Anda di halaman 1dari 4

KUESIONER PERSEPSI PASIEN TERHADAP MUTU ASUHAN KEPERAWATAN

Kepada Yth.
Sdra/i. pasien Ruang Anak/keluarganya
Rumah Sakit Umum Daerah Praya.
Dengan hormat,
Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan keperawatan di RS, kami mohon berpartisipasi
anda secara suka rela untuk menjawab pertanyaan berikut, secara jujur. Pertanyaan terdiri
dari data umum, pelayanan keperawatan serta kesan. Anda tidak perlu mencantumkan nama
untuk manjga kerahasiaan jawaban yang diberikan. Atas peran serta anda, sebelum dan
sesudahnya, kami ucapkan terima kasih.

A. DATA UMUM 2. Pekerjaan anda :


Petunjuk : - beri tanda x pada a. PNS
sesuai dengan jawaban anda, b. ABRI
1. Pendidikan anda : c. SWASTA
a. SD d. Lain lain
b. SLTP
c. SLTA 3. Lama dirawat :
d. PT (Perguruan Tinggi) a. 3 7 hari
b. > 7 hari
B. DATA PELAYANAN KEPERAWATAN
C. Petunjuk :
D. - Beri tanda v (contreng) pada kolom Ya atau Tidak sesuai dengan jawaban anda.
E. - Beri tanda - (strip) jika anda tidak dapat menjawabnya.
F.
G.
H.

I. J. Kriteria K. L. T
N Y i
d
a
k
M. N. Apakah perawat selalu memperkenalkan diri ? O. P.
1

Q. R. Apakah perawat melarang pengunjung merokok di ruangan ? S. T.


2

U. V. Apakah perawat selalu menanyakan bagaimana nafsu makan pasien ? W. X.


3

Y. Z. Apakah perawat pernah menanyakan adanya makanan pantangan dalam AA. AB.
4 keluarga/pasien ?

AC. AD. Apakah perawat menanyakan/memperhatikan berapa jumlah AE. AF.


5 makanan/minuman yang dihabiskan oleh pasien ?

AG. AH. Bila pasien tidak mampu makan sendiri, apakah perawat membantu AI. AJ.
6 menyuapi ?

AK. AL. Pada saat pasien dipasang infus, apakah perawat selalu AM. AN.
7 memeriksa cairan/tetesannya dan area sekitar pemasangan infuse ?
AO. AP. Bila pasien mengalami kesulitan buang air besar, apakah perawat AQ. AR.
8 menganjurkan makan buah, sayur, minum yang cukup dan banyak bergerak
?
AS. AT. Pada saat perawat membantu pasien BAB/BAK, apakah perawat AU. AV.
9 memasang sampiran/selimut, menutup pintu/jendela, mempersilakan
pengunjung keluar ruangan ?
AW. AX. Apakah ruangan tidur pasien selalu dijaga kebersihannya ? AY. AZ.
1

BA. BB. Apakah lantai kamar mandi/WC selalu: bersih, tidak licin, BC. BD.
1 tidak berbau, cukup terang ?

BE. BF. Selama pasien belum mampu mandi, apakah dimandikan oleh perawat BG. BH.
1 ?

BI. BJ. Apakah pasien dibantu oleh perawat, bila tidak mampu : BK. BL.
1 menggosok gigi, membersihkan mulut atau mengganti pakaian atau
menyisir rambut ?
BM. BN. Apakah alat-alat tenun seperti seprei, selimut, dll diganti BO. BP.
1 setiap kotor ?

BQ. BR. Apakah perawat pernah memberikan penjelasan akibat dari: kurang BS. BT.
1 bergerak, berbaring terlalu lama ?

BU. BV. Pada saat pasien masuk ruangan, apakah perawat memberikan BW. BX.
1 penjelasan tentang fasilitas yang tersedia dan cara penggunaannya,
peraturan/tata tertib yang berlaku di RS ?
BY. BZ. Selama pasien dalam perawatan, apakah perawat memanggil nama CA. CB.
1 pasien dengan benar ?

CC. CD. Selama pasien dalam perawatan, apakah perawat mengawasi keadaan CE. CF.
1 pasien secara teratur pada pagi, sore maupun malam hari ?
CG. CH. Selama pasien dalam perawatan, apakah perawat segera memberi CI. CJ.
1 bantuan bila diperlukan?

CK. CL. Apakah perawat bersikap sopan dan ramah? CM. CN.
2

CO. CP. Apakah pasien/keluarga mengetahui perawat yang bertanggung CQ. CR.
2 jawab setiap kali pergantian dinas ?

CS. CT. Apakah perawat selalu memberikan penjelasan sebelum melakukan CU. CV.
2 tindakan perawatan/pengobatan ?

CW. CX. Apakah perawat selalu bersedia mendengarkan dan memperhatikan CY. CZ.
2 setiap keluhan pasien/keluarga ?

DA. DB. Dalam hal memberikan obat, apakah perawat membantu DC. DD.
2 menyiapkan/meminumkan obat ?

DE. DF. Selama anda atau keluarga anda dirawat apakah diberikan DG. DH.
2 penjelasan tentang perawatan atau pemngobatan atau pemeriksaan
lanjutan setelah anda dan keluarga diperbolehkan pulang?

DI. Prosentase DJ. DK.


DL.