PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

STROKE

1. Pengertian (Definisi) Stroke adalah gangguan peredaran darah otak yang

menyebabkan defisit neurologis mendadak sebagai akibat
iskemia atau hemoragi sirkulasi saraf otak ,istilah stroke biasaya
digunakan secara spesifik untuk menjelaskan infark serebrum.
2. Assessment 1. Keluhan utama: kelemahan anggota gerak badan, bicara rero ,
Keperawatan tidak dapat berkomunikasi, dan penurunan tingkat kesadaran.
2. Riwayat penyakit dahulu :
 Adanya riwayat hipertensi , riwayat stroke sebelumnya
diabetes mellitus, penyakit jantung, riwayat trauma kepala
adanya riwayat merokok.
3. Pemeriksaan fisik : B1(Breating) pada infeksi didapatkan
klien batuk, peningkatan produksi sputum, sesak nafas
penggunaan otot bantu nafas , dan peningkatan frekuensi
pernafasan . Palpasi thoraks didapatkan taktil premitus
seimbang kanan dan kiri. Auskultasi tidak didapatkan bunyi
nafas tambahan .
4. Pengkajian pada system kardiovaskuler didapatkan renjatan
(syok hipovolemik)yang sering terjadi pada pasien stroke .

3. Diagnosis Keperawatan 1. Gangguan menelan b.d penurunan fungsi nerfus nerfus vagus atau
hilangkan refluks muntah
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d
ketidakmampuan untuk mencerna makanan, penurunan fungsi
nerfus hipoglosus.
3. Nyeri akut
4. Defisit perawatan diri b.d gejala sisa stroke
4. Kriteria Evaluasi / 1. Tanda-tanda vital dalam batas normal
Nursing Outcome 2. Pasien dapat mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan
oksigenasi yang adekuat
3. Rentang sistol dan diastole dalam rentang yang diharapkan
4. Mampu mengontrol nyeri
5. Dapat mentoleransi aktifitas, tidak ada kelelahan
6. Tidak ada penurunan kesadaran
7. Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas
menunjukan berkurangnya kecemasan
8. Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit,
kondisi, prognosis, dan program pengobatan
 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

STROKE

5. Intervensi 1. Menempatkan pasien sesuai dengan alur TRIAGE .

Keperawatan 2. Identifikasi faktor kognitif atau psikis dari pasien yang dapat
menjadikan potensial jatuh dalam setiap keadaan
3. Identifikasi karakteristik dari lingkungan yang dapat menjadikan
potensial jatuh
4. Monitor cara berjalan, keseimbangan dan tingkat kelelahan
dengan ambulasi
5. Instruksikan pada pasien untuk memanggil asisten kalau mau
bergerak
6. Monitor tanda –tanda hipertensi
7. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
8. Monitor nadi dan RR
9. Catat adanya fluktuasi TD
10. Monitor TD pada saat klien berbarning, duduk, berdiri
6. Informasi dan edukasi 1. Anjurkan melakukan fisioterafi untuk mencegah terjadinya
kekakuan otot dan sendi .

2. Diet rendah lemak, garam , berhenti merokok.

3. Berlatih dengan mengaktifkan batang tubung atau torso .

7. Evaluasi Mengevaluasi subjektif dan objektif setelah dilaksanakan
intervensi dan dibandingkan dengan NOC serta analisis
terhadap perkembangan diagnosis keperawatan yang telah di
tetapkan.

8. Penelaah kritis Sub Komite Mutu Keperawatan

9. Kepustakaan 1. Bulecheck, G.M., Butcher, H.K, Dochterman, J.M., Wagner,

C.M (ads). (2013). Nursing intervention classification (NIC)
St. Louwis : Mosby elsevier)
2. Carpetino & Moyet (2007). Buku Saku Diagnosis
Keperawatan. Jakarta : EGC.
3. Engram, Barbara. 1998. Rencana Asuhan Keperawatan
Medikal Bedah Volume 3. Jakarta : EGC.
4. Lanywati, Endang (2007). Diabetes Melitus Penyakit
 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

STROKE

Kencing Manis. Yogyakarta : Kanisius.

5. Moorhead, S., Jhonson, M., Mass, M.L., Swanson, E. (eds).
2013. Nursing outcome classifications (NOC) St. Louis :
Mosby Elsevier.
6. Nurarif, Amin Huda dan Hardhi Kusuma. 2015. Aplikasi
Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan
NANDA NIC NOC. Jogjakarta : Mediaction Publishing.
7. Sujono & Sukramin (2008). Asuhan Keperawatan Pada
Pasien Dengan Gangguan Eksokrin & Endokrin Pada
Pankreas. Yogyakarta : Graha Ilmu.
8. Wilkinson, Judith M. (2007). Buku Saku Diagnosis
Keperawatan NIC NOC. Jakarta : ECG.