NO DIAGNOSA NOC NIC

Perfusi jaringan serebral

tidak efektif b/d edema 1. Circulation status
serebral/penyumbatan 2. Tissue Prefusion : cerebral
aliran darah
Kriteria Hasil :
1. mendemonstrasikan status sirkulasi yang
ditandai dengan :
a. Tekanan systole dandiastole dalam
rentang yang diharapkan
b. Tidak ada ortostatikhipertensi
c. Tidk ada tanda tanda peningkatan tekanan
intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)
2. mendemonstrasikan kemampuan kognitif
yang ditandai dengan:
a. berkomunikasi dengan jelas dan sesuai
dengan kemampuan
b. menunjukkan perhatian, konsentrasi dan
orientasi
c. memproses informasi
d. membuat keputusan dengan benar
3. menunjukkan fungsi sensori motori cranial
yang utuh tingkat kesadaran mambaik, tidak
ada gerakan gerakan involunter
Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan intrakranial)
 Berikan informasi kepada keluarga
 Set alarm
 Monitor tekanan perfusi serebral
 Catat respon pasien terhadap stimuli
 Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurology terhadap
aktivitas
 Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal
 Monitor intake dan output cairan
 Restrain pasien jika perlu
 Monitor suhu dan angka WBC
 Kolaborasi pemberian antibiotik
 Posisikan pasien pada posisi semifowler
 Minimalkan stimuli dari lingkungan
Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)
 Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
 Monitor adanya paretese
 Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau
laserasi
 Gunakan sarun tangan untuk proteksi
 Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
 Monitor kemampuan BAB
 Kolaborasi pemberian analgetik
 Monitor adanya tromboplebitis
 Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi
NO DIAGNOSA NOC NIC
Gangguan mobilitas fisik
b/d kerusakan 1. Joint Movement : Active Exercise therapy : ambulation
neuromuskuler 2. Mobility Level  Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon
3. Self care : ADLs pasien saat latihan
4. Transfer performance  Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai
dengan kebutuhan
Kriteria Hasil :  Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah
1. Klien meningkat dalam aktivitas fisik terhadap cedera
2. Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas  Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi
3. Memverbalisasikan perasaan dalam  Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
meningkatkan kekuatan dan kemampuan  Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri
berpindah sesuai kemampuan
4. Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk  Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi
mobilisasi (walker) kebutuhan ADLs ps.
 Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
 Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan
NO DIAGNOSA NOC NIC
Kerusakan integritas kulit Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Pressure Management
b/d penurunan imunitas  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
Kriteria Hasil :  Hindari kerutan padaa tempat tidur
 Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan
 Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
(sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi,
pigmentasi)  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
 Tidak ada luka/lesi pada kulit  Monitor kulit akan adanya kemerahan
 Perfusi jaringan baik  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
 Menunjukkan pemahaman dalam proses
perbaikan kulit dan mencegah terjadinya  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
sedera berulang  Monitor status nutrisi pasien
 Mampu melindungi kulit dan mempertahankan
kelembaban kulit dan perawatan alami
NO DIAGNOSA NOC NIC
Defisit perawatan diri b/d   Self care : Activity of Daily Living (ADLs) Self Care assistane : ADLs
kelemahan fisik  Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.
Kriteria Hasil :  Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri,
Definisi : 1. Klien terbebas dari bau badan berpakaian, berhias, toileting dan makan.
Gangguan kemampuan 2. Menyatakan kenyamanan terhadap  Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan
untuk melakukan ADL kemampuan untuk melakukan ADLs self-care.
pada diri 3. Dapat melakukan ADLS dengan bantuan  Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal
sesuai kemampuan yang dimiliki.
Batasan karakteristik :  Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien
ketidakmampuan untuk tidak mampu melakukannya.
mandi, ketidakmampuan  Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk
untuk berpakaian, memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk
ketidakmampuan untuk melakukannya.
makan, ketidakmampuan  Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.
untuk toileting  Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-
hari. 
Faktor yang
berhubungan : kelemahan,
kerusakan kognitif atau
perceptual, kerusakan
neuromuskular/ otot-otot
saraf