ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA NY.X DENGAN CLOSE FRAKTUR TIBIA FIBULA SINISTRA

DI IGD RSUD PETALA BUMI PEKANBARU

Nama Mahasiswa : Norma Yuliastuti Tanggal Praktik : 19 November 2019

NIM : 19030050 Ruangan : IGD RSUD Petala Bumi
Soal : Kasus No 5

A. INFORMASI UMUM
Nama : Ny. X Umur : 55 tahun
Tempat tanggal lahir : Pekanbaru, 31 Maret 1964 Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan terakhir : SMP Agama : Islam
Suku : Melayu Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Sutomo- Pekanbaru Tanggal Masuk : 19 November 2019
Tanggal Pengkajian : 19 November 2019
Diagnosa Medis : Close Fraktur Tibia-Fibula Sinistra

B. KELUHAN UTAMA
a. Keluhan Utama
Klien masuk ke IGD RSUD Petala Bumi pada tanggal 19 November 2019 Klien
mengeluh nyeri pada betis sebelah kiri dan tidak bisa digerakkan karena patah.

b. Tanda Dan gejala

Terlihat kaki sebelah kiri (tibia-fibula) tidak bisa di gerakkan karena fraktur, kondisi
sekitar fraktur oedema, adanya luka. Klien terlihat meringis dan kesakitan, Skala nyeri 4.
Kondisi klien tampak lemah, kesadaran Compos mentis.
c. Onset/ Awal kejadian
Klien masuk ke IGD di antar oleh keluarganya dengan keluhan nyeri pada betis sebelah
kiri dan tidak bisa digerakkan karena patah setelah di tabrak sepeda motor pada saat
pulang dari pasar
d. Lokasi
Pada Ekstermitas bawah yaitu kaki sebelah kiri (tibia-Fibula) terdapat fraktur,oedema dan
luka
e. Triage
1. Kesadaran : Compos mentis/Allert, klien sadar dan dapat berespon
2. Kategori Triase : Kuning
3. Klasifikasi Kasus: Trauma
4. Diagnosa Medis : Close Fraktur Tibia-Fibula Sinistra

PENGKAJIAN PRIMER
Airway (A)
Jalan napas paten, tidak adanya penyumbatan pada jalan napas klien baik itu cairan
ataupun darah. Tidak terdengar suara napas stridor, gurgling, atau snoring. Klien tidak
terpasang alat NPA/OPA.

Breathing (B)
RR 18 x/menit, bunyi napas vesikuler, tidak terdengar suara napas ronchi ataupun
wheezing. Tidak terlihat napas cuping hidung, ank lien tidak menggunakan otot bantu
pernapasan.

Circulation I
TD 150/90 mmHg, HR 81 x/menit, Capilary Refill normal < 2 detik, akral hangat, tidak
terdapat cyanosis. T 36,2 ℃

Disability (D)
 Kesadaran klien Compos mentis/Allert, Nilai GCS E4M6V5 = 15, Pupil isokor, reaksi
pupil terhadap cahaya positif
C. RIWAYAT KESEHATAN SEBELUMNYA
Klien mengatakan belum pernah di rawat di rumah sakit, klien tidak memiliki penyakit
keturunan ataupun menular

D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keluarga tidak ada yang menderita sakit yang sama seperti klien, keluarga tidak memiliki
penyakit kronis seperti Hipertensi dan Diabetes.

E. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan Umum : Lemah
 Tanda-tanda Vital
TD : 150/90 mmHg
S : 36,2 ℃
N : 81 x/menit
RR : 18 x/menit
 TB : 158 Cm
BB : 60 Kg

SECONDARY SURVEY
1. Kepala
Bentuk kepala simetris, rambut panjang sedikit beruban, tidak terlihat adanya
ketombe, kulit kepala bersih, rambut tidak rontok, tidak teraba adanya hematoma di
bagian kepala

Mata :
Fungsi penglihatan Baik, klien tidak menggunakan alat bantu kacamata, tidak ada
ikterus, konjungtiva tidak anemis, pupil isokor

Hidung :
Bentuk dan posisi hidung normal, tidak dijumpai kelainan, pembengkakan dan
peradangan tidak ada, dapat membedakan bau-bauan, klien tidak terpasang NGT

Mulut :
Tidak ada masalah pada rongga mulut, tidak ada peradangan pada tonsil, lidah klien
tampak bersih, tidak adanya keluhan nyeri saat menelan, klien dapat membedakan rasa
manis, asam, asin, dan pahit. Mukosa bibir lembab. Klien tidak terpasang alat bantu
seperti ETT

Gigi :
Klien terlihat menggunakan gigi palsu bagian depan, gigi klien bersih, tidak ada caries
pada gigi klien

Telinga :
Fungsi Pendengaran baik, serumen ada dalam batas normal tidak ada dijumpai adanya
peradangan dan pendarahan, klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran

2. Leher
Tidak ada keluhan dan pembesaran pada kelenjar tyroid dan kelenjar getah bening,
klien tidak terpasang trakeostomi, kaku kuduk tidak ada

3. Dada
Inspeksi :
Bentuk dada simetris, klien Tidak menggunakan otot bantu pernapasan, sesak napas
tidak ada, tidak adanya perdarahan
Palpasi :
Tidak adanya nyeri tekan pada dada, tidak teraba adanya massa atau pembengkakan,
tidak adanya fraktur daerah dada
Perkusi :
Suara paru normal, saat di perkusi terdengar resonan atau sonor.
Auskultasi :
suara napas vesikuler, tidak terdengar ronchi ataupun wheezing.
4. Tangan
Bentuk tangan kanan dan kiri simetris, Kekuatan otot klien baik, klien bisa
mengangkat kedua tangan setinggi kepala Akral Hangat, tidak terdapat cyanosis, tidak
terdapat luka atau lecet pada daerah tangan, tidak adanya pembengkakan, tangan klien
tidak teraba fraktur

5. Abdomen
Inspeksi :
Bentuk simetris, tidak terlihat adanya jejas atau hematoma, tidak adanya kelainan pada
kulit
Palpasi :
Abdomen supel, Tidak adanya nyeri tekan pada abdomen, tidak teraba pembesaran
Hepar ataupun lien.
Perkusi :
Suara perkusi abdomen timpani, Tidak adanya nyeri ketok, tidak ditemukan adanya
cairan atau udara.
Auskultasi :
Bising usus atau peristaltic dalam batas normal.

6. Genetalia
Bersih, tidak ada kelainan dan perdarahan, tidak terpasang kateter,

7. Kaki
Terlihat fraktur pada kaki sebelah kiri (tibia-fibula) dan tidak bisa digerakkan, adanya
luka, dan oedema di sekitar fraktur.

8. Punggung
Postur punggung normal, Tidak ada kelainan pada daerah punggung, infeksi atau
dekubitus tidak ada
F. AKTIFITAS DAN ISTIRAHAT
Sebelum Sakit :
Klien mengatakan sebelum sakit bisa melakukan aktifitas secara mandiri, tanpa
bantuan keluarga. Seperti mandi, ke toilet, mengayuh sepeda pergi ke warung di dekat
rumah, berjalan kaki pergi arisan ke rumah tetangga.
Setelah sakit :
Tampak keluarga selalu membatu dalam memenuhi kebutuhan klien

G. NUTRISI, CAIRAN DAN ELIMINASI

Klien mengatakan selama sakit tidak ada keluhan dalam pemenuhan nutris, selera
makan klien seperti biasa, porsi makan yang disediakan selalu habis. Pola eliminasi
klien juga tidak ada gangguan

H. DATA FOKUS
1. Data Subjektif
a. Klien mengatakan nyeri pada kaki kiri
b.Klien mengatakan kaki sebelah kiri tidak bisa digerakkan
c. Klien mengatakan nyeri akan bertambah jika kaki kiri digerakkan

2. Data Objektif
a. Klien tampak lemah, pergerakan terbatas
b. Klien tampak meringis kesakitan
c. Terlihat adanya fraktur pada kaki sebelah kiri (tibia-fibula)
d. Tampak oedema sekitar fraktur, adanya luka
e. Skala nyeri 4
f. Klien tampak selalu dibantu keluarga dalam memenuhi kebutuhan
 g. Kesadaran Compos mentis, TD 150/90 mmHg, RR 18 x/menit, Nadi 81 x/menit,
T 36,2 ℃

I. ANALISA DATA

N DATA PENYEBAB MASALAH

O
1 DS : Agen pencedera fisik Nyeri Akut
Klien mengatakan nyeri (trauma/kecelakaan)
pada kaki kiri
DO :

- Klien tampak meringis

kesakitan
- Terlihat adanya fraktur
pada kaki sebelah kiri
(tibia-fibula)
- Skala nyeri 4
- Kesadaran Compos
Mentis, TD 150/90
mmHg, RR 18 x/menit,
Nadi 81 x/menit, T 36,2
℃
2 DS : Kerusakan integritas Gangguan Mobilitas

- Klien mengatakan nyeri Struktur Tulang (Close Fisik

akan bertambah jika kaki Fraktur Tibia-Fibula

kiri digerakkan Sinistra)

DO :
Klien tampak lemah,
Pergerakan terbatas
3 DS : Gangguan muskuloskletal Defisit Perawatan Diri

- Klien mengatakan kaki (Close Fraktur Tibia-Fibula

 sebelah kiri tidak bisa Sinistra)
digerakkan
DO :
Klien tampak selalu dibantu
keluarga dalam memenuhi
kebutuhan
4 DS : Resiko Infeksi
Klien mengatakan nyeri
pada kaki kiri
DO :

- Terlihat adanya fraktur

pada kaki sebelah kiri
(tibia-fibula)
- Tampak oedema sekitar
fraktur, adanya luka

J. DIAGNOSA KEPERAWATAN MENURUT BUKU (SDKI)

1. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Pencedera Fisik (Trauma/Kecelakaan)
ditandai dengan Klien mengeluh nyeri, tampak meringis, tekanan darah meningkat
TD 150/90 mmHg, Terlihat adanya fraktur pada kaki sebelah kiri (tibia-fibula),
Skala nyeri 4
2. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan Kerusakan integritas Struktur
Tulang (Close Fraktur Tibia-Fibula Sinistra) ditandai dengan Klien mengatakan
nyeri akan bertambah jika kaki kiri digerakkan, Klien tampak lemah, Pergerakan
terbatas
3. Defisit Perawatan Diri Berhubungan Dengan Gangguan muskuloskletal (Close
Fraktur Tibia-Fibula Sinistra) ditandai dengan Klien tampak selalu dibantu keluarga
dalam memenuhi kebutuhan
4. Resiko infeksi dibuktikan dengan adanya fraktur pada kaki sebelah kiri (tibia-
fibula), oedema sekitar fraktur, adanya luka