ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN.M
Fraktur Tibia

Nama Mahasiswa : Rona Ariska,S.Kep

NPM : 1614901110181
Hari/Tanggal : Rabu, 7 Desember 2016
Ruangan : Orthopedi Tulip 1B

A. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
- Nama (inisial) : Tn.M
- Usia / tanggal lahir : 43 Tahun
- Jenis kelamin : Laki-laki
- Alamat : Desa Pondok Damar Rt.9
- Suku / bangsa : Dayak/Indonesia
- Status pernikahan : Kawin
- Agama / keyakinan : Islam
- Pekerjaan / sumber penghasilan : Swasta
- Diagnosa medik : Fraktur Tibia Fibula
- No. medical record : 1-22-38-82
- Tanggal masuk : Senin, 5 Desember 2016

Penanggung jawab
- Nama : Norharliansyah, AMK
- Usia : 27 Tahun
- Jenis kelamin : Laki-laki
- Pekerjaan / sumber penghasilan : Paramedik PT.Mustika Sembuluh Sampit
- Alamat : Sampit
- Hubungan dengan klien : Perawat Pendamping

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan klien mengeluh sakit pada kaki kanan akibat patah tulang
Klien mengeluh ada luka yang berada di kaki klien sakit dan lama sembuhnya
Klien mengeluh tidak bisa berjalan dan bergerak seperti biasa karena sakit pada kaki
kanan

2. Riwayat kesehatan/penyakit sekarang

Klien mengatakan awal mula keluhan itu terjadi akibat kecelakaan sekitar 2 bulan yang
lalu, kemudian terasa nyeri sekali akibat kecelakaan tersebut di bagian kaki sebelah
kanan, dan klien mengatakan sudah di rawat di rumah sakit sampit kemudian dirujuk ke
rumah sakit ulin Banjarmasin untuk penanganan lebih lanjut lagi.

3. Riwayat kesehatan/penyakit dahulu

Klien mengatakan tidak pernah mengalami fraktur sebelumnya, sakitnya ini karena
kecelakaan yang terjadi yang menyebabkan kaki sebelah kanan klien mengalami fraktur.

4. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga

Klien mengatakan tidak ada yang pernah mengalami sakit yang di derita klien tersebut,
anggota keluarga klien tidak ada menderita penyakit menular atau penyakit keturunan
semuanya sehat.
 GENOGRAM

: perempuan

: Laki-laki

: meninggal

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Kesadaran klien komposmentis dengan GCS 456, penampilan kien dengan umur klien
sesuai, ekpresi wajah klien baik, bicara klien baik karena klien dan mood klien sangat bagus
saat pengkajian, cara berpakaian klien rapi, kebersihan kulit klien terjaga, tinggi badan klien
150 cm dengan berat badan 65 Kg.
Tanda-tanda vital
- Suhu : 36,7C
- Nadi : 78x/menit
- Pernafasan : 23x/menit
- Tekanan darah : 120/70 mmHg

2. Kulit
Kulit klien mengalami luka di daerah pedis kanan dengan panjang 30 cm dan lebar 5 cm.
luka terlihat bagus ada regulasi dari proses penyembuhan luka. Tidak terdapat nekrotik pada
jaringan sekitar luka.

3. Kepala dan Leher

Kepala tampak tidak ada lesi dan bentuk kepala normal,tidak ada perbesaran pada vena
jugularis. Rambut dan kulit kepala tampak bersih.

4. Penglihatan dan Mata

Mata klien tampak bersih tidak anemis dan tidak ikterik.

5. Penciuman dan Hidung

Hidung klien tidak ada lesi, dank lien mampu mencum secara normal. Tidak ada hambatan
saat bernafas.

6. Pendengaran dan Telinga

Telinga tidak ada lesi, sedikit terdapat serumen di daerah telinga, fungsi pendengaran klien
normal.
 7. Mulut dan Gigi
Mulut klien terlihat bersih tidak ada sariawan ataupun lesi, klien mampu mengunyah dan
menelan secara normal. Gigi klien berjumlah 30 buah, tidak ada kelainan bentuk mulut dan
gigi.

8. Dada, pernafasan dan sirkulasi

Tidak ada bunyi nafas tambahan, ekspansi dada klien simentris tidak ada lesi pada dada
klien pernafasan klien 23x/menit.
9. Abdomen
Keadaan umum abdomen normal tidak ada bekas post oprasi, turgor kulit baik kembali >2
detik.

10. Genitalia dan Reproduksi

Tidak ada kelainan dan keabnormalan pada system reproduksi klien, klien sudah
mempunyai anak sebanyak 3 orang.

11. Ekstrimitas atas dan Bawah

Terdapat fraktur di daerah ektemitas bawah dextra, klien tidak mampu bergerak skala
kekuatan otot klien 5555 5555 hambatan untuk melakukan mobilitas fisik, klien megeluh
nyeri 1115 5555
P : Fraktur tibia fibula
Q : seperti di tusuk-tusuk
R : kaki dextra
S : skala 4 (nyeri yang mengganggu)
T : saat digerakkan
Klien mengatakan saat beraktivitas dibantu keluarga, tampak ada gerakan di jari kaki dextra
klien

D. Kebutuhan Fisik,Psikologi, Sosial, dan Spritual

1. Aktivitas dan istirahat (dirumah/sebelum sakit dan dirumah sakit/saat sakit)
klien mengatakan saat di rumah klien tidur 8 jam sehari dan selalu beristirahat ketika
kelelahan, dan saat di rumah sakit klien mengatakan tidur klien tidak terganggu dan sering
beristirahat demi kesembuhan kaki klien.

2. Personal Hygiene
Klien mengatakan saat dirumah klien mandi 2 kali sehari, keramas sekali sehari, gosok gigi
2 kali sehari, saat di rumah sakit klien mengatakan susah untuk mandi karena nyeri saat
berjalan di kaki kanan klien yang terdpat fraktur.

3. Nutrisi
Klien mengatakan saat dirumah kebiasaan makan klien 3 kali sehari, tidak ada pantangan
mkan, dan tidak ada alergi pada klien.
Saat dirumah sakit klien mengatakan tidak ada gangguan pola makan di rumah sakit.

4. Eliminasi
Saat di rumah klien mengatakan tidak ada gangguan eliminasi sehari 1 kali BAB dan BAK
klien lancer tanpa hambatan. Dan pada saat di rumah sakit klien mengatakan BAB klien
biasa saja seperti saat di rumah.

5. Seksualitas
Klien mengatakan tidak ada gangguan seksualitas.

6. Psikososial
Klien mengatakan hubungan klien dengan orang lain sangat baik, hubungan klien dengan
keluarganya sangat baik, dan keluarga klien mendukung atas kesembuhan klien, klien
berharap penyakitnya bisa lekas sembuh secepatnya.
 7. Spiritual
Klien beragama islam, dank lien percaya bahwa penyakit klien bisa lekas sembuh dengan
cara berdoa dan sholat.

E. Data Fokus
Data Subjektif:
Klien mengeluh nyeri pada kaki kanan
Klien mengeluh tidak bisa bergera karena nyeri
Klien mengatakan tidak bisa mandi ke kamar mandi karena klien tidak bisa bergerak
Klien mengatakan luka klien masih lebar dan belum sembuh total
Data Objektif:
Inspeksi:
Klien tampak meringis kesakitan dan ada fraktur didaerah ekstremitas dextra
Klien tampak tidak bisa bergerak maksimal akibat fraktur
Klien tampak tidak bisa mandi akibat sakit
Luka klien tampak masih lebar tetapi granulasi luka klien baik.
Nyeri klien skala 4
Turgor kulit klien <2 detik

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Laboratorium: hasil laboratorium semua
normal tidak ada infeksi.
 Hasil rongen : terlihat Fraktur tibia fibula pada ekstermitas dextra klien

G. Tapi farmakologi (0bat-obatan)

IX. Therapy saat ini
Nama Obat Komposisi Golongan Indikasi/ dosis Cara
obat kontraindikasi pemberian
Ceftriaxone Cephalospain Generik Antibiotic,untuk 2x1gr IV
1 gr Mencegah
terjadinya
infeksi
Ranitidine Ranitidine Generik Mengurangi 2x50 mg IV
50gr produksi asam
lambung yang
berlebihan
Gentamin Gentamisina Generik Mencegah 2x1 grmg IV
1 gr infeksi kulit

H. Analisa Data
no Tgl/jam Data Fokus Etiologi problem
1 07-11- Ds: klien mengatakan nyeri Nyeri Akut Agen injury fisik
2016, di bagian kaki sebelah kanan
08.00 dan sangat mengganggu
Wita P: Fraktur tibia fibula
Q: seperti ditusuk-tusuk
R: pada ekstremitas dextra
S: skala 4 (nyeri megganggu)
T: saat digerakkan

Do: tampak ada fraktur

didaerah ekstremitas dextra
Klien tampak meringis
kesakitan saat digerakkan
Suhu : 36,7C
Nadi : 78x/menit
Pernafasan : 23X/m
TD :120/70mmHg
 2 Ds: klien mengatakan klien Hambatan mobilitas Gangguan
susah bergerak akibat jika fisik (nanda,2015:282) Muskuloskeletal
digerakkan terasa sangat
nyeri
Do: klien tampak berbaring
di bed tampak ada gerakan di
jari dextra klien.
Skala aktivitas:
5555 5555
1115 5555

3 Ds:klien mengatakan ada Kerusakan integritas Faktor mekanik(

luka saat kecelakaaan yang jaringan kecelakaan terjadi
lama sembuh pada daerah (nanda,2015:286) luka)
ekstremitas dextra klien
Do: luka sepanjang 30 cm
dan lebar 5 cm tidak ada pus
dan luka terlihat bagus

4 Ds: klien mengatakan luka Resiko infeksi Pertahanan tubuh

bekas kecelakaan luas dan (Nanda,2015: 326) primer yang tidak
lama sembuhnya adekuat (trauma
Do: luka klien tampak bagus, jaringan saat
leukosit klien dalam batas kecelakaan)
normal.

I. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen ijury fisik
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan factor mrkanik (akibat kecelakaan terjadi
luka)
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan musculoskeletal
4. Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh tidak adekuat (trauma jaringan saat
kecelakaan)