RENCANA KEPERAWATAN

Nama : Tn. C. N. S Ruang :

ICU
Umur/Jenis Kelamin : 75 Tahun No. Tempat Tidur :
02
Diagnosa Medik : Stroke Non Hemoragik Dokter yang merawat :
dr. Ibnu

Rencana Tindakan
Observasi, Tindakan
Diagnosa Nama
No Tujuan Sasaran Perawat, Tindakan Rasional
Keperawatan Paraf
Kolaborasi,
Penyuluhan
1 Perubahan perfusi Perfusi jaringan 1. Mempertahankan 1. Kaji factor yang 1. Mempengaruhi
jaringan cerebral serebral tingkat berhubungan penetapan
yang berhubungan adekuat/kembali kesadarannya dengan intervensi
dengan adanya optimal setelah 2. Tanda-tanda penurunan perfusi 2. Mengetahui
sumbatan / trombus dilakukan vital stabil serebral dan kecenderungan
ditandai oleh : tindakan 3. Fungsi sensorik potensial tingkat
keperawatan dan motorik terjadinya kesadaran dan D
Ds : - 3x24 jam meningkat peningkatan TIK. potensial E
4. Status mental 2. Pantau status peningkatan S
Do : membaik neurologis dan TIK dan I
- Klien bandingkan mengetahui
tampak dengan standar lokasi, luas, dan
berbaring 3. Pantau frekuensi resolusi
lemah dan irama jantung kerusakan SSP
- KU : tampak 4. Catat pola dan 3. Perubahan

27
 sakit berat, irama pernapasan terutama adanya
kesadaran seperti adanya bradikardia
apatis periode apnea dapat terjadi
- Pernapasan dan cheyne sebagai akibat
O2 via NRM stokes dari adanya
8 liter / 5. Evaluasi pupil, kerusakan otak
menit catat ukuran, 4. Ketidakteraturan
- GCS : E3, bentuk, pernapasan
M6, V3 kesamaan, dan dapat
- Observasi reaksi terhadap memberikan
TTV : S: cahaya gambaran lokasi
360C, N: 62 6. Letakkan kepala kerusakan
x/mnt, P : 20 dengan posisi serebral /
x/mnt, TD : agak ditinggikan peningkatan D
150/100 dan dalam posisi TIK E
mmhg. anatomis 5. Reaksi pupil S
7. Pertahankan tirah diatur oleh saraf I
baring, berikan cranial
istirahat secara okulomotor dan
periodic antara berguna dalam
aktivitas menentukan
perawatan, batasi apakah batang
lamanya setiap otak tersebutb
prosedur. masih baik
8. Kolaborasi 6. Menurunkan
dengan dokter tekanan arteri
tentang dengan
- Pemberian O2 meningkatkan
sesuai indikasi drainase dan

28
 - Pemberian meningkatkan
obat sesuai sirkulasi /
indikasi perfusi serebral
7. Aktivitas yang
continue dapat
meningkatkan
TIK. Istirahat D
total diperlukan E
untuk S
pencegahan I
terhadap
perdarahan
8.
- Menurunkan
hipoxia yang
dapat
menyebabkan
fasodilatasi
rerebral
- Mempercepat
penyembuhan

29
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama : Tn. C. N. S Ruang :

ICU
Umur/Jenis Kelamin : 75 Tahun No. Tempat Tidur :
02
Diagnosa Medik : Stroke Non Hemoragik Dokter yang merawat :
dr. Ibnu

Rencana Tindakan
Observasi, Tindakan
Nama
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Sasaran Perawat, Tindakan Rasional
Paraf
Kolaborasi,
Penyuluhan
2 Kerusakan mobilitas Mobilitas - Mempertahanka 1. Kaji kemampuan 1. Mengidentifikasi
fisik yang berhubungan
fisik kembali n posisi optimal secara fungsional / kekuatan /
dengan penurunan
adekuat - Mempertahanka luasnya kerusakan kelemahan dan
kekuatan otot ditandai
setelah n kekuatan dan awal dengan cara dapat
oleh dilakukan fungsi bagian yang teratur memberikan
tindakan tubuh yang 2. Atur posisi pasien informasi
Ds : - keperawatan terkena dan ubah secara mengenai
dalam waktu - Memperlihatka teratur tiap 2 – 4 pemulihan D
Do : 3x24 jam. n perilaku yang jam 2. Menurunkan E
- Klien tampak mendukung 3. Bantu pasien resiko terjadinya S
berbaring dalam melakukan iskemia jaringan I
lemah melakukan gerakan sendi 3. Meminimalkan

30
- KU : tampak pergerakan secara pasif bila atropi otor,
sakit berat, - Mempertahanka kesadaran meningkatkan
kesadaran n integritas kulit menurun dan sirkulasi,
apatis secara aktif bila membantu
- Pernapasan O2 pasien kooperatif mencegah
via NRM 8 4. Buat posisi kontraktur
liter / menit seluruh persendian 4.
- GCS : E3, M6, dalam letak 5. Mengurangi
V3 anatomis dengan resiko terjadinya
- Observasi TTV memberi dekubitus
: S: 360C, N: penyanggah pada 6. Untuk
62 x/mnt, P : sendi, telapak memenuhi
20 x/mnt, TD : tangan dan kaki kebutuhan sehari
150/100 5. Lakukan masase, – hari D
mmhg. perawatan kulit 7. Therapy yang E
dan tepat S
mempertahankan mempercepat I
alat tenun bersih proses
dan kering penyembuhan
6. Bantu klien dalam
memenuhi
kebutuhan ADL
7. Kolaborasi dengan
dokter dalam
pemberian therapi

31
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama : Tn. C. N. S Ruang :

ICU
Umur/Jenis Kelamin : 75 Tahun No. Tempat Tidur :
02
Diagnosa Medik : Stroke Non Hemoragik Dokter yang merawat :
dr. Ibnu

Rencana Tindakan
Nama
Observasi, Tindakan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Sasaran Rasional /
Perawat, Tindakan
Paraf
Kolaborasi, Penyuluhan
3 Gangguan komunikasi Komunikasi - Mengindikas 1. Kaji ulang kemampuan 1. Membantu menentukan
verbal yang berhubungan menunjukkan ikan bicara klien derajat dan daerah
dengan kerusakan kearah pemahaman 2. Berikan waktu pada kerusakan serebral yang
sirkulasi serebral, perbaikkan tentang pasien untuk member terjadi
kehilangan tonus otot setelah masalah respon terhadap 2. Untuk melihat sejauh
yang ditandai oleh : dilakukan komunikasi pertanyaan mana respon klien
tindakan - Menunjukan 3. Ajarkan klien untuk terhadap pertanyaan
Ds : - keperawatan cara melatih pembicaraan 3. Latihan dapat
Do : berkomunika secara bertahap memperbaiki D
- Klien tampak si dengan 4. Jelaskan kepada keluarga komunikasi E

32
 berbaring lemah tepat tentang pentingnya 4. Latihan terus menerus S
- KU : tampak sakit latihan secara bertahap membantu / melatih I
berat, kesadaran 5. Kolaborasi dengan dokter kemampuan oral
apatis dalam pemberian therapy 5. Therapy yang baik
- Pernapasan O2 6. K/p kolaborasi dengan dapat mempercepat
via NRM 8 liter / ahli therapy wicara proses penyembuhan
menit 6. Pengkajian secara
- GCS : E3, M6, V3 individual kemampuan
 Observasi TTV : bicara dan sensori
S: 360C, N: 62 motorik serta kognitif
x/mnt, P : 20 berfungsi untuk
x/mnt, TD : mengidentifikasi
150/100 mmhg. kebutuhan therapi

33
34