Laporan Case Conference Halusinasi Yudistira

LAPORAN CASE CONFERENCE
“Klien dengan Gangguan Sensori Persepsi: Halusinasi”
Laporan Case Conference diajukan sebagai bagian menyelesaikan dari persyaratan Pendidikan
ProfesiNers mata kuliah Keperawatan Jiwa di RS Dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor, Ruang
Yudistira
Disusun oleh:
Rendy Himawan Siti Patmawati
Rifqiyani Audah Syarifah Aini
Rima Fetiani Vigur Guevara
Rita Afriyani Visia Talimurti
Sellie Damayanti Yasni Maulidatun Nisya
Sri Nuraeni
PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH
JAKARTA
2019
KATA PENGANTAR
Bismillahirahmanirrahim.
Puji syukur Alhamdulillah penulis ucapkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan
rahmat, hidayah, serta karunianya. Shalawat dan salam selalu tercurahkan kepada baginda Nabi
Muhammad SAW. Sehingga penulis dapat menyelesaikan penulisan ilmiah dalam bentuk laporan
tanpa suatu halangan yang amat berarti hingga akhirnya penulis dapat menyelesaikan laporan ini
dengan baik.
Penulis juga mengucapkan terimakasih kepada semua pihak yang telah memberikan
bantuan dan dukungannya dalam pembuatan laporan ini. Tak lupa penulis mengucapkan terima
kasih kepada Bapak Ns. I Made Suarsa, S.Kep dan Ibu Ns. Sri Suryaningrum, S,Kep selaku
penanggung jawab (CI) ruangan yang telah memberikan kesempatan kepada penulis sehingga
penulis dapat menyelesaikan laporan Case Conference mengenai Klien dengan Gangguan Sensori
Persepsi: Halusinasi.
Demikian yang dapat penulis sampaikan, apabila terdapat kata di dalam laporan ini yang
kurang berkenan mohon maaf yang sebesar-besarnya. Sekali lagi penulis mengucapkan terima
kasih kepada semua pihak yang telah membantu dan mendukung penulis dalam pembuatan laporan
ini. Semoga laporan ini dapat bermanfaat, memberikan wawasan yang lebih luas dan menjadi
sumbangan pemikiran bagi yang membacanya. Kami sadar bahwa laporan ini masih banyak
kekurangan dan jauh dari sempurna. Untuk itu, kepada dosen pembimbing kami meminta
masukannya demi perbaikan pembuatan laporan kami dimasa yang akan datang dan kami
mengharapkan kritik dan saran dari para pembaca.
2
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR .................................................................................................................... 2

DAFTAR ISI................................................................................................................................... 3
BAB I .............................................................................................................................................. 4
PENDAHULUAN .......................................................................................................................... 4
A. Latar Belakang ..................................................................................................................... 4
B. Rumusan Masalah ................................................................................................................ 5
C. Tujuan .................................................................................................................................. 5
D. Manfaat ................................................................................................................................ 6
BAB II............................................................................................................................................. 7
TINJAUAN TEORI ........................................................................................................................ 7
BAB III ......................................................................................................................................... 17
TINJAUAN KASUS ..................................................................................................................... 17
PENGKAJIAN .......................................................................................................................... 17
ANALISA DATA ..................................................................................................................... 24
POHON DIAGNOSA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN ................................................ 26
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN JIWA ............................................................... 27
CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN .............................................................. 63
BAB IV ......................................................................................................................................... 78
PEMBAHASAN ........................................................................................................................... 78
A. Pengkajian .......................................................................................................................... 78
B. Diagnosa ............................................................................................................................ 80
C. Intervensi............................................................................................................................ 82
D. Implementasi ...................................................................................................................... 83
E. Evaluasi .............................................................................................................................. 85
BAB V .......................................................................................................................................... 87
PENUTUP..................................................................................................................................... 87
A. Kesimpulan ........................................................................................................................ 87
B. Saran .................................................................................................................................. 88
DAFTAR PUSTAKA ................................................................................................................... 89
3
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Gangguan jiwa merupakan respon maladaptif terhadap stressor dari dalam dan luar
lingkungan yang berhubungan dengan perasaan dan perilaku yang tidak sejalan dengan
kebiasaan/budaya/norma setempat dan mempengaruhi interaksi sosial individu, dan fungsi
tubuh (Townsend, 2014). Berdasarkan Riset Kesehatan Dasar 2018, gangguan jiwa berat
yang terjadi di Indonesia sebesar 7 permil, lebih besar dari angka gangguan jiwa berat di
Indonesia pertahun 2013 yaitu 1.7 per mil (Kemenkes, 2018). Kondisi tersebut
menggambarkan masalah kesehatan jiwa di Indonesia membutuhkan perhatian lebih dan
penanganan yang serius serta berkesinambungan.
Skizofrenia merupakan salah satu gangguan jiwa berat yang dialami oleh
klien.Skizofrenia merupakan suatu gangguan jiwa yang ditandai dengan penurunan atau
ketidakmampuan berkomunikasi, gangguan realita (halusinasi dan waham), afek yang
tidak wajar atau tumpul, gangguan kognitif (tidak mampu berfikir abstrak) dan mengalami
kesukaran melakukan aktivitas sehari-hari (Keliat,2006). Seorang yang mengalami
skizofrenia akan kesulitan berfikir dengan benar, menerima dan memahami realita,
mengalami gangguan emosi/perasaan, tidak mampu membuat keputusan, serta gangguan
dalam melakukan aktivitas atau perubahan perilaku (Sinaga, 2008).
Berdasarkan data yang diperoleh dari Kepala Ruang Yudistira di RSMM Dr. H.
Marzoeki Mahdi didapatkan gambaran masalah keperawatan per-tiga bulan terakhir yaitu
bulan Juli, Agustus, dan September 2019 dengan gangguan halusinasi sebesar 96,8%,
90,21%, dan 95,69%; isolasi sosial 14%, 17,32% dan 33,33%; harga diri rendah 14%,
14,13% dan 29%; defisit perawatan diri 3%, 16,30% dan 14%; Perilaku Kekerasan dan
Risiko Perilaku Kekerasan32,8%, 18,47% dan 26,88%; waham 0% di 3 bulan terakhir;
mengalami Risiko Bunuh Diri 2 bulan (juli dan Agustu s) 0% di bulan September 0,01%.
Data tersebut menunjukkan bahwa halusinasi adalah masalah keperawatan yang terbanyak
yang dialami oleh klien.
Halusinasi adalah persepsi dari panca indera tanpa adanya rangsangan dari
luar(Stuart, 2013). Stuart menyatakan sebanyak 20% pasien skizofrenia mengalami
4
halusinasi penglihatan dan pendengaransecara bersamaan 70% mengalami halusinasi
pendengaran, 20% mengalami halusinasi penglihatan, dan 10% mengalami halusinasi
lainnya (Stuart, 2013).
Gangguan persepsi sensori halusinasi dapat dikontrol dengan menghardik,
meminum obat dengan teratur, melakukan aktivitas terjadwal, dan bercakap – cakap
dengan orang lain (Agustini dan Fajriyah, 2018). Keefektifan cara mengontrol halusinasi
sudah banyak diteliti, salah satunya adalah penelitian yang dilakukan oleh Karina, dkk
mengenai Pengaruh Menghardik Terhadap Penurunan Tingkat Halusinasi Dengar Pada
Pasien Skizofrenia Di RSJD DR. Aminogondohutomo Semarang yang menunjukkan ada
pengaruh menghardik terhadap penurunan tingkat halusinasi dengar, dengan p-value 0,000
(Anggraini, Karina, Arief Nugroha dan Supriyadi, 2016).
Klien dengan gangguan sensori persepsi: halusinasi menyebabkan resiko perilaku
kekerasan. Hal ini dikarenakan respon dari halusinasi adalah kewaspadaan yang melebih
batas yang ditandai sebagai usaha meneliti secara terus menerus terhadap tanda bahaya dan
lingkungannya atau mengadakan tindakan pengendalian yang tidak semestinya dilakukan
dan individu merasa tidak bisa santai, tidak tenang, gelisah dan tegang karena adanya rasa
ancaman terhadap dirinya (Hawari, 2014).
B. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang diatas penulis tertarik mencari dan membahas kasus
halusinasi untuk menyelesaikan kasus kelolaan case conference sebagai salah satu syarat
untuk menyelesaikan tugas profesi mata kuliah Keperawatan Jiwa Program Profesi Ners
Keperawatan Universitas Islam Negeri Syarif Hidayatullah Jakarta.
C. Tujuan
a. Tujuan Umum
Laporan case conference ini dibuat untuk memberikan gambaran terkait
penerapan asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan persepsi sensori:
halusinasi pendengaran dan penglihatan di Ruang Yudistira Rumah Sakit Dr. H.
Marzoeki Mahdi Bogor.
5
b. Tujuan Khusus
1. Mahasiswa mampu menjelaskan masalah keperawatan yang di hadapi klien.
2. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian terhadap masalah yang terjadi pada
klien.
3. Mahasiswa mampu membuat analisa data terhadap masalah yang terjadi pada
klien.
4. Mahasiswa mampu menentukan pohon masalah dan diagnosa prioritas pada klien.
5. Mahasiswa mampu merencanakan tindakan keperawatan yang tepat bagi klien.
6. Mahasiswa mampu memberikan intervensi dan implementasi yang sesuai untuk
klien.
7. Mahasiswa mampu menuliskan catatan perkembangan klien.
8. Mahasiswa mampu menuliskan dokumentasi yang telah diberikan kepada klien.
D. Manfaat
1. Institusi Pendidikan
Sebagai tambahan informasi dan pedoman bagi pembuatan makalah atau penulisan
berikutnya khususnya pada asuhan keperawatan klien dengan gangguan sensori
persepsi: halusinasi pendengaran Instansi Rumah Sakit Dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor
a. Sebagai bahan masukan yang diperlukan dalam pelaksanaan praktik pelayanan
keperawatan khususnya keperawatan jiwa pada klien gangguan sensori persepsi:
halusinasi pendengaran dan penglihatan.
b. Sebagai bahan pertimbangan oleh pihak rumah sakit untuk membuat kebijakan
dalam upaya meningkatkan kualitas pelayanan asuhan keperawatan pada klien
gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran dan penglihatan.
2. Penulis
Sebagai tambahan pengetahuan tentang asuhan keperawatan klien dengan diagnosa
keperawatan gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran.
6
BAB II
TINJAUAN TEORI
A. Definisi Halusinasi
Halusinasi adalah gangguan pencerapan (persepsi) panca indera tanpa adanya
rangsangan dari luar yang dapat meliputi semua sistem penginderaan di mana terjadi pada
saat kesadaran individu itu penuh atau baik. Individu yang mengalami halusinasi
seringkali beranggapan sumber atau penyebab halusinasi itu berasal dari lingkungannya,
padahal rangsangan primer dari halusinasi adalah kebutuhan perlindungan diri secara
psikologik terhadap kejadian traumatik sehubungan dengan rasa bersalah, rasa sepi, marah,
rasa takut ditinggalkan oleh orang yang diicintai, tidak dapat mengendalikan dorongan
ego, pikiran dan perasaannya sendiri (Hartono, 2012).
B. Psikodinamika
1. Etiologi
Gangguan halusinasi dapat disebabkan oleh beberapa faktor seperti
(Biologis, Psikologis dan Sosial)
a. Biologis
Gangguan perkembangan dan fungsi otak dapat menimbulkan gangguan seperti
:
1) Hambatan perkembangan khususnya korteks frontal, temporal dan citim limbik.
Gejala yang mungkin timbul adalah hambatan dalam belajar, daya ingat dan
bicara.
2) Pertumbuhan dan perkembangan individu pada pranatal, perinatal neonatus dan
kanak-kanak
7
b. Psikologis
Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi respon
psikologis diri klien, sikap atau keadaan yang dapat mempengaruhi gangguan
orientasi realitas adalah penolakan atau kekerasan dalam hidup klien. Penolakan
dapat dirasakan dari keluarga, pengasuh atau teman yang bersikap dingin, cemas,
tidak peduli atau bahkan terlalu melindungi sedangkan kekerasan dapat bisa berupa
konflik dalam rumah tangga merupakan lingkungan resiko gangguan orientasi
realitas.
c. Sosial budaya
Kehidupan sosial budaya dapat pula mempengaruhi gangguan orientasi realitas
seperti kemiskinan, konflik sosial, budaya, kehidupan yang terisolir disertai stres
yang menumpuk. (Hartono, 2012)
2. Tanda dan Gejala

Tanda gejala bagi klien yang mengalami halusinasi adalah sebagai berikut :
a. Bicara, senyum dan tertawa sendiri
b. Mengatakan mendengar suara
c. Merusak diri sendiri/orang lain/lingkungan
d. Tidak dapat membedakan hal yang nyata dan yang mistis
e. Tidak dapat memusatkan konsentrasi
f. Pembicaraan kacau terkadang tidak masuk akal
g. Sikap curiga dan bermusuhan
h. Menarik diri, menghindar dari orang lain
i. Sulit membuat keputusan
j. Ketakutan
k. Mudah tersinggung
l. Menyalahkan diri sendiri/orang lain
m. Tidak mampu memenuhi kebutuhan sendiri
n. Muka merah kadang pucat
8
o. Ekspresi wajah tegang
3. Rentang Respon
Respon Adaptif Respon Maladaptif

Menyendiri Kesendirian Manipulasi
Otonomi Menarik Impulsif
Kebersamaan Ketergantungan Narsisme
Keadaan saling tergantung
C. Pengkajian
1. Faktor Predisposisi
a. Faktor perkembangan
Perkembangan klien yang terganggu misalnya kurangnya mengontrol emosi dan
keharmonisan keluarga menyebabkan klien tidak mampu mandiri sejak kecil,
mudah frustasi ,dan hilang percaya diri.
b. Faktor sosiokultural
Seseorang yang merasa tidak terima di lingkungan sejak bayi akan membekas
diingatkanya sampai dewasa dan di akan merasa disingkirkan kesepian dan tidak
percaya pada lingkungan.
c. Faktor Biokimia
Adanya stres yang berlebihan yang dialami oleh seseorang maka di dalam
tubuhnya akan dihasilkan suatu zat yang dapat bersifat halusinogenik
neurokimia buffofeno dan dimetytranferase sehingga terjadi ketidak seimbangan
asetilkolin dan dopamin.
d. Faktor psikologis
9
Tipe kepribadian yang lemas dan tidak bertanggung jawab akan mudah
terjerumus pada penyalah gunaan zat adiktif. Klien lebih memilih kesenangan
sesaat dari alam nyata menuju alam khayal.
e. Faktor genetik dan pola asuh
Hasil studi menunjukan bahwa faktor keluarga menunjukan hubungan yang
sangat berpengaruh pada penyakit ini.
2. Faktor Presipitasi
a. Biologis
Gangguan dalam komunikasi dan putaran balik otak, yang mengatur proses
informasi serta abnormalitas pada mekanisme pintu masuk dalam otak yang
mengakibatkan ketidakmampuan untuk secara selektif menanggapi stimulus
yang diterima oleh otak untuk diinterprestasikan.
b. Streslingkungan
Ambang toleransi terhadap stres yang berinteraksi terhadap stresor lingkungan
untuk menentukan terjadinya gangguan.
c. Sumber Koping
Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam menaggapi stresor .
3. Mekanisme Koping
Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam menanggapi stressor pada
halusinasi terdapat 3 mekanisme koping yaitu :
1. With drawal : Menarik diri dan klien sudah asik dengan pengalaman internalnya
2. Proyeksi : Menggambarkan dan menjelaskan persepsi yang membingungkan
3. Regresi : Terjadi dalam hubungan sehari-hari untuk memproses masalah dan
mengeluarkan sejumlah energi dalam mengatasi cemas (Iskandar,
2012).
10
4. Perilaku
Pada gangguan jiwa, halusinasi pendengaran merupakan hal yang paling sering
terjadi, dapat berupa suara-suara bising atau kata-kata yang dapat mempengaruhi perilaku
sehingga dapat menimbulkan respon tertentu seperti berbicara sendiri, marah, atau
berespon lain yang membahayakan diri sendiri orang lain dan lingkungan.
Tahap-tahap halusinasi :
1. Comforting
Comforting adalah halusinasi tahap menyenangkan cemas sedang
a) Karakteristik : Klien mengalami perasaan yang mendalam seperti cemas,
kesepian, rasa bersalah, takut dan , mencoba untuk berfokus pada pikiran yang
menyenangkan untuk meredakan cemas.
b) Perilaku : Klien terkadang tersenyum, tertawa sendiri, menggerakkan bibir
tanpa suara, pergerakan mata yang cepat respon verbal yang lambat, diam dan
berkonsentrasi
2. Condeming
Condeming adalah tahap halusinasi menjadi menjijikan : cemas berat
a) Karakteristik : Pengalaman sensori menjijikan dan menakutkan. Klien mulai lepas
kendali dan mungkin mencoba untuk mengambil jarak dirinya dengan sumber yang
persepsikan. Klien mungkin merasa dipermalukan oleh pengalaman sensori dan
menarik diri dari orang lain.
b) Perilaku : Ditandai dengan meningkatnya tanda-tanda syaraf otonom akibat
ansietas otonom seperti peningkatan denyut jantung, pernafasan dan tekanan darah,
rentang perhatian dengan lingkungan berkurang dan terkadang asik dengan
pengalaman sensori dan kehilangan kemampuan membedakan halusinasi dan
realita.
3. Controlling
Controling adalah tahap pengalaman halusinasi yang berkuasa : cemas berat
11
a) Karakteristik : Klien berhenti menghentikan perlawanan terhadap halusinasi dan
menyerah pada halusinasi tersebut
b) Perilaku : Perilaku klien taat pada perintah halusinasi, sulit berhubungan
dengan orang lain, respon perhatian terhadap lingkungan berkurang biasanya hanya
beberapa detik saja.
4. Conquering
Conquering adalah tahap halusinasi panik umunya menjadi melebur dalam halusinasi.
a) Karakteristik : Pengalaman sensori menjadi mengancam jika mengikuti perintah
halusinasi
b) Perilaku : Perilaku panik, resiko tinggi mencederai, bunuh diri atau
membunuh orang lain.
5. Akibat
Adanya gangguang persepsi sensori halusinasi dapat beresiko mencederai diri
sendiri, orang lain dan lingkungan (Keliat, B.A, 2006). Menurut Townsend, M.C suatu
keadaan dimana seseorang melakukan sesuatu tindakan yang dapat membahayakan secara
fisik baik pada diri sendiri maupuan orang lain. Hal . Ini diakibatkan karena klien berada
dibawah halusinasinya yang meminta dia untuk melakukan sesuatu hal diluar
kesadarannya (Iskandar, 2012).
D. Penatalaksanaan Medis
1) Anti Psikotik
Jenis : Clorpomazin, Haloperidol
Mekanisme Kerja : Menahan kerja reseptor dopamine dalam otak sebagai penenang,
penurun aktivitas motorik, mengurangi insomnia, sangat efektif untuk megatasi delusi,
halusinasi, ilusi dan gangguan proses berpikir
Efek Samping : Gejala ekstrapiramidal (EPS) seperti berjalan menyeret kaki,
postur condong ke depan, banyak keluar air liur, wajah seperti topeng, sakit kepala dan
kejang. Gastrointestial seperti mulut kering, anoreksia, mual muntah, berat badan
bertambah
12
2) Anti Parkinson
Jenis : Trihexpenidyl (THP), levodova
Mekanisme Kerja : Meningkatkan reseptor dopamine untuk mengatasi gejala
parkinsonisme akibat penggunaan obat antipsikotik, menurunkan ansietas dan iritabilitas
3) Anti Manik
Jenis : Lithoid, Klonopin, Lamictal
Mekanisme Kerja : Menghambat pelepasan serotonin dan mengurangi sensitivitas
resptor dopamine
Efek samping : Sakit kepala, tremor, gelisah, kehilangan memori, suara tidak jelas,
otot lemas dan hilang koordinasi
4) Anti depresan
Jenis : Elavil, asendin, norpamin, ainequan, tofranil, pamelor, vivacetil
Mekanisme Kerja : Mengurangi gejala depresi dan penenang
Efek samping : Tremor, gerakan sentak-sentak, ataksia, kejang, pusing. Pandangan kabur,
mulut kering, kram abdomen
E. Diagnosa Keperawatan
Resiko perilaku kekerasan
Gangguan sensori persepsi : Halusinasi
Isolasi sosial
Pohon masalah gangguan sensori persepsi: halusinasi (Keliat, 2010)
Diagnosa Keperawatan
1. Perubahan sensori persepsi : halusinasi
2. Isolasi sosial
3. Resiko perilaku kekerasan
13
F. Perencanaan
Diagnosa : Gangguan Sensori Persepsi: Halusinasi
Tujuan umum : Klien tidak mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan
Tujuan khusus :
 Klien dapat membina hubungan saling percaya dasar untuk kelancaran hubungan
interaksi selanjutnya
 Klien dapat mengenal halusinasi
 Klien dapat mengontrol halusinasinya.
 Klien dapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasinya.
 Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik.
G. Implementasi
1. Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi terapeutik
a. Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal
b. Perkenalkan diri dengan sopan
c. Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai
d. Jelaskan tujuan pertemuan
e. Jujur dan menepati janji
f. Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya
g. Berikan perhatian kepada klien dan perhatian kebutuhan dasar klien
2. Klien dapat mengenal halusinasinya
a) Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap
b) Observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya : bicara dan tertawa tanpa
stimulus memandang ke kiri/ ke kanan/ ke depan seolah-olah ada teman bicara
c) Bantu klien mengenal halusinasinya
1) Tanyakan apakah ada suara yang didengar
2) Apa yang dikatakan halusinasinya
3) Katakan perawat percaya klien mendengar suara itu, namun perawat sendiri tidak
mendengarnya
4) Katakan bahwa klien lain juga ada yang seperti itu
14
5) Katakan bahwa perawat akan membantu klien
d) Diskusikan dengan klien :
1) Situasi yang menimbulkan/tidak menimbulkan halusinasi
2) Waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi (pagi, siang, sore, malam)
e) Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi (marah, takut,
sedih, senang) beri kesempatan klien mengungkapkan perasaannya
3. Klien dapat mengontrol halusinasinya
a) Identifikasi bersama klien cara tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi (tidur,
marah, menyibukkan diri, dll)
b) Diskusikan manfaat cara yang digunakan klien, jika bermanfaat berpujian
c) Diskusikan cara baru untuk memutus/mengontrol timbulnya halusinasi :
1) Katakan “saya tidak mau dengar”
2) Menemui orang lain
3) Membuat jadwal kegiatan sehari-hari
4) Meminta keluarga/teman/perawat untuk menyapa jika klien tampak bicara sendiri
d) Bantu klien memilih dan melatih cara memutus halusinasinya scara bertahap
e) Beri kesempatan untuk melakukan cara yang telah dilatih
f) Evaluasi hasilnya dan beri pujian jika berhasil
g) Anjurkan klien mengikuti TAK, orientasi, realita, stimulasi persepsi
4. Klien mendapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasinya
a) Anjurkan klien untuk memberitahu keluarga jika mengalami halusinasi
b) Diskusikan dengan keluarga (pada saat berkunjung/pada saat kunjungan rumah)
1) Gejala halusinasi yang dialami klien
2) Cara yang dapat dilakukan klien dan keluarga untuk memutus halusinasi
3) Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi dirumah, diberi kegiatan, jangan
biarkan sendiri, makan bersama, berpergian bersama
4) Beri informasi waktu follow up atau kenapa perlu mendapat bantuan : halusinasi
tidak terkontrol dan resiko mencederai diri atau orang lain
5. Klien memanfaatkan obat dengan baik
15
a) Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang dosis, frekuensi dan manfaat minum
obat
b) Anjurkan klien meminta sendiri obat pada perawat dan merasakan manfaatnya
c) Anjurkan klien bicara dengan dokter tentang manfaat dan efek samping minum obat
yang dirasakan
d) Diskusikan akibat berhenti obat-obat tanpa konsultasi
e) Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip 5 benar
16
BAB III
TINJAUAN KASUS
A. PENGKAJIAN
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

DI UNIT RUANG RAWAT INAP RS. Dr. H. MARZOEKI MAHDI BOGOR
RUANG RAWAT: YUDISTIRA, TANGGAL DIRAWAT: 16-09-2019, No.RM: 0372356
I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn. N (L/P) Tanggal Pengkajian : 24-09-2019

Umur : 19 tahun Pendidikan : SMA
Status Perkawinan : Belum menikah Jumlah Anak :-
Pekerjaan : Tidak bekerja Alamat : Kp. Cibeber
Informan : Pasien dan keluarga
II. ALASAN MASUK

Keluarga mengatakan bahwa klien sering tertawa sendiri tanpa sebab, suka menyendiri, tidak
pernah keluar rumah, jarang bersosialisasi dengan orang lain, klien pernah marah dan banting
piring di rumah, dan pernah menampar adiknya.
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? □ Ya √ Tidak

2. Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil
3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya Fisik □□□ □□□ □□□

Aniaya seksual □□□ □□□ □□□
17
Penolakan □□□ □□□ □□□
Kekerasan □□□ □□□ □□□
Tindakan kriminal □□□ □□□ □□□
Jelaskan no 1,2,3 : Klien belum pernah di rawat terkait gangguan jiwa, klien tidak
mengalami penganiayaan fisik maupun seksual, tidak ada kekerasan dalam keluarga,
karena keluarga sangat sayang, tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa, klien
tidak pernah memukul atau pernah melakukan perilaku kekerasan lainnya.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
1) Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? Ya √ Tidak
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah

2) Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Pernah jatuh dari motor bersama temannya waktu masih SMA
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
IV. FISIK
1. Tanda vital : TD: 120/80 mmHg N: 86 x/menit, P: 18 x/menit,
2. Ukur : TB: 163 cm BB: 46 kg
3. Keluhan fisik :
Klien mengatakan tidak pusing atau mengeluh sakit, klien tampak selalu menghabiskan
makanannya dan suka dengan makanan di RSMM, klien sangat senang di ajak jalan santai.
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
18
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
19 th
Jelaskan: Klien sudah tidak mempunyai nenek dan kakek, klien tinggal
bersama orang tua, klien anak pertama dari tiga bersaudara.
2. Konsep Diri
a. Gambaran diri :
Klien tidak menyukai telapak tangan karena kulitnya terkelupas seperti ular
b. Identitas :
Klien bangga menjadi anak laki-laki karena bisa mengatur waktu sendiri
c. Peran :
Peran klien sebagai anak setelah lulus sekolah ingin bekerja, tidak ingin
melanjutkan kuliah karena bekerja bisa menghasilkan uang dan mengatakan
tugas akhir kuliah yang ribet.
d. Ideal diri :
Klien berharap cepat pulang dan dapat bertemu keluarganya karena ingin
membantu bapak di sawah
e. Harga Diri :
Klien merasa malu dengan diri sendiri sehingga klien lebih senang di rumah
19
sendiri di bandingkan berinteraksi dengan orang lain, di rumah klien juga lebih
asik sendiri karena jarang ada teman yang mau mengajak berbicara
Masalah keperawatan : Harga Diri Rendah Kronik
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti:
-Saat di rumah klien orang yang begitu dekat dan sangat berarti adalah ibu,
karena ibu yang memfasilitasi segala kebutuhan di rumah
-Saat di Rumah Sakit teman terdekat nya adalah Dhiva, menurut klien dhiva
bisa di ajak sharing mengenai agama dan keluh kesah yang klien rasakan.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat:
Tidak pernah ikut kegiatan sekolah / masyarakat karena klien suka menyendiri
dan menonton tv
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
Malas berinteraksi dengan orang lain lebih suka bicara dengan Allah SWT
Masalah keperawatan : Isolasi Sosial
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan:
Klien mengatakan bahwa keyakinan klien terhadap sakitnya adalah pola
pikirnya yang harus dirubah, hal ini merupakan cobaan dari Allah SWT. Klien
mengatakan sering berbohong kepada ibu, bapak. Keyakinan saudara dekat
adalah perlu mandi kembang supaya pola pikir berubah.
b. Kegiatan ibadah:
Saat di rumah klien tidak sholat begitu pula di Rumah Sakit dan sekarang klien
melakukan sholat jika di suruh perawat.
20
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Penampilan bersih dan rapih, selalu menggunakan sarung, klien selalu mandi dan
menyisir rambutnya, baju ganti setiap hari, kuku tangan panjang dan sedikit kotor.
Diagnosa keperawatan: Defisit Perawatan Diri : Berhias
2. Pembicaraan
Klien berbicara dengan nada pelan, mudah di mengerti namun klien tidak mampu
memulai pembicaraan dan ketika tidak di tanya klien hanya menunduk dan diam.
Diagnosa keperawatan : Isolasi Sosial
3. Aktivitas Motorik
Klien tampak lesu dan jarang beraktivitas, lebih sering berdiam diri di kamar tidur
dan jarang bersosialisasi.
Diagnosa keperawatan : Isolasi Sosial
4. Alam Perasaan
Klien merasa putus asa karena tidak pernah di jenguk dan tidak kunjung di jemput oleh
bapaknya.
Diagnosa keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
5. Afek
Afek datar. Klien berespon jika di berikan stimulus yang kuat, klien suka
menyendiri dan masih suka berdiam diri dan tidak fokus
6. Interaksi selama wawancara

Selama wawancara klien suka menunduk, diam, kontak mata kurang, tampak ragu
menjawab pertanyaan, sehingga harus doiulang beberapa kali
21
7. Persepsi
Klien mengatakan sering berbicara dengan Tuhan tentang masa depan dan sejarah
indonesia, klien tamak sering berbicara sendiri, senyum-senyum sendiri, klien mengatakan
Allah suka mengajak dia berbicara.
-Isi: mengatakan berbicara pada Allah, ada leluhur yang berbicara, berbicara mengenai
masa depan dan sejarah Indonesia
-Waktu: siang dan sore hari
-Frekuensi: 1-2x/hari
-Situasi: Kalau lagi diam dan saat berkumpul namun melamun
-Respon: Ya senang, jangan diabaikan diajak kompromi pelan-pelan (tampak senyum-
senyum sendiri)
Masalah Keperawatan: Halusinasi Pendengaran
8. Waham
Klien tidak memiliki keinginan besar atau keinginan yang tidak sesuai dengan
kenyataan saat ini. Klien hanya ingin cepat pulang.
9. Proses Pikir
Klien menjawab pertanyaan dengan ragu-ragu dan kadang berbelit-belit namun
tujuan pembicaraan dapat tersampaikan
10. Tingkat Kesadaran

Kesadaran compos mentis namun klien mengatakan bingung ketika jalan santai karena
hanya keliling ruangan saja. Klien mampu menjawab orientasi tempat, waktu dan orang.
22
11. Memori
Klien masih bisa mengingat kejadian atau kegiatan yang dilakukan hari ini, klien dapat
menceritakan kegiatan yang dilakukan di rumah, mengingat kontrak waktu.
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Klien mudah beralih dengan orang lain serta menunduk dan diam, saat interaksi klien
terkadang suka menghayal masa depannya di surga.
Masalah Keperawatan: Isolasi sosial dan halusinasi
13. Kemampuan Penilaian

Klien dapat memilih mandi sebelum makan atau makan setelah sholat setelah diberikan
stimulus oleh perawat.
14. Daya Tilik Diri

Klien sadar bahwa dirinya sakit, dan pola pikirnya harus diubah
VIII. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik: Skizofrenia
Terapi Medik : Abilify 15 mg/ 24 jam/ oral
Lorazepam 0,5 mg/ 24 jam/ oral
Haloperidol 1,5 mg / 12 jam/ oral
Trihexyphenidyl 2mg/ 12 jam/ oral
IX. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Halusinasi 4. Resiko Perilaku Kekerasan
2. Isolasi Sosial 5. Defisit Perawatan Diri: Berhias
3. Harga Diri Rendah Kronik
23
ANALISA DATA
Tanggal DATA Masalah

Keperawatan
Selasa DS: Isolasi sosial
24/9/2019 Klien mengatakan malas dan malu berinteraksi
dengan orang lain lebih suka bicara dengan Allah
SWT, senang menyendiri, keluarga mengatakan kalau
klien lebih memilih diam dan menonton televisi
DO:
-Tampak menyendiri
-Belum ada inisiatif berinteraksi dengan orang lain
-Belum mampu memulai pembicaraan
-Bicara dengan nada pelan
-Menjawab pertanyaan ragu-ragu
-Mudah teralihkan
-Suka menunduk dan diam
-Kontak mata kurang
DS: Harga diri rendah
-Klien mengatakan pernah dibully jones saat SMA kronik
-Klien tidak menyukai telapak tangan karena kulitnya
terkelupas seperti ular
-Peran klien sebagai anak setelah lulus sekolah ingin
bekerja, tidak ingin melanjutkan kuliah karena
bekerja bisa menghasilkan uang dan mengatakan
tugas akhir kuliah yang ribet.
DO:
-Kontak mata kurang
-Menunduk
-Menyendiri
DS: Defisit Perawatan
Klien mengatakan malas potong kuku “lagi pula tidak Diri: Berhias
ada yang ngelihatin”
DO:
Kuku tangan dan kaki panjang dan kotor
24
Kamis DS: Halusinasi
26/9/2019 Klien mengatakan mendengar suara-suara nyata
-Isi: mengatakan berbicara pada Allah, ada leluhur
yang berbicara, berbicara mengenai masa depan dan
sejarah Indonesia
-Waktu: siang dan sore hari
-Frekuensi: 1-2x/hari
-Situasi: Kalau lagi diam dan saat berkumpul namun
melamun
-Respon: Ya senang, jangan diabaikan diajak
kompromi pelan-pelan (tampak senyum-senyum
sendiri)
DO:
Klien tampak berbicara dan tersenyum sendiri, sering
menunduk, dan ontak mata kurang
DS: Resiko Perilaku
-Klien merasa kesal sandalnya hilang di ruang Kekerasan
rehabilitasi
-Klien mengatakan pernah menampar adiknya karena
adiknya selalu mengikuti dirinya
-Pernah membanting piring di rumah
25
POHON DIAGNOSA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
A. Pohon Diagnosa
Resiko Perilaku Kekerasan
Halusinasi
Isolasi Sosial Defisit Perawatan

Diri
Harga Diri Rendah

Kronik
B. Daftar Dx Keperawatan berdasarkan Prioritas

1) Halusinasi
2) Isolasi Sosial
3) Harga Diri Rendah Kronik
4) Resiko Perilaku Kekerasan
5) Defisit Perawatan Diri: Berhias
26
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN JIWA
Nama Klien : Tn.Niko
No. RM : 0372356
Ruangan : Yudistira
1.1.1 HALUSINASI PENDENGARAN

Rencana tindakan
Diagnosa
Kriteria Rasional
keperawatan Tujuan Tindakan keperawatan
Evaluasi
Halusinasi TUM :
pendengaran klien tidak mencederai diri
sendiri, orang lain dan
lingkungan
TUK :
1. klien dapat membina 1.1 Ekspresi wajah 1.1.1 Bina hubungan saling percaya Hubungan saling
hubungan saling bersahabat, dengan menggunakan prinsip percaya merupakan
percaya menunjukkan rasa komunikasi terapeutik landasan utama untuk
senang, ada kontak a. sapa klien dengan ramah baik hubungan selanjutnya
mata, mau berjabat verbal maupun non verbal
tangan, mau b. perkenalkan diri dengan
menyebutkan sopan
nama, mau
menjawab salam,
27
mau duduk c. tanyakan nama lengkap klien
berdampingan dan nama panggilan yang
dengan perawat, disukai
mau mengutarakan d. jelaskan tujuan pertemuan
masalah yang e. jujur dan menepati janji
dihadapi f. tunjukkan sikap empati dan
menerima klien apa adanya
g. berikan perhatian kepada
klien dan perhatian
kebutuhan dasar klien
2. Klien dapat mengenal 2.1.Klien dapat 2.1.1 Adakan kontak sering dan singkat Kontak sering dan
halusinasinya menyebutkan waktu, secara bertahap. singkat selain upaya
isi, frekuensi BHSP, juga dapat
timbulnya halusinasi memutuskan halusinasi.
2.1.2 Observasi tingkah laku klien

terkait dengan halusinasinya: Mengenal perilaku pada
bicara dan tertawa tanpa stimulus saat halusinasi timbul
memandang ke kiri/ke kanan/ memudahkan perawat
28
kedepan seolah-olah ada teman dalam melakukan
bicara. intervensi.
2.1.3 Bantu klien mengenal Mengenal halusinasi

halusinasinya memungkinkan klien
a. Tanyakan apakah ada suara untuk mengungkapkan
yang didengar faktor pencetus
b. Apa yang dikatakan halusinasinya
halusinasinya
c. Katakan perawat percaya
klien mendengar suara itu ,
namun perawat sendiri tidak
mendengarnya.
d. Katakan bahwa klien lain
juga ada yang seperti itu
e. Katakan bahwa perawat akan
membantu klien.
2.1.4 Diskusikan dengan klien : Dengan mengetahui isi,
a. situasi yang menimbulkan / waktu dan frekuensi
tidak menimbulkan munculnya halusinasi
halusinasi mempermudah tindakan
29
b. waktu dan frekuensi keperawatan yang akan
terjadinya halusinasi (pagi, dilakukan pada klien
siang, sore, malam)
2.1.5 Diskusikan dengan klien apa Untuk mengidentifikasi
yang dirasakan jika terjadi pengaruh halusinasi
halusinasi (marah, takut, sedih, tidak berlanjut.
senang) beri kesempatan klien
mengungkapkan perasaannya.
3. Klien dapat mengontrol 3.1 klien dapat 3.5.1 Identifikasi bersama klien cara Upaya untuk
halusinasinya. menyebutkan tindakan yang dilakukan jika memutuskan siklus
tindakan yang terjadi halusinasi. halusinasi sehingga
biasanya halusinasi tidak
dilakukan untuk berlanjut
mengendalikan
halusinasinya
3.2 klien dapat 3.5.2 Diskusikan manfaat cara yang Reinforcement positif
menyebutkan cara digunakan klien, jika bermanfaat dapat meningkatkan
baru beri pujian harga diri pasien
Memberikan alternative
pilihan bagi klien untuk
mengontrol halusinasi
30
3.3 klien dapat 3.5.3 Diskusikan cara baru untuk Memotivasi dapat
memilih cara memutus/mengontrol timbulnya meningkatkan keinginan
mengatasi halusinasi: klien untuk mencoba
halusinasi seperti a. katakan “saya tidak mau memilih salah satu cara
yang telah dengar” mengendalikan
didiskusikan b. menemui orang lain halusinasi dan dapat
dengan klien c. membuat jadwal kegiatan mengendalikan
sehari-hari halusinasi dan dapat
d. meminta keluarga/ teman/ meningkatkan harga diri
perawat untuk menyapa jika klien
klien tampak bicara sendiri.
3.4 klien dapat 3.5.4 Bantu klien memilih dan melatih Memberi kesempatan
melaksanakan cara cara memutus halusinasinya kepada klien untuk
yang telah dipilih secara bertahap mencoba cara yang telah
untuk dipilih
mengendalikan
halusinasi
31
3.5 Klien dapat 3.5.5 Beri kesempatan untuk Stimulasi persepsi dapat
mencoba cara melakukan cara yang mengurangi perubahan
menghilangkan telahdilatih, evaluasi hasilnya interprestasi klien akibat
halusinasi. dan beri pujian jika berhasil halusinasi
4. Klien mendapat dukungan 4.1 Keluarga dapat 4.1.1 Diskusikan dengan keluarga Agar keluarga lebih
dari keluarga dalam menyebutkan (pada saat berkunjung / pada saat mengerti tentang
mengontrol halusinasinya pengertian, tanda kunjungan rumah): halusinasi, Agar
dan tindakan untuk a. gejala halusinasi yang keluarga mengetahui
mengendalikan dialami klien cara merawat pasien
halusinasi b. cara yang dapat dilakukan halusinasi.
klien dan keuarga untuk
memutus halusinasi
c. cara merawat anggota
keluarga yang halusinasi
dirumah, diberi kegiatan,
jangan biarkan sendiri,
makan bersama, bepergian
bersama
d. beri informasi waktu follow
up atau kenapa perlu
mendapat bantuan : hausinasi
32
tidak terkontrol, dan resiko
mencederai diri atau orang
lain
5. Klien memanfaatkan obat 5.1 klien dan keluarga 5.1.1 Diskusikan dengan klien dan Dengan menyebutkan
dengan baik dapat menyebutkan keluarga tentang dosis, frekuensi dosis, frekuensi dan
manfaat, dosis dan dan manfaat minum obat. manfaat obat diharapkan
efek samping obat. klien melaksanakan
program pengobatan.
5.1.2 Anjurkan klien meminta sendiri Menilai kemampuan
5.2 Klien dapat obat pada perawat dan kliendalam
mendemonstrasikn merasakan manfaatnya. pengobatannya sendiri.
penggunaan obat
dengan benar. 5.1.3 Anjurkan klien bicara dengan Dengan mengetahui
5.3 klien dapat dokter tentang manfaat dan efek kemampuan efek
informasi tentang samping minum obat yang samping obat klien tahu
efek dan efek dirasakan. apa yang harus
samping obat dilakukan setelah
minum obat.
5.1.4 Diskusikan akibat berhenti obat- Program pengobatan
5.4 klien dapat obat tanpa konsultasi. dapat berjalan sesuai
memahami akibat rencana.
33
berhentinya obat 5.1.5 Bantu klien menggunakan obat Dengan mengetahui
tanpa konsultasi dengan prinsip 6 benar. prinsip penggunaan
5.5 klien dapat obat, maka kemandirian
menyebutkan klien untuk pengobatan
prinsip 6 benar dapat ditingkatkan
penggunaan obat secara bertahap.
34
1.1.2 RISIKO PERILAKU KEKERASAN
Diagnosa Kep. Rencana Tindakan Keperawatan Rasional

Tujuan Kriteria Hasil Intervensi
Risiko Perilaku TUM : Kriteria evaluasi : a. Beri salam dan panggil Hubungan saling
Kekerasan Klien tidak melakukan a. Klien mau nama klien percaya merupakan
tindakan kekerasan baik membalas salam b. Sebutkan nama perawat dasar untuk hubungan
kepada diri sendiri, orang b. Klien mau berjabat sambil berjabat tangan selanjutnya.
lain maupun lingkungan. tangan c. Jelaskan maksud
TUK I : c. Klien mau hubungan interaksi
Klien dapat membina menyebut nama d. Jelaskan kontrak yang
hubungan saling percaya d. Klien mau akan dibuat
tersenyum e. Beri rasa aman dan
e. Klien ada kontak tunjukkan sikap empati
mata f. Lakukan kontak singkat
f. Klien mau tetapi sering
mengetahui nama g. Penuhi kebutuhan dasar
perawat pasien.
g. Klien mau SP 1 Pasien : Membina
menyediakan waktu hubungan saling
untuk perawat. percaya.
35
TUK II : Kriteria Evaluasi : a. Beri kesempatan klien Beri kesempatan untuk
Klien dapat a. Klien untuk mengungkapkan mengungkapkan
mengidentifikasi penyebab mengungkapkan perasaanya perasaannya dapat
perilaku kekerasan perasaannya b. Bantu klien untuk membantu mengurangi
b. Klien dapat mengungkapkan stress dan penyebab
mengungkapkan penyebab perasaan marah, jengkel/ kesal
penyebab perasaan marah, jengkel/ kesal. dapat diketahui.
marah, jengkel/
kesal ( diri sendiri, SP II :
orang lain dan Identifikasi penyebab
lingkungan) perasaan marah
TUK III : Kriteria evaluasi : a. Anjurkan klien a. Untuk mengetahui

Diskusikan tanda-tanda a. Klien dapat mengungkapkan yang hal yang dialami dan
pada pasien jika terjadi mengungkapkan dialami soal marah, dirasakan saat
perilaku kekerasan tanda-tanda marah, jengkel/ kesal. jengkel
jengkel/ kesal b. Observasi tanda b. Untuk mengetahui
b. Klien dapat perilaku kekerasan pada tanda-tanda klien
menyimpulkan klien jengkel/ kesal
36
tanda-tanda marah, c. Simpulkan bersama c. Menarik kesimpulan
jengkel/ kesal yang klien tanda-tanda bersama klien
dialami. jengkel/ kesal yang supaya kllien
dialami klien. mengetahui secara
garis besar tanda-
SP III : tanda marah / kesal.
Diskusikan tanda dan
gejala yang dirasakan
TUK IV : Kriteria evaluasi: a. Anjurkan klien untuk a. Mengeksplorasi

Klien dapat a. Klien dapat mengungkapkan perasaan klien
mengidentifikasi perilaku mengungkapkan perilaku kekerasan terhadap perilaku
kekerasan yang biasa perilaku kekerasan yang biasa dilakukan kekerasan yang
dilakukan. yang biasa klien biasa dilakukan
dilakukan klien. b. Bantu klien bermain b. Untuk mengetahui
b. Klien dapat peran sesuai dengan perilaku kekerasan
bermain peran perilaku kekerasan yang biasa klien
dengan perilaku yang biasa dilakukan lakukan dan
dengan bantuan
37
kekerasan yang c. Bicarakan dengan klien perawat bisa
biasa dilakukan apakah dengan cara membedakan
c. Klien mengetahui yang klien lakukan perilaku
cara yang biasa masalahnya selesai. konstruktif dengan
dapat SP IV : destruktif
menyelesaikan Diskusikan perilaku c. Dapat membantu
masalah/ tidak. kekerasan yang biasa klien, dapat
dilakukan menggunakan cara
yang dapat
menyelesaikan
masalah.
TUK V : Kriteria evaluasi : a. Bicarakan akibat/ a. Membantu klien

Klien dapat Klien dapat kerugian dari cara yang menilai perilaku
mengidentifikasi akibat menjelaskan akibat dari telah dilakukan klien kekerasan yang
perilaku kekerasan cara yang digunakan b. Bersama klien dilakukan.
klien. simpulkan akibat cara b. Dengan mengetahui
yang digunakan oleh akibat perilaku
klien. kekerasan
c. Tanyakan pada klien diharapkan klien
apakah ia ingin dapat mengubah
38
mempelajari cara baru perilaku destruktidf
yang sehat. menjadi konstruktif.
c. Agar klien dapat
mempelajari
SP V : perilaku konstruktif
Diskusikan akibat perilaku yang lain.
kekerasan.
TUK VI : Kriteria evaluasi : a. Tanyakan pada klien a. Dengan

Klien dapat Klien dapat melakukan apakah ia ingin mengidentifikasi
mengidentifikasi cara cara berespon terhdap mempelajari cara baru cara yang
konstruktif dalam berespon kemarahan secara yang sehat konstruktif dalam
terhadap kemarahan. konstruktif. b. Berikan pujian bila berespon terhadap
klien mengetahui cara kemarahan dapat
lain yang sehat. membantu klien
c. Diskusikan dengan menemukan cara
klien cara lain yang yang baik untuk
sehat. mengurangi
1) Secara fisik: tarik kekesalannya
nafas dalam saat
39
kesal, memukul sehingga klien tidak
kasur/ bantal, olah stress lagi.
raga, melakukan b. Reinforcement
pekerjaan yang positif dapat
penuh tenaga. memotivasi klien
2) Secara verbal: dan meningkatkan
katakan pada harga dirinya.
perawat atau orang c. Berdiskusi dengan
lain klien untuk memilih
3) Secara sosial: cara yang lain dan
latihan asertif, sesuai dengan
manajemen PK. kemampuan klien.
4) Secara spiritual:
anjurkan klien
sembahyang,
berdoa,/ ibadah
lain.
SP VI :
Latihan mengontrol
perilaku kekerasan secara
fisik :
40
a. Evaluasi latihan
nafas dalam
b. Latih cara fisik :
pukul kasur dan
bantal
c. Susun jadwal
kegiatan harian cara
kedua.
TUK VII : Kriteria evaluasi: a. Bantu klien memilih a. Memberikan

Klien dapat a. Klien dapat cara yang paling tepat stimulasi kepada
mendemonstrasikan cara mendemonstrasikan untuk klien klien untuk menilai
mengontrol perilaku cara mengontrol b. Bantu klien respon perilaku
kekerasan perilaku kekerasan. mengidentifikasi kekerasan secara
1) Fisik: tarik nafas manfaat cara yang tepat.
dalam, olah dipilih b. Membantu klien
raga, menyiram c. Bantu klien dalam membuat
tanaman. menstimulasi cara keputusan untuk
2) Verbal: tersebut (role play) cara yang telah
mengatakan d. Beri reinforcement dipilihnya dengan
langsung dengan positif atas keberhasilan melihat manfaatnya
tidak menyakiti.
41
3) Spiritual : klien menstimulasi cara c. Agar klien
sembahyang, tersebut mengetahui cara
berdoa, ibadah e. Anjurkan klien untuk marah yang
lain. menggunakan cara konstruktif
yang telah dipelajari d. Pujian dapat
saat marah. meningkatkan
motifasi dan harga
SP VII : diri klien
Latihan mengontrol e. Agar klien dapat
perilaku kekerasan secara melaksanakan cara
sosial/verbal : yang telah
a. Evaluasi jadwal dipilihnya jika
harian untuk dua sedang kesal.
cara fisik
b. Latihan
mengungkapkan
rasa marah secara
verbal: menolak
dengan baik,
meminta dengan
baik,
mengungkapkan
42
perasaan dengan
baik.
TUK VIII : Kriteria evaluasi: a. Identifikasi kemampuan a. Kemampuan

Klien mendapat dukungan Keluarga klien dapat: keluarga klien dari keluarga dalam
keluarga dalam mengontrol a. Menyebutkan cara sikap apa yang telah mengidentifikasi
perilaku kekerasan. merawat klien yang dilakukan keluarga akan
berperilaku terhadap klien selama memungkinkan
kekerasan ini. keluarga untuk
b. Mengungkapkan b. Jelaskan peran serta melakukan
rasa puas dalam keluarga dalam penilaian terhadap
merawat klien. merawat klien. perilaku kekerasan
c. Jelaskan cara-cara b. Meningkatkan
merawat klien. pengetahuan
d. Bantu keluarga keluarga tentang
mendemonstrasikan cara merawat klien
cara merawat klien. sehingga keluarga
e. Bantu keluarga terlibat dalam
mengungkapkan perawatan klien.
perasaannya setelah c. Agar keluarga
melakukan dapat klien dengan
demonstrasi.
43
perilaku
SP VIII : kekerasannya
Latihan mengontrol d. Agar keluarga
perilaku kekerasan secara mengetahui cara
spiritual : merawat klien
a. Diskusikan hasil melalui
latihan mengontrol demonstrasi yang
perilaku kekerasan dilihat keluarga
secara fisik dan secara langsung.
sosial/verbal e. Mengeksplorasi
b. Latihan perasaan keluarga
sembahyang/berdoa setelah melakukan
c. Buat jadwal latihan demonstrasi.
sembahyang/berdoa.
TUK IX : Kriteria evaluasi: a. Jelaskan jenis- jenis a. Klien dan
Klien dapat menggunakan Klien dapat obat yang diminum keluarga dapat
obat dengan benar (sesuai menyebutkan obat- klien (pada klien dan mengetahui mana-
program pengobatan) obatan yang diminum keluarga) mana obat yang
dan kegunaan (jenis, b. Diskusikan menfaat diminum oleh
waktu, dosis, dan efek) minum obat dan klien.
kerugian jika berhenti b. Klien dan
keluarga dapat
44
- klien dapat minum minum obat tanpa seijin mengetahui
obat sesuai program dokter kegunaan obat
terapi. c. Jelaskan prinsip benar yang dikonsumsi
minum obat (nama, oleh klien.
dosis, waktu, cara c. Klien dan
minum). keluarga dapat
d. Anjurkan klien minta mengetahui
obat dan minum obat prinsip benar
tepat waktu. agartidak terjadi
e. Anjurkan klien melapor kesalahan dalam
kepada perawat/ dokter mengkonsumsi
bila merasakan efek obat.
yang tidak d. Klien dapat
menyenangkan. memiliki
f. Berikan pujian pada kesadaran
klien bila minum obat pentingnya
dengan benar. minum obat dan
bersedia minum
SP IX : obat dengan
Latihan mengontrol kesadaran sendiri.
perilaku kekerasan dengan e. Mengetahui efek
obat : samping obat
45
a. Evaluasi jadwal sedini mungkin
kegiatan harian sehingga tindakan
pasien untuk cara dapat dilakukan
mencegah marah sesegera mungkin
yang sudah dilatih. untuk
b. Latih pasien minum menghindari
obat secara teratur komplikasi.
dengan prinsip lima f. Reinforcement
benar (benar nama positif dapat
pasien, benar nama memotivasi
obat, benar cara keluarga dan klien
minum obat, benar serta
waktu minum obat, meningkatkan
dan benar dosis harga diri.
obat) disertai
penjelasan guna
obat dan akibat
berhenti minum
obat.
c. Susun jadual minum
obat secara teratur.
46
1.1.3 ISOLASI SOSIAL
DX. Rencana Rasional
Keperawatan Tindakan Keperawatan
Isolasi Sosial TUM : Klien mampu

berinteraksi dengan orang
lain
TUK 1 : Klien dapat

membina hubungan saling
percaya Setelah 2 X interaksi 1. Bina hubungan saling Hubungan saling
klien menunjukan tanda- percaya dengan : percaya merupakan
tanda percaya kepada - beri salam setiap langkah awal untuk
atau terhadap perawat : berinteraksi melakukan interaksi
- Wajah cerah, tersenyum - Perkenalkan nama,
- Mau berkenalan nama panggilan
- Ada kontak mata perawat, dan tujuan
- Bersedia menceritakan perawat berkrnalan
perasaan - Tanyakan dan panggil
- Berseddia nama kesukaan klien
mengungkapkan - Tunjukan sikap jujur
masalahnya dan menepati janji
setiap kali berinteraksi
- Tanyakan perasaan
dan masalah yang
dihadapi klien
- Buat kontrak interaksi
yang jelas
- Dengarkan dengan
penuh perhatian
ekspresi perasaan klien
47
TUK 2 : 2.Setelah 2 kali interaksi 1.Tanyakan pada klien Dengan mengetahu
Klien mampu menyebutkan klien dapat menyebutkan tentang : tanda-tanda dan gejala,
penyebab tanda dan gejala minimal satu penyebab - Orang yang tinggal kita dapat menentukan
isolasi sosial menarik diri : serumah atau dengan langkah intervensi
-Diri Sendiri sekamar klien selanjutnya
- Orang lain - Orang yang paling
- Lingkungan dekat ddengan klien
- dirumah atau diruangan
perawatan
- Apa yang membuat
klien dekat dengan
orang tersebut
- Orang yang tidak
dekat dengan klien
dirumah atau diruangan
perawat
- Apa yang membuat
klien tidak dekat
dengan orang tersebut
48
- Upaya yang sudah
dilakukan agar dekat
dengan orang tersebut
2.Diskusikan dengan
klien penyebab menarik
diri / tidak mau bergaul
dengan orang lain
3.Beri pujian terhadap

kemampuan klien
mengungkapkan
perasaanya
TUK 3 : 3.Setelah 2 X interaksi 1.Tanyakan pada klien Reinforcement dpat

Klien mampu menyebutkan dengan klien dapat tentang : meningkatkan harga
keuntungan berhubungan menyebutkan keuntungan - Manfaat hubungan diri klien
sosial dan kerugian menarik berhubungan sosial, sosiial
diri misalnya : - Kerugian menarik diri
-Banyak teman
- Tidak kesepian 2.Diskusikan bersama
- Saling menolong klien tentang manfaat
berhubungan sosial dan
Dean kerugian menarik kerugian menarik diri
diri misalnya :
-Sendiri 3.Beri pujian terhadap
- Kesepian kemampuan klien
- Tidak bisa diskusi mengungkapkan
- perasaannya
TUK 4 : 4.Setelah 2 X interaksi 1.Observasi perilaku Mengetahui sejauh

klien dapat klien tentang mana pengetahuan klien
melaksanakan hubungan berhubungan sosial
49
Klien dapat melaksanakan soosial secara bertahaap tentang berhubungan
hubungan sosial secara dengan : 2.Beri motivasi dan dengan orang lain
bertahap -Perawat bantuu klien untuk
- Perawat lain berkenalan /
- Kelompok berkomunikasi dengan
perawat lain, klien lain,
kelompok
3.Libatkan klien dalam

terapi aktivitas
kelompok sosialisasi
4.Diskusikan jadwal
harian yang dilakukan
untuk meningkatkan
kemampuan klien
bersosialisasi
5.Beri motivasi klien

untuk melakukan
kegiatan sesuai jadwal
yang telah dibuat

kemampuan klien
memperluas
pergaulanya melalui
aktifitas yang
dilaksanakan
TUK 5 : 5.Setelah 2X interaksi 1.Diskusikan dengan Agar klien lebih

klien dapat menyebutkan klien tentang percaya diri untuk
perasaanya setelah perasaanya setelah
50
Klien mampu menjelaskan berhubungan sosial berhbungan sosial berhungan dengan
perasaanya setelh dengan : dengan : orang lain
berhubungan sosial -Orang lain -Orang lain
- Kelompok - Kelompok

kemampuan klien
mengungkapkan
perasaaanya
TUK : 6 1.Setelah 2X kali 1.Diskusikan pentingya Agar klien lebih

Klien mendapat dukungan pertemuan, keluarga peran serta keluarganay percaya diri dan tau
keluarga dalam memperluas dapat menjelaskan : sebagai pendukung akibat tidak
hubyngan sosial -pengertian menarik diri untuk mengatasi berhubungan dengan
-tanda dan gejala perilaku menarik diri orang lain
menarik diri 2.Diskusikan potensi
-penyebab dan akibat keluarga untuk
menarik diri membantu klien
-cara merawat klien mengatasi perilaku
menarik diri menarik diri
3.Jelaskan pada
keluarga tentang :
-pengertian menarik diri
2.Setelah 2X pertemuan, -tanda dan gejala
keluarga dapat menarik diri
mempraktekkan cara -penyebab dan akibat
merawat klien menarik menarik diri
diri -cara merawat klien
menarik diri
4.Latih keluarga cara

merawat klien menarik
diri
51
5.Tanyakan perasaan
keluarga setelah
mencoba cara yang
dilatihkan
6.Beri motivasi
keluarga agar
membantu klien
bersosialisasi
7.Beri pujian pada

keluarga atas
keterlibatannya
merawat klien dirumah
sakit
TUK 7 : 7.1 Setelah 2X interaksi 1.Diskusikan dengan Minum obat dapat
Klien dapat memanfaatkan klien menyebutkan : klien tentang manfaaat menyembuhkan
obat dengan baik -manfaat minum obat dan kerugian tidak penyakit klien
-kerugian tidak minum obat, nama,
meminum obat warna, dosis, cara, efek
-nama, warna, dosis, efek terapi, dan efek
terapi, efek samping obat samping penggunaan
obat.
7.2.Setelah...kali
interaksi klien 2.Pantau klien saat
mendemonstrasikan penggunaan obat
penggunaan obat dengan
benar 3.Beri pujian jika klien
menggunakan obat
7.3.Setelah...kali dengan benar
interaksi klien dapt
menyebutkan akibat
52
berhenti minum obat 4.Diskusikan berhenti
tanpa konsultasi dokter minum obat tanpa
konsultasi dengan
dokter
5.Anjurkan klien untuk

konsultasi kepada
dokter atau perawat jika
terjadi hal-hal yang
tidak diinginkan
53
1.1.4 HARGA DIRI RENDAH KRONIK
DX. Rencana Rasional
Keperawatan Tindakan Keperawatan
1.klien dapat 1.bina hubungan saling Hubungan saling

Harga Diri rendah TUM : mengungkapkan percaya percaya akan
Klien dapat melakukan perasaannya a.sapa klien dengan menimbulkan
hubungan sosial secara 2.ekspresi wajah ramah, baik verbal kepercayaan klien pada
bertahap bersahabat maupun nonverbal perawat sehingga akan
3.ada kontak mata b.perkenalkan diri memudahkan dalam
TUK 1 : 4.menunjukkan rasa dengan sopan pelaksanaan tindakan
Klien dapat membina senang c.tanya nama lengkap selanjutnya
hubungan saling percaya 5.mau berjabat tangan klien dan nama
6.mau menjawab salam panggilan yang disukai
7.klien mau duduk klien
berdampingan d.jelaskan tujuan
8.klien mau pertemuan, jujur dan
mengutarakan masalah menepati janji
yang dihadapi e.tunjukkan sikap
empati dan menerima
klien apa adanya
f.beri perhatian pada
klien
2.beri kesempatan
untuk mengungkapkan
perasaannya tentang
penyakit yang
dideritanya
54
3.sediakan waktu untuk
mendengarkan klien
4.katakan pada klien

bahwa ia adalah
seorang yang berharga
dan bertanggungjawab
serta mampu menolong
dirinya sendiri
1.diskusikan
kemampuan dan aspek
positif yang dimiliki
klien dan beri pujian
Klien mampu /reinforcement atas
TUK 2 : mempertahankan aspek kemampuan Pujian akan
Klien dapat mengidentifikasi positif yang dimiliki mengungkapkan meningkatkan harga
kemampuan dan aspek positif perasaannya diri klien
yang dimiliki 2.saat bertemu klien,
hindarkan memberi
penilaian negatif.
Utamakan memberi
pujian yang realistis
1.diskusikan
kemampuan klien
55
yangmasih dapat
digunakan selama sakit
2.diskusikan juga
1.kebutuhan klien kemampuan yang dapat
TUK 3 : terpenuhi dilanjutkan penggunaan
Klien dapat menilai 2.klien dapat melakukan di rumah sakit dan Peningkatan
kemampuan yang dapat aktivitas terarah dirumah nanti kemampuan mendorong
digunakan klien untuk mandiri
1.rencanakan bersama
klien aktivitas yang
masih dapat dilakukan
setiap hari sesuai
kemampuan : kegiatan
mandiri, kegiatan
TUK 4: 1.klien mampu dengan bantuan
Klien dapat menetapkan dan beraktivitas sesuai minimal, kegiatan
merencanakan kegiatan kemampuan dengan bantuan total Pelaksanaan kegiatan
sesuai dengan kemampuan 2.klien mengikuti terapi 2.tingkatkan kegiatan secara mandiri modal
yang dimiliki aktivitas kelompok sesuai dengan toleransi awal untuk m
kondisi klien eningkatkan harga diri
3.beri contoh cara rendah
pelaksanaan kegiatan
yang boleh klien
lakukan (sering klien
takut melaksanakanny)
56
1.beri kesempatan klien
untuk mencoba
kegiatan yang
direncanakan
2.beri pujian atas
keberhasilan klien
3.diskusikan
kemungkinan
pelaksanaan dirumah
TUK 5 :
Klien dapat melakukan
kegiatan sesuai kondisi sakit Klien mampu
dan kemampuannya beraktivitas sesuai 1.beri pendidikan
kemampuan kesehatan pada Dengan aktivitas klien
keluarga klien tentang akan mengetahui
cara merawat klien kemampuannya
harga diri rendah
2.bantu keluarga
memberi dukungan
selama klien dirawat
TUK 6 : 3.bantu keluarga
Klien dapat memanfaatkan menyiapkan lingkungan
sistem pendukung yang ada dirumah
1.klien mampu
melakukan apa yang Perhatian keluarga dan
diajarkan pengertian keluarga
2.klien mau memberikan akan dapat membantu
dukungan meningkatkanharga diri
klien.
57
1.1.5 DEFISIT PERAWATAN DIRI BERHIAS
Rencana Keperawatan
Diagnosis
Tujuan Prinsip Tindakan Rasional
Defisit Perawatan Tujuan Umum : Membina hubungan saling 1. Berikan salam setiap Rasa saling percaya
Diri Klien dapat meningkatkan minat percaya berinteraksi. adalah fasilitas untuk
dan motivasinya untuk Perkenalkan nama, ekspresi pikiran/perasaan
memperhatikan kebersihan diri. nama panggilan secara terbuka.
perawat
Tujuan Khusus : dan tujuan perawat
pasien menyadari pentingnya berkenalan.
perawatan diri 2. Tanyakan nama dan
panggilan kesukaan
klien.
3. Tunjukan sikap jujur
dan menepati janji
setiap kali
berinteraksi.
4. Tanyakan perasaan
dan masalah yang
dihadapi klien.
5. Buat kontrak
interaksi yang jelas
6. Dengarkan ungkapan
perasaan klien
dengan empati.
7. Penuhi kebutuhandas
ar klien
58
1. Diskusikan bersama Pengetahuan tentang
klien pentingnya pentingnya perawatan diri
kebersihan diri dengan meningkatkan motivasi.
cara menjelaskan
pengertian tentang arti
Mengenal tentang
bersih dan tanda- tanda
pentingnya kebersihan diri.
bersih.
2. Dorong klien untuk
menyebutkan 3 dari 5
tanda kebersihan diri.
3. Diskusikan fungsi
kebersihan diri dengan
menggali pengetahuan
klien terhadap hal yang
berhubungan dengan
kebersihan diri.
4. Bantu klien
mengungkapkan arti
kebersihan diri
dantujuan memelihara
kebersihan diri.
5. Beri reinforcement
positif setelah klien
mampu
mengungkapkan arti
kebersihan diri
6. Ingatkan klien untuk
memelihara kebersihan
diri seperti: mandi 2
kali pagi dan sore, sikat
gigi minimal 2 kali
59
sehari (sesudah makan
dan sebelum tidur),
keramas dan menyisir
rambut, gunting kuku
jika panjang.
1. Motivasi klien untuk

mandi.
2. Beri kesempatan untuk
mandi, beri kesempatan
klien untuk
mendemonstrasikan
cara memelihara
kebersihan diri yang
benar.
3. Anjurkan klien untuk
mengganti baju setiap
hari.
4. Kaji keinginan klien Bimbingan perawat akan
untuk memotong kuku mempermudah pasien
dan merapikan rambut. melakukan perawatan
5. Kolaborasi dengan diri.
perawat ruangan untuk
pengelolaan fasilitas
perawatan kebersihan
diri, seperti mandi dan
kebersihan kamar
Membimbing dan mandi.
menolong klien merawat
diri.
60
1. Monitor klien dalam
melakukan
kebersihan diri secara
teratur,
2. ingatkan untuk
mencuci rambut,
menyisir, gosok gigi,
ganti baju dan pakai
sandal.
Beri reinforcement positif

jika berhasil melakukan
kebersihan diri.
Meningkatkan motivasi
akan pentingnya
kebersihan,dan mudah
untu melakukannya
Melakukan kebersihan
perawatan diri secara
61
mandiri. Membiasakan diri untuk
melakukan perawatan diri
sendiri.
Mempertahankan
kebersihan diri secara
mandiri.
62
CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn.Niko
No. RM : 0372356
Ruangan : Yudistira
Hari/tgl/pukul Implementasi Evaluasi Paraf
Selasa, 24 Sep Ds : Mengatakan malas bersosialisasi S : Klien mengatakan senang sudah diajak bicara, Rendy
2019 Do : Klien suka menyendiri & melamun mengatakan malas bersosialisasi, menyebutkan
dikamar, jarang beraktifitas dan berkomunikasi keuntungan & kerugian bersosialisasi,
10.00-10.30
dengan orang lain, kontak mata kurang suka menyebutkan cara berkenalan dengan orang lain.
mematung. O :Sering diam, melamun, mudah teralih, bicara
Dx : Isolasi Sosial pelan afek tumpul, kontak mata kurang.
Tindakan : A : Isolasi Sosial
-BHSP, mendiskusikan keuntungan dan kerugian P : Anjurkan cara berkenalan 2x/hari.
bersosialisasi dengan orang lain, menjelaskan
cara berkomunikasi atau berkenalan,
mempraktikan cara berkenalan.
-Menganjurkan pasien untuk menganjurkan
kedalam jadwal kegiatan harian.
RTL :
-Latih cara berkenalan dengan orang lain
-Latih cara memperkenalkan teman barunya
63
S : Klien mengatakan iya besok saya potong kuku
11.00-11.20
Ds : klien mengatakan malas memotong kuku O : Tidak tersedia gunting kuku, kuku masih
Do : Pakaian rapih, bersih, rambut rapih, kuku terlihat panjang dan kotor.
panjang dan kotor, kulit tangan tampak A : DPD belum teratasi
terkelupas. P :Identifikasi terkait perawatan diri lainnya :
Dx : Defisit Perawatan diri mandi, berganti pakaian, BAB, BAK, berhias.
Tindakan :
-Menganjurkan memotong dan membersihkan
kuku setiap hari
RTL :
-Edukasi pentingnya menjaga kebersihan diri:
memotong kuku
-Bantu & fasilitasi serta memotivasi untuk
menjaga kebersihan diri.
64
Rabu, 25 Sep Ds : - S : Klien mengatakan senang punya teman,
2019 Do : klien masih suka menyendiri, tidak ada mengerti cara berkenalan ingin mengikuti jalan
10.00-10.15 inisiatif untuk berinteraksi dengan orang lain, santai bersama teman barunya.
kontak mata kurang, melamun , jarang O :Tampak mengangguk (paham), mampu
beraktifitas. berkenalan dengan 2 orang, kontak mata masih
Dx : Isolasi Sosial kurang, masih suka menunduk, diam, mudah
Tindakan : teralihkan.
-Mengevaluasi pengetahuan klien terkait A : Isolasi Sosial
keuntungan dan kerugian bersosialisasi dengan P : Anjurkan berkenalan dengan orang lain
orang lain 5x/hari & menyebutkan nama temannya.
-Mempraktikan cara berkenalan dengan orang
lain
RTL :
-Ajarkan klien cara memperkenalkan teman
barunya pada perawat.
Ds : - S : Klien mengatakan senang kukunya rapih dan

11.15-11.30
Do : Pakaian rapih dan bersih, makan habis dan bersih sudah tidak kotor lagi.
sedikit berantakan, BAB/BAK ditempatnya, O : Memotong kuku mandiri
rambut rapih. A : Defisit perawatan diri ; memotong kuku
Dx : Defisit perawatan diri P : Anjurkan mandi dan gosok gigi 2x/hari
65
Tindakan ; -Anjurkan keramas 2x/minggu
-Membantu mengidentifikasi kurang perawatan -Anjurkan memotong kuku 2x/minggu.
diri lainnya
-Membatu & fasilitasi perawatan diri :
memotong kuku.
-Menganjurkan utk menjaga kebersihan diri
lainnya
-Menganjurkan untuk memasukan ke dala jadwal
kegiatan harian
RTL :
Evaluasi dan motifasi klien untuk tetap menjaga
kebersihan diri.
66
Kamis , 26 Ds : Klien mengatakan malas berinteraksi S : Klien mengatakan senang bisa berkenalan dan
Sep 2019 Do : Klien menyendiri dikamar, masih tidak ada punya banyak teman,tetapi malas berinteraksi.
inisiatif untuk bersosialisasi, kontak mata sudah O :Kontak mata mulai lama namun sesekali
10.00-10.30 mulai lama, sesekali masih menunduk,diam, menunduk dan diam mulai berkurang, inisiatif
mudah teralihkan. berkenalan dengan orang lain sudah muncul, klien
Dx : Isolasi Sosial mengisi jadwaal kegiatan harian.
Tindakan : A : Isolasi Sosial
-mengevaluasi jadwal kegiatan harian P : Memperkenalkan 3 teman barunya kepada
-Melatih cara memperkenalkan temannya perawat.
-Memberikan kesempatan untuk mempraktikan
cara memperkenalkan teman barunya.
Memberikan kesempata untuk berkenalan
dengan orang lain.
-menganjurkan pasien untuk menganjurkan
RTL :
-Latih pasien bercakap-cakap saat melakukan
kegiatan sehari-hari
67
Jumat, 27 Sep Ds : Klien mengatakan mendengar suara-suara S : Klien mengatakan senang bicara dengan allah,
2019 Do : Klien berbicara sendiri , senyum-senyum berbicara tentang indonesia dan masa depan
sendiri, tertawa sendiri, melamun dan disurga, klien tidak mau menghardik
10.30-11.00 menyendiri halusinasinya.
Dx : Halusinasi pendengaran O : Melamun, diam berkurang, mudah teralih,
Tindakan : berbicara sendiri & tertawa sendiri, membicarakan
-membantu mengidentifikasi isi,jenis, frekuensi, isi halusinasinya.
dan waktu halusinasi -Klien tidak fokus saat dilakukan pengkajian
-membantu mengidentifikasi situasi yang A : Halusinasi Pendengaran
menimbulkan halusinasi P : Melatih mengontrol halusinasinya dengan
-mengidentifikasi respon terhadap halusinasinya bercakap-cakap
-mengajarkan pasien menghardik
-menganjurkan pasien untuk menganjurkan
RTL :
-Identifikasi frekuensi, jenis dan situasi yang
menimbulkan halusinasi
-Latih cara mengontrol halusinasi dengan
bercakap-cakap
68
Sabtu, 28 Sep Ds : Klien mengatakan senang berbicara dengan S : Klien mengatakan tidak mau menghardik
2019 allah, berbicara indonesia dan masa depan allah, hanya mau melakukan bercakap-cakap
disurga. O :Klien mampu melakukan bercakap-cakap
10.45-11.00 Do : Klien berbicara sendiri, senyum-senyum namun masih beluam ada inisiatif
sendiri, tertawa sendiri, melamun dan sering bertanya/memulai pembicaraan, mudah teralih,
menyendiri, kurang fokus jika halusinasi timbul.
Dx : Halusinasi pendengaran A : Halusinasi Pendengaran
Tindakan : P : Melatih bercakap-cakap dan memulai
-Mengidentifikasi waktu & frekuensi serta waktu pembicaraan.
yang menyebabkan timbul halusinasi
-Mengajarkan klien mengontrol halusinasi
dengan bercakap-cakap
RTL :
--Latih cara mengontrol halusinasi dengan
bercakap-cakap
-Latih cara mengontrol halusinasi dengan
kegiatan yang terjadwal.
69
Senin, 30 Sep Ds : Klien mengatakan malu dengan dirinya, S : Klien mengatakan senang sudah membantu
2019 merasa dirinya jelek dan mengatakan malas perawat merapihkan tempat tidurnya dan tempat
Do : Menunduk, diam berkurang, kontak mata tidur temannya.
10.00-10.20 masih kurang namun sesekali melihat perawat. O :Klien tampak senang, kontak mata sudah mulai
Dx : Harga diri rendah kronik lamakurang namun sesekali melihat perawat,
Tindakan : mulai ada inisiatif untuk berinteraksi dengan
-Mengidentifikasi kemampuan positif yang orang lain
dimiliki A : Harga diri rendah kronik
-Membantu pasien menilai kemampuan yang P : Anjurkan untuk selalu merapihkan tempat
dapat dilakukan tidur setiap bangun tidur.
Membantu pasien memilih kegiatan yang akan
dilatih sesuai kemampuannya
-Memberikan pujian atas keberhasilannya
RTL :
- Melatih kemampuan positif kedua sholat dan
berdoa
-Identifikasi kemampuan positif lainnya
70
Selasa, 01 Okt Ds : Klien mengatakan senang berbicara dengan S : Klien senang punya teman berbicara, suara
2019 allah, berbicara indonesia dan masa depan suara sudah jarang muncul saat berbicara dengan
10.30-10.50 disurga, allah selalu mengajak berbicara saat teman
diam dan melamun. O : Klien melakukan merapihkan tempat tidur,
Do : Klien berbicara sendiri, senyum-senyum sholat, membantu menyiapkan makan dan
sendiri, tertawa sendiri tanpa sebab, melamun merapihkan meja makan, namun masih belum ada
dan menyendiri berkurang inisiatif bertanya/memulai pembicaraan, mudah
Dx : Halusinasi pendengaran teralih, mengisi jadwal kegiatan harian.
Tindakan : A : Halusinasi Pendengaran
-Mengidentifikasi waktu & frekuensi serta waktu P :
yang menyebabkan timbul halusinasi -Anjurkan untuk melakukan bercakap-cakap
-Mengajarkan klien mengontrol halusinasi setiap halusinasi timbul
dengan kegiatan terjadwal -Anjurkan melakukan aktivitas terjadwal saat
-Menganjurkan pasien untuk menganjurkan halusinasi timbul
RTL :
-Latih cara mengontrol halusinasi dengan patuh
minum obat.
71
Rabu, 02 Okt Ds : Klien mengatakan senang berbicara dengan S : Klien mengatakan tidak mau menghardik
2019 allah, berbicara indonesia dan masa depan allah, hanya mau melakukannyabercakap-cakap
disurga. dan merapihkan tempat tidur, sholat berdoa dan
11-15-11.30 Do : Klien berbicara sendiri , senyum-senyum menyiapkan makan
sendiri, tertawa sendiri, melamun dan O : Klien mampu melakukan bercakap-cakap
menyendiri mandiri namun masih belum ada inisiatif
Dx : Halusinasi pendengaran bertanya/memulai pembicaraan, klien mampu
Tindakan : melakukan aktivitas terjadwal secara mandiri,
-Mengidentifikasi waktu & frekuensi serta waktu klien mampu mengisi jadwal kegiatan harian
yang menyebabkan timbul halusinasi A : Halusinasi Pendengaran
-Mengajarkan klien mengontrol halusinasi P : Evaluasi cara bercakap-cakap dan kegiatan
dengan Patuh Minum obat terjadwal serta anjurkan melakukan aktivitas
-Menganjurkan pasien untuk menganjurkan terjadwal jika halusinasi timbul
RTL :
minum obat.
72
Kamis, 03 Okt Ds : Klien mengatakan suara allah sudah tidak S : Klien mengatakan leluhur saya sering
2019 ada, tapi ada leluhur saya yang suka ngajak menasihati saya sholat dan berdoa
11-00- 11.30 ngobrol O : Klien mampu melakukan bercakap-cakap
Do : Klien tampak berbicara sendiri, senyum- namun masih belum ada inisiatif,
senyum sendiri, melamun dan bertanya/memulai pembicaraan, mudah teralih,
menyendiriberkurang, kontak mata sudah mulai kurang fokus jika halusinasi timbul, mampu
lama. menyebutkan jumlah, warna dan bentuk obat,
Dx : Halusinasi pendengaran masih belum mampu mengingat nama obat
-Mengidentifikasi isi, waktu & frekuensi serta P : Evaluasi bercakap-cakap dan menganjurkan
waktu yang menyebabkan timbul halusinasi melakukan kegiatan terjadwal sesuai jadwal
-Mengajarkan klien mengontrol halusinasi kegiatan harian setiap halusinasinya timbul
dengan Patuh Minum obat
RTL :
minum obat.
73
Jumat, 04 Okt Ds : Klien mengatakan leluhur saya sering S : Klien mengatakan suara leluhurnya laki-laki,
2019 manggil nama saya dan menasihati saya tentang selalu memanggil nama saya dan selalu
sholat dan mengaji mengingatkan sholat dan mengaji, suara muncul
11.10-11.30 Do : Klien berbicara sendiri, senyum-senyum saat saya diam sendirian dan saat mau makan.
sendiri, melamun dan menyendiri masih ada O : Klien menyebutkan isi, jenis,waktu dan
namun sudah berkurang, kontak mata sudah frekuensi halusinasi timbul, kontak mata mulai
mulai lama. lama, melamun berkurang,
Dx : Halusinasi pendengaran A : Halusinasi Pendengaran
Tindakan : P :
-Mengidentifikasi isi, waktu & frekuensi serta -Latih cara mengontrol halusinasi dengan cara
siatuasi yang menyebabkan timbul halusinasi menghardik
-Mengajarkan klien mengontrol halusinasi
dengan Patuh Minum obat
RTL :
-Evaluasi cara mengontrol halusinasi dengan
bercakap-cakap, kegiatan terjadwal dan patuh
minum obat.
74
Sabtu, 05 Okt Ds : Klien mengatakan pernah dilempar centong S : Klien mengatakan senang dan merasa lebih
2019 oleh ayah karena menampar adiknya. tenang telah melakukan tarik napas dalam.
Do : klien tangan mengepal, bicara keras saat O : Klien mampu melakukan latihan tarik napas
12-30-12.45 membicarakan pengalaman yang tidak dalam secara mandiri, klien kooperatif, mampu
menyenangkan. menyebutkan akibat marah, tanda dan gejala
Dx : Risiko Perilaku Kekerasan marah serta dapat mengontrol prilaku marah.
Tindakan : A : Risiko Perilaku Kekerasan
-Mengidentifikasi penyebab, tanda & gejala, P : Melatih tarik napas dalam 2x/ hari
akibat PK
-Menyebutkan cara mengontrol PK
-Mengajarkan klien mengontrol PK dengan cara
latihan tarik nafas dalam
RTL :
-Evaluasi mengontol marah dengan tarik napas
dalam
-Latih cara mengontrol PK dengan cara pukul
bantal
75
Senin, 07 Okt Ds : Klien mengatakan pernah dilempar centong S : Klien mengatakan senang dan merasa lebih
2019 oleh ayah karena menampar adiknya, dan merasa tenang ketika melakukan tarik napas dalam.
10.35-11.00 tidak senang jika diikuti adikya. O : Klien mampu mempraktekan kembali latihan
Do : Tangan klien mengepal, bicara keras saat tarik napas dalam secara mandiri, klien kooperatif,
membicarakan pengalaman yang tidak mampu menyebutkan akibat marah, tanda dan
menyenangkan, wajah cemberut. gejala marah serta dapat mengontrol prilaku
Dx : Risiko Perilaku Kekerasan marah.
Tindakan : A : Risiko Perilaku Kekerasan
-Mengidentifikasi penyebab, tanda & gejala, P : Melatih tarik napas dalam ketika rasa kesal/
akibat PK marah itu muncul 2x/hari
-Menyebutkan cara mengontrol PK
-Evalusi mengontrol PK dengan cara latihan
tarik nafas dalam
RTL :
--Latih cara mengontrol PK dengan cara pukul
bantal
76
Selasa, 08 Okt Ds : Klien mengatakan leluhur sering memanggil S : Klien mengatakan mau melakukan menghardik
2019 nama saya. jika halusinasi timbul
12.30-13.00 Do : Klien senyum-senyum sendiri, tertawa, tiba- O : Klien mampu melakukan secara mandiri
tiba diam, melamun dan menyendiri, kontak teknik menghardik, klien kooperatif , mudah
mata mulai lama, sesekali menunduk. teralih, kontak mata lama, menyendiri berkurang,
Dx : Halusinasi pendengaran sesekali diam/mematung
-Mengidentifikasi waktu & frekuensi serta waktu P : Anjurkan menghardik ketika halusinasi
yang menyebabkan timbul halusinasi muncul
-Mengajarkan klien mengontrol halusinasi -Evaluasi cara mengontol halusinasi dengan cara
dengan Menghardik sebelumnya
RTL :
-Evaluasi jadwal kegiatan harian
-Evaluasi mengontrol halusinasi dengan cara
bercakap-cakap, kegiatan yang terjadwal, patuh
minum obat dan menghardik
77
BAB IV
PEMBAHASAN
Bab IV pembahasan kelompok akan membahas mengenai kesenjangan yang terdapat pada
konsep dasar (teori) dan studi kasus pada klien halusinasi pendengaran yang dimulai dengan
membahas pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi, dan evaluasi.
A. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses keperawatan. Tahap
pengkajian terdiri atas pengumpulan data dan perumusan kebutuhan atau masalah klien. Data
yang dikumpulkan meliputi data biologis, psikologis, sosial dan spiritual. Dalam
pengumpulan data penulis menggunakan metode wawancara terhadap klien dan observasi
terhadap studi dokumen milik klien. Pengumpulan data penulis menggunakan metode
autoanamnesa dan alloanamnesa.
Menurut Fitria (2009), pengkajian adalah data yang dikumpulkan meliputi faktor
predisposisi, faktor presipitasi, penilaian terhadap stressor, sumber koping dan kemampuan
koping yang dimiliki klien. Pada pengkajian riwayat kesehatan klien, kelompok memperoleh
data bahwa riwayat alasan klien masuk RS Marzoeki Mahdi karena klienmarah-marah
membanting piring dirumah dan pernah menampar adiknya, tertawa sendiri tanpa sebab, suka
menyendiri dan tidak pernah keluar rumah. Klien saat ini mengalami defisit nutrisi dengan
nilai IMT 17,35 yaitu dikategorikan kurang.
Klien didiagnosa medis Skizofrenia merupakan penyakit atau gangguan mental dengan
ditandai Distorsi persepsi dan prilaku. Skizofrenia merupakan gangguan yang bersifat kronik
yang terdiri dari gejala positif dan gejala negatif. Gejala positif disebabkan karena kelebihan
fungsi kognitif yang mengakibatkan Halusinasi dan Waham. Gejala negatif di sebabkan
karena penekanan fungsi kognitif yang menyebabkan individu apatis dan menarik diri dari
aktifitas sosial (Sie,2011). Berbeda dengan Duckworth (2013) Skizofrenia terdiri dari gejala
positif gejala negatif dan gejala kognitif. Gejala positif (Psikotik) dari Skizofrenia yaitu
Waham atau kepercayaan terhadap sesuatu hal yang tidak benar, halusinasi pendengaran atau
penglihatan yang tidak nyata, serta pembicaraan yang tidak sistimatis sebagai
ketidakmampuan individu untuk berfikir logis. Gejala negatif terdiri dari kurang ekpresi,
ketidakmampuan memulai dan mengikuti aktivitas dan kurang ketertarikan pada
kehidupan.gejala kognitif terdiri dari permasalahan dalam memprioritaskan tugas, ingatan,
dan pemikiran serta tidak sadarnya terhadap penyakit. Berdasarkan teori tersebut Tn. Ngejala
yang muncul atau dialami yaitu Halusinasi (Pendengaran) yang hidup didukung oleh data
subjektif yang didapatkan adalah Tn. N mengatakan bahwa mendengar suara tuhan yang
bicara tentang masa depan dan sejarah indonesia, kadang suara seperti leluhurnya yang
menasehati dirinya untuk sopan dan banyak tersenyum. Frekuensi bisikannya terjadi setiap
siang dan sore hari dan data objektif yang didapatkan adalah pasien lebih suka menyendiri,
tampak senyum sendiri, kontak mata tidak ada, tatapan mata kosong, sering melamun dan
susah memulai pembicaraan. Selain itu perilaku klien berubah-ubah, menarik diri dari
lingkungan, dan terdapat riwayat perilaku kekerasan.
Faktor predisposisi menurut Direja (2011) faktor pendukung klien yang berperilaku
maladaptif antara lain biologis, psikologis dan sosial budaya. Berdasarkan faktor biologis
klien mengalami Skizofrenia. Faktor psikologis didapatkan bahwa Tn. N saat SMA pernah
mengalami bullying karena tidak memiliki kekasih dan dicap jomblo ngenes. Klien pernah
dilempar dengan centong nasi oleh ayahnya hingga kaca rumah pecah yang selalu dirinya
ingat. Klien pernah dipecat dari pekerjaan karena sering melamun. Pada faktor sosial Tn. N
tidak pernah mengikuti kegiatan diluar sekolah, dari kecil kegiatan klien hanya sekolah dan
pulang kerumah untuk beristirahat sehingga klien tidak memiliki banyak teman. Klien
mengatakan hanya memiliki teman dalam media sosial saja sehingga tidak memiliki teman
dekat untuk bercerita. Keluarga klien tidak memiliki riwayat gangguan jiwa (Skizofrenia)
pada keluarga. Faktor presipitasi menurut Stuart dan Laria (2016), faktor pencetus dapat
bersumber dari lingkungan atau interaksi dengan orang lain. Faktor presipitasi pada Tn. N
yaitu klien mengalami stress Psikososial karena klien memiliki keinginan yang tidak tercapai
yaitu membalas budi kepada keluarga dengan mencukupi kebutuhan keluarga namun tidak
dapat klien lakukan karena masih kekurangan untuk kebutuhan dirinya. Selain itu klien tidak
mudah bergaul dan tidak memiliki teman dekat untuk berbagi cerita sehingga lebih sering
menyendiri. Klien tidak menyukai dirinya yang jelek karena bagian tangan kulitnya selalu
mengelupas.
79
Mekanisme koping menurut Direja (2011), perawat perlu mengidentifikasikan
mekanisme koping klien, sehingga dapat membantu untuk mengembangkan mekanisme
koping yang kontruksi dalam mengekspresikan keinginannya. Klien memiliki mekanisme
koping maladaptif memilih menyelesaikan masalahnya dengan menarik diri karena tidak
mampu bercerita dengan orang lain dan merokok.
B. Diagnosa
Diagnosa keperawatan adalah identifikasi atau penilaian terhadap pola respon klien baik
aktual maupun potensial (Stuart & Laraia, 2001). Keliat (2014) mendefinisikan diagnosa
keperawatan sebagai penilaian teknik mengenai respon individu, keluarga, komunitas
terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang aktual maupun potensial.
Menurut Yusuf, dkk (2015) Diagnosa keperawatan halusinasi dapat disebabkan oleh
isolasi sosial yang mengakibatkan terjadinya Resiko Perilaku kekerasan. Pada kasus
kelompok kelolaan ini diagnosa keperawatannya adalah halusinasi pendengaran yang menjadi
akibat dari isolasi sosial menimbulkan perilaku kekerasan dan defisit perawatan diri.
Penyebab dari isolasi sosial pada klien adalah harga diri rendah kronis yang telah berlangsung
lama.
Berdasarkan teori menurut Yusuf,dkk (2015)Halusinasi merupakan suatu keadaan yang

memaksa fungsi sensori persepsi sesuai seperti realita.Tanda dan gejala halusinasi
pendengaran terbagi atas data subjektif dan data objektif. Data subjektifnya adalah klien
mendengar suara-suara atau kegaduhan, mendengar suara-suara yang mengajak bercakap-
cakap, mendengar suara yang menyuruh melakukan sesuatu yang berbahaya. Data objektif
yaitu berbicara atau tertawa sendiri, marah-marah tanpa sebab, mengarahkan telinga kearah
tertentu, dan menutup telinga. Pada klien didapatkan data subjektif yaitu mendengar suara
tuhan yang mengajaknya berbicara tentang masa depan dan sejarah indonesia, pada hari
berikutnya klien mendengar suara sesepuhnya yang menasehatinya agar sopan dan banyak
tersenyum. Suara terdengar pada waktu siang dan sore hari, klien menyenangi suara tersebut
dan respon klien saat suara tersebut datang senang dan tesenyum. Data objektif pada klien
yaitu tampak senyum sendiri, klien lebih suka menyendiri, kontak mata tidak ada, tatapan
mata kosong, sering melamun dan susah memulai pembicaraan.Halusinasi klien ada pada fase
I comforting yang menyenangkan baginya.
80
Isolasi sosial pada klien ditemukan tanda gejala bahwa klien suka menyendiri tidak ada
inisiatif berionteraksi dengan orang lain, kontak mata kurang, melamun, dan malas
beraktifitas. Hal ini sejalan dengan teori Dermawan dan Rusdi (2013) yang mengatakan isolasi
sosial yaitu keadaan dimana seseorang mengalami penurunan dan tidak mampu berinteraksi
dengan orang lain disekitarnya.
Dorongan rasa marah klien berupa kekesalan yang terpendam serta keinginan yang tidak
terpenuhi. Selama perawatan diruang yudistira kelompok hanya mengamati satu dari tanda
gejala resiko prilaku kekerasan yaitu ungkapan klien merasa kesal atas dua hal yaitu karena
merasa diatur, yang kedua klien merasa marah dan geram karena sendalnya hilang. Perilaku
kekerasan adalah suatu bentuk perilaku yang diarahklan pada tujuan menyakiti atau melukai
orang lain yang di motivasi menghindari prilaku tersebut (Stuart & Sudden, 2013).
Harga diri rendah kronik dari gangguan citra tubuh dan peran yang belum terpenuhi.
Klien mengatakan malu dengan keadaan dirinya jelek terutama pada bagian telapak tangan
karena kulit telapak tangan sering mengelupas seperti sisik. Klien juga belum puas sebagai
anak karena merasa apa yang klien dapatkan belum cukup untuk membalas budi orang tua.
Klien memiliki harapan bahwa setelah pulang ingin bekerja apa saja untuk membahagiakan
orangtuanya. Klien mengatakan kemampuannya yaitu satu membaca pikiran. Pada saat
pengkajian kontak mata klien kurang dan klien tampak menunduk. Menurut Prabowo (2014)
harga diri rendah adalah perasaan tidak berharga, tidak berarti, dan rendah diri yang
berkepanjangan akibat evaluasi yang negatif terhadap diri sendiri dan adanya hilang
kepercayaan diri karena merasa gagal tidak mampu mencapai keinginan sesuai ideal diri
dengan tanda gejala menurut Persatuan Perawat Nasional Indonesia (2017) diantaranya yaitu
menilai diri negatif, merasa malu atau bersalah, merasa tidak mampu melakukan apapun,
meremehkan kemampuan mengatasi masalah, merasa tidak memiliki kelebihan positif,
menolak penilaian positif, berjalan menunduk, postur tubuh menunduk, kontak mata kurang,
lesu dan tidak bergairah, biacara pelan dan lirih, pasif.
Defisit perawatan diri pada klien yaitu pada perawatan diri : berhias. Klien tampak kuku
panjang dan kotor, untuk perawatan diri seperti kebersihan diri, makan, eliminasi klien cukup
baik. Defisit perawatan diri menurut Yusuf, dkk (2015) suatu keadaan seseorang mengalami
kelainan dalam ketidakmampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktifitas kehidupan
81
sehari-hari. Defisit perawatan diri merupakan salah satu masalah yang timbul pada pasien
gangguan jiwa terutama skizofrenia.
C. Intervensi
Menurut Direja (2011), Perencanaan terdiri dari tiga aspek, yaitu tujuan umum, tujuan
khusus, dan rencana tindakan keperawatan. Tujuan umum berfokus pada penyelesaian
permasalahan (P) dari diagnosis tertentu. Tujuan umum dapat dicapai jika serangkaian tujuan
khusus telah tercapai.
Intervensi yang dilakukan kelompok adalah bina hubungan saling percaya,
mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan, mengidentifikasi tanda-tanda perilaku
kekerasan, mengidentifikasi jenis perilaku kekerasan, mengidentifikasi akibat dari perilaku
kekerasan, mengidentifikasi cara konstruktif dalam mengungkapkan kemarahan, mengajarkan
cara mengontrol perilaku kekerasan, menganjurkan klien menggunakan obat yang benar,
mengidentifikasi penyebab isolasi sosial, mengajarkan dan memotivasi klien untuk
berkenalan dengan orang lain, mengidentifikasi aspek dan kemampuan positif klien,
membantu klien menilai, memilih dan melatih kemampuan yang dimiliki klien, dan
mengajarkan cara mengontrol halusinasi. Kriteria hasil yang diharapkan adalah klien dapat
membina hubungan saling percaya, klien dapat mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan
yang dilakukan, klien dapat mengidentifikasi tanda-tanda perilaku kekerasan, klien dapat
mengidentifikasi jenis perilaku kekerasan yang pernah dilakukan, klien dapat
mengidentifikasi akibat perilaku kekerasan, klien dapat mengidentifikasi cara konstruktif
dalam mengungkapkan kemarahan, klien dapat mendemonstrasikan cara mengontrol perilaku
kekerasan, klien dapat menggunakan obat dengan benar, klien dapat mengidentifikasi
penyebab isolasi sosial, klien dapat mendemonstrasikan cara berkenalan dengan orang lain,
klien dapat mengungkapkan aspek dan kemampuan positif yang dimiliki, klien dapat melatih
kemampua positif yang telah dipilih dan klien dapat mendemonstrasikan cara mengontrol
halusinasi.
Berdasarkan intervensi yang kelompok lakukan, terdapat kesamaan antara konsep teori
dengan pembahasan pada kasus Tn. N, karena kelompok mengacu pada teori yang ada,
dimana tahapan-tahapan perencanaan yang ada pada kasus Tn. N sesuai dengan keadaan dan
kondisi klien, dan sesuai dengan strategi pelaksanaan yang Klien buat.
82
Selain terapi atau intervensi keperawatan klien Tn. N mendapatkan terapi medikasi
berupa Abilify 15 mg/24 jam/ oral, Lorazepam 0,5 mg/24 jam/oral, Trihexyphenidyl (THP) 2
mg/12 jam/ oral, Haloperidol 1,5 mg/12 jam/oral. Medikasi atau obat diberikan setiap jam
07.00 dan 17.00 WIB Tambahan lain klien mendapatkan curcuma.
D. Implementasi
Implementasi adalah tahap dimana perawat memulai kegiatan dan melakukan tindakan-
tindakan keperawatan dalam mengatasi masalah pasien, tugas perawat pada tahap ini adalah
melaksanakan kegiatan yang telah direncanakan pada tahap pra interaksi dan melanjutkan
tahap orientasi. Implementasi yangdilakukan kelompok untuk mengatasi kasus Tn. n ( 19
Tahun) dimulai dari tanggal 23 September 2019 - 8oktober 2019 adalah membina hubungan
saling percaya, melakukan pengkajian mulai dari identitas pasien, alasan masuk, faktor
predispoisis, pemeriksaan fisik, konsep diri, masalah psikososial dan lingkungan, spiritual
keyakinan, status mental, kebutuhan persiapan pulang, mekanisme koping dan tingkat
pengetahuan pasien. Melakukan proses keperawatan yaitu, bina hubungan saling percaya,
mengidentifikasi isi halusinasi pendengaran, mengidentifikasi frekuensi halusinasi
pendengaran, mengidentifikasi waktu pendengaran, mengidentifikasi cara efektif dalam
menghadapi halusinasi pendengaran, mengajarkan cara mengontrol halusinasi pendengaran
yang benar yaitu dengan cara menghardik, bercakap-cakap, melakukan kegiatan terjadwal,
rutin minum obat.
Berdasarkan implementasi yang penulis lakukan terdapat kesamaan antara konsep dasar
teori dengan pembahasan pada kasus tn. n (19 Th), karena kelompok mengacu pada pendapat
yang ada, dimana tindakan yang ada pada kasus Tn. N (19 Th) sesuai dengan strategi
pelaksanaan yang kelompok buat. kelompok telah melakukan SP 1, SP 2, SP 3 dan SP 4.
Terkait isolasi sosial yang di alami oleh klien, kelompok memberikan terapi psikologis
berupa terapi individu dan kelompok. Terapi individu yang telah dilakukan pada tn N
diantaranya Melakukan proses keperawatan yaitu berdiskusi tentang keuntungan berinteraksi
dengan orang lain dan kerugian tidak berinteraksi dengan orang lain, kerugian tidak
berinteraksi dengan orang lain, mengajarkan berkenalan dengan satu orang, mengajarkan cara
memperkenalkan teman baru kepada perawat, memberikan kesempatan untuk mempraktekan
cara memperkenalkan teman baru, memberikan kesempatan klien berkenalan dengan dua
83
sampai tiga orang, menjelaskan cara bercakap-cakap saat melakukan kegiatan sehari-hari,
melatih bercakap=cakap, menjelaskan dan melatih pasien belajar sosial (meminta sesuatu)
dan menganjurkan klien dalam memasukan kedalam jadwal harian dimana tindakan yang ada
pada kasus Tn. N (19 Th) sesuai dengan strategi pelaksanaan yang kelompok buat. kelompok
telah melakukan SP 1, SP 2, SP 3 dan SP 4. Terapi kelompok yang telah dilakukan dari sesi
1 sampai 7 yaitu memperkenalkan diri, berkenalan dengan anggota kelompok, bercakap-
cakap dengan anggota kelompok, menyampaikan dan membicarakan topik percakapan,
membicarakan dan menyampaikan masalah pribadi pada orang lain, klien mampu berkeja
sama dalam permainan sosialisasi kelompok, klien mampu menyampaikan pendapat tentang
manfaat TAK yang telah di lakukan.
Terkait harga diri rendah kronik yang di alami oleh klien, kelompok memberikan terapi
psikologis berupa terapi individu. Terapi individu yang telah dilakukan pada tn N diantaranya
melakukan proses keperawatan yaitu mengindentifikasi kemampuan dan aspek positif yang
dimiliki, membantu menilai kemampuan pasien yang masih dapat digunakan, membantu
memilih kegiatan yang dilatih sesuai kemampuan yang dipilih dan memberikan pujian atas
yang telah dilakukan serta memasukan kegiatan yang telah dilakukan dimana tindakan yang
ada pada kasus Tn. N (19 Th) sesuai dengan strategi pelaksanaan yang kelompok buat.
kelompok telah melakukan SP 1 mengidentifikasi aspek dan kemamluan Positif serta melatih
kemampuan pertama Yaitu merapihkan tempat tidur , SP 2 Melatih kemampuan positif kedua
yaitu Sholat.
Terkait Defisit Perawatan Diri yang di alami oleh klien, kelompok memberikan terapi
psikologis berupa terapi individu yaitu berupa menjaga kebersihan diri, cara makan yang baik,
cara eliminasi yang baik dan cara berdandan, tindakan yang ada pada kasus Tn. N (19 Th)
sesuai dengan strategi pelaksanaan yang kelompok buat. kelompok telah melakukan SP 1, SP
2, SP 3 dan SP 4.
Terkait Resiko perilaku kekerasan yang dialami oleh klien, kelompok memberikan terapi
individu dengan strategi tindakan keperawatan yaitu SP I Adalah cara identifikasi tanda gejala
marah dan Teknik Tarik Nafas Dalam dan SP IV Spiritual : Dzikir dan Sholat, dikarenakan
menurut klien sejauh ini cara tersebut lebih efektif dilakukan pada dirinya.
84
E. Evaluasi
Evaluasi adalah proses berkelanjutan untuk menilai efek dari tindakan keperawatan pada
klien. Evaluasi dilakukan terus menerus pada respon klien terhadap tindakan keperawatan
yang telah dilaksanakan. Evaluasi dapat dibagi menjadi dua, yaitu evaluasi proses atau
formatif dilakukan setiap selesai melakukan tindakan evaluasi hasil atau sumatif dilakukan
dengan membandingkan respon klien pada tujuan khusus dan umum yang telah ditentukan
(Fitria, 2009).
Evaluasi dari klien terkait tindakan belajar menghardik pada klien dapat terselesaikan
dalam satu pertemuan, klien mampu melakukan menghardik, namun klien tidak mau
melakukan karena klien senang terhadap halusinasinya. Pada pertemuan selanjutnya klien
berlatih SP 2, yaitu bercakap-cakap. Saat pengkajian klien tampak tenang, mampu
mengungkapkan latihan sebelumnya. Klien mengatakan mau bercakap-cakap tetapi terlihat
masih belum ada inisiatif untuk memulai pembicaraan. Mengatakan bahwa halusinasinya
tidak muncul saat bercakap-cakap. Setelah latihan menghardik dan bercakap-cakap kelompok
melaksanakan intervensi SP terkait kepatuhan minum obat. Klien mengatakan masih muncul
halusinasinya. Tindakan minum obat di berikan pada klien dengan menginformasikan 5 benar
obat (nama pasien, nama/ warna obat, dosis, waktu, rute). Saat pertemuan pertemuan pertama
klien masih belum paham tentang obat, pertemuan selanjutnya klien terlihat mulai paham
dengan obat hal ini ditandai dengan klien yang mampu menyebutkan nama/warna obatnya
sendiri. SP terakhir yang dilakukan pada Tn N adalah melakukan kegiatan harian selama satu
pertemuan. Saat dikaji klien mengatakan masih mendengar suara leluhur memanggil
namanya, tindakan ini berhasil dilaksanakan karena klien bersedia menyusun jadwal harian
dan menulis jadwal harian yang bervariasi.
Pada hari pertama Tn. N diagnosa aktual yang terkaji yaitu Isolasi Sosial kemudian
dilakukan komunikasi terapeutik SP 1 isolasi sosial dilanjutkan hari-hari berikutnya hingga
SP akhir klien juga diikutsertakan dalam TAK sesi 1-7 isolasi sosial, pasien sudah mampu
berkenalan,pasien sudah mampu menceritakan permasalahan yang dialami sehingga muncul
diagnosa aktual yaitu halusinasi pendengaran, kemudian dilakukan komunikasi terapeutik SP
1-4.
85
Diagnosa RPK klien sudah mampu mengatasi kesal dengan Teknik Nafas Dalam dan
Dzikir. Kemudia untuk Harga Diri Rendah Kronik klien sudah dapat melakukan kemampuan
positif berupa merapikan tempat tidur. Dan pada Defisit Perawatan Diri Klien sudah mampu
berhias dengan baik.
86
BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
Halsinasi merupakan gangguan persepsi dimana klien mempersepsikan sesuatu yang
sebenarnya tidak terjadi. Dimana halusinasi terbagi menjadi halusinasi penglihatan, pendengaran,
penciuman, perabaan, pengecapan dan Tn.N merupakan salahsatu klien yang mengalami
halusinasi pendengaran dan dapat disimpulkan bahwa:
Dalam memberikan asuhan keperawatan pada Tn.Niko penulis menyimpulkan:
1. Hasil pengkajian pada Tn.N didapatkan data subjektif klien mengatakan mendengar suara-
suara nyata, mengatakan berbicara pada Allah, ada leluhur yang berbicara, berbicara
mengenai masa depan dan sejarah Indonesia. Waktu: siang dan sore hari. Frekuensi: 1-
2x/hari. Situasi: Kalau lagi diam dan saat berkumpul namun melamun. Respon: Ya senang,
jangan diabaikan diajak kompromi pelan-pelan (tampak senyum-senyum sendiri). Data
objektif klien tampak berbicara dan tersenyum sendiri, sering menunduk, dan kontak mata
kurang.
2. Masalah keperawatan yang didapat berdasarkan hasil pengkajian adalah halusinasi, isolasi
sosial, harga diri rendah kronik, defisit perawatan diri, dan resiko perilaku kekerasan.
3. Intervensi keperawatan yang dilakukan terhadap halusinasi adalah mengidentifikasi
halusinasi, mengajarkan cara mengontrol halusinasi dengan cara menghardik, bercakap-
cakap dengan orang lain, melaukan kegiatan yang terjadwal, dan memberikan pendidikan
kesehatan mengenai cara minum obat dengan prinsip 5 benar. Intervensi terhadap isolasi
sosial, mengidentifikasi penyebab isolasi sosial, berdiskusi keuntungan dan kerugian
interaksi dengan orang lain, mengajarkan klien cara berkenalan dengan teman baru dan
perawat, berkenalan dengan dua orang atau lebih. Intervensi terhadap harga diri rendah
kronik mengidentifikasi aspek positif yang dimiliki klien, menilai kemampuan pasien yang
masih dapat dilakukan, membantu pasien memilih kegiatan yang akan dilatih sesuai dengan
kemampuan pasien dan melatih kemampuan lainnya. Intervensi terhadap gangguan defisit
perawatan diri, menjelaskan penting dan cara menjaga kebersihan diri, membantu pasien
menggunting kuku. Intervensi terhadap resiko perilaku kekerasan, mengidentifikasi
87
perilaku kekerasan, mengajarkan cara mengontrol perilaku kekersan dengan cara fisik,
verbal, spiritual, dan minum obat.
4. Evaluasi yang diperoleh untuk diagnosa yang pertama yaitu halusinasi pendengaran adalah
dengan melihat implementasi yang dilakukan serta memperhatikan respin objektif dan
subjektif yan muncul. Klien menolak cara menghardik, mampu berbincang-bincang
dengan orang lain, melakukan kegiatan yang disukai dan minum obat secara teratur.
Penulis berkesimpulan klien belum mampu mengontrol halusinasi dengan cara menghardik
karena pasien sedang berada pada fase I halusinasi yaitu comforting sehingga klien masih
merasa senang dan nyaman terhadap halusinasinya.
B. Saran
1. Perawat sebagai seseorang yang memberikan asuhan keperawatan pada halusinasi, perlu
melakukan pendekatan singkat namun sering dilakukan sebagai upaya untuk membina
hubungan saling percaya antara perawat dengan klien.
2. Perawat sangat diharapkan selalu memberikan semangat dan dorongan kepada klien dalam
menyelesaiakan masalah yang dihadapinya. Sehingga dapat mempercepat penyembuhan
klien.
3. Keluarga merupakan salah satu elemen yang sangat berpengaruh pada pemulihan klien
dirumah setelah diijinkan pulang dari rumah sakit oleh karena itu peran sangat penting
dalam perawatan klien dirumah untuk menghindari kambuhnya kembali gangguan jiwa
pada klien.
4. Rumah sakit untuk beberapa ruangan belum tersedia fasilitas keamann seperti, pagar
dihalaman dan penjaga diruangan.
88
DAFTAR PUSTAKA
Budi ana dkk. 2011. Keperawatan Kesehatan Jiwa. Jakarta : EGC
Dermawan, D & Rusdi (2013). Keperawatan Jiwa : Konsep dan Kerangka Kerja Asuhan
Keperawatan Jiwa. Yogyakarta ; Gosyen Publishing
Direja,Ade Herma. (2011). Asuhan Keperawatan Jiwa. Yogyakarta. Nuha Medika
Duckworth, A. L. (2013). True grit. The Observer, 26(4), 1-3.
Fitria. (2009). Prinsip Dasar Dan Aplikasi Penulisan Laporan Pendahuluan Dan Strategi
Pelaksanaan Tindakan Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika
Iskandar Dkk. 2012. Asuhan Keperawatan Jiwa. Bandung : Refika aditama
Keliat Budi Ana. 2010. Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa, Edisi I. Jakarta : EGC
Keliat, B A, dkk (2014). Keperawatan Kesehatan Jiwa Komunitas. Jakarta : EGC
PPNI. (2017). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia (SDKI). Jakarta : DPP PPNI
Prabowo, E. (2014). Konsep dan Aplikasi Asuhan Keperawatan Jiwa. Yogyakarta : Nuha medika
Stuart & Laraia. (2013). Principles and Practice of Psychiatric Nursing, ed.7. St. Louis : Mosby
Stuart & Sudeen. (2013). Buku Saku Keperawatan Jiwa. St Louis : Mosby Yeart Book
Yudi Hartono Dkk. 2012. Buku ajar keperawatan jiwa. Jakarta : salemba medika
Yusuf, dkk (2015). Buku Ajar Keperawatan Kesehtan Jiwa. Jakarta : Salemba Medika
89

Laporan Case Conference Halusinasi Yudistira

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Case Conference Halusinasi Yudistira

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN CASE CONFERENCE

“Klien dengan Gangguan Sensori Persepsi: Halusinasi”

PROGRAM PROFESI NERS

KATA PENGANTAR .................................................................................................................... 2

2. Tanda dan Gejala

Respon Adaptif Respon Maladaptif

Gangguan sensori persepsi : Halusinasi

Pohon masalah gangguan sensori persepsi: halusinasi (Keliat, 2010)

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Inisial : Tn. N (L/P) Tanggal Pengkajian : 24-09-2019

II. ALASAN MASUK

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? □ Ya √ Tidak

Aniaya Fisik □□□ □□□ □□□

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

1) Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? Ya √ Tidak

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

Masalah keperawatan : Harga Diri Rendah Kronik

Masalah keperawatan : Isolasi Sosial

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

6. Interaksi selama wawancara

10. Tingkat Kesadaran

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

13. Kemampuan Penilaian

14. Daya Tilik Diri

VIII. ASPEK MEDIK

IX. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Tanggal DATA Masalah

Resiko Perilaku Kekerasan

Isolasi Sosial Defisit Perawatan

Harga Diri Rendah

B. Daftar Dx Keperawatan berdasarkan Prioritas

1.1.1 HALUSINASI PENDENGARAN

2.1.2 Observasi tingkah laku klien

2.1.3 Bantu klien mengenal Mengenal halusinasi

Diagnosa Kep. Rencana Tindakan Keperawatan Rasional

TUK III : Kriteria evaluasi : a. Anjurkan klien a. Untuk mengetahui

TUK IV : Kriteria evaluasi: a. Anjurkan klien untuk a. Mengeksplorasi

TUK V : Kriteria evaluasi : a. Bicarakan akibat/ a. Membantu klien

TUK VI : Kriteria evaluasi : a. Tanyakan pada klien a. Dengan

TUK VII : Kriteria evaluasi: a. Bantu klien memilih a. Memberikan

TUK VIII : Kriteria evaluasi: a. Identifikasi kemampuan a. Kemampuan

Isolasi Sosial TUM : Klien mampu

TUK 1 : Klien dapat

3.Beri pujian terhadap

TUK 3 : 3.Setelah 2 X interaksi 1.Tanyakan pada klien Reinforcement dpat

TUK 4 : 4.Setelah 2 X interaksi 1.Observasi perilaku Mengetahui sejauh

3.Libatkan klien dalam

5.Beri motivasi klien

6.Beri pujian terhadap

TUK 5 : 5.Setelah 2X interaksi 1.Diskusikan dengan Agar klien lebih

2.Beri pujian terhadap

TUK : 6 1.Setelah 2X kali 1.Diskusikan pentingya Agar klien lebih

4.Latih keluarga cara

7.Beri pujian pada

5.Anjurkan klien untuk

1.klien dapat 1.bina hubungan saling Hubungan saling

4.katakan pada klien

1. Motivasi klien untuk

Beri reinforcement positif

Ds : - S : Klien mengatakan senang kukunya rapih dan

Berdasarkan teori menurut Yusuf,dkk (2015)Halusinasi merupakan suatu keadaan yang