STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK)

CEDERA KEPALA

Standar Asuhan keperawatan pada pasien dengan cedera kepala adalah

1 Pengertian
cedera yang meliputi trauma kulit kepala, tengkorak dan otak.
.
a. Keluhan utama
1. Nyeri kepala
2. Mual
3. Muntah
4. Gelisah
b. Riwayat penyakit (faktor resiko)
2 Standar Assessment 1. Memiliki riwayat penurunan kesadaran
. Keperawatan Indonesia 2. memiliki riwayat trauma
c. Pemeriksaan Fisik Dan Penunjang Sederhana
1. Pemeriksaan Fisik
a) Pemeriksaan TTV (TD,HR,RR dan suhu)
b) Laboratorium (DL: Hb,leukosit,CT,BT)
2. Mengidentifikasi penunjang sederhana
a) Foto thorax

a. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial (D.0066)

Standar Diagnosis
3 b. Resiko perfusi cerebral tidak efektif (D.0017)
Keperawatan Indonesia
. c. Nyeri akut (D.0077)
(SDKI)
d. Resiko perdarahan (D.0012)

a. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial (D.0066)

Kapasitas adaptif intrakranial meningkat(L.06049) dengan kriteria
hasil:
1) Tingkat kesadaran meningkat
2) Fungsi kognitif meningkat
3) Sakit kepala, gelisah, agitasi, muntah, papiledema menurun
4) Tekanan darah, nadi, pola nafas, respon pupil membaik
5) Reflek neurologis dan tekanan intrakranial membaik
b. Resiko perfusi serebral tidak efektif (D.0017)
Perfusi serebral meningkat (L.02014) dengan kriteria hasil:
1) Tingkat kesadaran meningkat
2) Tekanan intrakranial meningkat
3) Sakit kepal, geisah, kecemasan, angitasi, demam menurun
Standart Luaran 4) Nilai rata-rata tekanan darah diastol dan sistol membaik
4
Keperawatan Indonesia 5) Reflek saraf membaik
.
(SLKI) c. Nyeri akut (D.0077)
Tingkat nyeri menurun (L.08066) dengan kriteria hasil:
1) Keluhan nyeri menurun
2) Meringis menurun
3) Gelisah, kesulitan tidur menurun
4) Frekuensi nadi membaik
5) Nafsu makan membaik
d. Resiko perdarahan (D.0012)
Tingkat pendarahan menurun (L.02017) dengan kriteria hasil:
1) Kelemapan membran mukosa, kulit meningkat
2) Hemotoria, pendarahan anus, distensi abdomen, pendarahan
vagina menurun
3) Perdarahan pasca operasi menurun
4) Hemoglobin, hematokrit membaik
 5) Tekanan darah, denyut nadi apikal dan suhu tubuh membaik
a. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial (D.0066)
Pemantauan tekanan intrakranial (I.06198)
a) Observasi: identifikasi penyebab peningkatan TIK
(gangguan metabolisme, edema serebral, peningkatan
tekanan vena), minitor peningkatan tekanan darah, pelebaran
tekanan nadi (selisi TDS TDD), penurunana frekuensi
jantung, penurunan tingkat kesadaran dan jumlah kecepatan
drainase cairan serebro spinal.
b) Teraupeutik: ambil sampel cairan drainse cairan,
pertahankan sterilisasi sistem pemantauan dan pertahnkan
posisi kepala dan leher netral.
c) Edukasi: jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan dan
informasikan hasil pemantauan
d) Kolaborasi: -
b. Resiko perfusi serebral tidak efektif (D.0017)
Manajemen peningkatan tekanan (I.06194)
a) Observasi: identifikasi penyebab peningkatan TIK (misal:
gangguan metabolisme tubuh, edema serebral), monitor
tanda/gejala peningkatan TIK (misal: tekanan darah
meningkat, tekanan nadi melebar, bradikardipoa nafas
ireguler, kesadran menurun), monitor CVP.
b) Teraupeutik: meminimalkan stimulus dengan menyediakan
lingkungn yang tenang, berikan posisi semi fowler, cegah
terjadi kejang pertahan suhu tubuh normal
c) Kolaborasi: pemberian sedasi dan antikopultan, pemberian
deuretik, dan pemberian lunak tinja
c. Nyeri akut (D.0077)
Standar Intervensi
5 Manajemen nyeri (I.08238)
Keperawatan indonesia
. a) Observasi: identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
(SIKI)
frekuensi, kualitas, intensita nyeri), identifikasi skala nyeri,
identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
nyeri, monitor efek samping penggunaan analgetik.
b) Teraupeutik: berikan teknik non-farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri, kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri, fasilitasi istirahat dan tidur.
c) Edukasi: jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri),
jelaskan strategi meredakan nyeri, anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri, anjurkan menggunakan analgetik secara
tepat.
d) Kolaborasi: kolaborasi pemberian analgetik

d. Resiko perdarahan (D.0012)

Pencegahan perdarahan (I.02067)
a) Observasi: monitor tanda dan gejala perdarahan, monitor
nilai hematokrit/hemoglobin sebelum dan setelah kehilangan
darah, monitor tanda-tanda vital ortostatik,.
b) Terapeutik: pertahankan bedrest selama perdarahan, batasi
tindakan invasif, gunakan kasur pencegah dekubitus, hindari
pengukuran suhu rektal
c) Edukasi: jelaskan tanda dan gejala perdarahan, anjurkan
menggunakan kaus kaki saat ambulasi, anjurkan
meningkatkan asupan cairan untuk menghindari konstipasi,
anjurkan menghindari aspirin atau antikoagulan, anjurkan
segera melapor jika terjadi perdarahan.
d) Kolaborasi: kolaborasi pemberian obat pengontrol
perdarahan, kolaborasi pemberian produk darah, kolaborasi
 pemberian pelunak tinja.

a. Edukasi dan informasi tentang penyakit dan perawatan dirumah

b. Penjelasan dengan faktor resiko cedera kepala dan manajemen
6 Informasi dan Edukasi
lingkungan
.
c. Informasi tatacara memberikan pertolongan pertama pada pasien
dengan cedera kepala sebelum dibawa kepelayanan Kesehatan
a. Tidak ada penurunan kesadaran
b. Tekanan intrakranial normal
7 Evaluasi
c. Tidak ada nyeri kepala
.
d. Perdarahan menurun

8 Penelaah Kritis Bidang keperawatan

.
a. Ackley, B. J., Ladwig, G, B., &Makic, M. B. F (2017). Nursing
diagnosis handcock, an evidence-based guide to planning care
11thEed. St. Louis: Elsevier.
b. Carpenito-Moyet, L. J. (2013). Nursing diagnosis application to
clinical practice. 14th Ed. Philadelphia: Lippincolt Williams &
Wilkins.
c. Doenges, M. E. Moorhouse, M. F., &Murr, A.C. (2013). Nursing
diagnosis manual planning, individualizing and documenring client
care 4th Ed. Philadelphia: F. A. Davis Company.
d. International Council of Nurses (2015). International classification
9 Kepustakaan
of nursing practice, nursing, diagnosis and outcomes statement.
.
Geneva, Switzerland: International Council of Nurses.
e. Newfield, S. A., Hinz, M. D., Tiley, D. S., Sridaromont, K. L.,
Maramba, P. J., (2012). Cox’s clinical applications of nursing
diagnosis adult, child, women’s, mental helath, gerontic, and home
health considerations. 6th Ed. Philadelphia: F.A. Davis Company.
f. Tim pokja SDKI, SIKI, & SLKI. (2018). Standar diagnosis
keperawatan Indonesia, standarintervensikeperawatan Indonesia,
&standarluarankeperawatan Indonesia edisi 1 cetakan II. Jakarta:
DPP PPNI.