAJAH)
1. Tidur yang berat/dalam 1. Nafas hening / tidak ada 1. Total Relaxed/tenang
2. Tidur yang ringan 2. Tonus muka normal
tangis
3. Mengantuk 3. Ketegangan jelas di beberapa otot
2. Tersedu sedan
4. Terjaga dan waspada
3. Merintih muka
5. Sangat waspada
4. Tangisan 4. Ketegangan sepanjang otot muka
5. Jeritan 5. Hyper-Alert / Menyeringai

CALMNESS / AGITATION PHYSICAL MOVEMENT BLOOD PRESSURE

(TEKANAN DARAH)
(KETENANGAN) (GERAKAN FISIK)
1. TD dibawah garis normal
1. Tenang 1. Tidak Ada
2. TD pada garis normal
2. Agak cemas 2. Sesekali, sedikit gerakan
3. Naik 15% atau lebih secara tidak
9
 3. Cemas 3. Sering, sedikit gerakan teratur 1-3x observasi selama 2
4. Sangat cemas 4. Gerakan yang kuat hanya
menit
5. Gugup / Panik
pada ekstremitas 4. Naik 15% atau lebih secara teratur
5. Gerakan kuat pada
lebih dari 3x observasi selama 2
ekstremitas, tubuh, kepala
menit
5. Peningkatan stabil,lebih atau sama
dengan15%
RESPIRATORY RESPON MUSCLE TONE HEART RATE
(RESPON PERNAFASAN) (TONUS OTOT) (DETAK JANTUNG)
1. Tidak batuk / tidak ada 1. Secara total rileks; Tidak ada 1. HR dibawah garis normal
2. HR pada garis normal
respirasi spontan kekuatan tonus otot
3. Naik 15% atau lebih secara tidak
2. Respirasi spontan 2. Kekuatan tonus otot
3. Kadang batuk / melawan teratur 3x observasi
berkurang
4. Naik 15% atau lebih secara teratur
ventilator 3. Kekuatan tonus otot normal
4. Bernafas aktif melawan 4. Kekuatan tonus otot pada 3x observasi/lebih
5. Peningkatan stabil, lebih, atau sama
ventilator meningkat, dan fleksi jari
5. Melawan ventilator batuk / dengan 15%
tangan dan jari kaki
tersumbat / tercekik 5. Kekakuan otot rigid/kakau
dan fleksi jari tangan dan jari
kaki

Score comfort scale

Nyeri terkontrol Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat
9 18 19 26 27 35 >35

NUMERICAL SCALE
0 13 46 79 10
Tidak nyeri Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat Nyeri Tidak
Tertahankan

RESIKO DEKUBITUS ( BRADEN SCORE)

SCORE / DISKRIPSI
FAKTOR RESIKO
1 2 3 4
Kemampuan Persepsi Sensori :
Sama sekali Sangat Sedikit Tidak
Berespon terhadap tekanan yang
terbatas terbatas terbatas terganggu
berhubungan dengan ketidaknyamanan
Kelembaban : Derajad kelembaban Lembab terus Sering Kadang Jarang
menerus lembab lembab lembab
Aktivitas : Derajad Aktivitas Fisik Duduk di Kadang-
Baring total Sering jalan
kursi kadang jalan
Mobilitas : Kemampuan Immobilitas Sangat Sedikit Tidak

10
 menahan/merubah posisi tidur terbatas terbatas terbatas
Nutrisi : Pola intake makanan, puasa, IV, Tidak
Sangat buruk Adekuat Sangat baik
TPN adekuat
Gesekan Potensial Tidak
Bermasalah -
bermasalah bermasalah
Score decubitus
9 10 -12 13 14 15 18
Sangat tinggi Risiko tinggi Risiko sedang Risiko rendah

GLASGOW COMA SCALE (GCS)

RESPON BUKA MATA RESPON MOTORIK RESPON VERBAL
(EYE)
1. Tidak buka mata 1. Tidak ada respon 1. Tidak ada respon
2. Rangsang nyeri 2. Ekstensi 2. Suara tanpa arti
3. Rangsang suara 3. Fleksi 3. Kata tidak benar
4. Spontan 4. Menarik 4. Bicara kacau
5. Menunjuk nyeri 5. Orientasi baik
6. Menurut perintah

11
 EARLY WARNING FOR EMERGENCY CALLING

EARLY WARNING SCORES (EWS)

Score MET call 3 2 1 0 1 2 3 MET

call

Zone pink orange gold yellow white yellow gold orange pink

RR <5 58 9 20 21 30 31 35 >35

Systolik < 70 70 79 80 89 90 99 100 180 >180

HR < 40 40 - 49 50 100 101 110 111 130 131 >140

PARAMETER 140

4 jam urine < 80 80-120 >120

output

LOC unresponsiv Pain Agitation voice Alert

e / confuse

NURSING ACTION PATHWAY

12
 vital sign dalam area pink atau total score 8 Hubungi tim code blue : dampingi pasien
atau lebih

Vital sign dalam area orange atau total score Monitoring ketat dalam 20 menit, hubungi perawat senior, kepala ruang
6-7

Vital sign dalam area gold atau total score 4- Observasi ketat dalam 60 menit, informasikan pada perawat senior
5

Vital sign dalam area kuning atau total score Managemen nyeri, demam ataupun distress, peningkatan frekwensi pemerikasaan TTV,
1-3 konsultasikan pada perawat senior/ rujuk utk pemeriksaan lebih lanjut.

Early warning score sistem adalah penggunaan vital sign pasien untuk mengidentifikasi pasien dengan keadaan umum memburuk dan menyediakan
upaya pencegahan perburukan lebih cepat dengan cara memanggil tim medis gawat darurat segera datang yang terdiri atas dokter dan perawat
berpengalaman dengan perlengkapan dan obat yang dibutuhkan.

13
 NEWSS

(Nursing Early Warning Scoring System)

NEWSS adalah sebuah sistem skoring fisiologis (tanda-tanda vital) yang umumnya
digunakan di unit medikal bedah sebelum pasien mengalami kondisi kegawatan.

Skoring NEWSS disertai dengan algoritme tindakan berdasarkan hasil skoring dari
pengkajian pasien.

NEWSS melengkapi sistem Tim Medik Reaksi Cepat (yang telah diimplementasikan
RSCM), dalam menangani kondisi kegawatan pada pasien atau biasa kita kenal dengan
istilah code blue.

NEWSS lebih berfokus kepada mendeteksi kegawatan sebelum hal

tersebut terjadi.

Hijau : Pasien dalam kondisi stabil

Kuning : Pengkajian ulang harus dilakukan oleh Perawat Primer/ PJ Shift. Jika skor
pasien akurat maka perawat primer atau PP harus menentukan tindakan terhadap kondisi
pasien dan melakukan pengkajian ulang setiap 2 jam oleh perawat pelaksana. Pastikan
kondisi pasien tercatat di catatan perkembangan pasien

Orange : Pengkajian ulang harus dilakukan oleh Perawat Primer/ PJ Shift dan diketahui
oleh dokter jaga residen. Dokter jaga residen harus melaporkan ke DPJP dan
memberikan instruksi tatalaksana pada pasien tersebut. Perawat pelaksana harus
memonitor tanda vital setiap jam.

Merah : Aktifkan code blue, TMRC melakukan tatalaksanaKegawatan pada pasien,

dokter jaga dan DPJP diharuskan hadir di samping pasien dan berkolaborasi untuk
menentukan rencana perawatan pasien selanjutnya. Perawat pelaksana harus memonitor
tanda vital setiap jam (setiap 15 menit-30 menit-60 menit)

14
15