PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN

INTENSIVE CARE UNIT

 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)
1. CHRONIC ISCHAEMIC HEART DISEASE
1 Pengertian Asuhan keperawatan pada pasien dengan chronic ischaemic heart
(Definisi) disease yang merupakan suatu kondisi berkurangnya pasokan
darah pada otot jantung yang menyebabkan nyeri di bagian tengah
dada dengan intensitas yang beragam dan dapat menjalar ke
lengan serta rahang.
2 Asesmen 1. Pengkajian nyeri komprehensif.
Keperawatan 2. Perubahan tingkat kesadaran.
3. Pengkajian lain : bio, psiko, sosial, spiritual, budaya
3 Diagnosis 1. Nyeri akut
Keperawatan 2. Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif
3. Penurunan curah jantung
4. Intoleransi aktivitas
4 Kriteria 1. Pain level and Pain control
Evaluasi/Nursing 2. Cardiac pump Effectiveness
outcome 3. Tissue Prefusion : cardiac, periferal
4. Vital Sign Status
5. Toleransi aktivitas
5 Intervensi 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
Keperawatan lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
3. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti
suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
4. Ajarkan tentang teknik non farmakologi : napas dalam,
relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin
5. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
6. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik
7. Observasi perubahan ECG
8. Monitor irama dan jumlah denyut jantung
9. Monitor angka PT, PTT dan AT
10. Monitor elektrolit (potassium dan magnesium)
11. Monitor status cairan
12. Instruksikan pada pasien untuk tidak mengejan selama BAB
13. Jelaskan pembatasan intake kafein, sodium, kolesterol dan
lemak
14. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu
dilakukan
15. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan sosial
6 Informasi dan 1. Mobilisasi bertahap
Edukasi 2. Program diit khusus
3. Aktivitas di rumah
7 Evaluasi 1. Pain level and Pain control
2. Cardiac pump Effectiveness
3. Tissue Prefusion : cardiac, periferal
4. Vital Sign Status
5. Toleransi aktivitas
8 Penelaah Kritis Sub Komite Mutu Keperawatan
9 Kepustakaan 1. Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds), (2014) NANDA
International Nursing Diagnoses Definitions & classification,
2015-2017, Oxford Wiley Blackwell
2. Aulawi, K, (2014) Keperawatan Medikal Bedah, Yogyakarta:
Rapha Publishing
3. Nurarif .A.H. dan Kusuma. H, (2015) APLIKASI Asuhan
Keperawatan Berdasarkan. Diagnosa Medis & NANDA NIC-
NOC, Jogjakarta: MediAction.
4. Brunner & Suddarth, (2013) Buku Ajar Keperawatan Medikal
Bedah Edisi 8 volume 2, Jakarta EGC.
5. Doenges, M. E., Moorhouse, M. F., & Geissler, A., C,(2014)
Rencana Asuhan Keperawatan pedoman untuk Perencanaan
Keperawatan Pasien, Edisi:3, Jakarta:EGC
 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)
2. INFARK MIOCARD AKUT
1. Pengertian (Definisi) Asuhan keperawatan pada pasien dengan infark miocard
akut
2. Asesmen Keperawatan 1. Nyeri dada substernal
2. Gelisah
3. Sesak napas dan bunyi krekels
4. Ekstremitas dingin
5. Keletihan
6. Neusa dan vomitus
7. Distensi vena jugularis
8. Bunyi jantung S3 dan S4
9. Murmur holosistolik
10. Suhu tubuh yang rendah / hypothermia
3. Diagnosis Keperawatan 1. Penurunan Curah jantung
2.Gangguan rasa nyaman nyeri
3.Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
4. Kriteria Hasil/ Nursing 1. Nyeri dada berkurang / hilang
Outcome 2. Perfusi perifer hangat, kering, merah
3. TTV dalam batas normal
- Suhu
- Nadi
- Tensi
- RR
-SPO2
4. Tidak sesak napas
5. Tidak memiliki tanda-tanda disfungsi miocard seperti
perubahan EKG atau enzim jantung
( Morthon, 2008 : 563)
5. Intervensi Keperawatan 1. Berikan posisi semifowler dan bantu oksigenasi
2. Atur posisi tidur ½ duduk
3. Kolaborasi untuk pemberian infuse, obata-obatan
Nitrogliserin, trombolitik, anti coagulan, morphin,
diuretic, inotropik positif, vasopresor, statin, beta
bloker, anti aritmia agent, ACE Inhibitor, therapi
invasive ( PCI )
4. Kolaborasi dalampemeriksaan enzyme jantung dan
EKG
5. Observasi TTV , Skala NRS, Balance
6. Informasi & Edukasi 1. Managemen nyeri
2. Managemen therapy
3. Discharge planning
7. Evaluasi 1. Nyeri dada berkurang / hilang
2. Perfusi perifer hangat, kering, merah
3. TTV dalam batas normal
- Suhu
- Nadi
- Tensi
- RR
-SPO2
4. Tidak sesak napas
5. Tidak memiliki tanda-tanda disfungsi miocard seperti
perubahan EKG atau enzim jantung
( Morthon, 2008 : 563)
8. Penelaah Kritis Sub komitte mutu keperawatan
9. Kepustakaan 1. Morton, Patricia Gonce. 2013. Keperawatan Kritis:
Pendekatan Asuhan Holistic. Jakarta: EGC
2. Kowalak, P, Jennifer., & Welsh,William ., & Mayer,
Brenna. 2014. Buku ajar patofisiologi. Jakarta : EGC
3. Rimawi, Ramzy H. 2014. Bedside Critical Care
Guide. USA : OMICS Group eBooks
 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)
3.PULMONARY EDEMA
10.Pengertian (Definisi) Asuhan keperawatan pada pasien dengan pulmonary
edema
2 Asesmen Keperawatan 1. Dispnea d’effort
2. Dispnea nocturnal paroksismal
3. Batuk menghasilkan sputum berbuih dan mengandung
darah
4. Takipneu
5. Sesak nafas
6. Pernafasan cuping hidung
7. Retraksi dada
8. Auskultasi ronchi basah
9. Tachicardia
10. Distensi vena leher
11. Aritmia
12. Kulit dingin dan basah
13. Penurunan curah janung
14. Syok
3 Diagnosis Keperawatan 1. Gangguan pertukaran gas
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
3. Gangguan pola napas
4 Kriteria Hasil/ Nursing 1. Jalan nafas paten dengan suara nafas yang normal
Outcome 2. TTV dalam batas normal
- Suhu
- Nadi
- Tensi
- RR
-SPO2
3. Tidak sesak napas
5 Intervensi Keperawatan 1. Bantu oksigenasi
2. Atur posisi tidur ½ duduk
3. Kolaborasi untuk pemberian ventilasi mekanik
4. Kolaborasi pemberian obat-obatan diuretic, inotropik
positif , vasopresor, nitroprusid, morphin
5. Observasi TTV dan SPO2 tiap 15 menit sampai 30
menit, pola napas, suara napas, BGA, balance cairan
6. Informasi & Edukasi 1. Discharge planning
2. Kontrol sesuai jadwal
3. Minum obat teratur
4. Aktifitas
5. Diit
7. Evaluasi 1. Jalan nafas paten dengan suara nafas yang normal
2. TTV dalam batas normal
 3. Tidak sesak napas
8. Penelaah Kritis Sub komitte mutu keperawatan
9. Kepustakaan 1. Morton, Patricia Gonce. 2013. Keperawatan Kritis:
Pendekatan Asuhan Holistic. Jakarta: EGC
2. Kowalak, P, Jennifer., & Welsh,William ., & Mayer,
Brenna. 2014. Buku ajar patofisiologi. Jakarta : EGC
3. Rimawi, Ramzy H. 2014. Bedside Critical Care
Guide. USA : OMICS Group eBooks
 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)
4. Pneumonia
1. Pengertian (Definisi) Asuhan keperawatan pada pasien dengan pneumonia
2. Asesmen Keperawatan 1. Demam
2. Anorexia
3. Batuk produktif
4. Takipneu
5. Sesak nafas
6. Pernafasan cuping hidung
7. Retraksi dada
8. Perkusi Pekak
9. Fremitus melemah
10. Suara nafas melemah dan ronchi
11. Nyeri dada karena iritasi pleura
3. Diagnosis Keperawatan 1.Bersihan jalan nafas tidak efektif
2.Gangguan pertukaran gas
3.Peningkatan suhu tubuh
4. Kriteria Hasil/ Nursing 1. Jalan nafas paten dengan suara nafas yang normal
Outcome 2. TTV dalam batas normal
- Suhu
- Nadi
- Tensi
- RR
3. Tidak sesak napas
4. Pasien mampu batuk efektif
5. Intervensi Keperawatan 1. Bantu oksigenasi dan fisioterapi nafas
2. Atur posisi tidur ½ duduk
3. Observasi TTV dan SPO2 tiap 1 jam
4. Berikan kompres bila demam
5. Kolaborasi untuk pemberian infus
6. Kolaborasi pemberian obat-obatan
6. Informasi & Edukasi 1. Cara batuk efektif
2. Cara cuci tangan yang benar dan etika batuk
3. Discharge planning
7. Evaluasi 1. Jalan nafas paten dengan suara nafas yang normal
2. TTV dalam batas normal
- Suhu
- Nadi
- Tensi
- RR
3. Tidak sesak napas
Pasien mampu batuk efektif
8. Penelaah Kritis Sub komitte mutu keperawatan
9. Kepustakaan 1. Morton, Patricia Gonce. 2013. Keperawatan Kritis:
 Pendekatan Asuhan Holistic. Jakarta: EGC
2. Kowalak, P, Jennifer., & Welsh,William ., & Mayer,
Brenna. 2014. Buku ajar patofisiologi. Jakarta : EGC
3. Rimawi, Ramzy H. 2014. Bedside Critical Care
Guide. USA : OMICS Group eBooks
 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)
5.Diabetes mellitus
1. Pengertian (Definisi) Asuhan keperawatan pada pasien dengan diabetes mellitus
2. Asesmen Keperawatan 1. Hiperglikemia
2. Poliuria
3. Polidipsia
4. Polifagia
5. Penurunan berat badan
6. Mudah lelah dan mengantuk
7. Gangguan pengelihatan
8. Mual, muntah
9. Luka yang sulit sembuh
3. Diagnosis Keperawatan 1.Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
2.Resiko infeksi
3.Kurang volume cairan
4. Kriteria Hasil/ Nursing 1. Balance cairan dalam batas normal
Outcome 2. Tidak ada tanda-tanda dehidasi
3. TTV dalam batas normal
- Suhu
- Nadi
- Tensi
- RR
4. Tidak ada gejala infeksi
5. Mampu menunjukan prilaku untuk mencegah infeksi
6. Tidak ditemukan tanda-tanda malnutrisi
7. Intake nutrisi cukup
5. Intervensi Keperawatan 1. Pertahankan intake nutrisi yang adekuat
2. Pertahankan intake cairan yang adekuat
3. Observasi TTV tiap jam
4. Observasi balance cairan tiap 3 jam
5. Observasi tanda-tanda infeksi
6. Lakukan pencegahan luka tekan
7. Kolaborasi untuk pemberian infus
8. Kolaborasi pemberian obat-obatan
6. Informasi & Edukasi 4. Perencanaan diit
5. Jadwal minum obat
6. Jadwal control
7. Aktifitas
8. Cara cuci tangan yang benar untuk mencegah infeksi
9. Cara pencegahan luka
10. Discharge planning
7. Evaluasi 1. Balance cairan dalam batas normal
2. Tidak ada tanda-tanda dehidasi
3. TTV dalam batas normal
 - Suhu
- Nadi
- Tensi
- RR
4. Tidak ada gejala infeksi
5. Mampu menunjukan prilaku untuk mencegah infeksi
6. Tidak ditemukan tanda-tanda malnutrisi
7. Intake nutrisi cukup
8. Penelaah Kritis Sub komitte mutu keperawatan
9. Kepustakaan 4. Morton, Patricia Gonce. 2013. Keperawatan Kritis:
Pendekatan Asuhan Holistic. Jakarta: EGC
5. Kowalak, P, Jennifer., & Welsh,William ., & Mayer,
Brenna. 2014. Buku ajar patofisiologi. Jakarta : EGC
6. Rimawi, Ramzy H. 2014. Bedside Critical Care Guide.
USA : OMICS Group eBooks
 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)
6.Gagal Ginjal (Renal Faillure)
1. Pengertian (Definisi) Asuhan keperawatan pada pasien dengan gagal ginjal
2. Asesmen 1. Anorexia
Keperawatan 2. Mual disertai muntah
3. Sesak
4. Nafas dangakal
5. Kusmaul
6. Peningkatan tekanan darah
7. Pitting edema
8. Kram otot
9. Penurunan haluaran urine
10. Peningkatan kadar Kreatinin, Bun dan Kalium
3. Diagnosis 1. Kelebihan volume cairan
Keperawatan 2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
4. Kriteria Hasil/ 1. Balance cairan dalam batas normal
Nursing Outcome 2. Tidak ada tanda-tanda dehidasi
3. TTV dalam batas normal
- Suhu
- Nadi
- Tensi
- RR
5. Intervensi 1. Kolaborasi untuk pemberian infus
Keperawatan 2. Kolaborasi pemberian obat-obatan

6. Informasi & Edukasi 1. Discharge planning

2. Jadwal Kontrol
3. Minum obat teratur
4. Diit
5. Kebutuhan Cairan
7. Evaluasi 1. Balance cairan dalam batas normal
2. Tidak ada tanda-tanda dehidasi
3. TTV dalam batas normal
8. Penelaah Kritis Sub komitte mutu keperawatan
9. Kepustakaan 1. Morton, Patricia Gonce. 2013. Keperawatan Kritis:
Pendekatan Asuhan Holistic. Jakarta: EGC
2. Kowalak, P, Jennifer., & Welsh,William ., & Mayer,
Brenna. 2014. Buku ajar patofisiologi. Jakarta : EGC
3. Rimawi, Ramzy H. 2014. Bedside Critical Care
Guide. USA : OMICS Group eBooks
 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)
7. GAGAL NAFAS
1. Pengertian (Definisi) Asuhan keperawatan pada pasien dengan GAGAL
NAPAS
2. Asesmen Keperawatan 1. Dispnea
2. Batuk
3. Haemoptisis
4. Mengi
5. Nyeri dada ( Pleuritik)
6. Berkeringat dingin di malam hari
7. Keletihan
8. Ortopnea, Apnea nocturnal paroksismal
3. Diagnosis Keperawatan 1. Gangguan pertukaran gas
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
3. Gangguan pola napas
4. Kriteria Hasil/ Nursing 1. Jalan nafas paten dengan suara nafas yang normal
Outcome 2. TTV dalam batas normal
- Suhu
- Nadi
- Tensi
- RR
-SPO2
3. Tidak sesak napas
5. Intervensi Keperawatan 1. Bantu oksigenasi, pertahankan jalan napas yang
adekuat
2. Atur posisi tidur ½ duduk
3. Kolaborasi untuk pemberian ventilasi mekanik,
koreksi asam basa
4. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
5. Identifikasi dan therapy kondisi mendasar yang dapat
dikoreksi dan penyebab presipitasi.
6. Pencegahan deteksi dini komplikasi potensial, dukung
nutrisi
7. Pengkajian periodic mengenai proses, kemajuan dan
respon terhadap therapi
8. Observasi TTV dan SPO2 tiap 15 menit sampai 30
menit, pola napas, suara napas, BGA, balance cairan
6. Informasi & Edukasi 1. Discharge planning
2. Obat
3. Jadwal control
4. Aktivitas
5. Diit
6. Tanda Bahaya
7. Evaluasi 1. Jalan nafas paten dengan suara nafas yang normal
2. TTV dalam batas normal
- Suhu
- Nadi
- Tensi
- RR
-SPO2
Tidak sesak napas
8. Penelaah Kritis Sub komitte mutu keperawatan
9. Kepustakaan 1. Morton, Patricia Gonce. 2013. Keperawatan Kritis:
Pendekatan Asuhan Holistic. Jakarta: EGC
2. Kowalak, P, Jennifer., & Welsh,William ., & Mayer,
Brenna. 2014. Buku ajar patofisiologi. Jakarta : EGC
3. Rimawi, Ramzy H. 2014. Bedside Critical Care
Guide. USA : OMICS Group eBooks
 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)
8.ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME (ARDS)
1. Pengertian (Definisi) Asuhan keperawatan pada pasien dengan ARDS
2. Asesmen Keperawatan 1. Sesak Napas
2. Pernapasan meningkat (RR)
3. Retraksi dada
4. Sianosis
5. SPO2 menurun
6. Suara Napas Tambahan
7. Hasil BGA abnormal
8. ADL
9. Pengkajian lain: Bio,Psiko,Sosial,Spiritual, Budaya, Dll.
3. Diagnosis Keperawatan 1. Tidak efektifnya jalan nafas
2. Gangguan pertukaran gas
3. Pola napas tidak efektif
4. Perubahan perfusi jaringan perifer

4. Kriteria Hasil/ Nursing 1. Saluran napas paten

Outcome 2. Tidak ada suara napas tambahan
3. TTV dalam batas normal
- Suhu
- Nadi
- Tensi
- RR
4. Hasil BGA dalam batas Normal.
5. Tidak ada retraksi dada
6. Tidak ada sianosis
7. SPO2 96-100%

5. Intervensi Keperawatan 1. Bantu oksigenasi

6. Informasi & Edukasi
7. Evaluasi
2. Atur posisi tidur ½ duduk
3. Observasi TTV dan SPO2 tiap 1 jam
4. Ajarkan batuk efektif dan suctioning
5. Kolaborasi pemasangan ventilator jika perlu
6. Kolaborasi pemberian terapy
7. Kolaborasi fisioterapy
1. Cara batuk efektif
2. Discharge planning
1. Saluran napas paten
2. Tidak ada suara napas tambahan
3. TTV dalam batas normal
- Suhu
- Nadi
- Tensi
- RR
 4. Hasil BGA dalam batas Normal.
5. Tidak ada retraksi dada
6. Tidak ada sianosis
7. SPO2 96-100%

8. Penelaah Kritis Sub komitte mutu keperawatan

9. Kepustakaan 2. Morton, Patricia Gonce. 2013. Keperawatan Kritis:
Pendekatan Asuhan Holistic. Jakarta: EGC
3. Kowalak, P, Jennifer., & Welsh,William ., & Mayer,
Brenna. 2014. Buku ajar patofisiologi. Jakarta : EGC
4. Rimawi, Ramzy H. 2014. Bedside Critical
Care Guide. USA : OMICS Group eBooks
 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)
9.Atrial Fibrilasi and Flutter
1. Pengertian (Definisi) Asuhan keperawatan pada pasien dengan Atrial Fibrilasi
dan flutter.
2. Asesmen Keperawatan 1. Palpitasi
2. Sesak napas
3. Pusing atau pingsan
4. Tensi turun
5. Perubahan irama ecg
6. ADL
7. Pengkajian lain: Bio,Psiko,Sosial,Spiritual, Budaya, Dll.
3. Diagnosis Keperawatan 1. Penurunan curah jantung
2. Gangguan pertukaran gas
3. Pola napas tidak efektif
4. Kriteria Hasil/ Nursing 1. TTV dalam batas normal
Outcome - Suhu
- Nadi
- Tensi
- RR
2. Hasil ECG dalam batas Normal.
3. Tidak sesak napas
5. Intervensi Keperawatan 1. Bantu oksigenasi
2. Atur posisi tidur ½ duduk
3. Observasi TTV dan SPO2 tiap 1 jam
4. Kolaborasi pemberian terapy
6. Informasi & Edukasi 1. Discharge planning
2. Aktifitas istirahat
3. Diit
4. Kontrol Sesuai Jadwal
5. Jadwal minum obat

7. Evaluasi 1. TTV dalam batas normal

- Suhu
- Nadi
- Tensi
- RR
2. Hasil ECG dalam batas Normal.
3. Tidak sesak napas
8. Penelaah Kritis Sub komitte mutu keperawatan
9. Kepustakaan 5. Morton, Patricia Gonce. 2013. Keperawatan Kritis:
Pendekatan Asuhan Holistic. Jakarta: EGC
6. Kowalak, P, Jennifer., & Welsh,William ., & Mayer,
Brenna. 2014. Buku ajar patofisiologi. Jakarta : EGC
7. Rimawi, Ramzy H. 2014. Bedside Critical
Care Guide. USA : OMICS Group eBooks
 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)
10. Angina Pectoris
1. Pengertian (Definisi) Asuhan keperawatan pada pasien dengan angina pectoris,
yaitu rasa nyeri pada dada yang terjadi saat aliran darah dan
oksigen menuju otot jantung tersendat atau terganggu
2. Asesmen Keperawatan 1. Sesak Napas
2. Nyeri dada
3. Pernapasan meningkat (RR)
4. ADL
5. Pengkajian lain: Bio,Psiko,Sosial,Spiritual, Budaya, Dll.
3. Diagnosis Keperawatan 1. Nyeri dada
2. Pola napas tidak efektif
3. Intoleransi aktifitas
4. Kriteria Hasil/ Nursing 1. Tidak nyeri dada
Outcome 2. TTV dalam batas normal
- Suhu
- Nadi
- Tensi
- RR
3. Skala nyeri 0
4. Tidak sesak napas
5. Intervensi Keperawatan 1. Bantu oksigenasi
2. Atur posisi tidur ½ duduk
3. Observasi TTV dan SPO2 tiap 1 jam
4. Kolaborasi untuk kateterisasi jika perlu
5. Kolaborasi pemberian terapy
6. Informasi & Edukasi 1. Cara melakuakan teknik relaksasi bila nyeri dada
2. Discharge planning
7. Evaluasi 1. Tidak nyeri dada
2. TTV dalam batas normal
- Suhu
- Nadi
- Tensi
- RR
3. Skala nyeri 0
4. Tidak sesak napas
8. Penelaah Kritis Sub komitte mutu keperawatan
9. Kepustakaan 8. Morton, Patricia Gonce. 2013. Keperawatan Kritis:
Pendekatan Asuhan Holistic. Jakarta: EGC
9. Kowalak, P, Jennifer., & Welsh,William ., & Mayer,
Brenna. 2014. Buku ajar patofisiologi. Jakarta : EGC
10. Rimawi, Ramzy H. 2014. Bedside Critical
Care Guide. USA : OMICS Group eBooks