INSTRUMEN SUPERVISI MENERIMA PASIEN BARU

PADA PP/PPJA
NAMA PERAWAT : RUANGAN

N ASPEK YANG DI NILAI

DILAKUKAN
O
A PENGKAJIAN Ya Tidak
1 Perawat memperkenalkan diri pada pasien
2 Perawat melakukan pengkajian terhadap pasien:
 Identitas pasien
 Alasan pasien masuk RS
 Riwayat penyakit saat ini
 Riwayat kesehatan masa lalu
 Kebutuhan dasar
 Riwayat social
 Pemeriksaan haed to Toe
 Pola tumbuh kembang
 Riwayat Imunisasi
 Rumusan masalah keperawatan
3 Perawat mendokumentasikan hasil pengkajian pada format yang
tersedia
B DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Perawat merumuskan diagnosa keperwatan berdasarkan data
2 Perawat merumuskan diagnose keperawatan dengan P-E-S
3 Perawat mendokumentasikan rumusan diagnose keperawatan pada
format yang tersedia
C RENCANA KEPERAWATAN
1 Perawat membuat rencana intervensi sesuai dengan diagnose
keperawatan
2 Perawat menentukan jawaban
3 Perawat menentukan kriteria hasil
4 Perawat mendokumentasikan rencana intervensi pada format yang
tersedia
D IMPLEMENTASI
1 Perawat melakukan tindakan keperawatan sesuai dengan
intervensi yang di rencanakan
2 Perawat melakukan tindakan keperawatan sesuai dengan SOP
3 Perawat memberikan penjelasan tentang tindakan yang akan di
lakukan
4 Perawat melakukan tindakan sesuai dengan kebutuhan pasien
5 Perawat membina hubungan baik dengan pasien
6 Perawat memberikan pendidikan kesehatan sesuai kebutuhan
7 Perawat melaksanakan tindakan kolaboratif sesuai dengan
kebutuhan
8 Perawat mendokumentasikan tindakan keperawatan pada format
yang tersedia

E EVALUASI
1 Perawat mengevaluasi tindakan mengacu pada kriteria hasil
2 Perawat membuat SOAP
3 Perawat memodifikasi rencana
4 Perawat mendokumentasikan evaluasi tindakan keperawatan pada
format yang tersedia
Total Skor

Ket : Di lakukan : Nilai 1, Tidak di lakukan : Nilai 0

Nilai = Total skor x100/22

Tanggapan yang di supervise :

Pengarahan Langsung /Saran dan tindak lanjut :

Supervisor
 SUPERVISI PERAWATAN LUKA PADA PA

Nama PA : Ruangan

NO ASPEK YANG DI NILAI DILAKUKAN

Ya Tidak
A DEFENISI
1 Perawat mampu menyebutkan Pengertian perawatan luka
Membersihkan luka, mengobati luka dan menutup kembali luka dengan tekhnik
steril.
B TUJUAN
Perawat menyebutkan Tujuan
1 Mencegah masuknya kuman dan kotoran ke dalam luka.
2 Memberi pengobatan pada luka.
3 Memberikan rasa aman dan nyaman pada pasien.
4
Mengevaluasi tingkat kesembuhan luka
C PERSIAPAN
1 Perawat mampu Persiapan Alat
a. Pinset anatomis
b. Pinset chirurgis
c. Gunting debridemand / gunting jaringan.
d. Kassa steril.
e. Kom kecil 2 buah.
f. Peralatan lain terdiri dari :
 Sarung tangan.
 Gunting plester.
 Plester.
 Desinfektan (Bethadin).
 Cairan NaCl 0,9%
 Bengkok
 Perlak / pengalas.
 Verban.
g. Obat luka sesuai kebutuhan
h. Pinset anatomis
i. Pinset chirurgis
j. Gunting debridemand / gunting jaringan.
D PROSEDUR
Perawat mampu melaksanakan Prosedur Kerja
1. Memberikan salam dan sapa nama pasien .
2. Cuci tangan (sesuai SPO cuci tangan).
3. Dekatkan alat-alat dengan klien
4. Menjaga privasy pasien.
5. Mengatur posisi pasien sesuai kebutuhan.
6. Pasang perlak / pengalas di bawah daerah luka.
7. Membuka peralatan.
8. Basahi kasa dengan bethadin kemudian dengan menggunakan pinset
bersihkan area sekitar luka bagian luar sampai bersih dari kotoran
(gunakan teknik memutar searah jarum jam).
9. Basahi kasa dengan cairan NaCl 0,9% kemudian dengan menggunakan
pinset bersihkan area luka bagian dalam (gunakan teknik usapan dari atas
ke bawah)
10. Keringkan daerah luka dan pastikan area daerah luka bersih dari kotoran.
11. Beri obat luka sesuai kebutuhan jika perlu.
12. Pasang kasa steril pada area luka sampai tepi luka.
13. Fiksasi balutan menggunakan plester atau balutan verband sesuai
kebutuhan.
14. Mengatur posisi  pasien seperti semula.
15. Berpamitan dengan pasien
16. Alat-alat dibereskan.
17. Melepas Sarung Tangan.
Total Skor
Ket : Di lakukan : Nilai 1, Tidak di lakukan : Nilai 0

Nilai = Total skor x100/23

Tanggapan yang di supervise :

Pengarahan Langsung /Saran dan tindak lanjut :

 Supervisor

SUPERVISI PEMASANGAN NGT PADA PA

Nama PA : Ruangan

NO ASPEK YANG DI NILAI DILAKUKAN

Ya Tidak
A DEFENISI
1 Perawat mampu menyebutkan Pengertian Pemasangan NGT
Memasang selang plastik lunak melalui nasofaring pasien ke dalam
lambung dengan tujuan pembuangan sekret gastric, pemasukkan
nutrisi dan cairan dan pemasukan larutan ke dalam lambung.
B TUJUAN
Perawat menyebutkan Tujuan
1 Memberikan nutrisi pada pasien yang tidak sadar dan pasien yang mengalami
kesulitan menelan.
2 Mencegah terjadinya atropi esophagus/lambung pada pasien tidak sadar.
3 Untuk melakukan bilas lambung pada pasien keracunan.
4
Untuk mengeluarkan darah pada pasien yang mengalami muntah darah atau
pendarahan pada lambung
C PERSIAPAN
1 Perawat mampu Persiapan Alat
1. Selang lambung (NGT – Ukuran disesuaikan dengan usia)
2. Jelly
3. Stetoscope
4. Spuit 10cc
5. Bengkok
6. Handuk
7. Penutup selang lambung
8. Plester dan gunting
9. Spatel lidah
10. Tisu
D PROSEDUR
Perawat mampu melaksanakan Prosedur Kerja
1. Identifikasi pasien (sesuai SPO).
2. Jelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan.
3. Atur posisi tidur pasien (telentang dengan bantal / posisi semi
fowler).
4. Cuci tangan (sesuai SPO)
5. Bawa peralatan ke dekat pasien.
6. Ukur panjangnya selang lambung dari pangkal hidung ke telinga lalu
ke prossesus xipoideus.
7. Beri batas panjang selang lambung yang telah diukur dengan plester.
8. Beri jelly pada selang lambung sepanjang 7,5 – 10 cm.
9. Masukkan selang lambung ke salah satu lubang hidung :
 Posisi kepala ekstensi, bila selang sudah sampai oropharing,
posisi kepala flexi.
 Bila pasien batuk – batuk hentikan memasukkan selang lambung
dan anjurkan pasien nafas dalam.
 Setelah relaks lanjutkan memasukkan selang lambung.
10. Cek apakah selang lambung sudah masuk lambung dengan
menghisap cairan lambung/ masukkan udara 5 – 10 cc dan didengar
dengan stetoscope pada perut kiri kwadran atas.
11. Plester selang lambung ke ujung hidung.
12. Tutup selang lambung/ menyambung selang lambung dengan plastik
penampung.
13. Rapikan pasien dan lingkungannya.
14. Bereskan alat – alat dan cuci tangan.
15. Dokumentasikan prosedur tindakan distatus pasien
 Jam pemasangan
 Jumlah dan warna cairan lambung
Total Skor
Ket : Di lakukan : Nilai 1, Tidak di lakukan : Nilai 0

Nilai = Total skor x100/21

Tanggapan yang di supervise :

Pengarahan Langsung /Saran dan tindak lanjut :

Supervisor

SUPERVISI PEMASANGAN INFUS PADA PA

Nama PA : Ruangan

N ASPEK YANG DI NILAI DILAKUKAN

O Ya Tidak
A DEFENISI
1 Perawat mampu menyebutkan Pengertian Pemasangan infus
Tindakan memasang akses ke vena klien untuk memasukkan cairan rehidrasi
atau obat-obatan lainnya dalam jumlah banyak dan waktu yang
lama.lambung.
B TUJUAN
Perawat menyebutkan Tujuan
1 Sebagai pengobatan.
Mencukupi kebutuhan tubuh akan cairan dan elektrolit.
2 Memberikan zat makanan pada pasien yang tidak dapat / tidak boleh makan
3 melalui mulut

C PERSIAPAN
1 Perawat mampu Persiapan Alat
1. Standart infus.
2. Cairan infus (sesuai kebutuhan/order)
3. Tourniquet
4. Infus set (sesuai kebutuhan)
5. IV Catheter/abocath sesuai kebutuhan
6. Alkohol swab
7. Transparant dressing/kasa steril
8. Gunting
9. Plester
10. Pengalas/perlak
11. Bengkok
12. Sarung tangan on steril
D PROSEDUR
1. Cuci tangan (sesuai SPO cuci tangan).
2. Identifikasi pasien(sesuai SPO identifikasi pasien)
3. Jelaskan pada pasien tindakan yang akan dilakukan
4. Bawa peralatan ke dekat pasien
5. Atur posisi pasien
6. Siapkan set infus dan cairan infus untuk siap digunakan dengan cara:
lepaskan penutup botol cairan
7. Isi selang infus: tekan bilik drip dan lepaskan, biarkan terisi 1/3 atau ½
(sesuai tandai di bilik drip)
8. Tutup jarum (di ujung infus set) dibuka, cairan dialirkan sampai keluar
sehingga udara tidak ada pada selang infus
9. Pastikan roller selang infus kembali ke posisi off
10. Pastikan selang bersih dari udara dan gelembung udara, jarum ditutup
kembali
11. Gantungkan botol infuse pada standar infus
12. Potong plester sebanyak 3 lembar
13. Pakai handscoen
14. Tentukan vena yang akan ditusuk.
15. Siapkan area vena yang akan dipasang infus.
16. Pasang perlak/pengalas di bawah anggota badan yang akan dipasang
infuse
17. Bersihkan/gunting rambut-rambut di sekitar area penusukan
18. Lakukan fixasi dengan tourniquet
 19. Desinfeksi area yang akan ditusuk dengan diameter 5 - 19 cm melingkar
dari arah dalam keluar.

20. Tusukkan IV catheter pada vena dengan lubang jarum menghadap ke atas
dengan sudut 25-45° sampai terlihat darah di flashback chamber
21. Lepaskan tourniquet
22. Tarik mandarin
23. Tekan ujung cateter untuk mencegah darah keluar dan sambungkan ujung
infuse set
24. Alirkan cairan dengan membuka roller infuse set
25. Tutup daerah penusukan dengan trasparant dressing atau kasa steril
26. Fixasi dengan plester menyilang (untuk penggunan kasa steril)
dilanjutkan dengan cara fixasi kupu-kupu (meletakkan plester posisi
terbalik di bawah selang infuse kemudian disilangkan) lanjutkan dengan
plester menyilang
27. Atur dan hitung tetesan cairan sesuai order
28. Atur posisi anggota tubuh yang diinfus, jika perlu pasang spalk
29. Tulis tanggal pemasangan infus pada plester bagian luar.
30. Rapikan alat dan pasien, lepaskan sarung tangan dan cuci tangan serta
dokumentasikan tindakan

Catatan :
Ganti plester dan dressing jika terlihat darah

Total Skor
Ket : Di lakukan : Nilai 1, Tidak di lakukan : Nilai 0

Nilai = Total skor x100/35

Tanggapan yang di supervise :

Pengarahan Langsung /Saran dan tindak lanjut :

Supervisor
 SUPERVISI PEMASANGAN KATETER MENETAP PADA PA

Nama PA : Ruangan

N ASPEK YANG DI NILAI DILAKUKAN

O Ya Tidak
A DEFENISI
1 Perawat mampu menyebutkan Pengertian Pemasangan kateter
Memasukkan selang karet melalui uretra ke dalam kandung kemih.
B TUJUAN
Perawat menyebutkan Tujuan
1 Mengosongkan kandung kemih.
2 Mengambil air kemih steril untuk bahan pemeriksaan.
3 Untuk mengukur sisa air kemih.
4 Mengurangi tegangan kandung kemih.
5 Mengosongkan kandung kemih sebelum diadakan pembedahan.
6 Untuk mencegah dekubitus pada penderita yang terus ngompol, koma.
7 Penatalaksanaan pasien yang dirawat karena gangguan neuromusculer atau
inkompenten kandung kemih, serta pasca operasi besar.
C PERSIAPAN
1 Perawat mampu Persiapan Alat
1. Baki kateter/ kateter tray berisi :
 Pinset 1 buah
 Duk steril 1 buah
 Kasa steril 3 lembar
2. Folley kateter (ukuran sesuai kebutuhan)
3. Urine bag
4. handscoen steril
5. Aquades
6. Spuit 10 cc
7. Gunting
8. Plester
9. Betadine cair
10. Perlak/pengalas
11. Bengkok
12. Jelly

D PROSEDUR
Perawat mampu melaksanakan Prosedur Kerja
A. Prosedur Kerja
1. Cuci tangan (sesuai SPO cuci tangan)
2. Identifikasi pasien(sesuai SPO identifikasi pasien)
3. Jelaskan pada pasien tindakan yang akan dilakukan
4. Pasang sampiran
5. Siapkan posisi pasien :
 Wanita dorsal recumbent
 Laki-laki supinasi
6. Pasang perlak dan pengalas di bawah bokong pasien.
7. Buka Katheter tray, buka spuit dan catheter serta beri bethadine cair
pada kasa steril
8. Siapkan plester sesuai kebutuhan
9. Letakkan bengkok di sela paha
10.Pakai sarung tangan steril
11. Pasang duk steril
12. Isi spuit dengan aquadest sesuai keperluan
 Pada wanita :
 1. Atur posisi dorsal recumbent
2. Buka labia mayora dengan jari telunjuk dan ibu jari tangan kiri, lalu
tarik sedikit ke atas.
3. Bersihkan daerah labia dengan kasa steril menggunakan pinset steril
dari atas ke bawah terakhir bagian meatus, gunakan kasa hanya
sekali pakai
4. Tentukan urefisium urethra.
5. Lumasi ujung katheter dengan jelly kemudian masukkan perlahan-
lahan sepanjang 5 – 7,5 cm dan anjurkan pasien untuk nafas
panjang.
 Pada pria :
1. Pegang penis pasien di bawah glands penis dengan ibu jari dan jari
telunjuk
2. Bersihkan ujung penis dengan arah melingkar dari sebelah dalam
keluar minimal 3x dengan kasa steril menggunakan pinset steril
3. Lumasi ujung kateter dengan jelly sekitar 15 – 18 cm
4. Menegakkan penis 90º, masukkan kateter sambil anjurkan pasien
untuk nafas Panjang
5. Jika pada waktu memasukkan katheter terasa ada tahanan sebaiknya
dihentikan sebentar, lalu lanjutkan pemasangan sampai di
percabangan kateter
6. Isi balon katheter perlahan-lahan sampai adanya tahanan balon ± 15
– 30 cm kemudian tarik sedikit hingga ada tahanan
7. Hubungkan katheter dengan urine bag
8. Fiksasi katheter dengan plester (wanita: di paha; pria: di atas paha)
9. Rapikan alat dan atur kembali posisi pasien senyaman mungkin
10. Bersihkan alat
11. Lepaskan sarung tangan
12. Cuci tangan.
13. Catat pada catatan perawat tentang prosedur yang telah
dilaksanakan, kondisi perineum, jumlah, warna/ bau urine dan
reaksi pasien.

Perhatian :
1. Jaga sterilisasi alat-alat
2. Pada wanita katheter jangan salah masuk vagina.
3. Sesuaikan ukuran kateter dengan keadaan pasien.
4. Ukur hasil penyadapan urine.
5. Perhatikan warna dan keadaan urine.
6. Pada pasien laki-laki jika katheter tertahan waktu memasukkan
7. Hentikan sebentar lalu lanjutkan lagi.
8. Jelaskan kepada pasien untuk mempertahankan urine bag lebih
9. Rendah dari ketinggian kandung kemih untuk mengurangi resiko infeksi
saluran kemih akibat aliran balik urine dari urine bag ke dalam kandung
kemih.
10. Ganti tempat pemasangan plester tiap hari
11. Bila pasien pulang dengan katheter jelaskan pentingnya perawatan
katheter.
Total Skor
Ket : Di lakukan : Nilai 1, Tidak di lakukan : Nilai 0

Nilai = Total skor x100/39

Tanggapan yang di supervise :

Pengarahan Langsung /Saran dan tindak lanjut :

Supervisor
 CONTOL JADWAL SUPERVISI RUANGAN

NO WAKTU SUPERVISOR YANG MATERI SUPERVISI

DISUPERVISI
1 4/11/2021 KARU PP Penerimaan Paien Baru
2 4/11/2021 KARU PP Penerimaan Pasien Baru
3 5/11/2021 PP/PPJA PA Perawatan Luka
4 5/11/2021 PP/PPJA PA Perawatan Luka

Materi supervisi atau pengawasan disesuaikan dengan uraian tugas dari masing-
masing staf perawat yang disupervisi. Untuk kepala ruangan materi supervisi adalah
kemampuan manajerial dan kemampuan dalam asuhan keperawatan. PP/PPJA
disupervisi terkait dengan kemampuan pengelolaan di timnya dan kemampuan asuhan
keperawatan. Sedangkan PA disupervisi terkait dengan kemampuan asuhan
keperawatan yang dilaksanakan.

CONTOL HASIL SUPERVISI RUANGAN

Yang
No Waktu Supervisor Materi Supervisi Hasil Supervisi Tindak lanjut
Disupervisi

1 4/11/2021 Karu Marni

2 4/11/2021 Karu

3 5/11/2021 PP liza

4 5/11/2021 PP PA

EVALUASI SUPERVISI PP
 PENERIMAAN PB
PPJA :

No Aspek yang dinilai %

Sesuai SPO Tidak sesuai

SPO

1. Perkenalkan diri (senyum, salam, sapa)

2. Pengkajian Pasien sesuai SPO

3. Mendokumentasikan hasil pengkajian pada format

yang tersedia
4. Merumuskan diagnosa dan mendokumentasikan
pada format yang tersedia
5. Membuat rencana intervensi sesuai dengan diagnose
keperawatan dan didokumentasikan
6. Melaksanakan tindakan sesuai intervensi dan
spo
7 Melakukan evaluasi, dan mendokumentasikan

EVALUASI SUPERVISI PA
MERAWAT LUKA
PA :

No Aspek yang dinilai %

Sesuai SPO Tidak sesuai SPO

1. Alat On Steril

2. Alat Steril

3. Persiapan Pasien

4. Pelaksanaan

5. Hal – hal yang harus di perhatikan pada

perawatan luka
 EVALUASI /OBSERVASI
PELAKSANAAN METODE PENUGASAN TIM MODIFIKASI
KARU :

%
No Aspek yang diobservasi
dilaksanakan Tidak

1.
Mengatur jadwal dinas

2.
Mengatur dan mengendalikan kebersuhan dan
ketertiban

3.
Mengadakan diskusi dengan staf untuk memecahkan
masalah ruangan

4.
Membimbing mahasiswa

Melakukan kegiatan administrasi dan surat menyurat

5.
Menciptakan hubungan kerja yang harmonis

6. Memeriksa kelengkapan status setiap hari

7
Merencanakan dan memfasilitasi fasilitas yang
dibutuhkan

Melaksanakan pembinaan terhadap PP dan PA

Memantau dan mengevaluasi penampilan kerja

Membuat peta resiko diruang rawat

Merencanakan dan mengevaluasi mutu askep