RCA

IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM INVESTIGASI

INSIDEN : Terdapat Luka Dekubitus daerah Gluteus pada pasien Ny T

TIM INVESTIGASI
KETUA : Siti Masyrifah (PJ shift)
ANGGOTA : 1. Putri Asmi Wulandari (PA)
2. Agustin Ayu Kusuma (PA)
3. Achmad Almufroni (PA)
4. Muhammad Rizal (PA)
Apakah semua area yang terkait sudah terwakili? Ya Tidak
Apakah macam-macam dan tingkat pengetahuan yang berbeda sudah terwakili didalam tim
tersebut ? Ya Tidak
Siapa yang menjadi Notulen ? : Putri Asmi Wulandari (PA)
Tanggal dimulai : April 2022
Tanggal dilengkapi : Maret 2022
 KUMPULKAN DATA DAN INFORMASI

Observasi Langsung : IPI

Dokumentasi:
1. Berkas Rekam Medis
2. Norton Scale
3. Laporan Insiden
4. Data Survailens Tirah Baring

Interview
1. DPJP Pasien
2. KA Unit
3. Pj Sift
4. PPA
 PETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN
Pasien Ny T dengan Dx: CVA, Pneumonia, Sepsis, DM

Pasien dirawat di Bed 13, kondisi pasien koma, GCS 2T3, terintubasi, hari rawat ke-7, Hipertermia
sudah 3 harian Rentang suhu 38*C s/d 39*C, diaphoresis, BB 85 kg ,TB 155cm, GDA terakhir
239. Didapatkan luka didaerah gluteus warna coklat kurang lebih diameter 1 cm pada saat
memandikan pasien.

Waktu/ Tgl 8 April 2022

kejadian Jam 15:00
Kejadian Saat melakukan personal Hygiene
Terdapat luka di daerah gluteus warna coklat kurang lebih diameter 1 cm, dan
hyperemia di sekitar luka tersebut
Informasi Pasien bed rest, GCS 2T3 , hari rawat ke-7
tambahan
Good Perawat lapor ke KA unit terkait kejadian decubitus ini.
practice Perawat memberikan minyak zaitun didaerah luka tersebut dan daerah lain yang
beresiku decubitus saat melakukan personal hygiene 2 x/ hari, lalu pasien
dipindahkan ke bed dengan matras decubitus, dan menjadwalkan miring kanan
dan kiri / 2 jam sekali,
Masalah -Ditemukan luka di daerah gluteus warna coklat kurang lebih diameter 1 cm, dan
pelayanan hyperemia di sekitar luka tersebut.
-Pasien ditempatkan di Bed yang belum terpasang matras decubitus
- Dalam 3 hari terakhir pasien di laporkan Febris, rentang Suhu 38 *C s/d 39*C.
-Pasien belum terjadwalkan miring kanan dan kiri per 2 jam
- Obesitas
 FORM MASALAH/ CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP)
No. Masalah Instrument/
Tools
1 Ditemukan luka di daerah gluteus warna coklat kurang lebih diameter 1 cm, 5W
dan hyperemia di sekitar luka tersebut
2 Pasien ditempatkan di Bed yang belum terpasang matras dekubitus 5W
3 Dalam 3 hari terakhir pasien di laporkan Febris, rentang Suhu 38 *C s/d 39*C 5W
4 Pasien belum terjadwalkan miring kanan dan kiri per 2 jam 5W
5 Obesitas 5W

ANALISIS INFORMASI
FORM TEHNIK 5 MENGAPA
Masalah Ditemukan luka di daerah gluteus warna coklat kurang lebih diameter 1 cm,
dan hyperemia di sekitar luka tersebut
WHY Pasien bed rest perawatan Hari ke-7
WHY Pasien dengan penurunan kesadaran
WHY Pasien terpasang ventilasi mekanik dan Pro long ventilator
WHY Pasien Febris,Obesitas, dan diaphoresis
WHY Bundle mutu tirah baring yang belum efektif dilakukan

Masalah Pasien ditempatkan di Bed yang belum terpasang matras dekubitus

WHY Belum ada spo pemasangan matras dekubitus
WHY Tindakan dilakukan berdasarkan kebiasaan sehari-hari
WHY Keterbatasan sarana, icu hanya memiliki 2 alat matras Dekubitus, sementara
pasien di icu yang membutuhkan jumlahnya lebih dari 2

Masalah Pasien belum terjadwalkan miring kanan dan kiri per 2 jam
WHY Mika miki masih dilakukan belum sesuai jadwal
WHY Mobilitas pasien terbatas
WHY Monitoring pasien belum maksimal

Masalah Obesitas
WHY Berat badan mempengaruhi tekanan/beban
WHY Lebih sering berkeringat (tubuh terpapar cairan)

Masalah Febris
WHY Proses perjalanan penyakitnya (leukositosis)
WHY Kulit menjadi kering sehingga rentan luka/lecet
WHY Saat pemberian antipiretik terjadi diaphoresis sehingga tubuh terpapar
cairan
 1.

1. Faktor Pasien : Pasien tidak sadar, GCS 2T3, terintubasi, hari rawat ke-7,
Hipertermia sudah 3 hari terakhir dilaporkan febris, Rentang suhu 38*C s/d 39*C,
diafhoresis, BB 85 kg ,TB 155 cm
2. Faktor Indvidu : Perawat tidak memasang matras decubitus, dan tidak menjadwalkan
mika miki / 2 jam
3. Tugas : Bundle mutu tirah baring belum efektif dilakukan
4. Komunikasi : komunikasi antar petugas belum maksimal
5. Tim/social : Tim KPRS tidak setiap hari datang ke ruang ICU
6. Pendidikan dan pelatihan : Belum ada pelatihan khusus terkait penanganan Dekubitus
7. Sarana dan Prasarana : hanya tersedia 2 matras decubitus di ICU
8. Kondisi Pekerjaan : Karena kondisi pasien dengan ventilator mekanik membuat
mobilisasi pasien terbatas
9. Strategik dan organisasi : Bundle Mutu tirah baring lebih diefektifkan
 LANGKAH 7

REKOMENDASI DAN RENCANA KERJA UNTUK IMPROVEMENT

Akar Tindakan Tingkat Penanggung Waktu Sumber Daya Bukti Paraf

Masalah Rekomendasi
Jawab Yg Dibutuhkan Penyelesaian
(Individu,
Tim,
Direktorat, Rs

Ditemukan memberikan TIM RS Saat pasien Minyak zaitun -Luka decubitus

luka di minyak zaitun dimandikan berangsur
daerah didaerah luka (service membaik dan
gluteus tersebut dan Personal menghilang.
warna coklat daerah lain yang Hygiene)
kurang lebih beresiko -kulit menjadi
diameter 1 decubitus saat 2xsehari lembab sehingga
cm, dan melakukan tidak mudah
hyperemia personal hygiene luka’lecet
di sekitar 2 x/ hari, lalu -Tidak terdapat
luka pasien luka decubitus
tersebut dipindahkan ke ditempat lain
bed dengan yang beresiko
matras dekubitus
decubitus, dan
menjadwalkan
miring kanan
dan kiri / 2 jam
sekali,
Pasien Membuat SPO TIM 1 bulan -
ditempatkan pemasangan
di Bed yang matras decubitus
belum
terpasang
matras
dekubitus

Pasien Sosialisasi TIM RS I bulan UMAN

belum tentang
terjadwalkan perawatan
miring pasien yang
kanan dan membutuhkan
kiri per 2 mobilisasi pasif
jam