ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS

A. Pengkajian
1. Identitas klien
Meliputi : nama, umur, jenis kelamin, status, suku, agama, alamat, pendidikan,
diagnosa medis, tanggal MRS, dan tanggal pengkajian diambil.
2. Keluhan utama
Keluhan yang sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan
adalah kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat
berkomunikasi, dan penurunan tingkat kesadaran.
3. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik sering kali berlangsung sangat mendadak, pada saat
klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah
bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan
atau gangguan fungsi otak yang lain. Adanya penurunan atau perubahan pada
tingkat kesadaran disebabkan perubahan di dalam intrakranial. Keluhan perubahan
perilaku juga umum terjadi. Sesuai perkembangan penyakit, dapat terjadi latergi,
tidak responsif, dan koma.
4. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung, anemia, riwayat
trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat – obat antib
koagulan, aspirin, vasodilator, obat – obat adiktif, kegemukan. Pengkajian
pemakaian obat-obat yang sering digunakan klien, seperti pemakaian
antihipertensi, antilipidemia, penghambat beta, dan lainnya. Adanya riwayat
merokok, penggunaan alkohol dan penggunaan obat kontrasepsi oral. Pengkajian
riwayat ini dapat mendukung pengkajian dari riwayat penyakit sekarang dan
merupakan data dasar untuk mengkaji lebih jauh dan untuk memberikan tindakan
selanjutnya.
5. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes melitus, atau
adanya riwayat stroke dan generasi terdahulu.
6. Data Bio-Psiko-Sosial-Spiritual
1. Bernafas
Pasien dapat mengalami sesak, pola nafas tidak efektif.
2. Nutrisi
Mengalami kelemahan otot pengunyah sehingga pasien tidak dapat
mengunyah makanan keras bahkan dipasang NGT.
3. Eliminasi
Terjadi kelemahan otot panggul dan springter pada anus sehingga dapat
menyebabkan pasien mengalami konstipasi.
4. Aktivitas
Terjadi gangguan mobilitas akibat hemiparesis pada satu sisi anggota gerak.
Disarankan bed rest total.
5. Istirahat
Pasien istirahat dengan normal.
6. Pengaturan Suhu
Suhu tubuh pasien biasanya dalam batas normal.
7. Kebersihan/Hygiene
Pasien tidak dapat melakukan personal hygiene secara mandiri akibat
kelemahan yang dialami.
8. Rasa aman
Pasien dan keluarga biasanya merasa khawatir terhadap perubahan yang
terjadi seperti keemahan anggota gerak, gangguan berbicara dll.
9. Rasa Nyaman
Kadang pasien akan mengalami nyeri hebat pada bagian kepala yang
mengakibatkan pasien tidak nyaman serta merasa kepala berputar.
10. Sosial
Terjadi gangguan pada pasien saat berkomunikasi pada orang disekitarnya.
11. Pengetahuan/Belajar
Kebanyakan pasien tidak mengetahui penyakit yang dialaminya serta apa
pemicu munculnya stroke tersebut.
12. Rekreasi
Pasien tidak dapat bangun dari tempat tidur atau pun keluar rumah karena
disarankan bed rest total.
13. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
Melangalami penurunan kesadaran, suara bicara : kadang mengalami
gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara/ afaksia. Tanda
– tanda vital : TD meningkat, nadi bervariasi.
b. Sistem integument
Tidak tampak ikterus, permukaan kulit kering, tekstur kasar, perubahan
warna kulit; muka tampak pucat.
c. Kepala
Normo cephalic, simetris, biasanya terdapat nyeri kepala/sakit kepala.
d. Muka
Asimetris, otot muka dan rahang kekuatan lemah.
e. Mata
Alis mata, kelopak mata normal, konjuktiva anemis (+/+), pupil isokor,
sclera ikterus (-/ -), reflek cahaya positif. Tajam penglihatan tidak dapat
dievalusai,mata tampak cowong.
f. Telinga
Secret, serumen, benda asing, membran timpani dalam batas normal
g. Hidung
Deformitas, mukosa, secret, bau, obstruksi tidak ada, pernafasan cuping
hidung tidak ada.
h. Mulut dan faring
Biasanya terpasang NGT
i. Leher
Simetris, kaku kuduk, tidak ada benjolan limphe nodul.
j. Thoraks
Gerakan dada simetris, retraksi supra sternal (-), retraksi intercoste (-),
perkusi resonan, rhonchi -/- pada basal paru, wheezing -/-, vocal fremitus
tidak teridentifikasi.
k. Jantung
Batas jantung kiri ics 2 sternal kiri dan ics 4 sternal kiri, batas kanan ics 2
sternal kanan dan ics 5 mid axilla kanan.perkusi dullness. Bunyi S1 dan S2
tunggal; dalam batas normal, gallop(-), mumur (-). capillary refill 2 detik .
 l. Abdomen
Terjadi distensi abdomen, Bising usus menurun.
m. Genitalia-Anus
Pembengkakan pembuluh limfe tidak ada., tidak ada hemoroid, terpasang
kateter.
n. Ekstremitas
Akral hangat, kaji edema , kaji kekuatan otot , gerak yang tidak disadari ,
atropi atau tidak, capillary refill, Perifer tampak pucat atau tidak.

B. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan gangguan aliran darah
sekunder akibat peningkatan tekanan intracranial.
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Kelemahan.
3. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kehilangan kontrol otot facial
atau oral.

C. Intervensi
Diagnosa Keperawatan NOC NIC
Gangguan perfusi 1. Circulation status Management (Manajemen
jaringan cerebral 2. Tissue Prefusion : cerebral sensasi perifer)
berhubungan dengan Kriteria Hasil : 1. Monitor adanya daerah
gangguan aliran darah a. mendemonstrasikan tertentu yang hanya peka
status sirkulasi yang terhadap
sekunder akibat
ditandai dengan : panas/dingin/tajam/tumpul
peningkatan tekanan - Tekanan systole 2. Monitor adanya paretese
intracranial. dandiastole dalam 3. Instruksikan keluarga
rentang yang untuk mengobservasi kulit
diharapkan jika ada lsi atau laserasi
- Tidak ada 4. Gunakan sarun tangan
ortostatikhipertensi untuk proteksi
- Tidak ada tanda 5. Batasi gerakan pada
tanda peningkatan kepala, leher dan
tekanan intrakranial punggung
(tidak lebih dari 15 6. Monitor kemampuan BAB
mmHg) 7. Kolaborasi pemberian
analgetik
8. Monitor adanya
tromboplebitis
9. Diskusikan menganai
penyebab perubahan
sensasi

Intoleransi aktivitas - Self Care : ADLs 1. Observasi adanya

berhubungan dengan - Toleransi aktivitas pembatasan klien dalam
kelemahan - Konservasi eneergi melakukan aktivitas
2. Kaji adanya faktor yang
menyebabkan kelelahan
Kriteria Hasil :
3. Monitor nutrisi dan
1. Berpartisipasi dalam
sumber energi yang
aktivitas fisik tanpa
adekuat
disertai peningkatan
4. Monitor pasien akan
tekanan darah, nadi dan
adanya kelelahan fisik
RR
dan emosi secara
2. Mampu melakukan
berlebihan
aktivitas sehari hari
5. Monitor respon
(ADLs) secara mandiri
kardivaskuler terhadap
3. Keseimbangan aktivitas
aktivitas (takikardi,
dan istirahat
disritmia, sesak nafas,
diaporesis, pucat,
perubahan hemodinamik)
6. Monitor pola tidur dan
lamanya tidur/istirahat
pasien

Gangguan komunikasi 1. Anxiety self control Communication

verbal berhubungan 2. Coping Enhancement : Speech
dengan kehilangan 3. Sensory function : Deficit.
kontrol otot facial atau hearing & vision 1. Gunakan penerjemah, jika
diperlukan
oral 4. Fear self control
2. Beri satu kalimat simple
Kriteria hasil : setiap bertemu, jika
1. Komunikasi : diperlukan
penerimaan, interpretasi, 3. Dorong pasien untuk
dan ekspresi pesan lisan, berkomunikasi secara
tulisan, dan non verbal perlah dan untuk
meningkat. mengulangi permintaan
2. Komunikasi ekspresif 4. Berikan pujian positif
(kesulitan berbicara) : Communication
ekspresif pesan verbal Enhancement : Hearing
dan atau non verbal Defisit
Communication
yang bermakna.
Enhancement : Visual
3. Komunikasi resptif defisit
(kesulitan mendengar) : Ansiety Reduction
penerimaan komunikasi Active Listening
dan interpretasi pesan
verbal dan/atau non
verbal.
4. Gerakan terkoordinasi :
mampu mengkoordinasi
gerakan dalam
menggunakan isyarat
5. Pengolahan informasi :
klien mampu untuk
memperoleh, mengatur,
dan menggunakan
informasi