Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

DIREKTORAT JENDERAL PENCEGAHAN DAN


PENEGENDALIAN PENYAKIT
AYO TEMUKAN BERCAK ...... !!!

Yth. Tim Kesehatan Puskesmas :


Setelah dilakukan upaya penemuan bercak oleh masing-masing anggota keluarga, ternyata :

 Yang tidak memiliki bercak : orang


 Yang memiliki bercak : orang
No. Nama Umur TEMPAT DITEMUKAN BERCAK
Wajah Telinga Badan Tangan Kaki Punggung
1
2
3
4
5
6
7
Berikan tanda () pada kolom tabel
Demikian kami sampaikan, mohon dapat ditindaklanjuti oleh Tim Kesehatan Puskesmas.
Terima kasih.

Nama Kepala Keluarga :


Alamat Lengkap :

Anda mungkin juga menyukai