ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA TN. W DENGAN CIDERA KEPALA BERAT (CKB)

DI IGD MINOR RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA

PENGKAJIAN
A. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Tn. W
Usia : 58 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Masuk : 12 Juli 2014
No. Register : 01261958
Diagnosa Medik : Cidera Kepala Berat (CKB)

B. KELUHAN UTAMA/ ALASAN MASUK RS

Pasien datang dengan penurunan kesadaran.
Pasien dibawa oleh keluarga ke IGD RSDM dikarenakan pada saat kejadian pasien
tidak sadarkan diri.

C. PENGKAJIAN PRIMER
AIRWAY
SUMBATAN :
- Benda Asing : Tidak ada sumbatan benda asing.
- Cairan : Ada sumbatan berupa lendir di mulut.
- Spasme Laring : Tidak terjadi spasme laring

BREATHING
Frekuensi : 18 x/menit
Irama : Teratur
Kedalaman : Dalam
Batuk : Pasien tidak batuk
Bunyi Nafas Tambahan : Tidak terdapat bunyi nafas tambahan
 CIRCULLATION
Kesadaran : Somnolen (E2 M3 V2)
Nadi : 88 x/menit
Irama : Teratur
Denyut : Kuat
Tekanan Darah : 152/87 mmHg
Ekstremitas : akral dingin
Warna Kulit : normal, pucat di ekstremitas
Pengisian Kapiler : lebih dari 2 detik
Edema : Tidak ada edema

DISABILITY
Pemeriksaan neurologis singkat
- Alert : -
- Voice Response : -
- Pain Response : Pasien membuka mata dengan rangsang nyeri.
- Unresponsive : -
- Reaksi Pupil : Isokor 3mm/3mm

EXPOSURE/ ENVIRONMENT/ EVENT

- Pemeriksaan seluruh bagian tubuh disertai tindakan untuk mencegah hipotermia,
perdarahan, terdapat hematoma di pelipis kanan dan lecet di siku kanan.

D. PENGKAJIAN SEKUNDER
Riwayat Kesehatan Sekarang :
Keluarga mengatakan pasien ditabrak sepeda motor dari arah kiri kemudian pasien
terjatuh dengan kepala kanan membentur aspal. Waktu kejadian klien tidak sadarkan diri
dan mengalami muntah 1x berupa lendir. Kemudian pasien dibawa ke RSDM dan selama
di RS pasien mengalami penurunan kesadaran.
Riwayat Kesehatan Lalu :
Keluarga mengatakan pasien belum pernah mengalami kejaian trauma sebelumnya dan
tidak mempunyai riwayat penyakit sebelumnya.
Riwayat Kesehatan Keluarga :
Keluarga mengatakan tidak ada riwayat penyakit menurun dan penyakit menular dalam
anggota keluarga pasien.
Anamnesa singkat :
- Sign And Symptom
Ada sumbatan berupa lendir di mulut, kesadaran somnolen, GCS = E2V2M4, tekanan
darah 152/87 mmHg, akral dingin, CRT lebih dari 2 detik
- Alergi
Keluarga mengatakan pasien tidak mempunyai alergi terhadap obat obatan maupun
makanan apapun.
- Medication
Keluarga mengatakan sebelum dibawa ke rumah sakit pasien belum mendapat
pengobatan apapun karena setelah kejadian pasien langsung dibawa ke RSDM.
- Past Illnes
Keluarga mengatakan pasien tidak mempunyai riwayat penyakit apa pun.
- Last Meal
Keluarga mengatakan pasien terakhir makan pukul 16.00.
- Event/Environment
Keluarga mengatakan pasien ditabrak sepeda motor dari arah kiri kemudian pasien
terjatuh dengan kepala kanan membentur aspal.
Pemeriksaan Head to Toe
- Kepala
Mesochepal, terdapat hematoma di pelipis kanan.
- Mata
Simetris, pupil isokor, konjungtiva ananemis, sklera anikterik.
- Hidung
Tidak ada sumbatan di hidung.
- Mulut
Ada lendir di mulut.
- Telinga
Tidak ada sumbatan di telinga.
- Leher
Tidak terdapat jejas dan luka di leher
- Paru
I : Pergerakan dada simetris
Pa : Taktil fremitus teraba sama antara kanan dan kiri
Pe : Sonor
A : Vesikuler
 - Jantung
I : Ictus cordis tidak tampak
Pa : Ictus cordis teraba pada LMCS SIC IV
Pe : Pekak, tidak ada pembesaran jantung
A : BJ I BJ II Reguler
- Abdomen (IAPP)
I : Tidak ada lesi atau jejas
A : Bising usus 8 x/menit
Pa : Tidak teraba massa
Pe : Tympani
- Ekstremitas Atas
Terdapat lecet di siku kanan, kekuatan 2/2
- Ekstremitas Bawah
Tidak terdapat luka atau jejas, kekuatan otot 2/2
- Kulit/ Integumen
Turgor kulit kembali kurang dari 3 detik.

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
JENIS PEMERIKSAAN HASIL
Pemeriksaan Laboratorium darah: Hemoglobin: 13,3 gr/dl (12,0 15,6)
Hematokrit: 38 % (33 45)
Leukosit: 15,9 ribu/ul (4,5 11,0)
Eritrosit: 4,11 juta/ul (4,10 5,10)
Golongan darah: A
GDS: 132 mg/dl (60 140)
Creatinin: 0,8 mg/dl (0,3 0,7)
Ureum: 54 mg/dl (< 48 mg/dl)
Natrium darah: 135 mmol/L (132 145)
Kalium darah: 4,2 mmol/L (3,1 5,1)
Pemeriksaan CT-Scan - ICH lobus frontotemporal kanan
dengan SDH frontalis kanan
- Sinusitis sphenoidalis dan ethmoi dalis
kanan.
F. TERAPI MEDIS
- Infus RL 20 tpm
- Injeksi Ketorolac 30 mg / 8 jam
- Injeksi Ranitidin 50 mg / 8 jam
- Injeksi Piracetam 3 gr / 8 jam
- Injeksi Ceftriaxone 1 gr / 12 jam
- Oksigen 3 lpm

ANALISA DATA
NO TGL/ DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
JAM
1 12 Juli Data Subyektif: Penumpukan Ketidakefektifan
2014 Keluarga mengatakan waktu kejadian sekret bersihan jalan
18.15 mengalami muntah 1x berupa lendir. napas
WIB Data Obyektif:
- Terdapat lendir di mulut.
- Kesadaran somnolen.
- E2 V2 M4

2 12 Juli Data Subyektif: Kerusakan Perubahan

2014 Keluarga mengatakan waktu kejadian Saraf Otak Perfusi Jaringan
18.15 klien tidak sadarkan diri Otak
WIB Data Obyektif:
- Kesadaran somnolen
- E2 V2 M4
- TD: 152/87 mmHg
- Terdapat hematoma di pelipis kanan
- ICH lobus frontotemporal kanan
dengan SDH frontalis kanan
RENCANA KEPERAWATAN
No. Tgl/
Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi TTD
Dx Jam
1 12 Jalan napas kembali efektif 1. Pantau jalan napas dan pola
Juli setelah dilakukan tindakan napas pasien
2014 keperawatan selama 2 jam 2. Observasi adanya sumbatan
18.15 dengan kriteria hasil: jalan napas
WIB a. Jalan napas pasien bebas 3. Bebaskan jalan napas pasien
b. Dapat mengeluarkan 4. Lakukan penghisapan jalan
sekresi secara efektif napas sesuai kebutuhan
c. Irama nafas normal, RR
= 16-24 x/menit

2 12 Perfusi jaringan serebral 1. Monitor status neurologi:

Juli efektif setelah dilakukan kesadaran dan GCS
2014 tindakan keperawatan 2. Monitor tanda tanda vital
18.15 selama 2 jam dengan 3. Monitor tanda tanda
WIB kriteria hasil: peningkatan TIK
a. GCS meningkat 4. Pertahankan tirah baring
b. Tidak ada tanda 5. Kolaborasi dengan dokter dalam
peningkatan TIK : nyeri pemberian terapi oksigen 3
kepala, muntah liter/menit
proyektil, papil edema 6. Kolaborasi dengan dokter dalam
c. TD: 120/80 mmHg pemberian ranitidin 50mg/8jam,
d. N: 60 100 x/menit ketorolac 30mg/8jam, piracetam
e. RR: 16 20 x/menit 3gr/8jam.
IMPLEMENTASI
No Tgl/
Implementasi Respon TTD
DX Jam
1 12 Membebaskan jalan napas S: -
Juli dan melakukan O: Pasien dilakukan suction dan
2014 penghisapan jalan napas lendir di mulut dapat keluar
18.30 sesuai kebutuhan
WIB

2 12 Berkolaborasi dalam S:-

Juli pemberian oksigen 3 O: Pasien terpasang oksigen 3
2014 liter/menit dan liter/menit melalui nasal kanul.
18.45 mempertahankan tirah Posisi pasien supinasi.
WIB baring

2 12 Berkolaborasi dalam S: -
Juli pemberian ranitidin O: Injeksi IV ranitidin 50mg,
2014 50mg/8jam, ketorolac ketorolac 30mg dan piracetam 3gr
19.00 30mg/8jam dan piracetam melalui IV line.
WIB 3gr/8jam

1 12 Mengobservasi adanya S: -
juli sumbatan jalan napas dan O: sudah tidak ada lendir di mulut
2014 memantau pola napas pasien, RR=20x/menit, teratur dan
19.30 pasien dalam
WIB

2 12 Memonitor status neurologi S: -

juli : kesadaran dan GCS, O: kesadaran somnolen,
2014 memonitor tanda-tanda GCS=E3V2M4, TD=143/85mmHg,
19.45 vital dan memonitor tanda HR=82x/menit, RR=19x/menit, tidak
WIB peningkatan TIK ada tanda peningkatan TIK
EVALUASI SUMATIF
No Tgl/
Evaluasi TTD
Dx Jam
1 12 S: -
Juli O: sudah tidak ada lendir di mulut pasien, RR=20x/menit,
2014 teratur dan dalam
20.00 A: Masalah keperawatan ketidakefektifan bersihan jalan napas
WIB teratasi
P: Intervensi dihentikan

2 12 S:-
Juli O: kesadaran somnolen, GCS=E3V2M4, TD=143/85mmHg,
2014 HR=82x/menit, RR=19x/menit, tidak ada tanda peningkatan TIK
20.00 A: Masalah keperawatan perubahan perfusi jaringan serebral
WIB belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan :
- Kaji status neurologis
- Pantau adanya peningkatan TIK
- Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi