ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN STROKE NON

HEMORAGIC
Nama : Tn. M
Umur : 65 Tahun
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
HASIL]

1 Perubahan perfusi jaringan Setelah dilakukan 1. Kaji tanda Penurunan

serebral berhubungan dengan perawatan tanda vital perfusi jaringan
diharapkan perfusi
obstruksi pembuluh darah serebral dapat
jaringan serebral
ditandai dengan : adekuat ditandai mempengaruhi
DS : - dengan : tanda-tanda vital
DO : Keadaan umum baik
Kesadaran compos Peningkatan TIK
Tanda-tanda vital Kaji adanya
mentis 2.
menunjukkan
TD 120/90 mmHg, GCS : E4 V5 M6 (15) tanda- prognosis
N 112 x/menit Tanda-tanda vital tanda kerusakan yang
R 32 x/menit dalam batas normal peningkata buruk
TD dalam batas n TIK
S 37 C normal (120/80
MAP 100 mmHg 140/90) mmHg Stroke dapat
GCS E1V1M1 N 60 100 x/mnt 3. Pantau
menimbulkan
R 16 20 x/mnt status
Lagophtalamus neurologist defisit
S 36 37,5 C neurologist dan
Pasien tampak sakit berat, atau
Kesadaran coma, keadaan perubahan
tingkat
umum lemah kesadaran tingkat

kesadaran
NO DIAGNOSA KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN HASIL

4. Evaluasi keadaan Reaksi pupil diatur

pupil, catat ukuran, oleh nerves cranial
bentuk kesamaan okulomotor dan
dan reaksinya
terhadap cahaya berguna dalam
menentukan apakah
batang otak masih
Baik

Menurunkan tekanan
5. Letakkan kepala arteri dengan
dengan posisi Meningkatkan
agak tinggikan drainase dan
( 15- 30 ) Meningkatkan
sirkulasi perfusi
serebral
Memantau keadaan
secara ketat dan
6. Anjurkan pasien
memberikan
untuk dirawat di intervensi
ICU secara tepat
Menurunkan
hipoksia
7. Berikan oksigen Memperbaiki
sesuai instruksi keadaan umum
8. Berikan obat
sesuai instruksi pasien
seperti : anti
NO DIAGNOSA KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN HASIL

2. Gangguan pola napas Setelah 1. Kaji Mengetahui keadaan

berhubungan dengan dilakukan tanda- umum pasien
tanda
akumulasi secret ditandai perawatan pola vital
dengan : Kecepatan napas
napas pasien
DO : biasanya meningkat
efektif 2. Pantau
R =32 x/menit pola terjadi dipsnea dan
dengan kriteria :
napas, peningkatan kerja
Produksi slym >>, cair. -Respirasi dalam kedalama napas
Ronkhi + batas normal n,frekuen
Dyspnea + ( 16-20 x/menit) si, irama
-Slym berkurang
napas,
penggun
atau tidak ada aan otot
-Dyspnea tidak napas
ada, tambaha Ronki dan mengi
n.
-Ronki tidak ada menyertai obstruksi
jalan napas/
3. Auskultas kegagalan
i suara
Pernapasan
napas,
catat
adanya
suara
napas
tambaha
n Membantu
pengeluaran sekret
4. Catat
karakter Penghisapan tidak
slym harus rutin dan
lamanya haru
NO DIAGNOSA KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN HASIL

bahaya iritasi
saluran
6. Kaji adanya nafas dan
hipoksia
ronki
Ronki dan mengi
menyertai
obstruksi jalan
napas
atau kegagalan
Pernapasan

7. Berikan
Memenuhi
O2 sesuai kebutuhan
instruksi oksigen pada
Pasien

8. Pantau Nilai abnormal

nilai AGD
AGD
dapat
menunjukkan
perburukan fungsi
pernapasan
pasien
NO DIAGNOSA KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN HASIL

3 Perubahan Setelah 1. Kaji tanda- Mengetahui

dilakukan tanda vital keadaan umum
pemenuhan nutrisi pasien
kurang dari kebutuhan perawatan
berhubungan diharapkan 2. Kaji tanda Mengetahui
gangguan metabolik kebutuhan hipo/hiper produksi insulin
ditandai dengan : pasien glikemi dan
terpenuhi penentuan
DO : intervensi yang
dengan
Terpasang NGT tepat untuk
criteria :
mencegah
Penurunan -GDS dalam 3. Cek gula prognosis
kesadaran : coma batas normal ( darah sesuai yang buruk
GDS : 80-100)mg/dl, indikasi
- tidak Mengetahui
296 mg/dl ( 08-03-08)
terpasang produksi insulin
205 mg/dl ( 09-03-08) NGT, dan
4. Berikan terapi
240 mg/dl ( 10-03-08) -turgor kulit insulin sesuai
penentuan dosis
baik, terapi
266 mg/dl (19-03-08) terapi
Membantu
- atropi otot instruksi
122 mg/dl ( 24-03-08), menstabilkan
tidak ada.
kadar
Atropi m.pedis gla darah dalam
5. Berikan terapi tubuh
diet sesuai
instruksi Memenuhi
kebutuhan nutrisi
yang sesuai
HARI/TGL NO IMPLEMENTASI EVALUASI
/JAM DX
Kamis, 1,2, 1.Mengkaji tanda
20-03-08 3 tanda vital
Pkl 09.00 D
170/100mmH
g, N 88 x/m, R
30
x/m, S 36,8 C
2. Mengkaji
adanya
tanda-tanda
peningkatan
TIK
Penurunan GCS
+
( E1M1V1),
muntah
proyektil
3.Memantau
status
neurologist
atau tingkat
kesadaran
Kesadaran coma,
keadaan
umum lemah,
HARI/TGL NO IMPLEMENTASI EVALUASI
/JAM DX
Kamis, 1,2, 4. Mengevaluasi
20-03-08 3 keadaan pupil, S :-
catat ukuran,
Pkl 09.00
bentuk
kesamaan dan
O:
reaksinya - TD 130/90 mmHg,
terhadap N 80 x/menit, R 28 x/m,
cahaya S 37,2 C
Pupil isokor, bentuk MAP 103,3 mmHg
simetris, reaksi - GCS + ( E1M1V1)
cahaya +
- Muntah proyektil
5.Menganjurkan
- Pupil isokor, bentuk
pasien untuk
simetris, reaksi cahaya +
dirawat di ICU
- Terapi oksigen 5 L/menit
Keluarga menolak
( facemask)
untuk di rawat
di ICU karena - Terapi aspilet 1 x 80 mg
alasan biaya A : Masalah belum teratasi
6.Memberikan P : Intervensi dilanjutkan
oksigen sesuai
instruksi
Terapi oksigen 5
L/menit
( facemask)
7.Memberikan obat
sesuai instruksi
seperti : anti
HARI/TGL NO IMPLEMENTASI EVALUASI
/JAM DX
2. 2. Memantau pola napas, kedalaman,
frekuensi, irama napas, S :-
penggunaan otot napas O:
tambahan. - TD 130/90 mmHg,
R 30 x/menit, cepat dan dangkal, N 80 x/menit, R 28 x/m
dispnea +, penggunaan otot
napas tambahan tidak ada (cepat dangkal), S 37,2 C
3. Mengauskultasi suara napas dan - Slym + >>, cair, berwarna
mencatat adanya suara napas putih
tambahan -Dispnea +
Ronki +/+ -Tidak menggunakan otot
4. Memantau karakter slym pernapasan tambahan
Slym + >>, cair, berwarna putih. - Ronki +/+
5. Melakukan suction sesuai indikasi - Terapi oksigen 5 L/menit
( facemask)
Suction dilakukan sesuai
kebutuhan A. Masalah belum teratasi
6. Memberikan oksigen sesuai instruksi P : Intervensi dilanjutkan
Terapi oksigen 5 L/menit
7.. Memantau nilai AGD
AGD tidak dilakukan secara rutin oleh
karena biaya
HARI/TGL NO IMPLEMENTASI EVALUASI
/JAM DX
3 2. Mengkaji tanda S :-
hipo/hiperglikemi O:
Kesadaran coma, kulit kering, N 88 TD 130/90 mmHg,
x/mnt N 80 x/menit, R 28 x/m ,
3. Melakukan pengecekan gula S 37,2 C
darah sesuai indikasi GDS :
GDS : 266 mg/dl (19-03-08)
122 mg/dl ( 24-03-08)
296 mg/dl ( 08-03-08)
Kesadaran Coma, kulit
205 mg/dl ( 09-03-08) kering
240 mg/dl ( 10-03-08) Diit 1700 kalori
4. Memberikan terapi insulin Protein 50 gram
sesuai terapi instruksi Terapi insulin : Actrapic 3 x
Terapi insulin : Actrapid 3 x 12 unit 12 unit
5.Memberikan terapi diet sesuai A : Masalah belum teratasi
instruksi P : Intervensi dilanjutkan
1700 kalori ( 24 jam)
Terima Kasih