Diagnosa Keperawatan pada Gangguan Sistem Sirkulasi (ACS)

Kasus pemicu 1

ANALISA DATA
No Data Masalah Keperawatan
.

1. Data Subjektif : Nyeri Akut berhubungan dengan

klien mengatakan nyeri dada seperti tertekan askularisasi terganggu, aliran darah ke
benda,menjalar ke bahu dan lengan kiri arteri, koronari terganggu, iskemia, nadi
Data Objektif : takikardi, angina
klien tampak gelisah, TD : 140/90 mmHg,
Nadi : 100x/menit, Enzim jantung meningkat,
EKG ST elevasi pada lateral

2. Data Subjektif : Resiko Penurunan Cardiac Output

berhubungan dengan Iskemia miokart,
- Tidak ada kontraktilitas jantung menurun, stroke
Data Objektif : volume menurun, cardiac output
menurun
Nadi : 100x/mnt, TD : 140/90 mmHg,
Pernafasan 26x/mnt, klien bed rest total, klien
mendapatkan oksigen nasal 4l/mnt, klien
tampak gelisah

3. Data Subjektif : Ketidak patuhan dalam pengobatan

berhubungan dengan tidak patuh dalam
klien mengatakan pernah mengalami nyeri pengobatan, rehospitalisasi, ketidak
hebat 2 bulan yang lalu, patuhan dalam mengontrol factor
resiko
Data Objektif :
klien dapat obat anti hipertensi ace inhibitor
tetapi selalu tidak di minum, klien tidak
mengkontrol penyakitnya secara rutin
Intervensi Keperawatan, Tujuan Umum dan Tujuan Khusus menurut
Black dan Hawks (2014) :

No.
Tujuan Umum dan
Diagn Intervensi Rasional
Tujuan Khusus
osa
01 Tujuan Umum: Tindakan Mandiri
1. Nyeri dada merupakan
Setelah dilakukan 1. Kaji karakteristik nyeri dada,
indikasi dari iskemia
tindakan termasuk lokasi, durasi,
miokardium. Dengan
keperawatan 1x30 kualitas, intensitas, adanya
mengkaji skala nyeri pada
menit klien penjalaran, faktor pemicu
klien ini dapat membantu
merasannya nyaman. dan Pereda, serta manifestasi
klien dengan membedakan
yang terkait. Minta klien
pola nyeri yang terdahulu
Tujuan Khusus : menunjuk nyeri pada skala 0
dengan saat ini dan juga
1. Nyeri yang hingga 10 dan catat semua
mengidentifikasi
dialami klien temuan dalam catatan
komplikasi. Biasanya,
berkurang/hilang keperawatan.
digunakan skala 0-10,
(skala nyeri 0-1)
2. Klien merasa dengan 10 paling parah
nyaman. dan 0 tidak nyeri.
3. Klien mampu 2. Perubahan EKG serial dan
2. Lakukan EGG 12 sadapan
istirahat tidur EKG darurat dapat
pada saat klien datang dan
dengan nyenyak. mengidentifikasi adanya
4. Klien lebih tiap kali nyeri dada muncul
kerusakan jantung lebih
sedikit analgetik untuk bukti adanya infark
lanjut dan lokasi iskemia
atau lebih lanjut.
miokardium.
nitrogliserida. 3. Respiratori dapat
3. Kaji respirasi, tekanan darah
5. Kecemasan klien
meningkat merupakan
dan denyut jantung pada tiap
berkurang
akibat dari nyeri dada dan
6. Enzim jantung periode nyeri dada.
kecemasan. Pelepasan
normal
ketokolamin yang dipicu
Creatinine
stress dapat
kinase (CK) <
mengakibatkan denyut
145 U/L;
jantung dan tekanan darah
troponin T< 0.1
meningkat.
ng/mL; troponin
4. Stimulus eksternal dapat
I < 0.3 ng/mL 4. Berikan perawatan dengan
meningkatkan kecemasan
(Kardiologi cara yang tenang dan efisien
sehingga meningkatkan
Barmherzigen yang memberikan
 Schwestern Linz, kenyamanan dan beban kerja jantung dan
Austria). meminimalkan kecemasan membatasi kemampuan
7. Gambaran EKG
klien. Tetap bersama klien beradaptasi.
normal (tidak ada
hingga rasa tidak nyaman
ST elevasi)
berkurang.
8. TTV dalam batas
5. Monitor respon klien 5. Management nyeri sangat
normal
terhadap terapi obat. Beri perioritas karena ini dapat
TD : 140/90
tahu dokter jika nyeri dada menunjukan adanya
mmHg
N : 60-100 x/m tidak meredam dalam 15-20 iskemia.
RR : 20x/m
menit.
S : 36,5-37,50C

6. Batasi pengunjung sesuai 6. Membatasi pengunjung

yang diminta klien. mencegah terjadinya
stimulasi berlebihan yang
dapat meningkatkan
kecemasan serta beban
kerja jantung dan
memungkinkan klien
beristirahat.

7. Morfin adalah analgesic

opiate dan mampu
Tindakan Kolaborasi
mengubah persepsi nyeri
7. Berikan morfin seperti yang
klien, dan mengurangi
diperintahkan.
vasokontriksi saat beban
preload.

8. Nitrat dapat merilekskan

otot polos dari pembulu
darah koroner dan
8. Berikan nitrat seperti yang mengurangi iskemia,
diperintahkan. sehingga dapat
menurunkan nyeri.
02 Tujuan Umum : Tindakan Mandiri
1. Perfusi otak berhubungan
Setelah dilakukan 1. Kaji Status mental dan
langsung dengan curah
tindakan observasi terhadap
jantung dan tekanan
keperawatan 1x24 kegelisahan dan penurunan
perfusi yang diakibatkan
jam resiko penurunan respon.
oleh hipoksia dan variasi
curah jantung klien
hasil darah elektrolit serta
tidak menjadi
asam basa.
masalah aktual.
2. Suara jantung dapat bunyi
Tujuan Khusus : 2. Observasi suara paru dan
menunjukan adanya
1. TTV dalam batas awasi adanya suara jantung
kongesti pulmonal yang
normal dan ronki.
berhubungan dengan
TD : 140/90
perubahan fungsi
mmHg
N : 60-100 x/m miokardium.
RR : 20x/m 3. Hipotensi dapat muncul
S : 36,5-37,50C
3. Ukur tekanan darah dan yang berhubungan dengan
2. Distrimis
awasi adanya hipertensi atau hipoperfusi, stimulasi
terkontrol
3. Angina tidak ada. hipotonik. vegal, distrimis atau
4. Klien sudah tidak
disfungsi ventrikel, dapat
cemas.
disebabkan oleh nyeri,
5. Klien merasa
kecemasan, pelepasan
nyaman dan tidak
ketokolamin atau masalah
gelisah
6. Klien sudah tidak vascular sebelumnya.
4. Dapat muncul bradikadi
menggunakan O2
disebabkan oleh stimulasi
nasal kanul. 4. Awasi suara jantung dan
vagal atau gangguan
catat adanya irama, suara,
konduksi yang
 serta peningkatan atau berhubungan dengan area
penurunan denyut jantung. cedar miokardium.
Takikardi merupakan
kompensasi yang
berhungan dengan
penurunan curah jantung.
Irama dapat berhubungan
dengan kelebihan volume
cairan atau gagal jantung
atau suara akan muncul
jika terjadi ruptur korda
lendinae.
5. Produksi urine kurang dari
0,5ml/kg/jam dapat
menunjukan kekurangan
5. Awasi pengeluaran urine-
perfusi renal dan filtrasi
waspada jika keluaran urine
glomelurus karena sebagai
kurang dari 0,5ml/kg berat
akibat penurunan curah
badan/jam.
jantung.

6. Penurunan denyut nadi

perifer yang menunjukan
penurunan curah jantung.
6. Kaji Perfusi perifer dan
awasi kepucatan, bitnik-
7. PCWP dari 18 mmhg
bintik, sianosis, rasa dingin,
dapat menunjukan
keringatan banyak, dan
kelebihan cairan atau
denyut nadi.
7. Jika menggunakan arteri gagal jantung. Curah
pulmonal, catat parameter jantung yang kurang dari
hemodinamik tiap 2 hingga 4 4L/menit dan indeks
jam dan seperlunya. Waspada jantung kurang dari
 jika tekanan baji kapiler 2,5L/menit sebagai
pulmonal (Pulmonary indikator yang
capillary wedge pressure/ menunjukan gagal jantung
PCWP) lebih dari 18 mmHg, atau penurunan curah
curah jantung lebih dari jantung. Gunakan monitor
4L/menit dan indeks jantung hemodinamik untuk
kurang dari 2,5 L/menit. mengkaji terapi obat dan
pencegahan atau deteksi
awal.

8. Kaji efek samping terapi

obat terhadap
kontraktilitas dan fungsi
miokardium.
8. Awasi hemodinamik dengan
9. Angina merupaka indikasi
mengamati efek penyekat
seseorang mengalami
beta dana gen inotropik.
iskemia miokardium, yang
dapat mengakibatkan
9. Monitor dan catat tipe,
penurunan curah jantung.
keparahan, serta durasi
angina. 10. Elevesi segmen ST
menunjukan cedera
jaringan miokardium,
depresi segmen ST
menunjukan penurunan
10. Monitor segmen ST pada perfusi miokardium.
11. Asidosis dapat
gambaran EKG
menyebabkan distrimia
dan penurunan fungsi
jantung serta beberapa
obat-obatan jantung yang
Tindakan Kolaborasi
dapat meningkatkan
11. Kolaborasi dalam
 pemeriksaan kadar gas darah kebutuhan oksigen yang
arteri (AGD) dan awasi hasil dapat menyebabkan
AGD. hipoksia.
12. Oksigen meningkatkan
suplai oksigen ke
miokardium.

12. Berikan oksigen sesuai

dengan intruksi dokter

03 Tujuan Umum : Tindakan Mandiri :

1. Mengetahui penyebab
Klien dapat 1. Kaji faktor penyebab yang
masalah dapat dengan
memahami menyebabkan perilaku klien
mudah kita dapat
pengobatan secara tidak patuh minum obat.
mengatasi atau menangani
rutin dengan patuh
penyebab tersebut
minum obat.
sehingga tidak terulang
Tujuan Khusus : 2. Kaji faktor-faktor masalah
kembali.
1. Klien sudah tidak dari terapi yang diresepkan
mengalami nyeri (misalnya : biaya, efek yang 2. Faktor-faktor dapat
dada berulang. merugikan) menyebabkan klien tidak
2. Klien sudah
minum obat misalnnya
memahami
3. Kaji individu mengenai harga obat yang mahal.
mengenai
perubahan yang baru klien
penyakitnya.
alami (personal, pekerjaan, 3. Perubahan yang dialami
3. Klien
keluarga, finansial) klien dapat menurunkan
mengatakan mau
4. Kaji tingkat pemahaman kepatuhan klien dalam
rutin minum obat.
4. Keluarga akan anggota keluarga pada minum obat.
terus penyakit, komplikasi, dan
4. Tingkat pemahaman
mengingatkan penanganan yang disarankan
keluarga juga sangan
 dan mensupport penting dalam pengobatan
klien untuk yang sedang dijalani klien
5. Identifikasi apa pengaruh
minum obat misalnya mengingatkan
5. Klien dan kepercayaan kesehatan dalam
klien minum obat.
keluarga sudah keluarga..
5. Kebiasaan keluarga dan
sepakat akan
kepercayaan keluarga
rutin untuk
6. Bantu klien dan keluarga sangat berpengaruh
kontrol.
memahami kebutuhan untuk terhadap terapi yang di

mengikuti penanganan sesuai jalankan klien.

dengan program dan 6. Meningkatkan

konsekuensi akibat pengetahuan klien tentang
ketidakpatuhan penyakitnya sehingga
Tindakan Kolaborasi klien patuh minum obat.
7. Konsultasikan dengan dokter
tentang perubahan yang
mungkin dalam program
pengobatan untuk
mendukung kepatuhan
7. Dokter dapat menjelaskan
pasien
perjalanan penyakit secara
detail dan pengaruh jika
tidak patuh minum obat
sehingga klien dapat lebih
patuh lagi minum obat.

1. Evaluasi Sesuai Intervensi

No. Evaluasi
Diagnos
a
01 Evaluasi : klien harus bebas nyeri dalam 15 hingga 20 menit setelah dilakukan
pemberian terapi obat. Klien akan mengungkapkan rasa bebas dari nyeri dan tidak akan
 menunjukan tanda dan gejala. (Black & Hawks, 2014)
Subjek :
- Klien mengatakan sudah tidak merasakan nyeri dada.
- Klien mengatakan semalam tidurnya nyenyak.
Oobjek:
- Klien sudah tidak gelisah, tampak lebih tenang.
- Skala nyeri 0
- Klien lebih sedikit analgetik atau nitrogliserida.
- Enzim jantung normal Creatinine kinase (CK) < 145 U/L; troponin T< 0.1
ng/mL; troponin I < 0.3 ng/mL (Kardiologi Barmherzigen Schwestern Linz,
Austria).
- Gambaran EKG normal (tidak ada ST elevasi)
- TTV dalam batas normal
TD : 140/90 mmHg
N : 87 x/m
RR : 20x/m
S : 36,60C
Analisa:
- Masalah Nyeri akut pada pasien teratasi
Planning:
- Intervensi dihentinkan

02 Dalam 2 hingga 3 hari sejak masuk, klien harus memiliki tekanan hemodinamik normal,
tanda-tanda vital normal, suara napas bersih, tidak ada sesak napas, nilai AGD normal,
irama sinus normal denyut antara 60 hingga 100 denyut per menit. (Black & Hawks,
2014) :

Subjektif :
- Klien mengatakan sudah tidak sesak napas
Objektif :
- TTV dalam batas normal
TD : 140/90 mmHg
N : 87 x/m
RR : 20x/m
S : 36,60C
 - Angina tidak ada.
- Klien sudah tidak cemas.
- Klien merasa nyaman dan tidak gelisah
- Klien sudah tidak menggunakan O2 nasal kanul.
- Klien sudah dapat melakukan ADL secara mandiri namun masih perlu diawasi.
Analisa :
- Masalah resiko penurunan curah jantung tidak menjadi masalah yang aktual
Planning:
- Intervensi di hentikan

03 Subjek :
- Klien mengatakan akan rutin minum obat, karena sekarang sudah lebih paham
dengan penyakitnya, dan akibatnya jika tidak minum obat dan akan kontrol
secara rutin.
Objek:
- Saat dirawat klien minum obat secara rutin sesuai jadwal.
- Klien sudah lebih paham mengenai penyakitnya dan dampak jika tidak minum
obat.

Aanalisa :
- Masalah Ketidakpatuhan dalam pengobatan belum teratasi
Planning:
- Motivasi klien untuk minum obat
- Motivasi klien untuk kontrol sesuai jadwal

Daftar pustaka :

Black, J. M., & Hawks, J. H. (2014). Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8. Singapore:
Elsevier.

Judith M. Wilkinson. & Nancy R. Ahern. (2012). Diagnosa Keperawatan Nanda NIC NOC,
Jakarta : EGC.

NANDA. (2015). Diagnosa Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2015-2017 Edisi 10. Jakarta :
EGC.