AMI (ACUT MIOCARD INFARK)

No.Dokumen No.Revisi Halaman

RSUD K.R.M.T 1/6

WONGSONEGORO
KOTA SEMARANG
Tanggal Terbit : Ditetapkan di Semarang
Direktur
RSUD K.R.M.T Wongsonegoro
PANDUAN ASUHAN
KEPERAWATAN
........................
Dr.Susi Herawati,M.Kes
NIP. 19641006 199003 2 006
Asuhan keperawatan pada pasien dengan AMI (Acut miocard
PENGERTIAN
infark)
ASSESMEN a . Nyeri hebat pada dada kiri menyebar ke bahu kiri, leher
KEPERAWATAN kiri dan lengan atas
b . Nyeri membaik dengan isitarah atau dengan obat nitrat
c . Keringat dingin
d . Sulit bernafas
e . Mual
f . Muntah
g . Lemas
h . Dyspnea
i . Pemeriksaan Fisik : takikardi, pulsus celer, suara
pembuluh darah spontan, bising karotis, bising sistolik
anorganik,pemebsaran jantung
j . Pengkajian lain: bio, psiko, social, spiritual,
DIAGNOSA a. D.0003 Gangguan pertukaran gas
KEPERAWATAN b. D.0008 Penurunan curah jantung
c. D.0077 Nyeri akut
d. D.0009 Perfusi perifer tidak efektif
e. D.0080 Intoleransi aktifitas
f. D.0111 Defisit Pengetahuan
KRITERIA EVALUASI a. L.01003 Pertukaran gas
1. Dispnea menurun
2. Bunyi napas tambahan menurun
3. Diaforesis menurun
4. Napas cuping hidung menurun
5. Takikardi membaik
 6. Sianosis membaik
7. Pola napas membaik
b. L.02008 Curah jantung
1. Palpitasi menurun
2. Bradikardi menurun
3. Takikardi menurun
4. Lelah menurun
5. Edema menurun
6. Distensi vena jugularis menurun
7. Dispnea menurun
8. Oliguria menurun
9. Pucat/sianosis menurun
10. Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND) menurun
11. Ortopnea menurun
12. Suara jantung S3 menurun
13. Tekanan darah membaik
14. Capillary refill time (CRT) membaik
c. L.08066 Tingkat Nyeri menurun
1. Keluhan nyeri menurun
2. Gelisah menurun
3. Meringis menurun
4. Anoreksia menurun
5. Mual muntah menurun
6. Frekuensi nadi, pola nafas, tekanan darah membaik
d. L. 02011 Perfusi perifer meningkat
1. Warna kulit pucat menurun
2. Edema perifer menurun
3. Pengisian kapiler membaik
4. Tekanan darah sistolik membaik
5. Tekanan darah diastolic membaik
e. L. 05040 Konservasi Energi meningkat
1. Aktifitas fisik yang di rekomendasikan meningkat
2. Aktifitas yang tepat strategi untuk menyeimbangkan
aktivitas dan istirahat meningkat
3. Tehnik konservasi energy meningkat
4. Tehnik pernafasan yang efektif
5. Pembtasan aktivitas menurun
 f. L.12111 Tingkat Pengetahuan
1. Perilaku sesuai anjuran meningkat
2. Verbalisasi minat belajar meningkat
3. Perilaku sesuai dengan pengetahuan meningkat
4. Pertanyaan tentang masalah yang dihadapi menurun
5. Persepsi yang keliru terhadap masalah menurun
INTERVENSI a. I.01026 Terapi oksigen
KEPERAWATAN 1. Observasi:
a) Monitor kecepatan aliran oksigen
b) Monitor efektifitas terapi oksigen (mis. Oksimetri,
analisa gas darah), jika perlu
c) Monitor tanda-tanda hipoventilasi
d) Monitor tanda dan gejala toksikas oksigen dan
atelektasis
2. Teraupetik:
a) Pertahankan kepatenan jalan napas
b) Berikan oksigen tambahan, jika perlu
3. Edukasi:
a) Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan
oksigen di rumah
4. Kolaborasi:
a) Kolaborasi penentuan dosis oksigen
b. I.01014 Pemantauan Respirasi
1. Observasi:
a) Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya
napas
b) Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, kussmaul, cheyne-stokes,
biot,ataksik)
c) Monitor kemampuan batuk efektif
d) Monitor adanya sputum
e) Monitor adanya sumbatan jalan napas
f) Auskultasi bunyi napas
g) Monitor saturasi oksigen
2. Teraupetik:
a) Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
pasien
b) Dokumentasikan hasil pemantauan
 3. Edukasi:
a) Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
b) Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
c. I.08238 Manajemen Nyeri
1. Observasi :
a) Identifikasi lokalsi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
b) Identifikasi skala nyeri
c) Identifikasi Respon Nyeri non verbal
d) Identifikasi factor yang yang memperberat dan
memperingan nyeri
e) Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang
nyeri
f) Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon
nyeri
g) Identifikasi nyeri pada kualitas hidup
h) Monitor keberhasilan terapi komlomenter yang
sudah di berikan
i) Monitor efek samping penggunaan analgetik
2. Tindakan :
a) Berikan tehnik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri ( mis. TENS, hypnosis,
akupresure, terapi music, biofeedback, terapi pijat,
aromatherapy, tehnik imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin, tearpi bermain)
b) Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri( mis. Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisisngan)
c) Fasilitas istirahat dan tidur
d) Pertimbangan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
3. Edukasi :
a) Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
b) Jelaskan strategi meredakan nyeri
c) Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
d) Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
4. Kolaborasi
 a) Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
d. I.02079 Perawatan Sirkulasi
1. Observasi
a) Periksa sirkulasi perifer (mis. nadi perifer, edema,
pengisian kapiler, warna, suhu, ankle- brachial
index)
b) Identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi (mis.
diabetes, perokok, orang tua, hipertensi dan kadar
kolesterol tinggi)
c) Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak
pada ekstremitas
2. Terapeutik
a) Hindari pemasangan infus atau pengambilan
darah di area keterbatasan perfusi
b) Hindari pengukuran tekanan darah pada
ekstremitas dengan keterbatasan perfusi
c) Hindari penekanan dan pemasangan tourniquet
pada area yang cedera
d) Lakukan pencegahan infeksi
e) Lakukan perawatan kaki dan kuku
f) Lakukan hidrasi
3. Edukasi
a) Anjurkan berhenti merokok
b) Anjurkan berolahraga rutin
c) Anjurkan mengocok air mandi untuk menghindari
kulit terbakar
d) Anjurkan menggunakan obat penurun tekanan
darah, antikoagulan dan penurun tester jika perlu
e) Anjurkan minum obat pengontrol tekanan darah
secara teratur
f) Anjurkan menghindari penggunaan obat penyekat
bota
g) Anjurkan melakukan perawatan kulit yang tepat
(mis melembutkan kulit kering pada kaki)
h) Anjurkan program rehabilitasi vascular
i) Ajarkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi
mis rendah lomak jenuh, minyak ikan omega 3)
j) Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus
dilaporkan (mis rasa sakit yang tidak hilang saat
istirahat, luka Udak sembuh, hilangnya rasa)
e. I.05178 Manajemen Energi
1. Observasi :
a) Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
b) Monitor kelelahan fisik dan emosional
c) Monitor pola dan jam tidur
d) Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
 melakukan aktivitas
2. Tindakan :
a) Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
(mis. cahaya, suara, kunjungan)
b) Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau
aktif
3. Edukasi :
a) Anjurkan tirah baring
b) Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
c) Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan
gejala kelelahan tidak berkurang
4. Kolaborasi :
a) Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
f. I.12383 Edukasi kesehatan
1. Observasi
a) Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
informasi
b) Identifikasi factor-daktor yang dapat meningkatkan
dan menurunkan motivasi perilaku hidup bersih
dan sehat
2. Terapeutik
a) Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
b) Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan
c) Berikan kesempatan untuk bertanya

3. Edukasi
a) Jelaskan factor resiko yang dapat mempengaruhi
kesehatan
b) Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
c) Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk
meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat

Evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah

dilaksanakan intervensi dan dibandingkan dengan standar
luaran serta analisis terhadap perkembangan diagnosis
 keperawatan yang telah ditetapkan
Penelaah Kritis Sub Komite Mutu Komite Keperawatan
Kepustakaan a. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.(2007).Buku
Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta
b. Tim Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam
Indonesia.(2017).Panduan Praktik Klinis, Cetakan IV.
Jakarta
c. Tim Pokja SDKI DPP PPNI.(2016). Standar Diagnosis
Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik
(ed.1). Jakarta: DPP PPNI
d. Tim Pokja SLKI DPP PPNI.(2018). Standar Luaran
Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan (ed.1). Jakarta: DPP PPNI
e. Tim Pokja SIKI DPP PPNI.(2018). Standar Intervensi
Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan
Keperawatan (ed.1). Jakarta: DPP PPNI