Intervensi Keperawatan

No Diagnosa
Tujuan dan Kriteria Hasil
. Keperawatan
(NOC)
1 Gangguan Perfusi NOC :
Jaringan Cerebral b/d  Circulation status
Peningkatan Tekanan  Neurologic status
Vaskuler Serebral.  Tissue Prefusion :
cerebral
Perfusi jaringan Setelah dilakukan asuhan
cerebral b/d gangguan selama ……… gangguan
afinitas Hb oksigen, perfusi jaringan cerebral
penurunan konsentrasi teratasi dengan kriteria hasil:
Hb, Hipervolemia,  Tekanan systole dan
Hipoventilasi, diastole dalam rentang
gangguan transport O2, yang diharapkan
gangguan aliran arteri  Tidak ada
dan vena ortostatikhipertensi
 Tidak ada tanda tanda
DO peningkatan tekanan
- Gangguan status intrakranial (tidak lebih
mental dari 15 mmHg)
- Perubahan perilaku  Komunikasi jelas
- Perubahan respon  Menunjukkan konsentrasi
motorik dan orientasi
- Perubahan reaksi  Pupil seimbang dan
pupil reaktif
- Kesulitan menelan  Bebas dari aktivitas
- Kelemahan atau kejang
paralisis ekstrermitas  Tidak mengalami nyeri
- Abnormalitas bicara kepala
Intervensi (NIC)
NIC :
Observasi :
 Monitor tekanan perfusi
serebral
 Monitor jumlah drainage
cairan serebrospinal
 Monitor intake dan output
cairan
 Monitor suhu dan angka
WBC
 Monitor TTV
 Monitor AGD, ukuran
pupil, ketajaman,
kesimetrisan dan reaksi
 Monitor adanya diplopia,
pandangan kabur, nyeri
kepala
 Monitor level kebingungan
dan orientasi
 Monitor tonus otot
pergerakan
 Monitor tekanan
intrkranial dan respon
nerologis terhadap
aktivitas
 Monitor status cairan
 Monitor adanya daerah
tertentu yang hanya peka
terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
 Monitor adanya paretese
 Monitor kemampuan BAB
 Monitor adanya
tromboplebitis


Mandiri :
 Restrain pasien jika perlu
 Posisikan pasien pada
posisi semifowler
 Minimalkan stimuli dari
lingkungan

2 Gangguan Mobilitas NOC :
Fisik b/d Kerusakan
Neuromuskular
Gangguan mobilitas
fisik b/d kerusakan
neuromuskuler
Definisi : Kriteria Hasil :
Keterbatasan dalam
kebebasan untuk
pergerakan fisik
tertentu pada bagian
tubuh atau satu atau
lebih ekstremitas
Batasan karakteristik :
- Postur tubuh
yang tidak stabil
 Catat perubahan pasien
dalam merespon stimulus
 Gunakan sarung tangan
untuk proteksi
 Batasi gerakan pada
kepala, leher dan
punggung

Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian
antibiotic
 Pertahankan parameter
hemodinamik
 Tinggikan kepala 0-45o
tergantung pada konsisi
pasien dan order medis
 Kolaborasi pemberian
analgetik
 Diskusikan mengenai
penyebab perubahan
sensasi
Edukasi :
 Berikan informasi kepada
keluarga
 Instruksikan keluarga
untuk mengobservasi kulit
jika ada lsi atau laserasi
NIC :
 Joint Movement :
Active Observasi :
 Mobility Level  Monitoring vital sign
 Self care : ADLs sebelm/sesudah latihan
 Transfer performance dan lihat respon pasien
saat latihan
 Klien meningkat Mandiri :
dalam aktivitas fisik  Bantu klien untuk
 Mengerti tujuan dari menggunakan tongkat
peningkatan mobilitas saat berjalan dan cegah
 Memverbalisasikan terhadap cedera
perasaan dalam  Kaji kemampuan pasien
meningkatkan dalam mobilisasi
kekuatan dan  Latih pasien dalam
kemampuan berpindah pemenuhan kebutuhan
 selama  Memperagakan ADLs secara mandiri
melakukan penggunaan alat Bantu sesuai kemampuan
kegiatan rutin untuk mobilisasi  Dampingi dan Bantu
harian (walker) pasien saat mobilisasi
- Keterbatasan dan bantu penuhi
kemampuan kebutuhan ADLs ps.
untuk  Berikan alat Bantu jika
melakukan klien memerlukan.
keterampilan
motorik kasar
- Keterbatasan Kolaborasi :
kemampuan  Konsultasikan dengan
untuk terapi fisik tentang
melakukan rencana ambulasi sesuai
keterampilan dengan kebutuhan
motorik halus
- Tidak ada Edukasi :
koordinasi atau  Ajarkan pasien atau
pergerakan yang tenaga kesehatan lain
tersentak-sentak tentang teknik ambulasi
- Keterbatasan  Ajarkan pasien
ROM bagaimana merubah
- Kesulitan posisi dan berikan
berbalik (belok) bantuan jika diperlukan
- Perubahan gaya
berjalan (Misal :
penurunan
kecepatan
berjalan,
kesulitan
memulai jalan,
langkah sempit,
kaki diseret,
goyangan yang
berlebihan pada
posisi lateral)
- Penurunan
waktu reaksi
- Bergerak
menyebabkan
nafas menjadi
pendek
- Usaha yang kuat
untuk perubahan
gerak
(peningkatan
 perhatian untuk
aktivitas lain,
mengontrol
perilaku, fokus
dalam anggapan
ketidakmampua
n aktivitas)
- Pergerakan yang
lambat
- Bergerak
menyebabkan
tremor
Faktor yang
berhubungan :
- Pengobatan
- Terapi
pembatasan
gerak
- Kurang
pengetahuan
tentang
kegunaan
pergerakan fisik
- Indeks massa
tubuh diatas 75
tahun percentil
sesuai dengan
usia
- Kerusakan
persepsi sensori
- Tidak nyaman,
nyeri
- Kerusakan
muskuloskeletal
dan
neuromuskuler
- Intoleransi
aktivitas/penuru
nan kekuatan
dan stamina
- Depresi mood
atau cemas
- Kerusakan
kognitif
- Penurunan
kekuatan otot,
 kontrol dan atau
masa
- Keengganan
untuk memulai
gerak
- Gaya hidup
yang menetap,
tidak digunakan,
deconditioning
- Malnutrisi
selektif atau
umum