CHECKLIST PEMBERIAN TERAPI INTRAVENA

Nama Assesi :.............................. Tanggal Assesmen:........................

Nama Assesor :.............................. Tempat Assesmen:.........................
PENILAIAN
NO TINDAKAN
0 1 2
1 INFORMED CONCENT
1. Menyapa klien dan atau keluarga
2. Menjelaskan tujuan
3. Menjelaskan prosedur tindakan
4. Menjelaskan keuntungan / kerugian tindakan
5. Pastikan klien/keluarga mengerti dengan penjelasan yang diberikan
6. Persetujuan tindakan secara lisan
2 PERSIAPAN ALAT
1. Handscoen 1 pasang
2. Spuit disposable 3 ml
3. Bak instrumen sedang
4. Perlak dan pengalas
5. Bengkok 1 buah
6. Obat injeksi dalam vial/ampul sesuai kebutuhan
7. Daftar pemberian obat
8. Tourniquet
9. Gergaji ampul
10. Handuk kecil 1 buah
3 PERSIAPAN LINGKUNGAN
a. Ciptakan lingkungan yang aman dan nyaman
b. Memasang sampiran (jika perlu)
c. Atur pencahayaan
4 PERSIAPAN KLIEN
a. Klien diposisikan duduk/terlentang dengan bantal seperlunya
b. Buka pakaian klien di daerah lokasi sesuai dengan kebutuhan
5 Siapkan peralatan dan dekatkan di tempat yang mudah dijangkau
6 Mengidentifikasi pasien dengan prinsip 6B (Benar obat, dosis, pasien, cara
pemberian, waktu dan dokumentasi)
7 Pasang perlak dan pengalas
8 Penolong mencuci tangan sesuai dengan prosedur (7 langkah)
9 Buka spuit dan masukkan ke dalam bak instrumen
10 Patahkan ampul ( gunakan gergaji ampul jika perlu)
11 Menentukan daerah yang akan disuntik, dan pastikan vena jelas terlihat
kemudian memasang tourniquet (tetapi jangan terlalu kencang) 10-12 cm diatas
vena yang akan disuntik
12 Memakai handscoen sebelah kanan
13 Masukkan obat ke dalam spuit sesuai dengan kebutuhan dan kencangkan
tourniquet sampai vena terlihat dengan jelas
14 Memakai handscoen sebelah kiri
15 Melakukan desinfeksi menggunakan kapas alkohol pada daerah yang akan
disuntik dan biarkan kering dahulu
16 Anjurkan pasien untuk mengepalkan tangannya saat akan menusukkan jarum
 kepembuluh vena
17 Menusukkan jarum dengan posisi tepat yaitu lubang jarum menghadap keatas,
dan membentuk sudut 20’
18 Lakukan aspirasi yaitu tarik penghisap sedikit untuk memeriksa apakah jarum
sudah masuk ke dalam vena yang ditandai dengan darah masuk ke dalam tabung
spuit (saat aspirasi jika ada darah vena, jika tidak ada keluar darah masukkan
sedikit jarum sampai terasa terasa masuk ke vena)
19 Buka tourniquet dan anjurkan klien membuka kepalan tangannya, masukkan
obat secara perlahan jangan terlalu cepat
20 Tarik jarum keluar setelah obat masuk (pada saat menarik jarum keluar, tutup
dan tekan bekas suntikan dengan kapas alkohol agar darah tidak keluar)
21 Spuit yang sudah digunakan dibuang dalam sampah meddis
22 Bereskan alat-alat dan rapikan pasien
23 Lepaskan handscoen dan buang kedalam sampah non medis
24 Penolong mencuci tangan sesuai dengan prosedur
25 EVALUASI DAN DOKUMENTASI
1. Menjelaskan pada klien setelah tindakan
2. Observasi kelainan yang ditemukan
3. Mencatat jenis obat, dosis, jam, cara pemberian
TOTAL