RUMKIT TK.II 03.05.

01 DUSTIRA RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

KOMITE KEPERAWATAN KETIDAK EFEKTIFAN PERFUSI JARINAGAN

NO DIAGNOSA
PERENCANAAN
KEPERAWATAN
TUJUAN INTERVENSI
Ketidak efektifan perfusi Perfusi jaringan perifer Penatalaksanaan sirkulasi
jaringan perifer berhubungan membaik setelah o Periksa nadi perifer, edema,
dengan: dilakukan tindakan pengisian kapiler, warna dan
o Diabetes Mellitus keperawatan dengan suhu ekstremitas
o Hipertensi kriteria hasil : o Pantau adanya parastesia
o Gaya hidup kurang gerak o Denyut proksimal o Pantau adanya thrombosis vena
o Merokok dan perifer distal profunda
kuat dan simetris o Periksa kulit setiap hari dari
Ditandai dengan : o Tingkat sensasi adanya perubahan integritas
o Tidak teraba nadi normal kulit hindari suhu yang ekstrem
o Penurunan nadi o Kulit utuh, warna pada ekstremitas
o Perubahan fungsi motoric normal o Kolaborasi pemberian analgesic
o Perubahan karakteristik kulit : o Suhu ekstremitas o Kolaborasi pemberian
o Warna hangat antitrombosit atau
o Elastisitas o Tidak ada nyeri antikoagualan
o Rambut ekstremitas yang o Rendahkan ekstremitas untuk
o Kelembapan terlikalisasi meningkatkan sirkulasi arteri
o Kuku o Anjurkan latihan rentang gerak
o Sensasi aktif dan pasif selama tirah
o Suhu baring
o Perubahan TD di ekstremitas o ………………………………………………
o …………………………………………… o ………………………………………………
Penurunan curah jantung Curah jantung adekuat Perawatan Jantung
berhubungan dengan : setelah dilakukan o Monitor tanda-tanda vital
o Perubahan frekuensi/ irama tindakan keperawatan, o Evaluasi nyeri dada
jantung ditandai dengan kriteria o Catat tanda dan gejala dari
o Perubahan irama hasil : penurunan curah jantung
o Perubahan afterload o Tekanan darah o Monitor adanya disritmia
o Perubahan kontraktilitas sistolik, diastolic, o Monitor nilai-nilai hasil
o Perubahan preload dan MAP dalam laboratorium yang sesuai (enzim
batas normal (sistol: dan elektrolit)
Ditandai dengan : 100-130, diastole : o Monitor fungsi pace maker jika
Perubahan frekuensi jantung 60-90, MAP : 60- ada
o Aritmia 100) o Kolaborasi pemberian terapi anti
o Bradikardi o HR dalam batas aritmia
o Palpitasi normal (60-100 o Monitor toleransi aktivitas pasien
o Takikardi x/menit) dengan memperhatikan awal
o CVP dalam batas nafas pendek, nyeri, palpitasi,
Perubahan preload edema di : normal atau pusing
o Nilai CVP meningkat. o Hipotensi ortostatis o Monitor terhadap dispneu,
Menurun tidak ada fatigue, takipneu, dan othopneu
o Keletihan o Hasil AGD dalam
o Distensi vena jugular batas normal Perawatan Jantung Akut
 o Murmur
o Berat badan meningkat
Perubahan Afterload
o Kulit lembab
o Dispnea
o Penurunan nadi perifer
o Oliguria
o CRT memanjang (……….)
o Perubahan warna kulit
Perubahan Kontraktilitas
o Crakle
o Batuk
o Ortopneu
o Dispneu poraksismal
nocturnal
o Bunyi S3, S4
Perilaku/ Emosi
o Ansietas
o Gelisah
1 Gangguan pertukaran gas
berhubungan dengan :
o Perubahan membrane
alveolar-kapiler
o Adanya cairan di intrapleura
(edema paru) atau rongga
pleura
Ditandai dengan :
o Gas darah arteri abnormal
o pH arteri abnormal
(pH:……………………)
o Tidak ada bunyi o Auskultasi bunyi jantung
nafas tambahan o Monitor intake dan output
o Tidak ada distensi o Lakukan EKG 12 lead
vena juguler o Pemeriksaan enzim jantung
o Tidak ada edema o Instruksikan pasien untuk
perifer menghindari aktivitas yang
o Tidak ada asites menyebabkan reflex vagal
o Nadi perifer kuat o Kolaborasi pemberikan obat
dan simetris antikoagulan
o Kesadaran compos
mentis Regulasi Hemodinamik
o Haluaran urin dalam o Auskultasi suara paru
batas normal (0,5-1 o Kolaborasi pemberikan obat
cc/Kg/jam) inotropik positif/ kontraktilitas
o Warna kulit normal o Ubah posisi pasien ke posisi
telentang (trendelenburg) pada
saat TD pasien berada pada
rentang lebih rendah disbanding
dengan yang biasanya
o Monitor adanya edema perifer
dan distensi vena juguler
o Maintenance balance cairan yang
mendapatkan terapi diuretic
o Kolaborasi pemberikan obat
vasodilator dan vasokoktrikor jika
memungkinkan
Penatalaksanaan Syok Jantung
o Monitor koagulasi : PT, APTT,
fibrinogen, hitung platelet
o Tingkatkan penurunan afterload
(dengan pemberian vasodilator
atau IABP)
o Tingkatkan perfusi arteri koroner
dengan mempertahankan MAP >
60 mmHg atau mengontrol
takikardi
o …………………………………………………..
o …………………………………………………..
Pertukaran gas adekuat Manajemen jalan nafas :
setelah tindakan o Atur posisi untuk memaksimalkan
keperawatan, ditandai pengembangan paru dan
dengan : mengurangi dispneu
o Status neurologis o Kaji tingkat kesadaran dan adanya
dalam rentang perubahan mental
normal (GCS 15) o Kaji bunyi paru, frekuensi nafas,
o Tidak ada dispneu kedalaman, dan produksi sputum
pada saat istirahat o Auskultasi bunyi nafas
dan aktivitas o Ajarkan kepada pasien tehnik
o Tidak ada gelisah, nafas dalam dan relaksasi
sianosis, dan o Ajarkan pasien batuk efektif
 o RR :
o Nafas pendek
o Warna kulit abnormal
(missal : pucat, sianosis)
o Gelisah
o Penurunan CO2
(PCO2:………………………….)
o Diaphoresis (keringat
berlebih)
o Dispnes
o Sakit kepala saat bangun
o Hiperkapnia
o Hipoksemia
o Hipoksia
o Pernafasan cuping hidung
o Gangguan penglihatan
1 Ketidak efektifan bersihan jalan
nafas berhubungan dengan :
Obstruksi jalan nafas
o Spasme jalan nafas
o Mucus berlebih
o Eksudat dalam alveoli
o Materi asing dalam jalan
nafas
o Adanya jalan nafas buatan
o Sekresi yang tertahan/ sisa
sekresi
o Sekresi dalam bronki
Fisiologis
o Jalan nafas alergik
keletihan o Berikan nebulasi, bila perlu
o PaO2, PaCO2, pH o Lakukan tindakan untuk
arteri, dan saturasi menurunkan konsumsi O2 (missal
O2 dalam batas : pengendalian demam dan nyeri,
normal mengurangi ansietas)
Manajemen Asam Basa
o Pantau kadar elektrolit
o Kolaborasi pemberian koreksi
elektrolit
o Pantau hasil gas darah (PaO2
yang rendah, paCO2 yang
meningkat)
o Pantau status mental (tingkat
kesadaran, gelisah, dan konfusi)
dan tingkatkan frekuensi
pemantauan saat pasien tampak
somnolen.
Terapi Oksigen
o Pantau saturasi O2 dengan
oksimeter
o Observasi adanya sianosis
o Lakukan hiperventilasi sebelum
suction
Ventilasi Mekanik
o Identifikasi kebutuhan pasien
akan insersi jalan nafas (intubasi)
actual/ potensial
o Siapkan pasien untuk ventilasi
mekanik, bila perlu
o Monitoring setting ventilator
sesuai program
o ………………………………………………….
o …………………………………………………..
Menunjukkan bersihan Pengelolaan Jalan Nafas
jalan nafas yang efektif o Kaji dan dokumentasi keefektifan
setelah dilakukan pemberian oksigen
tindakan keperawatan o Auskultasi bagian dada anterior
dengan criteria hasil : dan posterior untuk mengetahui
o Mudah untuk adanya penurunan atau tidak
bernafas adanya ventilasi dan adanya
o Tidak ada gelisah bunyi nafas tambahan
o Tidak ada sianosis o Instruksikan dan ajarkan tentang
o Tidak ada dispneu batuk efektif dan nafas dalam
o Saturasi O2 dalam o Lakukan perkusi dada sesuai
batas normal dengan kebutuhan
o Berikan oksigen yang telah
dihumidikasi
o Berikan nebu sesuai dengan
o Asma
o Penyakit paru obstruksi kronik
o Hyperplasia dinding bronchial
o Infeksi
o Disfungsi neuromuscular
Ditandai dengan :
o Tidak ada batuk
o Suara nafas tambahan
o Perubahan RR
o Sianosis
o Kesulitan berbicara/
mengeluarkan suara
o Penurunan bunyi nafas
o Dispneu
o Sputum dalam jumlah yang
berlebih
o Batuk yang tidak efektif
o Ortopneu
o Gelisah
o Mata terbuka lebar
Resiko aspirasi b/d:
o Sesak nafas
o Abnormal palatum
o Gangguan reflek menelan
Data subyektif :
………………………………………………..
……………………………………………..
DO
o Peningkatan tekanan lambung
o Elevasi tubuh bagian atas
o Penurunan tingkat kesadaran
o Peningkatan residu lambung
o Gangguan menelan
o Terpasang NGT
Kelebihan volume cairan
berhubungan dengan :
o Gangguan mekanisme
regulasi
o Kelebihan asupan cairan
instruksi dokter
o Anjurkan aktifitas fisik untuk
meningkatkan pergerakan sekresi
o Ubah posisi pasien miring kanan,
telentang, miring kiri setiap 2
jam, jika pasien tidak mampu
ambulasi
o Pertahankan keadekuatan hidrasi
untuk menurunkan viskositas
sekresi
o ………………………………………………….
o ………………………………………………….
Pengisapan Jalan Nafas
o Tentukan kebutuhan pengisapan
oral dan trakeal
o Lakukan hiperventilasi sebelum
suctin
o Observasi status oksigen pasien
(tingkat Saturasi O2), status
hemodinamik (MAP), dan irama
jantung segera sebelum, selama,
dan setelah dilakukan suction
o Catat tipe dan jumlah sekresi
o …………………………………………………..
o …………………………………………………..
Setelah dilakukan Mandiri
tindakan selama o Monitor tingkat kesadaran
perawatan pasien tidak o Monitor status paru
mengalami aspirasi, o Pelihara jalan nafas
dengan criteria : o Lakukan suction bila perlu
o Klien dapat bernafas o Cek retensi setiap memberikan
dengan mudah, irama diet
frekuensi pernafasan o Hindari makan kalau residu
normal banyak
o Pasien mampu o Potong makanan kecil-kecil
menelan, o Haluskan obat sebelum
mengunyah, dan oral pemberian
hygiene o Head up 30-45° setelah makan
o Jalan nafas paten,
tidak merasa tercekik Kolaborasi
o Kolaborasi untuk konsul
rehabilitasi medic untuk latihan
oral motor
o Kolaborasi untuk pemasangan
NGT
Volume cairan Monitoring Cairan
seimbang setelah o Tentukan lokasi dan derajat
dilakukan tindakan edema perifer, sacral, dan
keperawatan dengan periorbital pada skala 1+ sampai
criteria hasil : 4+
o Kelebihan asupan natrium o Keseimbangan o Kaji komplikasi pulmoner/
o Penurunan perfusi ginjal elektrolit dan asam- kardiovaskuler yang diindikasikan
akibat gagal jantung basa dengan meningkatnya distress
o Keseimbangan cairan pernafasan, meningkatnya HR,
Ditandai dengan : o Hidrasi meningkatnya TD, bunyi jantung
o Gangguan elektrolit tidak normal, dan bunyi nafas
Na : K: tidak normal
o Mg : Ca: o Kaji edema ekstremitas atau
o Anasarka bagian tubuh terhadap gangguan
o Azotemia sirkulasi dan integritas kulit
o Perubahan TD o Pantau lingkar abdomen atau
o Perubahan pada status tungkai bawah setiap hari
mental o Monitor intake, output, dan
o CGS balance cairan setiap 24 jam
o Perubahan pola pernafasan, o Pantau hasil laboratorium
RR: (perubahan elektrolit,
o Hematokrit menurun (Ht : peningkatan berat jenis urine,
………………) peningkatan BUN, penurunan
o Hemoglobin menurun (Hb : hematokrit, dan penigkatan kadar
…………………) osmolalitas urine)
o Dispnea o Pantau indikasi kelebihan/ retensi
o Edema cairan (missal : ronkhi,
o Peningkatan CVP : peningkatan CVP, edema, distensi
o Asupan melebihi keluaran, vena jugular, dan asites)
Balance : o Pasang kateter urin jika
o Distensi vena jugular diperlukan
o Oliguria o Monitor tanda-tanda vital
o Ortepneu o …………………………………………………
o Efusi pleura o …………………………………………………..
o Perubahan berat jenis urin, BJ
: Manajemen Cairan
o Bunyi jantung S3 o Tinggikan ekstremitas untuk
meningkatkan aliran darah balik
vena
o Posisikan pasien semi fowler pada
fase akut
o Kolaborasi dengan dokter untuk
melakukan dialysis, jika
diperlukan
o Kolaborasi pemberian diuretic,
sesuai dengan keperluan
o Batasi intake cairan jika
ditemukan hiponatremi
o …………………………………………………..
o …………………………………………………..
Kekurangan volume cairan Kekurangan volume Manajemen Cairan
berhubungan dengan : cairan akan teratasi o Pantau warna, jumlah, dan
o Kehilangan cairan aktif setelah dilakukan frekuensi kehilangan cairan
o Kegagalan mekanisme tindakan keperawatan, o Observasi khususnya terhadap
regulasi ditandai dengan criteria kehilangan cairan yang tinggi
hasil : elektrolit (missal ; diare, drainase
Ditandai dengan :
o Kesadaran :
o GCS :
o TD :
(menurun)
o Turgor kulit menurun
o Haluaran urin menurun
Urin : ………./Kg/BB
o Membrane mukosa kering
o Kulit kering
o HR : (meningkat)
o Suhu : (meningkat)
o HR :
(meningkat)
o Mudah haus
o Kelemahan
Gangguan keseimbangan cairan
dan atau elektrolit
o Kekurangan cairan dan atau
elektrolit
o Kelebihan cairan dan atau
elektrolit
Sehubungan dengan :
o HR dan irama dalam luka, diaphoresis)
batas normal o Pantau perdarahan (missal :
o TD dalam batas periksa semua sekresi dari adanya
normal darah nyata atau darah samar)
o RR dan irama nafas o Identifikasi factor-faktor yang
dalam batas normal berkontribusi terhadap
o Kesadaran compos bertambah buruknya dehidrasi
mentis (missal : obat-obatan, demam,
o Elektrolit serum (Na, stress)
K, Ca, Mg) dalam o Pantau hasil laboratorium (Na, K,
batas normal Cl, Ca, Mg, Ht, BUN, albumin,
o Serum dan pH urin protein total, osmolalitas serum,
dalam batas normal berat jenis urin)
o CVP dalam batas o Kaji adanya vertigo atau hipotensi
normal postural
o Balance cairan dalam o Kaji tingkat kesadaran
batas normal o Pantau status hidrasi
o Asupan cairan oral (kelembapan membrane mukosa,
dan intravena yang keadekuatan HR, TD, dan CVP)
adekuat o Observasi intake dan output tiap
jam
o ………………………………………………….
o ………………………………………………….
Manajemen Hipovolemia
o Persiapkan pasien untuk
transfuse jika diperlukan (lakukan
cross match) dan atur
ketersediaan produk darah
o Berikan terapi IV, sesuai dengan
anjuran
o Tentukan jumlah cairan yang
masuk dalam 24 jam
o Pastikan pasien terhidrasi dengan
baik
o Posisikan pasien trendelenburg
atau tinggikan kaki, bila hipotensi
dan jika tidak merupakan
kontrasindikasi
o Tingkatkan asupan oral
o Pasang kateter urin jika perlu
o …………………………………………………
o …………………………………………………
Setelah dilakukan Mandiri
perawatan selama o Tempatkan pasien dalam posisi
…………..hari, klien dapat datar
mempertahankan o Observasi tanda vital tiap
keseimbangan cairan ……..jam
dan elektrolit dengan o Berikan minuman bila
criteria : memungkinkan sesuai program
o Tanda vital dalam o Cek HB, HT, trombosit setiap
o Peningkatan permiabilitas
pembuluh darah
o Kegagalan mekanisme
regulator organ ginjal,
hipotalamus, gastrointestinal :
mual, muntah, diare, NGT,
pernafasan : hiperventilasi,
luka, diaphoresis
o Overhidrasi karena kegagalan
mekanisme organ
o Asupan cairan berlebih
Ditandai dengan :
o Penurunan turgor kulit
o Membrane mukosa kering
o Peningkatan denyut nadi,
penurunan tekanan darah,
penurunan volume/ tekanan
nadi
o Perubahan status mental
o Suhu tubuh meningkat
o Pengisian vena menurun
o Kehilangan berat badan
menurun
o Urin kurang dari 1-2
cc/Kg/BB/jam
o Hemtokrit meningkat
o Kelemahan
Hipertermia berhubungan
dengan :
o Pemajanan lingkungan yang
panas
o Dehidrasi
o Peningkatan laju metabolism
o Penyakit
o …………………………………………
Ditandai dengan :
o Kulit kemerahan
o Suhu tubuh diatas normal ( T :
…….°C)
o Kejang
o Takikardi ( HR : …………….)
o Takipneu (RR : ………………..)
o Kulit teraba hangat
Hipotermia berhubungan
dengan :
o Penurunan laju metabolism
batas normal sesuai …….jam
usia o Monitor intake output
o Turgor kulit normal o Monitor CVP
o Tanda dehidrasi tidak o Monitor intravena infuse
ada o Monitor/ cek elektrolit ………..
o Elektrolit dalam batas o Batasi cairan yang masuk
normal o Monitor hasil lab yang sesuai
o Akral hangat dengan retensi cairan (BUN, HT,
o CRT < 3 detik Osmolaritas, asites)
o Urin 1-2 o Pasang cateter urin
cc/Kg/BB/jam
o Tidak ada odema, Kolaborasi :
efusi o Berikan cairan intravena sesuai
o Bunyi nafas bersih, dengan program
tidak ada sesak nafas o Berikan penambahan elektrolit
sesuai program
o Kolaborasi pemberian
vasopresor, inotropic bila perlu
o Kolaborasi pemberian transfuse
sesuai program
o Kolaborasi pemberian diuretic
o Kolaborasi pemberian albumin
jika perlu
Pasien akan Penatalaksanaan Demam :
menunjukkan o Observasi suhu tubuh setiap 4
termoregulasi dengan jam
criteria hasil : o Monitor intake dan outpit cairan
o Suhu tubuh dalam o Tingkatkan asupan cairan
rentang normal (36- sebanyak 10% setiap peningkatan
37) suhu 1°C
o HR dalam rentang o Gunakan Ice bag (kompres es)
normal pada pangkal paha dan axial, jika
o RR dalam rentang suhu ……
normal o Lakukan pengusapan permukaan
o Tidak ada perubahan kulit tubuh dengan washlap air
warna kulit hangat (tepid sponge)
o Gunakan pakaian yang menyerap
keringat, jika perlu selimut
gunakan yang tipis
o Pantau adanya kejang
o Pantau tanda-tanda dehidrasi
o Kolaborasi untuk pemberian
antipiretik
Pasien akan o Monitor suhu tubuh, TD, nadi dan
menunjukkan Respirasi, setiap 4 jam atau sesuai
termoregulasi yang kebutuhan
o Evaporasi dari kulit di
lingkungan yang dingin
o Pemajanan lingkungan yang
dingin
o Penyakit
o Penuaan
o Kerusakan hipotalamus
Ditandai dengan :
o Suhu tubuh di bawah nilai
normal < 35°C (T : …..°C)
o Kulit dingin
o Dasar kuku sianotik
o Hipertensi
o Pucat
o Menggigil
o CRT menigkat (CRT : ……detik)
o Takikardi (HR : …………..)
Resiko perubahan suhu tubuh
berhubungan dengan :
o Imaturitus
o Flukstuasi suhu lingkungan
yang ekstrim
o Trauma atau penyakit
Ditandai dengan :
o Suhu tubuh dibawah nilai
normal < 35°C (T : …….°C)
o Kulit dingin
o Dasar kuku sianotik
o Hipertensi
o Pucat
o Menggigil
o CRT meningkat (CRT :
…….detik)
o Takikardi (HR:………)
Nyeri berhubungan dengan :
o Terputusnya kontinuitas
jaringan : Luka post operasi/
Luka kronis
o Penekanan massa
o ……………………………………….
Ditandai dengan :
o Keluhan nyeri (Skala : ………)
o Muka tegang
o Berfokus pada diri sendiri
o Kelemahan
o Anoreksia
normal dengan criteria o Berikan pakaian yang hangat
hasil : o Berikan selimut penghangat
o Suhu dalam rentang o Berikan air minum hangat
normal (36-37,5°C) o Catat porsi makan klien, anjurkan
o Tidak ada menggigil untuk selalu menghabiskan porsi
o Kulit hangat dan tidak makan
basah o Ciptakan lingkungan yang hangat,
o HR dan TD dalam nyalakan lampu, ……………
rentang normal o Kaji gejala hipotermi (perubahan
o Klien tampak nyaman warna kulit, menggigil, kelelahan,
kelemahan, apatis dan bicara
yang bergumam)
o Gunakan penutup kepala untuk
mencegah kehilangan panas pada
bayi yang baru lahir
o Tempatkan bayi baru lahir pada
incubator atau di bawah
penghangat, sesuai dengan
kebutuhan
o Lakukan Nesty
Setelah dilakukan o Kaji tanda dan gejala awal
tindakan keperawatan hipotermia/ hipertermia
suhu tubuh pasien tetap o Pantau tanda-tanda vital minimal
stabil, dengan criteria : setaip 2 jam
o Suhu tubuh dalam o Pantau suhu bayi baru lahir
batas normal (36,5- sampai stabil
37,5) o Segera selimuti bayi setelah
o Tanda-tadan vital kelahiran untuk mencegah
normal sesuai tingkat kehilangan panas
usia o Ajarkan perawatan metode
kangguru
o Ajarkan indikasi hipotermi dan
tindakan kedaruratan yang
diperlukan sesuai kebutuhan
Nyeri berkurang/ hilang Manajemen Nyeri
setelah dilakukan o Minta pasien untuk menilai nyeri
tindakan keperawatan 0-10 (0 : tidak ada nyeri, 10 : nyeri
dengan criteria hasil : yang sangat)
o Penurunan tingkat o Lakukan pengkajian nyeri yang
nyeri< 3 komprehensif meliputi lokasi,
o TD dalam batas karakteristik, durasi, frekuensi,
normal kualitas, intensitas, dan factor
o HR dalam batas pencetus
normal o Posisikan pasien semi fowler atau
o RR dalam batas duduk tegak atau posisi nyaman
normal bagi pasien
o Berikan terapi oksigen
o Dispneu
o TD :
o RR :
o HR :
o Luka di area : ……………………
o …………………………………………..
o ……………………………………………
Konstipasi berhubungan dengan:
o Penurunan peristaltic akibat
pengobatan (analgesic opiate,
antisida mengandung
aluminium, sedative)
o Penurunan aktivitas
perubahan lingkungan saat ini
Ditandai dengan :
o Nyeri abdomen
o Nyeri tekan abdomen
o Anoreksia
o Penurunan volume feses
o Distensi abdomen
o Perasaan rectal penuh
o Feses keras dan berbentuk
o Bising usus hipoaktif
……..x/mnt
o Bising usus hiperaktif
………x/mnt
o Peningkatan tekanan
abdomen
o Perkusi abdomen pekak
o Tidak dapat mengeluarkan
feses
Devisit perawatan diri :
o Mandi
o Berpakaian
o Makan
o Eliminasi
Berhubungan dengan :
o Nyeri
o Penurunan motivasi
o Keletihan
o Hambatan mobilitas
o Kelemahan
Ditandai dengan :
o Komunikasikan dengan pasien
untuk relaks dan mengatur nafas
o ……………………………………………
o …………………………………………..
Administrasi Analgesik
o Cek riwayat alergi obat
o Berikan therapy sesuai program
o Kaji ulang skala nyeri setelah
tindakan
o ……………………………………………….
o ……………………………………………….
Konstipasi tidak ada Mandiri
setelah dilakukan o Identifikasi factor (missal :
tindakan keperawatan, pengobatan, tarih baring) yang
ditandai dengan : dapat menyebabkan konstipasi
o Melaporkan o Jelaskan pada pasien bahwa tirah
keluarnya feses baring lama/ kurang minum/
o Konsistensi feses kurang konsumsi serat dapat
lunak menyebabkan konstipasi
o Anjurkan pasien beraktivitas
(duduk, berdiri, berjalan, jika
hemodinamik stabil) untuk
merangsang eliminasi defekasi
o Berikan privasi dan keamanan
untuk pasien selama eliminasi
defekasi
o ……………………………………………….
Kolaborasi
o Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian laksatif
o ………………………………………………….
Menunjukkan o Kaji kemampuan untuk
perawatan diri, dengan menggunakan alat bantu
skala : o Kaji tingkat kekuatan dan
0 : mandiri penuh toleransi aktivitas
1 : membutuhkan
penggunaan Mandi
peralatan atau alat o Kaji membrane mukosa oral dan
bantu kebersihan tubuh setiap hari
2 : membutuhkan o Kaji kondisi kulit saat mandi
pertolongan dari o Dukung kemandirian dalam
orang lain untuk melakukan mandi dan oral
bantuan, hygiene, bantu pasien hanya jika
pengawasan, atau diperlukan
pendidikan o Berikan bantuan sampai pasien
Mandi
o Tidak mampu ke kamar mandi
o Tidak mampu mengeringkan
tubuh
o Tidak mampu membasuh
tubuh
Berpakaian
o Tidak mampu mengenakan
pakaian bagian bawah
o Tidak mampu mengenakan
pakaian atas
o Tidak mampu melepaskan
pakaian
Makan
o Tidak mampu menyuapkan
makanan
o Tidak mampu menggunakan
perlengkapan makanan
o Tidak mampu membuka
wadah makanan
o Tidak mampu megambil gelas
atau cangkir
Eliminasi
o Tidak mampu melakukan
hygiene eliminasi yang tepat
o Tidak mampu untuk duduk ke
toilet
Resiko infeksi berhubungan
dengan :
o Prosedur infasif
3 : membutuhkan mampu secara penuh untuk
pertolongan dari melakukan perawatan diri
orang lain dan alat o Letakkan sabun, sikat gigi, pasta
bantu gigi, dan handuk di kamar mandi
4 : ketergantungan
Berpakaian
o Pantau tingkat kekuatan dan
toleransi terhadap aktivitas
o Pantau peningkatan atau
penurunan kemampuan untuk
berpakaian dan melakukan
perawatan rambut
o Dukung kemandirian dalam
berpakaian, bantu pasien hanya
jika diperlukan
o Berikan pakaian pasien di tempat
yang mudah dijangkau pasien
o Fasilitas pasien untuk menyisir
rambut, bila memungkinkan
Makan
o Kaji peningkatan dan penurunan
untuk makan sendiri
o Dukung kemandirian dalam
makan dan minum, bantu pasien
hanya jika diperlukan
o Ciptakan lingkungan yang
menyenangkan saat makan
(missal : jauhkan pispot, urinal,
dan peralatan suction)
o Lakukan/ bantu pasien oral
hygiene sebelum makan
o Sediakan sedotan minuman, jika
diperlukan atau diinginkan
Eliminasi
o Kaji kemampuan untuk berjalan
secara mandiri dan aman
o Kaji adanya peningkatan atau
penurunan kemampuan untuk
toilet sendiri
o Berikan privasi selama eliminasi
o Letakkan pispot/ urinal dalam
jangkauan pasien
o Pakaikan diapers jika pasien akan
BAB di tempat tidur
o Bersihkan dang anti pakaian
pasien/ diapers setelah eliminasi
Setelah dilakukan o Pertahankan tehnik aseptif
tindakan keperawatan o Batasi pengunjung bla perlu
selama ………..hari, klien o Cuci tangan sebelum dan sesudah
o Malnutrisi tidak megalami infeksi tindakan keperawatan
o Peningkatan paparan dengan criteria hasil : o Gunakan baju, sarung tangan
lingkungan pathogen o Klien bebas dari sebagai alat pelindung
o Imunosupresi tanda dan gejala o Ganti letak IV perifer dan dressing
o Tidak adekuat pertahanan infeksi sesuai dengan petunjuk umum
sekunder (penurunan Hb, o Menunjukkan o Gunakan kateter imtermiten
Leukopenia, penekanan kemampuan untuk untuk menurunkan infeksi
respon inflamasi) mencegah timbulnya kandung kencing
o Penyakit kronik infeksi o Tingkatkan intake nutrisi
o Pertahanan primer tidak o Jumlah leukosit o Monitor tanda dan gejala infeksi
adekuat (kerusakan kulit, dalam batas normal sistemik dan local
trauma jaringan, gangguan o Menunjukkan o Pertahankan tehnik isolasi
peristaltic) perilaku hidup sehat o Inspeksi kulit dan mukosa
o Status imun, terhadap kemerahan, panas,
gastrointestinal, drainase
genitourinaria dalam o Monitor adanya luka
batas normal o Dorong masukan cairan
o Dorong istirahat
o Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
o Kaji suhu badan pada pasien
neutropenia setiap 4 jam
o Berikan terapi antibiotic :
………………………………………………..
Resiko perdarahan Tidak terjadi o Kaji tanda-tanda perdarahan
Faktor resiko : perdarahan setelah o Kaji keadaan luka
o Terpasang sheat di arteri dilakukan tindakan o Anjurkan dan jelaskan pada klien
femoralis keperawatan, ditandai untuk imobilisasi
o Terpasang nichiban di arteri dengan : o Kolaborasi untuk pemeriksaan
radialis o Tidak ada rembesan APTT sebelum aff sheath
o Medikasi heparin di daerah insisi/ o Observasi HR, T, gambaran EKG,
o Medikasi trombolitik insersi saturasi O2
o Tidak ada perdarahan o Laporkan ke dokter jika terdapat
o Tidak ada hematom tanda-tanda perdarahan
o Tidak ada memar (perdarahan gusi, GI track,
o Tidak ada tanda- hematuri)
tanda perdarahan o Kolaborasi pemberian terapi
(gusi, GI track, profilaksis (dexametason dan
hematuri) ranitidine)
o Tidak ada tanda- o ……………………………………………….
tanda perdarahan o ………………………………………………..
otak o …………………………………………………
Resiko kerusakan integritas kulit Pasien akan : Posisi : Manajemen Penekanan
Factor resiko : o Mempunyai kulit o Inpeksi kulit di atas penonjolan
Eksternal yang utuh tulang dan titik penekanan yang
o Zat kimia o Menunjukkan lain saat reposisi
o Usia rutinitas perawatan o Gunakan air matras
o Kelembapan kulit yang efektif o Ganti posisi pasien setiap 2 jam,
o Hipertermia jika memungkinkan
o Hipotermia o ………………………………………………
o Imobilisasi fisik o ………………………………………………
Internal
o Perubahan status cairan
o Perubahan pigmentasi
o Perubahan turgor
o Kondisi ketidakseimbangan
nutrisi
o Penurunan imunologis
o Penurunan sirkulasi
o Kondisi gangguan metabolic
o Tonjolan tulang
Intoleransi aktifitas
berhubungan dengan :
o Imobilisasi dan tirah baring
yang lama
o Kelemahan umum
o Ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen
Ditandai dengan :
o Dispneu
o Rasa tidak nyaman
o Kelelahan
o Kelemahan
o Ritme jantung abnormal
o TD kurang atau lebih dari
normal
o Perubahan EKG (disritmia)
Pencegahan Ulkus Dekubitus
o Pertahankan tempat tidur bersih,
kering, dan bebas kerutan
o Bersihkan kulit saat terkena
kotoran
o Mandikan pasien setiap hari
o Oleskan lotion pada daerah
punggung dan ekstremitas
o …………………………………………………
Surveilans Kulit
o Kaji adanya factor resiko yang
dapat menyebabkan kerusakan
kulit
o Identifikasi sumber penekanan
o Pantau kulit dari adanya ruam,
lecet, warna, suhu, kelembapan,
kekeringan yang berlebih, area
kemerahan, dan rusak
o …………………………………………………..
Pasien dapat Terapi Aktifitas
mentoleransi aktivitas o Kaji aktivitas personal sehari-hari
yang biasa dilakukan yang biasa dilakukan
ditunjukkan dengan o Bantu pasien memilih aktivitas
penghematan energy fisik, psikologis, dan social sesuai
dan perawatan diri kemampuan
dengan kriteria hasil : o Kolaborasi dengan terapis (URM)
o Dispneu tidak ada/ untuk merencanakan dan
berkurang memonitor program aktivitas
o Keletihan berkurang sesuai kebutuhan
o Kelemahan berkurang o Evaluasi motivasi dan keinginan
o Tanda-tanda vital pasien untuk meningkatkan
stabil selama aktivitas aktivitas
o …………………………………………………
Pengaturan Energi
o Ukur tanda-tanda vital sebelum
dan sesudah aktivitas
o Pantau respon kardiorespiratori
saat aktivitas (takikardi, disritmia,
dispneu, diaphoresis, pucat, TD
dan RR)
o Pantau intake nutrisi untuk
memastikan sumber energy
adekuat
o Pantau dan catat pola istirahat,
serta lamanya waktu tidur
o Bantu aktivitas fisik teratur
(ambulasi, perubahan posisi, dan
personal hygiene) sesuai
 kebutuhan
o Batasi rangsangan lingkungan dan
jumlah pengunjung
o Bantu pasien untuk merubah
posisi secara bertahap, duduk,
berdiri, daan ambulasi sesuai
toleransi
o ……………………………………………….

Mempertahankan Keseimbangan
Suplai dan Kebutuhan Oksigen
o Berikan terapi oksigen sesuai
kebutuhan
o Pantau saturasi oksigen sebelum,
saat, dan setelah aktivitas
o …………………………………………………
o ………………………………………………….
o …………………………………………………
Nutrisi kurang dari kebutuhan Status nutrisi baik Manajemen Gangguan Makan
berhubungan dengan : ditandai dengan : o Kaji adanya alergi makanan
o Mual o BB ideal atau o Yakinkan diet yang dimakan tinggi
o Anoreksia dipertahankan serat untuk mencegah konstipasi
o Nyeri abdomen o Nilai laboratorium o Monitor adanya penurunan BB
o Kejang perut transferrin, albumin, dan gula darah
o Rasa penuh tiba-tiba setelah dan elektrolit dalam o Pantau nilai laboratorium
makan batas normal transferrin, albumin, dan elektrolit
o Melaporkan o Identifikasi faktor pencetus mual/
Ditandai dengan : keadekuatan tingkat muntah
o Kram abdomen energy o Kolaborasi pemberian antiemetic
o Nyeri abdomen o Tawarkan dan ajarkan oral
o Menghindari makan hygiene sebelum makan
o BB 20% atau > BB ideal o Berikan pujian pada pasien yang
o Diare menunjukkan peningkatan nafsu
o Bising usus hiperaktif makan
o Kurang makan o Ciptakan lingkungan yang
o Cepat kenyang menyenangkan untuk makan
o Atur posisi semi fowler atau
fowler selama makan

Manajemen Nutrisi
o Bantu makan, sesuai dengan
kebutuhan
o Pasang NGT, jika diperlukan
o Berikan makanan cair melalui NGT
dan lakukan retensi terlebih
dahulu (jika pasien yang terpasang
NGT)
o …………………………………………………..
o …………………………………………………..

Konseling Nutrisi

Deficit perawatan diri :
o Kulit
o Rambut
o Gigi
o Kuku
Berhubungan dengan :
o Nyeri
o Intoleran aktivitas
o Disabilitas perkembangan
o Kerusakan neuromuscular dan
integument
Gangguan ventilasi spontan
berhubungan dengan :
o Faktor metabolic (alkalemia,
hypokalemia, hipokloremia,
hipofosfatemia, dan anemia)
o Keletihan otot pernafasan
Ditandai dengan :
o Ketakutan
o Penurunan kerjasama
o Penurunan PaO2 (PaO2
:………)
o Penurunan saturasi O2 (SaO2 o Hasil AGD dan
:…………………)
o Penurunan volume tidal (TV :
….)
o Dyspnea
o HR meningkat (HR :…………..)
o Peningkatan PaCO2 (PaCO2:
………….)
o Diskusikan dengan ahli gizi dalam
menentukan kebutuhan nutrisi
pasien
o Anjurkan pasien untuk
berkonsultasi ke bagian gizi
sebelum pulang
o …………………………………………………..
o …………………………………………………..
Setelah dilakukan Mandiri
tindaakan selama……. X o Kaji kemampuan untuk
24 jam, klien mampu menggunakan alat bantu
untuk melakukan o Kaji kebersihan gigi, rambut, kuku
aktivitas perawatan diri dan tubuh (kulit) setiap hari
secara mandiri dengan o Berikan bantuan perawatan diri:
atau tanpa alat bantu. mandi, keramas, menyikat gigi
Kriteria hasil : dan memotong kuku
o Klien mengungkapkan o Fasilitasi klien untuk mandi,
secara verbal keramas, menyikat gigi dan
kepuasan tentang memotong kuku
kebersihan o Libatkan keluarga dalam
tubuh/kulit, rambut, pemberian asuhan
gigi dan kuku
o Kulit klien bersih dan Penkes
tidak lengket o Perawatan diri
o Rambut klien bersih,
tidak ada ketombe
dank utu
o Gigi klien bersih dan
bernafas segar
o Kuku klien bersih dan
pendek
Pasien akan : Penatalaksanaan Jalan Nafas
o Mempunyai tingkat o Pantau adanya efek yang
energy dan fungsi merugikan dari ventilasi mekanik :
otot yang adekuat infeksi, barotrauma, dan
untuk mendapatkan penurunan curah jantung
ventilasi spontan o Pantau keefektifan ventilasi
o Menerima nutrisi mekanik pada kondisi fisiologis
adekuat sebelum, dan psikologis pasien
selama, dan o Kolaborasi pemberian sedative
mengikuti proses dan analgesic nekotik, jika
weaning ventilasi diperlukan
mekanik o Lakukan oral hygiene secara rutin
o Sediakan media komunikasi untuk
saturasi oksigen pasien (misal: kertas dan pensil)
dalam batas normal
Ventilasi Mekanik
o Pantau efek perubahan ventilator
terhadap oksigenasi : AGD,
PaCO2, serta respon subyektif
pasien

Disfungsi respon penyapihan
ventilator berhubungan dengan :
o Nutrisi yang tidak adekuat
o Ketidakefektifan bersihan
jalan nafas
o Riwayat ketergantungan
ventilator > 4 hari
o Ketidak adekuatan dukungan
social
o Ketidak tepatan laju
penurunan dukungan
ventilator
Ditandai dengan :
Ringan
o Tidak nyaman saat bernafas
o Keletihan
o Gelisah
o RR : …………………
Sedang
o Ketakutan
o Peningkatan nilai dasar
pernafasan (< 5 RR/menit)
RR:…………………
o Diaphoresis
o Tidak kooperatif
o Pantau kapasitas vital, volume
tidal, MVV, kekuatan inspirasi,
FEVI, dan kesiapan untuk weaning
dari ventilasi mekanik, sesuai
prosedur yang berlaku
o Pastikan alarm ventilator aktif
Pemantauan Respirasi
o Pantau adanya kegagalan
pernafasan yang akan terjadi
o Pantau adanya penurunan volume
ekshalasi dan peningkatan
tekanan inspirasi
o Auskultasi bunyi nafas
o Pantau peningkatan kegelisahan,
ansietas, dan tersengal-sengal
Bantuan Ventilasi
o Lakukan suctioning bila terdapat
banyak slem dan desaturasi
o Lakukan hiperventilasi sebelum
suction
o …………………………………………………
o ………………………………………………..
Status respirasi Weaning Ventilasi Mekanik
pertukaran gas, o Kaji kesiapan pasien untuk
ventilasi, dan status penyapihan dengan
tanda vital membaik mempertimbangkan indicator
ditandai dengan : pernafasan :
Status respirasi o AGD stabil
pertukaran gas : o Volume tidal tidak dibantu < 5
o Status neorologis ml/Kg BB ideal
dalam rentang normal o Kapasitas vital > 3 ml/kg BB
o Foto sinar-X dada ideal
dalam batas normal o RR spontan yang stabil < 30
o PaO2, PaCO2, pH x/menit
arteri, dan SaO2 o Batuk cukup efektif untuk
dalam batas normal mengatasi sekresi
o Lamanya waktu menggunakan
Status respirasi ventilator
ventilasi: o Tidak ada konstipasi atau diare
o Tidak ada tanda o Tidak ada demam atau infeksi
gelisah, sianosis daan o Status nutrisi adekuat
lemah o Istirahat dan tidur adekuat
o Tidak ada penggunaan o Hb dan Ht dalam batas normal
otot aksesorius o TD normal untuk pasien
pernafasan o Kesiapan psikologis dan emosi
o Tidak ada retraksi o Cairan dan elektrolit seimbang
dada o Nadi dan irama jantung stabil
o Tidak ada nafas o Nyeri atau tingkat rasa nyaman
pendek dan dispneu dapat ditoleransi
o Pucat sianosis ringan
o Sedikit peningkatan TD dari
nilai dasar (<20 mmHg)
TD:………………
o Sedikit peningkatan HR dari
nilai dasar (< 20 x/menit)
HR:……………
o Penggunaan otot aksesorius
pernafasan
o Mata tampak membelalak
Berat
o Suara nafas tambahan
o Agitasi
o Ketidakselarasan nafas
dengan ventilator
o Sekresi jalan nafas terdengar
o Sianosis
o Penurunan tingkat kesadaran
GCS:……………………..
kesadaran:……………………….
o Perburukan nilai AGD
o Penggunaan penuh otot
aksesorius pernafasan
o Nafas yang tersengal-sengal
o Peningkatan TD dari nilai
dasar (≥ 20 mmHg)
TD:…………………
o Peningkatan HR dari nilai
dasar (≥ 20 x/mnt)
HR:………………………
o Pernafasan abdomen paradox
o Diaforesisi berat
o RR meningkatkan secara
signifikan,
RR:…………………………………..
o Pernafasan dangkal
Mual berhubungan dengan:
o Alergi/ efek zat kontras
o Iritasi gaster
o Distensi gaster
o Obat kemoterapi
o Uremia
o Nyeri jantung
o Tumor intra abdomen
o Takut, cemas
Ditandai dengan :
o Bantu pasien untuk membedakan
Status tanda vital pernafasan spontan dari
(sebutkan nilai 1-5: pernafasan yang dialirkan oleh
ekstrem, berat, sedang, mesin
ringan, atau tidak ada o Lakukan proses penyapihan
penyimpangan) : dengan :
o Suhu o Cek alat untuk meyakinkan
o Kecepatan nadi radial terpasang ke oksigen dan
dan apical semua pengesetan benar
o Kecepatan pernafasan o Cek adanya suara nafas
o Tekanan sistol dan dikedua paru
diastol o Cek selang dari tertekuk
o Cek TTV dan pasien untuk
indicator dari non toleransi
atau keletihan setiap 5-15
menit
o Jelaskan prosedur kepada
pasien dan keluarga
o Ukur dan catat RR, HR, TD,
irama EKG, bunyi paru,
kapasitas vital, volume tidal,
kekuatan inspirasi, dan saturasi
oksigen
o Posisikan pasien duduk saat
penyapihan
o Mulai waktu penyapihan saat
pasien telah beristirahat dan
bangun serta sadar
o Temani pasien selama waktu
penyapihan
o Hubungkan kembali pasien
dengan ventilator jika pasien
masih belum toleran terhadap
penyapihan
o …………………………………………………
o …………………………………………………
Mual berkurang atau o identifikasi faktor pencetus mual/
hilang ditandai dengan : muntah
o Tidak ada mual o tawarkan dan bantu oral hygiene
o Tidak muntah sebelum makan
o Pasien mampu o berikan pujian pada pasien yang
memakan makanan menunjukkan peningkatan nafsu
tanpa mual atau makan
muntah o ciptakan lingkungan yang
o Porsi makan habis menyenangkan untuk makan
o bantu makan, sesuai dengan
kebutuhan
o Mual o pastikan makanan dan minuman
o Muntah masih hangat
o Keringat dingin o catat intake output
o Muntah jika diberi makanan o timbang BB
atau minuman o monitor tanda dehidrasi
o Hipersaliva o monitor tanda vital
o anjurkan makan pelan-pelan
o jelaskan untuk menggunakan
nafas dalam untuk menekan reflek
mual
o batasi minum 1 jam sebelum, 1
jam sesudah dan selama makan
o instruksikan untuk menghindari
bau makan yang menyengat
o kolaborasi pemberian anti emetic
Konfusi akut berhubungan Menunjukkan Manajemen Delirium
dengan : kemampuan kognitif o Identifikasi kemungkinan delirium
o penyalahgunaan alcohol setelah dilakukan (misal: nyeri, hipoglikemi, infeksi,
o delirium tindakan keperawatan, dan pengobatan)
o demensia ditandai dengan : o Pantau status neurologis
o penyalahgunaan zat o Perhatian o Pantau status emosi
o fluktuasi dalam siklus tidur o Konsentrasi o Dapatkan riwayat dasar status
bangun o Orientasi mental dan segala perubahan
o usia > 60 tahun o Mengalami o ………………………………………………….
ditandai dengan : penurunan episode o ………………………………………………..
o Fluktuasi dalam kognisi konfusi
o Fluktuasi tingkat kesadaran o Tidak berespon Manajemen Delusi
o Fluktuasi aktivitas psikomotor terhadap halusinasi o Pantau delusi menyangkut adanya
o Halusinasi atau delusi isi yang membahayakan pasien
o Peningkatan agitasi o Mematuhi instruksi/ o Kolaborasi dengan dokter psikiatri
o Peningkatan kegelisahan perintah verbal untuk pengobatan bila ada
o Salah persepsi ansietas dan agitasi
o Kurang motivasi o Gunakan komunikasi terapeutik
o Gunakan sentuhan dengan tepa
o Hindari penggunaan restrain, jika
memungkinkan
o Berikan dorongan kepada
keluarga untuk bersama pasien
o Fokuskan diskusi pada saat ini,
dibandingkan dengan isi delusi
o Hindaari berdebat tentang
kepercayaan yang salah
o Berikan keamanan dan
kenyamanan pasien dan orang
lain saat pasien tidak mampu
mengontrol perilaku
o Kurangi stimulus lingkungan yang
berlebih
o …………………………………………………..
o ………………………………………………….
o Gangguan integritas kulit
Berhubungan dengan :
o Diaper rash
o Perubahan sirkulasi
o Deficit/ kelebihan cairan
o Hambatan mobilisasi fisik
o Faktor makanik (sayatan,
gesekan, atau tekanan)
o Deficit/ kelebihan nutrisi
o Efek terapi sinar
Setelah dilakukan Mandiri
tindakan keperawatan o Kaji kemampuan ROM
selama…………….hari: o Minimalkan penekanan pada
o Tidak adanya bagian tubuh
gangguan integritas o Membantu miring kanan-kiri
kulit o Bersihkan kulit saat kena kotoran
o Kaji karakteristik luka
o Lakukan perawatan luka
o Pantau status gizi dan asupan
nutrisi
o Monitoring intake-output cairan
o Pasang restrain
o Lakukan perawatan kulit
Kolaborasi
o Berikan obat topical
o ………………………………………………….
Penkes
o Ajarkan untuk selalu menjaga
kebersihan kulit
o Ajarkan untuk latihan ROM
RUMKIT TK.II 03.05.01 DUSTIRA RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
KOMITE KEPERAWATAN KETIDAK EFEKTIFAN PERFUSI JARINAGAN
PELAKSANAAN
JAM
IMPLEMENTASI EVALUASI
o Melakukan pemeriksaan pada nadi Perfusi jaringan
perifer, adanya edema, pengisian kapiler, N:
warna, dan suhu ekstremitas S:
o Memantau adanya parastesia Kulit :
o Pantau adanya tromboflebitis dan Warna :
thrombosis vena profunda Elastisitas :
o Melakukan pemeriksaan pada kulit dari Kelembapan :
adanya perubahan integritas kulit hindari Kuku :
suhu yang ekstrem pada ekstremitas Suhu Ekstremitas :
o Memberikan analgesic
o Memberikan antitrombosit atau Nyeri Ekstremitas :
antikoagualan
o Mengetur posisi ekstremitas lebih rendah
untuk meningkatkan sirkulasi arteri
o Menganjurkan latihan rentang gerak aktif
dan pasif selama tirah baring
o …………………………………………………………………
Perawatan Jantung o Tekanan darah sistolik,
o Memonitor tanda-tanda vital diastolic, dan MAP
o Mengevaluasi nyeri dada dalam batas normal
o Mencatat tanda dan gejala dari (sistol: 100-130,
penurunan curah jantung diastole : 60-90, MAP :
o Memonitor adanya disritmia 60-100)
o Memonitor nilai-nilai hasil laboratorium o HR dalam batas normal
yang sesuai (enzim dan elektrolit) (60-100 x/menit)
o Memonitor fungsi pace maker jika ada o CVP dalam batas
o Melakukan kolaborasi pemberian terapi normal
anti aritmia o Hipotensi ortostatis
o Memonitor toleransi aktivitas pasien tidak ada
dengan memperhatikan awal nafas o Hasil AGD dalam batas
pendek, nyeri, palpitasi, atau pusing normal
o Memonitor terhadap dispneu, fatigue, o Tidak ada bunyi nafas
takipneu, dan othopneu tambahan
o Tidak ada distensi vena
Perawatan Jantung Akut juguler
o mengauskultasi bunyi jantung o Tidak ada edema
o Memonitor intake dan output perifer
o Melakukan EKG 12 lead o Tidak ada asites
o Memeriksaan enzim jantung o Nadi perifer kuat dan
o Menginstruksikan pasien untuk simetris
menghindari aktivitas yang menyebabkan o Kesadaran compos
reflex vagal mentis
o Melakukan kolaborasi pemberikan obat o Haluaran urin dalam
antikoagulan batas normal (0,5-1
cc/Kg/jam)
Regulasi Hemodinamik o Warna kulit normal
o Mengauskultasi suara paru
o Melakukan kolaborasi pemberikan obat
inotropik positif/ kontraktilitas
o Mengubah posisi pasien ke posisi
telentang (trendelenburg) pada saat TD
pasien berada pada rentang lebih rendah
disbanding dengan yang biasanya
o Memonitor adanya edema perifer dan
distensi vena juguler
o Melakukan maintenance balance cairan
yang mendapatkan terapi diuretic
o Melakukan kolaborasi pemberikan obat
vasodilator dan vasokoktrikor jika
memungkinkan

Penatalaksanaan Syok Jantung

o Memonitor koagulasi : PT, APTT,
fibrinogen, hitung platelet
o Meningkatkan penurunan afterload
(dengan pemberian vasodilator atau
IABP)
o Meningkatkan perfusi arteri koroner
dengan mempertahankan MAP > 60
mmHg atau mengontrol takikardi
o …………………………………………………..
o …………………………………………………..
o Atur posisi istirahat yang nyaman untuk o Tingkat kesadaran
pasien ………… CGS ………………..
o Mengkaji ulang tingkat kesadaran dan o TTV ……………………………
perubahan mental o Tidak ada gelisah,
o Mengkaji ulang bunyi paru, frekuensi sianosis, dan keletihan
nafas, kedalaman, dan produksi sputum o pH …………………………..
o Monitor tanda-tanda vital PaO2 ………………………
o Mengajarkan tehnik nafas dalam PaCO2 ……………………
o Monitor saturasi oksigen dan hasil lab. SaO2 ………………………
analisa gas darah o rontgen thorax ………….
o Monitor hasil rontgen thorax
o ……………………………………………………………..
o ……………………………………………………………..
Pengelolaan Jalan Nafas o Saturasi O2 : ………….%
o Mengkaji keefektifan pemberian oksigen o RR : …………..x/mnt
o Melakukan auskultasi bagian dada o Slem : …………………
anterior dan posterior untuk mengetahui o Warna secret : …………….
adanya penurunan atau tidak adanya o Suara nafas : …………………
ventilasi dan adanya bunyi nafas o …………………………………….
tambahan
o Mengajarkan tentang batuk efektif dan
nafas dalam
o Melakukan perkusi dada sesuai dengan
kebutuhan
o Memberikan oksigen yang telah
dihumidikasi
o Memberikan nebu sesuai dengan
instruksi dokter
o Menganjurkan aktifitas fisik untuk
meningkatkan pergerakan sekresi
o Mengubah posisi pasien miring kanan,
telentang, miring kiri setiap 2 jam, jika
pasien tidak mampu ambulasi
o ………………………………………………….
o ………………………………………………….
o ………………………………………………….

Pengisapan Jalan Nafas

o Tentukan kebutuhan pengisapan oral dan
trakeal
o Lakukan hiperventilasi sebelum suctin
o Observasi status oksigen pasien (tingkat
Saturasi O2), status hemodinamik (MAP),
dan irama jantung segera sebelum,
selama, dan setelah dilakukan suction
o Catat tipe dan jumlah sekresi
o …………………………………………………..
o …………………………………………………..
o Tingkat kesadaran : ……………………… o Aspirasi tidak terjadi,
o Tanda vital : HR…………… x/mnt klien dapat bernafas
TD …………… mmHg, R………………. x/mnt dengan mudah
S……………°C o Irama frekuensi
o Melakukan suction pernafasan normal
o Retensi lambung o Pasien mampu menelan,
Jumlah ………………….. cc mengunyah, dan oral
Warna ………………………. hygiene
o Memposisikan head up ………… o Jalan nafas paten, tidak
o Konsul URM merasa tercekik
o Memasang NGT
o Menentukan derajat edema pada skala Volume cairan :
(……….) (……………………………………)
o Mengkaji komplikasi pulmoner/
kardiovaskuler Hasil Lab :
o Mengkaji edema ekstremitas atau bagian Na :
tubuh terhadap gangguan sirkulasi dan K:
integritas kulit Ca :
o Mengukur lingkar abdomen atau tungkai Mg :
bawah Ht :
o Menghitung intake, output, dan balance Bun :
cairan PH Urine :
o Memantau sampel darah untuk CVP :
pemeriksaan laboratorium (Na, K, Cl, Ca, Intake :
Mg, Ht, BUN, albumin, protein total, Output :
osmolitas serum, berat jenis urin) Balance :
o Memantau indikasi kelebihan/ retensi
 cairan
o Memasang kateter urin jika diperlukan
o Mengukur tanda-tanda vital
o …………………………………………………
o …………………………………………………..

Manajemen Cairan
o Meninggikan ekstremitas untuk
meningkatkan aliran darah balik vena
o Mengatur posisi tidur pasien semi fowler
o Melakukan kolaborasi dengan dokter
untuk melakukan dialysis
o Memberikan diuretic, sesuai dengan
keperluan
o Menganjurkan pasien/keluarga untuk
membatasi intake cairan
o Mencatat warna, jumlah, dan frekuensi Volume cairan :
kehilangan cairan (……………………………………)
o Mengobservasi adanya tanda-tanda
kehilangan cairan yang tinggi elektrolit Hasil Lab :
(missal ; diare, drainase luka, diaphoresis) Na :
o Memantau perdarahan (missal : periksa K:
semua sekresi dari adanya darah nyata Ca :
atau darah samar) Mg :
o Mengidentifikasi obat-obat yang Ht :
diberikan Bun :
o Mengambil sampel darah untuk PH Urine :
pemeriksaan laboratorium (Na, K, Cl, Ca, CVP :
Mg, Ht, BUN, albumin, protein total, Intake :
osmolalitas serum, berat jenis urin) Output :
o Mengkaji adanya vertigo atau hipotensi Balance :
postural
o Mengkaji tingkat kesadaran
o Memantau status hidrasi (kelembapan
membrane mukosa, keadekuatan HR, TD,
dan CVP)
o Mengobservasi intake dan output tiap
jam
o ………………………………………………….
o ………………………………………………….

Manajemen Hipovolemia
o Menyiapkan pasien untuk transfuse jika
diperlukan (lakukan cross match) dan atur
ketersediaan produk darah
o Memberikan terapi IV, sesuai dengan
anjuran
o Memberikan cairan yang masuk dalam 24
jam
o Memastikan pasien terhidrasi dengan
baik
o Mengatur posisi pasien trendelenburg
atau tinggikan kaki, bila hipotensi dan jika
tidak merupakan kontrasindikasi
o Menganjurkan pasien untuk
meningkatkan asupan oral
o Memasang kateter urin
o …………………………………………………
o …………………………………………………
Mandiri Setelah dilakukan tindakan
o Menempatkan pasien dalam posisi datar keperawatan, didapatkan
o Mengobservasi tanda vital tiap ………..jam data :
Nadi ………. x/mnt, R …….. x/mnt, TD o Tanda vital dalam batas
……….. mmHg, S………..°C normal sesuai usia
o Memberikan minum o Turgor kulit normal
o Memonitor irama jantung …………………… o Tanda dehidrasi tidak
o Melakukan pemeriksaan laboratorium ada
………………………………………….. o Elektrolit dalam batas
o Memonitor intake output normal
Intake ……………………….. cc o Akral hangat
Ourput ……………………….. cc o CRT < 3 detik
Balance ………………………… o Urin 1-2 cc/Kg/BB/jam
o Memonitor CVP ……………………….. o Tidak ada odema, efusi
o Monitor intravena infuse ………………… o Bunyi nafas bersih, tidak
o Memasang cateter urin ada sesak nafas
o Memberikan transfuse ……………………..

Kolaborasi
o Memberikan cairan intravena …………..
o Memberikan koreksi elektrolit ……….
o Memberikan vasopresor, inotropik,
vasodilator dengan target MAP > 60
mmHg ……………………………………………
o Memberikan antipiretik …………………. o Observasi suhu / 4 jam :
o Mengobservasi suhu tubuh klien setiap 4 Jam………….=……….°C
jam Jam………….=……….°C
o Monitor intake dan output cairan Jam………….=……….°C
o Menganjurkan untuk minum …………ml/hr o Asupan cairan …………..ml
o Melakukan kompres ……………/ tepid o Suhu kulit/ akral hangat
sponge
o Menganjurkan klien untuk menggunakan
baju yang menyerap keringat dan selimut
tipis
o Memantau adanya kejang
o Memantau tanda-tanda dehidrasi
o Mengobservasi suhu tubuh, TD, nadi dan o Observasi suhu / 4 jam :
Respirasi dan tekanan darah setiap……… Jam………….=……….°C
jam atau sesuai kebutuhan Jam………….=……….°C
o Memberikan pakaian yang hangat Jam………….=……….°C
o Memberikan selimut penghangat o Makan habis …….. porsi
o Menganjurkan minum dengan air hangat o TD : ….
o Menganjurkan untuk selalu o RR : ……….
 menghabiskan porsi makan o Nadi : ………………..
o Menyalakan lampu ruangan untuk
menciptakan lingkungan yang hangat
o Mengkaji gejala hipotermi (perubahan
warna kulit, menggigil, kelelahan,
kelemahan, apatis dan bicara yang
bergumam)
o Menggunakan penutup kepala untuk
mencegah kehilangan panas pada bayi
yang baru lahir
o Menempatkan bayi baru lahir pada
incubator atau di bawah penghangat,
sesuai dengan kebutuhan
o Lakukan Nesty
o Mengkaji tanda dan gejala awal o Suhu tubuh dalam batas
hipotermia/ hipertermia normal (36,5-37,5)
o Memantau tanda-tanda vital minimal o Tanda-tadan vital normal
setaip 2 jam sesuai tingkat usia
o Memantau suhu bayi baru lahir sampai
stabil
o Memberikan selimuti bayi setelah
kelahiran untuk mencegah kehilangan
panas
o Mengajarkan perawatan metode
kangguru
o Menjelaskan indikasi hipotermi dan
tindakan kedaruratan yang diperlukan
sesuai kebutuhan
Manajemen Nyeri Skala nyeri :
o Skala nyeri (0-10) :
…………………………………….
o Lokasi :
Karakteristik : Tanda-tanda vital
Durasi : TD :
Frekuensi : HR :
RR :
Kualitas :
Intensitas :
Factor pencetus :

o Posisikan pasien
Semifowler/ Duduk tegak/ posisi lain
o Komunikasikan dengan pasien untuk
relaks dan mengatur nafas
o Berikan terapi oksigen

Administrasi Analgesik
o Alergi obat …………………………………….
o Therapy analgetik yang diberikan :
…………………………………………………………….
o Kaji ulang skala nyeri setelah tindakan
o Mengidentifikasi factor (missal : o Pasien melaporkan
pengobatan, tarih baring) yang dapat dapat/ belum dapat BAB
menyebabkan konstipasi o Konsistensi feses
o Memberikan penjelasan pada pasien ……………………………………..
bahwa tirah baring lama/ kurang minum/
kurang konsumsi serat dapat
menyebabkan konstipasi
o Menganjurkan pasien beraktivitas
(duduk, berdiri, berjalan, jika
hemodinamik stabil) untuk merangsang
eliminasi defekasi
o Memberikan privasi dan keamanan untuk
pasien selama eliminasi defekasi
o ……………………………………………….
o Mampu menggunakan alat bantu : Perawatan diri pasien
…………………………………………………………….. berada pada skala :
o Tingkat kekuatan dan toleransi aktivitas : ………………………………………
…………………………………………………………….

Mandi
o Keadaan membrane mukosa oral dan
kebersihan tubuh :
……………………………………………
o Kondisi kulit : lembab/ kering
o Bantuan yang diberikan kepada pasien
saat mandi dan oral hygiene : penuh/
sebagian/ mandiri
o Memberikan bantuan sampai pasien
mampu secara penuh untuk melakukan
perawatan diri
o Meletakkan sabun, sikat gigi, pasta gigi,
dan handuk di kamar mandi

Berpakaian
o Memantau peningkatan atau penurunan
kemampuan untuk berpakaian dan
melakukan perawatan rambut
o Kemampuan pasien dalam perawatan
rambut/ berpakaian: mandiri/ dibantu
sebagian/ dibantu sepenuhnya
o ………………………………………………………………
o ……………………………………………………………..

Makan
o Memantau peningkatan atau penurunan
kemampuan untuk makan
o Kemampuan pasien dalam kebutuhan
makan : mandiri/ dibantu sebagian/
dibantu sepenuhnya
o Menciptakan lingkungan yang
menyenangkan saat makan (missal :
 jauhkan pispot, urinal, dan peralatan
suction)
o Melakukan/ bantu pasien oral hygiene
sebelum makan
o Sediakan sedotan minuman, jika
diperlukan atau diinginkan

Eliminasi
o Mengkaji kemampuan untuk berjalan
secara mandiri dan aman
o Mengkaji adanya peningkatan atau
penurunan kemampuan untuk toilet
sendiri
o Memberikan privasi selama eliminasi
o Meletakkan pispot/ urinal dalam
jangkauan pasien
o Pakaikan diapers jika pasien akan BAB di
tempat tidur
o Bersihkan dang anti pakaian pasien/
diapers setelah eliminasi
o Memantau tehnik aseptif o Menunjukkan
o Membatasi pengunjung bila perlu kemampuan untuk
o Mencuci tangan sebelum dan sesudah mencegah timbulnya
tindakan keperawatan infeksi
o Menggunakan baju, sarung tangan o Menunjukkan perilaku
sebagai alat pelindung hidup sehat
o Mengganti letak IV perifer dan dressing o Tingkat kesadaran E…..
sesuai dengan petunjuk umum M………. V………..
o Menggunakan kateter imtermiten untuk o Tanda vital
menurunkan infeksi kandung kencing RR : …………. x/mnt
o Meningkatkan intake nutrisi HR : …………. x/mnt
o Memonitor tanda dan gejala infeksi S : …………..°C
sistemik dan local TD : ……… mmHg
o Mempertahankan tehnik isolasi o Hb ………………………
o Inspeksi kulit dan mukosa terhadap o Ht ……………………….
kemerahan, panas, drainase o Leu ……………………
o Memonitoring adanya luka o Tr : ………………………..
o Mendorong masukan cairan o DC : ………………………..
o Mendorong istirahat o Status imun,
o Mengajarkan pasien dan keluarga tanda gastrointestinal,
dan gejala infeksi genitourinaria dalam
o Mengkaji suhu badan pada pasien batas normal
neutropenia setiap 4 jam o Klien bebas dari tanda
o Memberikan terapi antibiotic : dan gejala infeksi
………………………………………………..
o Mengkaji tanda-tanda perdarahan o Tidak ada rembesan di
o Mengkaji keadaan luka daerah insisi/ insersi
o Menganjurkan dan jelaskan pada klien o Tidak ada perdarahan
untuk imobilisasi o Tidak ada hematom
o Melakukan kolaborasi untuk pemeriksaan o Tidak ada memar
APTT sebelum aff sheath o Tidak ada tanda-tanda
o Mengobservasi HR, T, gambaran EKG, perdarahan (gusi, GI
saturasi O2 track, hematuri)
o Melaporkan ke dokter jika terdapat o Tidak ada tanda-tanda
tanda-tanda perdarahan (perdarahan perdarahan otak
gusi, GI track, hematuri)
o Melakukan kolaborasi pemberian terapi
profilaksis (dexametason dan ranitidine)
o ……………………………………………….
o ………………………………………………..
o …………………………………………………
o Melakukan inspeksi kulit di atas Turgor kulit :
penonjolan tulang dan titik penekanan
yang lain saat reposisi
o Memasang air matras
o Merubah posisi tidur pasien
o ………………………………………………
o ………………………………………………

o Mengganti alat tenun

o Membersihkan kulit saat terkena kotoran
o Memandikan pasien
o Mengoleskan lotion pada daerah
punggung dan ekstremitas
o …………………………………………………

o Mengkaji adanya factor resiko yang dapat

menyebabkan kerusakan kulit
o Mengidentifikasi sumber penekanan
o Memantau kulit dari adanya ruam, lecet,
warna, suhu, kelembapan, kekeringan
yang berlebih, area kemerahan, dan rusak
o …………………………………………………..
Terapi Aktifitas o Dispneu
o Aktivitas personal sehari-hari yang biasa Ya/ Tidak
dilakukan: o Keletihan
……………………………………………………… Ya/ Tidak
o Melakukan kolaborasi dengan terapis o Kelemahan
(URM) untuk merencanakan dan Ya/ Tidak
memonitor program aktivitas sesuai o Tanda-tanda vital
kebutuhan
o Melakukan evaluasi motivasi dan TD ……………………
keinginan pasien untuk meningkatkan RR ……………………
aktivitas Suhu …………………
o ………………………………………………… Nadi ………………….

Pengaturan Energi
o Tanda-tanda vital sebelum aktivitas:
TD : R:
S : N:
o Memantau respon kardiorespiratori saat
aktivitas (takikardi, disritmia, dispneu,
 diaphoresis, pucat, TD dan RR)
o Intake nutrisi ……………..kkal
o Memantau dan catat pola istirahat, serta
lamanya waktu tidur
o Membantu aktivitas fisik ……………………..
o Membatasi rangsangan lingkungan dan
jumlah pengunjung
o Membantu pasien untuk merubah posisi
secara bertahap, duduk, berdiri, daan
ambulasi sesuai toleransi
o ……………………………………………….

Mempertahankan Keseimbangan Suplai

dan Kebutuhan Oksigen
o Terapi oksigen ……………………… liter via
BC/SM/NRM/RM
o Saturasi oksigen
Sebelum:
Saat:
Setelah aktivitas:
o …………………………………………………
o ………………………………………………….
o …………………………………………………
o Mengkaji adanya alergi makanan Status Nutrisi
o Meyakinkan diet yang dimakan tinggi o BB : …………………..
serat untuk mencegah konstipasi o Nyeri abdomen :
o Monitor adanya penurunan BB dan gula ………………..
darah o Nafsu makan baik
o Mengambil sampel darah untuk o Muntah
pemeriksaan laboratorium transferrin, o Albumin :
albumin, dan elektrolit o Porsi makan habis
o Mengidentifikasi faktor pencetus mual/ o Elektrolit : …………………..
muntah
o Memberikan antiemetic
o Menawarkan dan ajarkan oral hygiene
sebelum makan
o Memberikan pujian pada pasien yang
menunjukkan peningkatan nafsu makan
o Menciptakan lingkungan yang
menyenangkan untuk makan
o Membantu member makan, sesuai
dengan kebutuhan
o Mengatur posisi semi fowler atau fowler
selama makan
o Memasang NGT
o Memberikan makanan cair melalui NGT
dan lakukan retensi terlebih dahulu
o …………………………………………………..
o …………………………………………………..
Konseling Nutrisi
o Melakukan diskusikan dengan ahli gizi
dalam menentukan kebutuhan nutrisi
pasien
o Menganjurkan pasien untuk berkonsultasi
ke bagian gizi sebelum pulang
o …………………………………………………..
o …………………………………………………..
o Mengkaji kemampuan untuk Setelah dilakukan
menggunakan alat bantu implementasi, klien
o Mengkaji kebersihan gigi, rambut, kuku mampu :
dan tubuh (kulit) setiap hari o Mengungkapkan secara
o Memberikan bantuan perawatan diri: verbal kepuasan tentang
mandi, keramas, menyikat gigi dan kebersihan tubuh/kulit,
memotong kuku rambut, gigi dan kuku
o Memfasilitasi klien untuk mandi, keramas, o Kulit klien bersih dan
menyikat gigi dan memotong kuku tidak lengket
o Melibatkan keluarga (orang tua) dalam o Rambut klien bersih,
pemberian asuhan tidak ada ketombe dank
o Melakukan penkes perawatan diri pada utu
keluarga (orang tua) klien o Gigi klien bersih dan
bernafas segar
o Kuku klien bersih dan
pendek
Penatalaksanaan Jalan Nafas o Tingkat energy dan fungsi
o Memantau adanya efek yang merugikan otot yang adekuat untuk
dari ventilasi mekanik : infeksi, mendapatkan ventilasi
barotrauma, dan penurunan curah spontan
jantung o Menerima nutrisi
o Memantau keefektifan ventilasi mekanik adekuat sebelum,
pada kondisi fisiologis dan psikologis selama, dan mengikuti
pasien proses weaning ventilasi
o Melakukan kolaborasi pemberian sedative mekanik
dan analgesic nekotik, jika diperlukan o Hasil AGD dan saturasi
o Melakukan oral hygiene secara rutin oksigen dalam batas
o Menyediakan media komunikasi untuk normal
pasien (misal: kertas dan pensil)

Ventilasi Mekanik
o Memantau efek perubahan ventilator
terhadap oksigenasi : AGD, PaCO2, serta
respon subyektif pasien
o Memantau kapasitas vital, volume tidal,
MVV, kekuatan inspirasi, FEVI, dan
kesiapan untuk weaning dari ventilasi
mekanik, sesuai prosedur yang berlaku
o Memastikan alarm ventilator aktif

Pemantauan Respirasi
o Memantau adanya kegagalan pernafasan
yang akan terjadi
o Memantau adanya penurunan volume
ekshalasi dan peningkatan tekanan
inspirasi
o Mengauskultasi bunyi nafas
o Memantau peningkatan kegelisahan,
ansietas, dan tersengal-sengal

Bantuan Ventilasi
o Melakukan suctioning bila terdapat
banyak slem dan desaturasi
o Melakukan hiperventilasi sebelum suction
o …………………………………………………
o ………………………………………………..
Weaning Ventilasi Mekanik Status respirasi pertukaran
o Mengkaji kesiapan pasien untuk gas :
penyapihan dengan mempertimbangkan o Status neorologis dalam
indicator pernafasan : rentang normal
o AGD stabil o Foto sinar-X dada dalam
o Volume tidal tidak dibantu < 5 ml/Kg batas normal
BB ideal o PaO2, PaCO2, pH arteri,
o Kapasitas vital > 3 ml/kg BB ideal dan SaO2 dalam batas
o RR spontan yang stabil < 30 x/menit normal
o Batuk cukup efektif untuk mengatasi
sekresi Status respirasi ventilasi:
o Lamanya waktu menggunakan o Tidak ada tanda gelisah,
ventilator sianosis daan lemah
o Tidak ada konstipasi atau diare o Tidak ada penggunaan
o Tidak ada demam atau infeksi otot aksesorius
o Status nutrisi adekuat pernafasan
o Istirahat dan tidur adekuat o Tidak ada retraksi dada
o Hb dan Ht dalam batas normal o Tidak ada nafas pendek
o TD normal untuk pasien dan dispneu
o Kesiapan psikologis dan emosi
o Cairan dan elektrolit seimbang Status tanda vital
o Nadi dan irama jantung stabil (sebutkan nilai 1-5:
o Nyeri atau tingkat rasa nyaman dapat ekstrem, berat, sedang,
ditoleransi ringan, atau tidak ada
o Membantu pasien untuk membedakan penyimpangan) :
pernafasan spontan dari pernafasan yang o Suhu
dialirkan oleh mesin o Kecepatan nadi radial
o Melakukan proses penyapihan dengan : dan apical
o Mengecek alat untuk meyakinkan o Kecepatan pernafasan
terpasang ke oksigen dan semua o Tekanan sistol dan
pengesetan benar diastol
o Mengecek adanya suara nafas dikedua
paru
o Mengecek selang dari tertekuk
o Mengecek TTV dan pasien untuk
indicator dari non toleransi atau
keletihan setiap 5-15 menit
o Menjelaskan prosedur kepada pasien
 dan keluarga
o Mengukur dan catat RR, HR, TD, irama
EKG, bunyi paru, kapasitas vital,
volume tidal, kekuatan inspirasi, dan
saturasi oksigen
o Memposisikan pasien duduk saat
penyapihan
o Memulai waktu penyapihan saat
pasien telah beristirahat dan bangun
serta sadar
o Menemani pasien selama waktu
penyapihan
o Menghubungkan kembali pasien dengan
ventilator jika pasien masih belum toleran
terhadap penyapihan
o …………………………………………………
o …………………………………………………

o Mengidentifikasi faktor pencetus mual o Pasien dapat makan,

o Mem bantu oral hygiene sebelum pasien habis …….. porsi
makan o Intake :……………..
o Membantu klien makan sesuai kebutuhan o Output : ……………….
dan kondisi klien, anjurkan makan selagi o BB : … Kg
hagat o Tanda dehidrasi ada
o Mencatat intake output o HR : …………
o Menimbang BB o RR : ………………….
o Memonitor tanda dehidrasi o TD : ………………….
o Memonitor tanda vital o T : …………………..
o Menganjurkan makan pelan-pelan o Turgor baik
o jelaskan untuk menggunakan nafas dalam
untuk menekan reflek mual
o Menjelaskan untuk mengurangi minum 1
jam sebelum, 1 jam sesudah dan selama
makan
o Menjelaskan untuk menghindari bau
makan yang menyengat
o Memberikan terapi : ……………………….
Manajemen Delirium o Perhatian
o Mengidentifikasi kemungkinan delirium o Konsentrasi
(misal: nyeri, hipoglikemi, infeksi, dan o Orientasi
pengobatan) o Mengalami penurunan
o Memantau status neurologis episode konfusi
o Memantau status emosi o Tidak berespon terhadap
o Mendapatkan riwayat dasar status mental halusinasi atau delusi
dan segala perubahan o Mematuhi instruksi/
o …………………………………………………. perintah verbal
o ………………………………………………..

Manajemen Delusi
o Memantau delusi menyangkut adanya isi
yang membahayakan pasien
o Melakukan kolaborasi dengan dokter
psikiatri untuk pengobatan bila ada
ansietas dan agitasi
o Menggunakan komunikasi terapeutik
o Menggunakan sentuhan dengan tepa
o Menghindari penggunaan restrain, jika
memungkinkan
o Memberikan dorongan kepada keluarga
untuk bersama pasien
o Memfokuskan diskusi pada saat ini,
dibandingkan dengan isi delusi
o Menghindaari berdebat tentang
kepercayaan yang salah
o Memberikan keamanan dan kenyamanan
pasien dan orang lain saat pasien tidak
mampu mengontrol perilaku
o Mengurangi stimulus lingkungan yang
berlebih
o …………………………………………………..
o ………………………………………………….
Mandiri o Kulit intake
o Mengkaji kemampuan ROM o Braden score : …………….
Nilai ROM ……………………………………
o Meminimalkan penekanan pada bagian
tubuh
o Membantu miring kanan-kiri setiap
……………. jam
o Membersihkan kulit saat kena kotoran
o Mengkaji karakteristik luka …………….
o Melakukan perawatan luka
o Memantau status gizi dan asupan nutrisi
o Memonitoring intake-output cairan
Balance ………………………………………
o Melakukan perawatan kulit
o …………………………………………………………….
o ……………………………………………………………….

Kolaborasi
o Berikan obat topical
o ………………………………………………….

Penkes
o Ajarkan untuk selalu menjaga kebersihan
kulit
o Ajarkan untuk latihan ROM