APLIKASI NANDA NOC NIC

NO NANDA NOC NIC

1 Penurunan perfusi Kemampuan Kognitif  Pantau tanda-tanda vital,
jaringan serebral Indikator : seperti catat :
 Berkomunik o Adanya hipertensi/
asi jelas hipotensi, bandingkan
atau tidak tekanan darah yang
sesuai terbaca pada kedua lengan.
dengan usia o Frekuensi dan irama jantung
dan ; auskultasi adanya mur-
kemampuan mur.
. o Catat pola dan irama dari
 Perhatian, pernafasan, seperti adanya
konsentrasi. periode apnea setelah
 Memori pernafasan hiperventilasi,
jangka pernafasan Cheyne-
panjang dan Stokes.
saat ini.  Catat perubahan dalam
 Pengolahan penglihatan, seperti adanya
informasi. kebutaan, gangguan lapang
 Membuat pandang/kedalaman persepsi
keputusan  Kaji fungsi-fungsi yang lebih
yang tepat. tinggi, seperti fungsi bicara
Status Neurologikal jika pasien sadar
Indikator :  Letakkan kepala dengan
 Status mental posisi agak ditinggikan dan
 Kesadaran dalam posisi anatomis
 Kontrol motor (netral).
pusat (perubahan
Pertahankan keadaan tirah
respon motorik).
baring; ciptakan lingkungan
 Sulit Menelan
yang tenang; batasi
 Perfusi Jaringan : pengunjung/ aktivitas pasien
serebral sesuai indikasi. Berikan
Indikator: istirahat secara periodik antara
Hasil yang aktivitas perawatan, batasi
diharapkan/Kriteria lamanya setiap prosedur.
evaluasi pasien akan :
 Mempertahankan
tingkat kesadaran
biasanya/ membaik,
fungsi kognitif dan
motorik/sensori
 Mendemonstrasika
n tanda-tanda vital stabil
dan tak adanya tanda-
tanda peningkatan TIK.
Menunjukkan tidak ada
kelanjutan deteriorasi/
kekambuhan defisit
2  Perubahan perfusi Tujuan: Tindakan :
jaringan otak b.d - Pasien tidak - Temukan faktor penyebab
peningkatan tekanan menunjukkan utama adanya penurunan
intrakranial. peningkatan TIK  perfusi jaringan dan
- Terorientasi pada potensial terjadi
DS : Mengatakan tempat, waktu dan peningkatan TIK.
kejang respon  - Monitor suhu tubuh
DO : Perubahan - Tidak ada gangguan - Berikan posisi
tingkat kesadaran, tingkat kesadaran antitrendelenberg atau
Gangguan atau dengan meninggikan kepala
kehilangan memori, kurang lebih 30 derajat.
Defisit sensori, - Kolaborasi dengan dokter
Perubahan tanda untuk memberikan obat
vital, Perubahan pola diuretik seperti manitol,
istirahat, Retensi
 urine, Gangguan diamox
berkemih, Nyeri akut
atau kronis, Demam,
Mual , muntah.

3 Gangguan pola Tujuan : -  Kaji pernapasan, suara napas,

pernapasan b.d - Tidak ada gangguan kecepatan irama, kedalaman,
depresi pusat jalan napas  penggunaan obat tambahan
pernapasan - Pernapasan teratur - Anjurkan minum 2500cc/hari
- Beri posisi fowler
DS:  Kien - Kolaborasi pemberian O2 dan
mengatakan sulit pengobatan/therapi
bernapas dan sesak
napas.

DO : Gangguan
visual, Penurunan
karbondioksida,
Takikardia, Tidak
dapat istirhat,
Somnolen,
Irritabilitas,
Hipoksia, Bingung,
Dispnea, Perubahan
warna kulit (pucat ,
sianosis),
Hipoksemia
3. Gangguan atau Tujuan : - Lakukan latihan pasif sedini
kerusakan mobilitas - Pasien dapat mungkin
fisik b.d gangguan mempertahankan - Beri foodboard/penyangga kaki
neurovascular mobilitas fisik seperti- Pertahankan posisi tangan, lengan,
yang tunjukkan kaki dan tungkai
DS : - dengan tidak adanya- Kolaborasi fisioterapi
DO : Kelemahan, kontraktur.
Parestesia, Paralisis, - Tidak terjadi
 Ketidakmampuan, peningkatan TIK
Kerusakan
koordinasi,
Keterbatasan rentang
gerak, Penurunan
kekuatan otot.
4 Nutrisi kurang dari Status nutrisi Bantuan penambahan berat
kebutuhan tubuh indikator badan
- Asupan zat gizi Tindakan:
- Asupan makanan dan - Menimbang berat badan
cairan pasien pada jarak waktu
- Energi tertentu, jika diperlukan
- Indeks masa tubuh - Mendiskusikan kemungkinan
- Berat badan penyebab rendahnya berat
badan
- Memantau mual dan muntah
Pengontrolan berat badan
- Mengontrol konsumsi kalori
Indikator:
harian
- Mengontrol berat badan
- Anjurkan meningkatkan
- Mempertahankan intake
intake kalori
kalorioptimal harian
- Menunjukkan bagaimana
- Menyeimbangkan latihan
cara meningkatkan intake
dengan intake kalori
kalori
- Memilih nutrisi makanan
- Memberi variasi nutrisi
dan snack
makanan yang tinggi kalori
- Menggunakan suplemen
- Mempertimbangkan makanan
nutrisi jika diperlukan
utama pasien, jika diatur oleh
- Makan sebagai respon
pilihan sendiri, budaya, dan
makan
agama
- Mempertahankan pola
makan yang dianjurkan
- Memelihara penyerapan Managenen nutrisi
makanan Tindakan:
- Mengontrol penyerapan
makanan/cairan dan
menghitung intake kalori
harian, jika diperlukan
- Memantau ketepatan urutan
makanan untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi harian
- Menentukan jimlah kalori
dan jenis zat makanan yang
diperlukan untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi, ketika
berkolaborasi dengan ahli
makanan, jika diperlukan
- Menetukan makanan pilihan
dengan mempertimbangkan
budaya dan agama
- Anjurkan intake makanan
yang tinggi kalsium, jika
diperlukan
- Memastikan bahwa makanan
berupa makanan yang tinggi
serat untuk mencegah
konstipasi
- Memberi pasien makanan dan
minuman tinggi protein,
tinggi kalori, dan bernutrisi
yang siap dikonsumsi, jika
diperlukan
- Membantu pasien untuk
memilih makanan lembut,
 lunak dan tidak asam, jika
diperlukan
-