INSTRUMEN EVALUASI

PERSEPSI PASIEN TERHADAP MUTU ASUHAN KEPERAWATAN

Kepada yth,
Sdra/i pasien rawat inap/keluarga
Di Ruang .
RSU Bhakti Rahayu
Dengan hormat,
Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan keperawatan di RS, kami mohon partisipasi
anda secara sukarela untuk menjawab pertanyaan berikut, secara jujur dan benar. Pertanyaan
terdiri dari data umum, pelayanan keperawatan serta kesan dan saran
Anda tidak perlu mencantumkan nama untuk menjaga kerahasiaan jawaban yang diberikan. Atas
peran serta anda, sebelum dan sesudahnya, kami ucapkan terima kasih.

A. DATA UMUM
Petunjuk : - beri tanda v pada kotak yang disediakan sesuai dengan jawaban anda
1. Pendidikan anda :
a. SD
b. SLTP
c. SLTA
d. PT
2. Pekerjaan anda :
a. PNS
b. ABRI
c. SWASTA
d. Lain-lain
3. Lama dirawat :
a. 3-7 hari
b. > 7 hari

B. DATA PELAYANAN KEPERAWATAN

Petunjuk : - beri tanda v pada kolom Ya atau Tidak sesuai dengan jawaban anda
. - beri tanda - jika anda tak dapat menjawabnya
No. Daftar Pertanyaan Jawaban Keterangan
Ya Tidak
1. Apakah perawat selalu memperkenalkan
diri
2. Apakah perawat melarang
anda/pengunjung merokok di lapangan
3. Apakah perawat selalu menanyakan
bagaimana nafsu makan anda/keluarga
anda
4. Apakah perawat pernah menanyakan
pantangan dalam hal makanan
anda/keluarga anda
5. Apakah perawat menanyakan/
memperhatikan berapa jumlah makanan
dan minuman yang biasa anda/keluarga
6. Apabila anda/keluarga anda tidak mampu
makan sendiri apakah perawat membantu
menyuapinya
7. Pada saat anda/keluarga anda dipasang
infuse, apakah perawat selalu memeriksa
cairan/tetesannya dan area sekitar
pemasangan jarum infuse
8. Apabila anda mengalami kesulitan buang
air besar apakah perawat menganjurkan
makan buah-buahan, sayuran, minum
yang cukup, banyak bergerak
9. Apabila anda/keluarga anda mengalami
kesulitan buang air besar-buang air kecil,
apakah perawat memasang
sampiran/selimut, menutup pintu/jendela,
mempersilahkan pengunjung keluar
ruangan
10. Apakah ruangan tidur anda/keluarga anda
selalu dijaga kebersihannya dengan
disapu dan dipel setiap hari
11. Apakah lantai kamar mandi/WC selalu
bersih, tidak licin, tidak berbau, cukup
terang
12. Selama anda/keluarga anda belum mampu
mandi (dalam keadaan istirahat total),
pakah dimandikan oleh perawat
13. Apakah anda/keluarga anda dibantu oleh
perawat jika tidak mampu : menggosok
gigi, membersihkan mulut atau mengganti
pakaian atau menyisir rambut
14. Apakah alat-alat tenun seperti seprei,
selimut dll diganti setiap kotor
15. Apakah perawat pernah memberikan
penjelasan akibat dari : kurang bergerak,
berbaring terlalu lama
16. Pada saat anda/keluarga anda masuk
rumah apakah perawat memberikan
penjelasan tentang fasilitas yang tersedia
 dan cara penggunaannya, peraturan/tat
tertib yang berlaku di rumah sakit
17. Selama anda/keluarga anda dalam
perawatan apakah perawat memanggil
nama dengan benar
18. Selama anda/keluarga dalam perawatan
apakah perawat mengawasi keadaan anda
secara teratur pada pagi, sore maupun
malam hari
19. Selama anda/keluarga anda dalam
perawatan apakah perawat segera
memberi bantuan bila diperlukan
diberikan
20. Apakah perawat bersikap sopan, ramah
21. Apakah anda/keluarga anda mengetahui
perawat yang bertanggung jawab setiap
kali pergantian dinas
22. Apakah perawat selalu memberi
penjelasan sebelum melakukan tindakan
perawatan/pengobatan
23. Apakah perawat selalu bersedia
mendengarkan dan memperhatikan setiap
keluhan anda/keluarga anda
24. Dalam hal memberikan obat apakah
perawat membantu menyiapkan/
meminumkam obat
25. Selama anda/keluarga anda dirawat
apakah diberikan penjelasan tentang
perawatan/pengobatan/pemeriksaan
lanjutan setelah anda/keluarga anda
diperbolehkan pulang
Jumlah

C. KESAN & SARAN

Tuliskan kesan dan saran anda tentang pelayanan keperawatan selama pasien dirawat
yang akan digunakan untuk perbaikan

PETUNJUK PENGISIAN INSTRUMEN B

Petunjuk instrument B terdiri dari 2 hal :
1. Petunjuk untuk pengumpulan data (penilai)
2. Petunjuk untuk pasien/keluarga (responden)
Instrumen B digunakan mengumpulkan data tentang persepsi pasien/keluarga terhadap mutu
asuhan keperawatan di rumah sakit
Aspek yang dinilai dalam instrument B adalah :
1. Data Umum
2. Data pelayanan keperawatan
3. Saran pasien/keluarga untuk perbaikan, merupakan pertanyaan terbuka
Perawat pengumpul data harus memenuhi kriteria :
1. Kepala ruangan atau perawat terpilih dari ruangan tempat dilakukan evaluasi
2. Perawat yang memahami cara pengisian instrument B
Perawat pengumpul data bertanggung jawab untuk :
1. Memberikan instrument B kepada pasien /keluarga yang terpilih
2. Memberikan penjelasan yang diperlukan kepada pasien/keluarga tentang cara pengisian
instrument tersebut
3. Mengumpulkan instrument B yang telah diisi oleh pasien/keluarga
4. Menyerahkan instrument B yang telah diisi kepada Ketua Tim Penerapan Standar Asuhan
Keperawatan
Tim Penerapan SAK bertanggung jawab mengolah data, menganalisa dan melaporkannya
kepada Direktur.
Responden (pasien/keluarga yang terpilih) harus memenuhi criteria sebagai berikut :
1. Sukarela
2. Dapat membaca dan menulis
3. Pasien yang telah ditetapkan pulang dan telah dirawat minimal 3 hari, pada periode evaluasi
4. Jumlah responden minimal 20 orang di tiap ruangan

BENTUK INSTRUMEN
Instrumen B terdiri dari 4 kolom sebagai berikut :
1. Data umum terdiri dari latar belakang pendidikan, latar belakang pekerjaan dan lama dirawat
2. Data pelayanan keperawatan terdiri dari 4 kolom :
a. Kolom 1 : nomor urut pertanyaan
b. Kolom 2 : daftar pertanyaan tentang pelayanan keperawatan
c. Kolom 3 : kolom jawaban
 d. Kolom 4 : keterangan
3. Kesan dan saran dari pasien/keluarga merupakan pertanyaan terbuka

CARA PENGISIAN INSTRUMEN B

Responden/pasien/keluarga terpilih mengisi instrument B yang diberikan oleh perawat
dengan cara :
1. Data Umum
a. Latar belakang pendidikan dan pekerjaan diisi dengan memberi tanda V pada kotak
yang telah tersedia untuk jawaban yang sesuai
b. Lama dirawat : diisi dengan memberi tanda V pada kotak yang tersedia
2. Data pelayanan keperawatan
a. Responden mengisi kolom 3 dan 4
b. Kolom 3 diisi dengan memberi tanda V untuk jawaban ya atau tidak
c. Pada pertanyaan yang tidak sesuai dengan tindakan yang dilakukan pada pasien maka
pada kolom jawaban diisi dengan tanda -
d. Kolom 4 (kolom Keterangan)
Diisi dengan penjelasan/alasan terhadap jawaban tidak dan -
e. Jumlah diisi dengan hasil penjumlahan jawaban nilai V pada kolom ya atau tidak
3. Kesan & saran
Kesan & saran diisi secara bebas oleh pasien/keluarga terpilih, mengenai pelayanan
keperawatan

REKAPITULASI
Rekapitulasi tentang data umum, pelayanan keperawatan, kesan dan saran
pasien/keluarga dibuat untuk ruangan secara keseluruhan.
Rekapitulasi ini merupakan laporan hasil pelaksanaan evaluasi.
A. REKAPITULASI UNTUK RUANGAN
1. Data Umum
a. Latar belakang pendidikan (lihat tabel)
Latar belakang pendidikan responden

Persepsi mutu asuhan keperawatan

Di ruangan ..BRSU Tabanan
Pada periode s/d ..
N = .
No. PENDIDIKAN JUMLAH %
1. SD
2. SLTP
3. SLTA
4. PT
JUMLAH 100 %
Cara mengisi :
1) Jumlah responden yang mempunyai latar belakang pendidikan SD dicantumkan pada
kolom jumlah responden SD, demikian juga seterusnya untuk responden yang
mempunyai latar belakang pendidikan SLTP, SLTA, dan PT
2) Prosentase tiap tingkat pendidikan di hitung dengan cara sebagai berikut :

Prosentase = Jml responden dengan pendidikan tertentu x 100 %

Jumlah seluruh responden
Contoh :
- Jumlah responden dengan latar belakang pendidikan SD = 5 orang
- Jumlah responden (N) = 20 orang
- Maka prosentasenya : 5 x 100 % = 25 %
____
20
- Angka 25 % ini dicantumkan pada kolom prosentase pendidikan SD

b. Latar belakang pekerjaan responden (lihat tabel)

Persepsi mutu asuhan keperawatan
Di ruangan ..BRSU Tabanan
Pada periode ..s/d .
N = .
NO. PEKERJAAN JUMLAH %
1. PNS
2. ABRI
3. SWASTA
4.
LAIN-LAIN
JUMLAH 100 %
CARA MENGISI
 1) Jumlah responden yang mempunyai latar belakang pekerjaan PNS, dicantumkan pada
kolom jumlah responden PNS, demikian juga seterusnya untuk responden yang
mempunyai latar belakang pekerjaan ABRI, swasta dll
2) Prosentase tiap macam pekerjaan dihitung dengan cara sebagai berikut :

Prosentase = Jlm responden dengan pekerjaan tertentu x 100 %

Jlh seluruh responden (N)
Contoh :
- Jumlah responden dengan latar belakang PNS = 10 orang
- Jumlah responden (N) = 20 orang
- Maka prosentasenya : 10 x 100 % = 50 %
20
- Angka 50 % ini dicantumkan pada kolom prosentase pekerjaan PNS

c. Lama Dirawat (lihat tabel)

Proporsi lama pasien dirawat
Di ruangan BRSU Tabanan
Periode .s/d .
N =
NO. LAMA DIRAWAT JUMLAH %
1. 3 7 hari
2. > 7 hari
Jumlah 100 %
CARA MENGISI :
1) Jumlah pasien dirawat 3 7 hari,dicantumkan pada kolom jumlah lama dirawat
pasien 3 7 hari, demikian juga seharusnya untuk pasien
2) Prosentase pasien yang dirawat 3 7 hari dihitung dengan cara :

Prosentase = Jlm pasien yang lama dirawat 3 7 hari x 100 %

Jlh seluruh responden (N)

Contoh :
- Jumlah pasien yang lama dirawat (3-7) hari = 15 orang
- Jumlah pasien = 20 orang
- Maka prosentasenya : 15 x 100 % = 75 %
20
- Angka 75 % ini dicantumkan pada kolom lama dirawat 3-7 hari

2. Data pelayanan keperawatan

 Hasil persepsi pasien/keluarga yang terpilih terhadap mutu pelayanan keperawatan di
ruangan yang bersangkutan, disajikan dalam bentuk prosentase
Cara menghitung sebagai berikut :
a. Jumlah jawaban ya dan tidak pada seluruh responden dijumlahkan , dan diolah
dengan menggunakan tabel dibawah ini
Contoh Tabel Pengolahan data
NO. URUT JAWABAN
YA TIDAK
RESPONDEN
1 10 5
2 11 1
3 20 3
4 20 3
5 15 3
JUMLAH 60 16

Rata rata = 60 x 100 %

_________
60 + 16

b. Prosentase persepsi pasien/keluarga dihitung sebagai berikut :

Prosentase = jumlah jawaban ya

____________________________________ x 100 %
Jml jawaban ya + jml jawaban tidak

c. Jawaban - tidak dihitung dalam penghitungan prosentase, karena pertanyaan

tersebut tidak sesuai dengan keadaan pasien

3. Kesan & Saran Responden

Kesan & saran responden dikelompokkan sesuai permasalahannya, yang selanjutnya
digunakan sebagai masukan untuk bahan perbaikan

B. REKAPITLASI UNTUK RS
1. Data Umum
a. Latar belakang pendidikan (lihat tabel)
 Tabel rekapitulasi latar belakang pendidikan
Ruangan ..BRSU Tabanan Klas
Periode tgl s/d .
No Pendidikan Interne Bedah Anak Kebid Perinatal ICU/ISC Jumlah %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. SD
2. SLTP
3. SLTA
4. PT
JUMLAH 100 %
CARA MENGISI :
1) Kolom 3 s/d 8 : diisi dengan jumlah responden sesuai dengan tingkat pendidikan
2) Kolom 9 : adalah hasil penjumlahan kolom 3 s/d 8
3) Kolom 10 : diisi dengan prosentase dari masing-masing tingkat pendidikan responden

Prosentase = jumlah jawaban ya

____________________________________ x 100 %
Jml jawaban ya + jml jawaban tidak

b. Latar belakang pekerjaan (lihat tabel)

Latar belakang pekerjaan responden
Tabel rekapitulasi data jenis pekerjaan
Ruangan .BRSU Tabanan
Periode tanggal s/d .
No Pekerjaan Interne Bedah Anak Kebid Perinatal ICU/ISC Jumlah %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. PNS
2. ABRI
3. SWASTA
4. LAIN-LAIN
JUMLAH 100 %

CARA MENGISI :
1) Kolom 3 s/d 8 : diisi dengan jumlah responden sesuai dengan jenis pekerjaan
2) Kolom 9 : adalah hasil penjumlahan kolom 3 s/d 8
3) Kolom 10 : diisi dengan prosentase dari masing-masing kelompok tingkat
pekerjaan responden
 % responden (PNS) = Jumlah responden (PNS) x 100 %
________________________
Jumlah responden seluruhnya

c. Lama pasien dirawat

No Lama Interne Bedah Anak Kebid Perinatal ICU/ISC Jumlah %
dirawat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. 3 7 hari
2. > 7 hari
JUMLAH 100 %
CARA MENGISI :
1) Kolom 3 s/d 8 : diisi dengan jumlah jawaban responden sesuai dengan lamanya
pasien dirawat
2) Kolom 9 : adalah hasil penjumlahan kolom 3 s/d 8
3) Kolom 10 : diisi dengan prosentase dari masing-masing kelompok lama dirawat

% responden dengan lama Jlh responden dengan lama dirawat x 100 %

dirawat (3-7) hari = Jlh responden seluruhnya

2. Data Pelayanan Keperawatan

Rekapitulasi Persepsi Responden Terhadap Mutu Asuhan Keperawatan
No. RUANGAN HASIL %
1 2 3
1 Interna
2 Bedah
3 Anak
4 Kebidanan
5 Perinatologi
6 ICU/ISC
RATA-RATA

CARA MENGISI :
1) Kolom 3 : diisi dengan prosentase yang diperoleh dari hasil ruangan-ruangan (table
pengolahan data pelayanan keperawatan)
2) Rata-rata (%) : diperoleh dari prosentase rata-rata ruangan yang dilakukan evaluasi
3. Kesan & Saran Responden
Kesan & saran dari semua ruangan dikelompokkan sesuai permasalahannya, yang
selanjutnya digunakan sebagai masukan untuk bahan perbaikan.
 PROPORSI L.B PENDIDIKAN RESPONDEN
PERSEPSI MUTU ASUHAN KEPERAWATAN
BRSU TABANAN
TANGGAL..
N =
NO PENDIDIKAN JUMLAH RESPONDEN/RUANGAN JML %
Int Bdh Anak kebdn Peri ICU/ISC
1 SD
2 SLTP
3 SLTA
 4 PT
JUMLAH

PROPORSI L.B PENDIDIKAN RESPONDEN

PERSEPSI MUTU ASUHAN KEPERAWATAN
BRSU TABANAN
TANGGAL..
N =
NO PEKERJAAN JUMLAH RESPONDEN/RUANGAN JML %
Int Bdh Anak Kebdn Peri ICU/ISC
1 PNS
2 ABRI
3 SWASTA
4 LAIN-LAIN
JUMLAH

PROPORSI LAMA DIRAWAT RESPONDEN

NO LAMA RUANGAN JML %

DIRAWAT Int Bdh Anak Kebdn Peri ICU/ISC
1 3 7 hari

2 > 7 hari

JUMLAH

PERSEPSI MUTU ASUHAN KEPERAWATAN

BRSU TABANAN
TANGGAL.
N = .

NO RUANGAN %
1
2
3
4
5
6
JUMLAH