RUMAH SAKIT UMUM PURWOGONDO RMRI12A/REV01/2019

Puring KM.8 Kalipurwo, Kec. Kuwarasan,

Kab. Kebumen, Jawa Tengah 54366
Telp/Fax. (0287) 472588
e-mail : rsu.purwogondo@yahoo.co.id

ASESMEN NYERI FLACCS

(Face, Legs, Activity, Cry, Consolability, Scale)
No RM : Pukul : WIB
Nama :
Tgl. Lahir :
Alamat :

Untuk usia 1-3 tahun

KATEGORI PARAMETER SKOR SKOR ASESMEN NYERI

Tidak ada ekspresi tertentu atau senyuman 0

Face Sesekali menyeringai/mengerutkan
dahi,muram,ogah-ogahan.
1
(Wajah)
Dagu gemetar dan rahang diketap berulang 2
Posisi normal atau santai 0
Legs
Resah, gelisah,tegang 1
(Kaki)
Menendang atau kaki keatas 2
Berbaring dengan tenang, posisi normal,
bergerak dengan mudah
0
Activity
(Aktivitas) Menggeliat, menggeser ,maju mundur, tegang 1
Menekuk, kaku/menghentak 2
Tidak ada tangisan saat terjaga /tertidur. 0
Cry
Erangan atau rengekan, keluhan sesekali 1
(Menangis)
Menangis keras , mejerit/isak, gerutu berulang 2
Santai 0
Consolability Dipastikan dengan sentuhan sesekali,
pelukan/diajak berbicara atau diganggu. 1
(Pengalihan)
Sulit dialihkan atau sulit mencari kenyamanan 2
TOTAL SCORE
KATEGORI: Tidak nyeri : Score 0
Nyeri ringan : Score 1-3
Nyeri sedang: Score 4-6
Nyeri hebat : Score 7-10
Tanggal asesmen
Waktu (jam) asesmen
Paraf
Nama Perawat
 Petujuk Pengisian:
- Beri score dari tiap parameter penilaian pada kolom score asesmen nyeri secara vertical sesuai standar scoring.
- Hitung total score dengan menjumlahkan score asesmen nyeri yang diperoleh.
- Beri tanda “X” pada kotak sesuai katagori nyeri.
- Lengkapi tanggal, waktu (jam) asesmen, paraf dan nama perawat