FORMULIR SURVEY PHBS

(PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT) RUMAH TANGGA

UPT PUSKESMAS BENGKALIS KECAMATAN BENGKALIS

NAMA KK : …… / ……. KECAMATAN :

RT/RW :................................ KABUPATEN :

DESA : ………………………. TANGGAL : ….. - …… - 20…….

UMUR INDIKATOR PHBS RUMAH TANGGA

JUMLAH PENGHASILAN
TINGKAT PENDIDIKAN

PERSALINAN TENAGA
JENIS PEKERJAAN

CUCI TANGAN DGN

JENTIK DI RUMAH

MAKAN SAYUR &

TIMBANG BAYI &

TIDAK MEROKOK
MENGGUNAKAN

KESIMPULAN RT
MEMBERANTAS

DALAM RUMAH
JAMBAN SEHAT

AKTIFITAS FISIK
ASI EKSKLUSIF

AIR & SABUN

KESEHATAN
HUBUNGA

AIR BERSIH
JENIS

BALITA
NO NAMA N DENGAN

BUAH
KELAMIN TH BLN KK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1
2
3
4
5
6
7
8
SKOR RUMAH TANGGA

KETERANGAN : Pelaksana Survey

a. Jawaban Ya (Sehat/baik) :1
b. Jawaban Tidak :0

(………………………….)
 FORMULIR SURVEY PHBS
(PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT) RUMAH TANGGA
UPT PUSKESMAS BENGKALIS KECAMATAN BENGKALIS

RT/RW : …… / ……. KECAMATAN :

DUSUN : ………………………. KABUPATEN :

DESA : ………………………. TANGGAL : ….. - …… - 20…….

INDIKATOR PHBS RUMAH TANGGA

IMUNISASI DASAR

PERSALINAN TENAGA

CUCI TANGAN DGN

JENTIK DI RUMAH

MAKAN SAYUR &

TIMBANG BAYI &

TIDAK MEROKOK
MENGGUNAKAN

KESIMPULAN RT
DALAM RUMAH
MEMBERANTAS
JAMBAN SEHAT

AKTIFITAS FISIK
ASI EKSKLUSIF
LENGKAP

AIR & SABUN

KESEHATAN
JUMLAH USIA BAYI /

AIR BERSIH
UMUR

BALITA
NO NAMA KK ANGGOTA BALITA

BUAH
(Tahun) KELUARGA (Bulan)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1
2
3
4
5
6
7

KETERANGAN : Pelaksana Survey

a. Jawaban Ya (Sehat/baik) :1
b. Jawaban Tidak :0

(………………………….)
 PEDOMAN PENGISIAN FORMULIR SURVEY PHBS RUMAH TANGGA
UPT PUSKESMAS BENGKALIS KECAMTAN BENGKALIS

NO INDIKATOR SASARAN PERTANYAAN JAWABAN

Keluarga yang memiliki Bayi/Balita (Lihat Ya : 1

6 Imunisasi Dasar Lengkap Apakah Bayi/Balita sudah mendapatkan imunisasi dasar lengkap?
KMS) Tidak : 0

7 Pertolongan Persalinan dibantu Keluarga yang memiliki Bayi/Balita Apakah pada persalinan yang terakhir, ibu ditolong oleh Tenaga Ya : 1
oleh Tenaga Kesehatan Kesehatan? (Bidan/dokter/Dokter Spesialis Kandungan) Tidak : 0

Ya : 1
8 Bayi diberi ASI Eksklusif Keluarga yang memiliki Bayi usia 0 - 6 bulan Apakah Bayi umur 0-6 bulan diberi Air Susu Ibu (ASI) saja? Tidak : 0

Apakah Bayi/Balita ditimbang Setiap Bulan? (6 bulan terakhir minimal Ya : 1

9 Menimbang Bayi/Balita Keluarga yang mempunyai Bayi/Balita
timbang 4 kali) Tidak : 0

Semua Keluarga (ditanyakan kepada KK atau Apakah untuk keperluan rumah tangga sehari-hari, menggunakan air Ya : 1
10 Menggunakan Air Bersih
anggota Keluarga) bersih? Tidak : 0

Mencuci tangan dengan air bersih Semua Keluarga (ditanyakan kepada KK atau Apakah Sebelum/ Sesudah makan dan setelah Buang air mencuci tangan Ya : 1
11 & Sabun anggota Keluarga) dengan air bersih & sabun ? Tidak : 0

Semua Keluarga (ditanyakan kepada KK atau Apakah Tersedia (memiliki atau menggunakan) Jamban di Rumah tangga? Ya : 1
12 Menggunakan Jamban Sehat
anggota Keluarga) Tidak : 0

Semua Keluarga (ditanyakan kepada KK atau Apakah dilakukan upaya untuk memberantas jentik di lingkungan rumah? Ya : 1
13 Memberantas Jentik di rumah
anggota Keluarga) Melaksanakan 3 M plus Tidak : 0

14 Makan Sayur dan Buah Setiap hari Semua Keluarga (ditanyakan kepada KK atau Apakah anggota rumah tangga makan sayur dan buah setiap hari? (minimal
Ya : 1
anggota Keluarga) 3 kali/minggu) Tidak : 0

Semua Keluarga (ditanyakan kepada KK atau Apakah Aktifitas Fisik setiap hari ? (aktifitas fisik/olahraga minimal 10 menit Ya : 1
15 Melakukan Aktifitas Fisik
anggota Keluarga) setiap hari) Tidak : 0

Semua Keluarga (ditanyakan kepada KK atau Apakah anggota rumah Tangga tidak merokok? Apakah tidak merokok di Ya : 1
16 Tidak Merokok Dalam Rumah
anggota Keluarga) dalam rumah tangga? Tidak : 0
 (PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT) RUMAH TANGGA
UPT PUSKESMAS BENGKALIS KECAMATAN BENGKALIS
DESA : ………………………. TANGGAL : ….. - …… - 20…….
INDIKATOR KELUARGA SEHAT PHBS

PERSALINAN TENAGA

CUCI TANGAN DGN

JENTIK DI RUMAH

MAKAN SAYUR &

TIMBANG BAYI &

TIDAK MEROKOK
MENGGUNAKAN

DALAM RUMAH
MEMBERANTAS
JAMBAN SEHAT

AKTIFITAS FISIK
ASI EKSKLUSIF

AIR & SABUN

KESEHATAN

KLASIFIKASI
AIR BERSIH
BALITA

BUAH

SKOR
NO NAMA KK

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

KETERANGAN : Pelaksana
a. Jawaban Ya (Sehat/baik) :1
b. Jawaban Tidak :0

(………………………….)