STEMI

No.Dokumen No.Revisi Halaman

RSUD K.R.M.T 086.03.00.2020 00 1/8
WONGSONEGORO
KOTA SEMARANG
Ditetapkan :
Tanggal Terbit : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
K.R.M.T. Wongsonegoro
PANDUAN Kota Semarang
ASUHAN
KEPERAWATAN

Dr. Susi Herawati, M.Kes

NIP. 19641006 199003 2 006
PENGERTIAN Asuhan keperawatan pada pasien dengan STEMI
ASESSMEN Asesmen
KEPERAWATAN 1. Nyeri dada
2. Sesak nafas
3. Nyeri disalah satu lengan, punggung
4. Cemas
5. Mual
6. Keringat dingin
7. Palpitasi
DIAGNOSA a. D.0077 Nyeri akut
KEPERAWATAN b. D.0011 Resiko penurunan curah jantung
c. D.0080 Anxietas
d. D.0056 Intoleransi aktifitas
e. D.0014 Resiko perfusi miokard tidak efektif
f. D.0143 Resiko jatuh
g. D.0111 Defisit pengetahuan
KRITERIA a. L.08066 Tingkat nyeri menurun
EVALUASI 1. Keluhan nyeri menurun
2. Meringis menurun
3. Frekuensi nadi membaik
4. Gelisah menurun
b. L.02008 Curah jantung meningkat
1. Kekuatan nadi perifer meningkat
2. Dyspnea menurun
3. Ortopnea menurun
4. Palpitasi menurun
5. Tekanan darah membaik
c. L.09093 Ansietas menurun
1. Perilaku gelisah, tegang menurun
 2. Keluhan pusing menurun Anoreksia menurun
3. Pola tidur membaik
4. Frekuensi nadi dan nafas membaik
5. Kontak mata membaik
d. L.05047 Toleransi aktivitas meningkat
1. Keluhan lelah menurun
2. Tekanan darah membaik
3. Dispnea saat aktivitas menurun
4. Dispnea setelah aktivitas menurun
5. Aritmia saat aktivitas menurun
6. Aritmia setelah aktifitas menurun
e. L.02011 Perfusi miokard meningkat
1. Gambaran EKG aritmia menurun
2. Nyeri dada menurun
3. Mual menurun
4. Takikardia membaik
5. Diaporesis menurun
f. L.14138 Tingkat jatuh menurun
1. Jatuh dari tempat tidur menurun
2. Jatuh saat dipindahkan menurun
g. L.12111 Tingkat pengetaahuan
1. Perilaku sesuai anjuran verbalisasi minat dalam
belajar meningkat
2. Kemampuan menjelaskan pengetahuan tentang suatu
topik meningkat
3. Kemampuan menggambarkan pengalaman sebelumnya
yang sesuai dengan topik meningkat
4. Perilaku sesuai dengan pengetahuan meningkat
INTERVENSI a. I.08238 Manajemen nyeri
KEPERAWATAN 1. Observasi :
a) Identifikasi nyeri, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
b) Identifikasi skala nyeri
c) Identifikasi respon nyeri non verbal
d) Identifikasi factor yang memperberat dan
memperingan nyeri
e) Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang
nyeri
f) Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
g) Monitor efek samping penggunaan analgetik
2. Terapeutik:
 a) Berikan teknik non farmakologi untuk mengurangi
rasa nyeri
b) Kontrol lingkungan yang mempebarat rasa nyeri
c) Fasilitasi istirahat dan tidur
d) Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
3. Edukasi :
a) Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
b) Jelaskan strategi meredakan nyeri
c) Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi
rasa nyeri
4. Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian obat analgetik, jika perlu

b. I.02076 Perawatan jantung akut

1. Observasi:
a) Identifikasi nyeri dada ( meliputi : factor pemicu dan
pereda, kualitas, lokasi, radialis, skala, durasi dan
frekuensi )
b) Monitor EKG 12 sadapan untuk perubahan ST dan
T
c) Monitor aritmia ( kelainan irama dan frekuensi )
d) Monitor elektrolit yang dapat meningkatkan resiko
aritmia
e) Monitor enzim jantung ( CK, CKMB, Troponin I Dan
T)
f) Monitor saturasi oksigen
g) Identifikasi stratifikasi pada sindrom coroner akut
( missal : skor TIMI, Killip, Crussade )
2. Terapeutik:
a) Pertahankan tirah baring minimal 12 jam
b) Pasang akses intra vena
c) Puasakan hingga bebas nyeri
d) Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi ansietas
dan stress
e) Sediakan lingkungan yang kondusif untuk
beristirahat dan pemulihan
f) Siapkan menjalani intervensi coroner perkutan, jika
perlu
g) Berikan dukungan emosional dan spiritual
3. Edukasi:
 a) Anjurkan segera melaporkan nyeri dada
b) Anjurkan menghindari valsava maneuver ( missal :
mengedan saat BAB atau batuk )
c) Jelaskan tindakan yang dilakukaan pasien
d) Anjurkan teknik menurunkan kecemasan dan
ketakutan
4. Kolaborasi
a) Kolaborasi pemberian antiplatelet, jika perlu
b) Kolaborasi pemberian antiangina (misal :
nitrogliserin, beta blocker)
c) Kolaborasi pemberian morphin, jika perlu
d) Kolaborasi pemberian inotropic, jika perlu
e) Kolaborasi pemberian obat untuk mencegah valsava
maneuver (misal : pelunak tinja, antiemetic)
f) Kolaborasi pencegahan thrombus dengan
antikoagulan, jika perlu
g) Kolaborasi pemeriksaan X-ray dada, jika perlu

c. I.09314 Reduksi anxietas

1. Observasi:
a) Identifikasi saat tingkat anxietas berubah
b) Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
c) Monitor tanda tanda anxietas
2. Terapeutik:
a) Ciptakan suasana terapeutikuntuk menumbuhkan
kepercayaan
b) Temani pasien untuk mengurangi kecemasan, jika
perlu
c) Pahami situasi yang membuat anxietas
d) Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
e) Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu
kecemasan
3. Edukasi:
a) Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin
dialami
b) Informasikan secara factual mengenai diagnosis,
pengobatan, dan prognosis
c) Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi
ketegangan
d) Latih teknik relaksasi
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat antiansietas, jika perlu

d. I. 05178 Manajemen Energi

1. Observasi :
a) Monitor fungsi tubuh yang meyebabkan kelelahan
b) Monitor kelelahan fisik dan emosional
2. Tindakan :
a) Sediakan lingkungan rendah stimulus
a) Fasilitasi duduk disisi tempat tidur, jika tidak dapat
berpindah atau berjalan
3. Edukasi :
a) Anjurkan tirah baring
b) Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
c) Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan
gejala kelelahan tidak berkurang
d) Anjurkan strategi koping untuk mengurangi
kelelahan
4. Kolaborasi :
Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan
asupan nutrisi

e. I.02035 Manajemen Aritmia

1. Observasi:
a) Periksa onset dan pemicu aritmia
b) Identifikasi jenis aritmia
c) Monitor frekuensi dan durasi aritmia
d) Monitor keluhan nyeri dada
e) Monitor respon hemodinamik akibat aritmia
f) Monitor saturasi oksigen
g) Monitor kadar elektrolit
2. Terapeutik:
a) Berikan lingkungan yang tenang
b) Pasang akses intra vena
c) Pasang monitor jantung
d) Rekam EKG 12 lead
e) Periksa interval QT sebelum dan sesudah
pemberian obat yang dapat memperpanjang interval
QT
f) Lakukan maneuver valsava
g) Berikan oksigen sesuai indikasi
3. Kolaborasi
 a) Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu
b) Kolaborasi pemberian kardioversi, jika perlu
c) Kolaborasi pemberian defibrilasi, jika perlu

f. I.14540 Pencegahan jatuh

1. Observasi :
a) Identifikasi factor resiko jatuh (misal : usia lebih dari
60 tahun, penurunan tingkat kesadaran, gangguan
keseimbangan, neuropati
a) Identifikasi resiko jatuh setidaknya sekali setiap
shift atau sesuai dengan kebijakan institusi
b) Identifikasi factor lingkungan yang meningkatkan
resiko jatuh (misal : lantai licin, penerangan
kurang)
c) Hitung resiko jatuh dengan skala 9 misal : Fall
morse skala, humty dumty scale ) jika perlu
d) Monitor kemampuan berpindah dari tempat tidur ke
kusi roda atau sebaliknya
2. Terapeutik:
a) Orientasikan ruangan pada pasien dan keluarga
b) Pasang handrail tempat tidur
c) Atur tempat tidur mekanis pada posisi terendah
d) Tempatkan pasien beresiko tinggi jatuh dekat
dengan pantauan perawat dan nurse station
e) Gunakan alat bantu berjalan ( missal : kursi roda,
walker )
f) Dekatkan bel pemanggil dalam jangkauan pasien
3. Edukasi :
a) Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan
bantuan untuk berpindah
b) Anjurkan menggunakan alas kaki yang tidak licin
c) Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga
keseimbangan tubuh
d) Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki untuk
meningkatkan keseimbangan saat berdiri
e) Ajarkan cara menggunakan bel pemanggil untuk
memanggil perawat

g. I.12383 Edukasi Kesehatan

 1. Observasi
a) Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
informasi
b) Identifikasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan
dan menurunkan motivasi perilaku-perilaku hidup
sehat
2. Terapeutik
a) Sediakan materi dn media pendidikan kesehatan
b) Jadwal pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
c) Berikan kesempatan untuk bertanya
3. Edukasi
a) Jelaskan faktor resiko yang dapat mempengaruhi
kesehatan
b) Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
c) Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk
meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat
INFORMASI DAN a. 1.12444 Edukasi Proses Penyakit
EDUKASI b. 1.12441 Edukasi Program Pengobatan
c. 1.12442 Edukasi Prosedur Tindakan
d. 1.12416 Edukasi Pengurangan Resiko
e. 1.12383 Edukasi Kesehatan
EVALUASI Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah
dilaksanakan intervensi dan dibandingkan dengan standar
luaran serta analisis terhadap perkembangan diagnosis
keperawatan yang telah ditetapkan dan rencana tindak
lanjut.
PENELAAH Sub Komite Mutu Komite Keperawatan
KRITIS

KEPUSTAKAAN a. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.(2007).Buku

Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II Edisi IV. Jakarta

b. Tim Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam

Indonesia.(2017).Panduan Praktik Klinis , Cetakan IV.
Jakarta

c. Tim Pokja SDKI DPP PPNI.(2016). Standar Diagnosis

Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik
(ed.1). Jakarta: DPP PPNI

d. Tim Pokja SLKI DPP PPNI.(2018). Standar Luaran

Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria hasil
 keperawatan (ed.1). Jakarta: DPP PPNI

e. Tim Pokja SIKI DPP PPNI.(2018). Standar Intervensi

Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan
keperawatan (ed.1). Jakarta: DPP PPNI