Nama: Dian Fitriani S.

P
NIP: 1800001875
Ruang 2 lama

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN

SEPSIS

1 Pengertian Sepsis adalah kondisi dimana bakteri menyebar ke seluruh tubuh

(Definisi) melalui aliran darah dengan kondisi infeksi yang sangat berat, bisa
menyebabkan organ-organ tubuh gagal berfungsi dan berujung pada
kematian (Purnama, 2014)
Sepsis merupakan suatu respon inflamasi sistemik terhadap infeksi,
dimana patogen atau toksin dilepaskan ke dalam sirkulasi darah
sehingga terjadi aktivasi proses inflamasi. Sepsis ditandai dengan
perubahan temperatur tubuh, perubahan jumlah leukosit, takikardi dan
takipnu (PERDACI, 2014).

2 Asesmen B1: sesak napas (tachypnea/ apnue)

Keperawatan B2: obss vital sign (hipotensi, takikardi), demam, pucat
B3: pusing, nyeri kepala, gelisah, penurunan kesadaran, kadang terjadi
kejang
B5: anoreskia
B6: lemas
Hasil laborat yg abnormal, Hb, Leukosit meningkat, CRP meningkat,
neutrophil meningkat, BGA abnormal, hasil EKG abnormal. Hasil
kultur darah abnormal.
Pengkajian bio-psiko, social, kultural, spiritual.

3 Diagnosa 1. Pola napas tidak efektif (D.0005)

keperawatan 2. Hipertemia (D.0130)
3. Nyeri akut (D.0077)
4. Ganggua perfusi serebral tidak efektif (D.0017)
(Diagnosa keperawatan dapat berubah sesuai dengan penyebab awal
Nama: Dian Fitriani S.P
NIP: 1800001875
Ruang 2 lama

ternjadinya sepsis)

4 Kriteria 1. Pasien tidak sesak, RR 18-20 x/mnt,SPO2 95-100%

Evaluasi 2. Pasien tidak demam, suhu tubuh 36-37,5 C
3. Tidak nyeri, observasi vital sign dalam batas normal
4. Kesadaran composmentis, GCS E4M6V5

5 Intervensi A. PEMANTAUAN RESPIRASI

keperawatan 1. Observasi
o Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas
o Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne-Stokes, Biot, ataksik0
o Monitor kemampuan batuk efektif
o Monitor adanya produksi sputum
o Monitor adanya sumbatan jalan napas
o Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
o Auskultasi bunyi napas
o Monitor saturasi oksigen
o Monitor nilai AGD
o Monitor hasil x-ray toraks
2. Terapeutik
o Atur interval waktu pemantauan respirasi sesuai kondisi
pasien
o Dokumentasikan hasil pemantauan
3. Edukasi
o Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
o Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Nama: Dian Fitriani S.P
NIP: 1800001875
Ruang 2 lama

B. MANAJEMEN HIPERTERMIA (I.15506)

1. Observasi
o Identifkasi penyebab hipertermi (mis. dehidrasi terpapar
lingkungan panas penggunaan incubator)
o Monitor suhu tubuh
o Monitor kadar elektrolit
o Monitor haluaran urine
2. Terapeutik
o Sediakan lingkungan yang dingin
o Longgarkan atau lepaskan pakaian
o Basahi dan kipasi permukaan tubuh
o Berikan cairan oral
o Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami
hiperhidrosis (keringat berlebih)
o Lakukan pendinginan eksternal (mis. selimut hipotermia
atau kompres dingin pada dahi, leher, dada, abdomen,aksila)
o Hindari pemberian antipiretik atau aspirin
o Batasi oksigen, jika perlu
3. Edukasi
o Anjurkan tirah baring
4. Kolaborasi
o Kolaborasi cairan dan elektrolit intravena, jika perlu

C. MANAJEMEN NYERI
1. Observasi
o lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
o Identifikasi skala nyeri
Nama: Dian Fitriani S.P
NIP: 1800001875
Ruang 2 lama

o Identifikasi respon nyeri non verbal

o Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
nyeri
o Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
o Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
o Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
o Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah
diberikan
o Monitor efek samping penggunaan analgetik
2. Terapeutik
o Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri (mis. TENS, hypnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback,
terapi pijat, aroma terapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
o Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis.
Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
o Fasilitasi istirahat dan tidur
o Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
3. Edukasi
o Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
o Jelaskan strategi meredakan nyeri
o Anjurkan memonitor nyri secara mandiri
o Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
o Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri
4. Kolaborasi
o Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Nama: Dian Fitriani S.P
NIP: 1800001875
Ruang 2 lama

D. MENEJEMEN PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIAL

1. Observasi
o Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis. Lesi,
gangguan metabolisme, edema serebral)
o Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis. Tekanan
darah meningkat, tekanan nadi melebar, bradikardia, pola napas
ireguler, kesadaran menurun)
o Monitor MAP (Mean Arterial Pressure)
o Monitor CVP (Central Venous Pressure), jika perlu
o Monitor PAWP, jika perlu
o Monitor PAP, jika perlu
o Monitor ICP (Intra Cranial Pressure), jika tersedia
o Monitor CPP (Cerebral Perfusion Pressure)
o Monitor gelombang ICP
o Monitor status pernapasan
o Monitor intake dan output cairan
o Monitor cairan serebro-spinalis (mis. Warna, konsistensi)
2. Terapeutik
o Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan
yang tenang
o Berikan posisi semi fowler
o Hindari maneuver Valsava
o Cegah terjadinya kejang
o Hindari penggunaan PEEP
o Hindari pemberian cairan IV hipotonik
o Atur ventilator agar PaCO2 optimal
Nama: Dian Fitriani S.P
NIP: 1800001875
Ruang 2 lama

o Pertahankan suhu tubuh normal

3. Kolaborasi
o Kolaborasi pemberian sedasi dan antikonvulsan, jika
perlu
o Kolaborasi pemberian diuretic osmosis, jika perlu
o Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu

6 Informasi dan 1. Pengelolaan nyeri, dengan metode distrksi atau dengan relaksasi
Edukasi napas dalam
2. Cara kompres, dan anjuran untuk tidak memakai pakaian yang
tebal saat demam
3. Edukasi tentang gejala pada sepsis

7 Evaluasi 1. Pola nafas membaik

2. Termogulai membaik
3. Tingkat nyeri menurun
4. Perfusi serebral meningkat

8 kepustakaan Guntur H. 2016. SIRS, Sepsis, dan Syok Septik (Imunologi, Diagnosis,
penatalaksanaan). Edisi I. Surakarta. UNS press.

Irvan,dkk. 2018.Jurnal anastesiologi indonesi: Sepsis dan Tata Laksana

Berdasar Guideline Terbaru. Jakarta:
https://ejournal.undip.ac.id/index.php/janesti/article/download/2
0715/1406

Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2016), Standar Diagnosis Keperawatan

Indonesia (SDKI),  Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat
Indonesia.

Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2018), Standar Luaran Keperawatan

Indonesia (SLKI),  Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat
Indonesia

Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan

Nama: Dian Fitriani S.P
NIP: 1800001875
Ruang 2 lama

Indonesia (SIKI),  Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia

SOAL:
1. (Cerita soal untuk nomer 1-3) Seorang perempuan berusia 45 th di rawat
Rumah sakit dengan keluhan demam 3 hari, nyeri di perut bagian kanan
bawah, mual. Pasien mengatakan badan lemas, nafsu makan berkurang,
pasien gelisah. Saat diperiksa hasil vital sign nadi 110 x/mng, tensi 90/60
mmHg, RR 22 x/mnt, suhu 39 C, SPO2 93%. Hasil laborat leukosi 33.000
dan pada hasil kultur darah di dapatkan adanya bakteri. Apa diagnosa medis
yang muncul pada kasus tersebut?
a. Abdominal pain
b. Sepsis
c. DHF
d. Peritonitis
e. apendicitis
2. Dari kejadian tersebut, apa diagnosa keperawatan yang terjadi?
a. Hipertermia
b. Pola napas inefektif
c. Nyeri
d. Resiko perfusi jaringan serebral tidak efektif
e. Benar semua.
3. Apa diagnosa keperawatan utama dalam kasus tersebut?
a. Nyeri
b. Pola napas inefektif
c. Hipertermia
d. Resiko perfusi jaringan serebral tidak efektif
e. Resiko jatuh
Nama: Dian Fitriani S.P
NIP: 1800001875
Ruang 2 lama

4. Apa penangganan awal yang paling tepat dalam meningkatkan keselamatan

pasien sepsis ?
a. Pemberian antibiotik dan infus
b. Pemberian terapi oksigen
c. Observasi vital sign
d. Pemberian obat antipiretik
e. kompres
5. Salah satu gejala yang paling tepat bahwa kondisi sepsis sudah pada tahap
berat adalah ?
a. Kejang
b. Penurunan kesadaran
c. Demam
d. Gelisah
e. Akral dingin
6. Skrining awal pada pasien sepsis menggunakan kriteria SOFA ( Squental
Oegan Failure Assessment) pada system organ, system organ tersebut
kecuali…
a. Respiratory
b. Hepar
c. Kardiovaskuler
d. Renal
e. Musculoskeletal
7. (Soal cerita untuk no 7-8) Pasien A usia 55 tahun mengeluh batuk sudah 1
minggu, ada dahak berwarna kuning. Dahak susah untuk keluar, px
mengakami demam suhu 39,1 C. lemas, sakit kepala, sesak. Observasi vital
sign nadi 115 x/mnt, RR 25 x/mnt, SPO2 90%. Dari hasil laborat
menunjukkan laukosit 40.000, hb 10. Dari kultur sputum di dapatkan adanya
bekteri. Apa masalah utama pada kasus diatas?
a. Hipertermia
b. Bersihan jalan napas
c. Pola napas inefektif
d. Resiko infeksi
e. Nyeri
Nama: Dian Fitriani S.P
NIP: 1800001875
Ruang 2 lama

8. Dari kasus tersebut, tindakan mandiri yang dapat dilakukan oleh perawat
pada diagnosa keperawatan utama adalah…
a. Suction
b. Nebulizer
c. Pemberikan obat mukolitik
d. Clapping dan mengajarkan batuk efektif
e. Pemberian terapi oksigen
9. Seorang pasien dengan sepsis mengalami penurunan kesadaran, saat
dilakukan pemeriksaan px terlihat tidur, namun membuka mata saat
diberikan rangasangan dengan suara yg keras, melakukan gerak menarik dari
sumber rangsangan, dan berbicara tapi tidak mengandung arti.
Bagaimanakah score GCS dari situasi tersebut?
a. E2M2V2
b. E3M4V3
c. E3M2V4
d. E3M3V3
e. E2M3V4
10.Komplikasi yang dapat terjadi akibat Sepsis adalah..
a. Gagal ginjal
b. Disfungsi miocard
c. Disfungsi system saraf pusat
d. Kematian
e. Semua benar

DAILY REPORT WFH:

Hari Pertama Mengerjakan jurnal, PAK dari pengertian sampai Asesmen
Keperawatan
Hari Kedua Mengerjakan PAK dari diagnosa keperawatan sampai
evaluasi
Hari Ketiga Mengerjakan PAK evaluasi sampai dengan membuat contoh
soal PAK.