ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK NY.

I DENGAN HIPERTENSI
DI POSKESDES DESA GUNUNG BESAR
WILAYAH KERJA PUSKESMAS DARUL AZHAR

1. Identitas Klien
Nama : Ny. I
Umur : 6 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Cerai mati
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pendidikan : SD
Alamat : RT 05 Desa Gunung Besar
Sumber Informasi : Pasien
Keluarga yang dapat dihubungi (bila ada) : Anak pasien
Diagnosa Medis (bila ada) : Hipertensi
Tanggal Pengkajian : 03 November 2021

2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Keluhan Utama
Pusing
2) Kronologi keluhan
a) Faktor pencetus : Usia dan
gaya hidup masa lalu
b) Timbulnya keluhan : Timbul secara
bertahap
c) Lamanya : ± 1 hari
yang lalu
d) Upaya mengatasi : Biasanya
pasien minum obat yang di berikan iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiisaat
 posyandu oleh poskesdes, namun karna iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiobat
habis pasien tidak mengonsumsi obat-iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiobatan.

b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Pasien mengatakan bahwa pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi ± 5
tahun yang lalu
1) Riwayat imunisasi
Pasien telah mengikuti vaksinasi covid-19 jenis sinovac dosis pertama
2) Riwayat Alergi (obat, makanan, dll)
Pasien tidak memiiki riwayat alergi obat-obatan maupun makanan
3) Riwayat Kecelakaan
Pasien tidak memiliki riwayat kecelakaan
4) Riwayat dirawat di rumah sakit
± 1 tahun yang lalu pasien dirawat di rumah sakit karna hipertensi.
5) Riwayat Pemakaian obat
Pasien minum obat hipertensi yang diberikan saat mengikuti posyandu
lansia, namun jika obat habis pasien menunggu waktu posyandu
selanjutnya dan tidak berobat dalam masa tersebut.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram Keluarga)
Pasien mengatakan tidak yakin dan tidak dapat mengingat pasti apakah
kedua orangtuanya dulu memiiki riwayat penyakit menahun atau tidak.

Keterangan
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Pasien
: Tinggal serumah
: Garis keturunan
 X : Cerai mati
3. Pola Kebiasaan Sehari-Hari
a. Nutrisi
1) Frekuensi makan
Frekuensi makan dalam satu hari 2-4 x/hari
2) Jenis makanan
Lauk pauk dan sayur-sayuran, pasien jarang mengonsumsi buah
3) Kebiasaan sebelum makan
Pasien tidak memiliki kebiasaan yang khusus sebelum makan
4) Nafsu makan
Tidak ada gangguan pada nafsu makan
5) Berat badan : 45 kg
b. Eliminasi
1) Berkemih
a) Frekuensi : 4-6 x/hari
b) Warna : Kuning jernih
c) Keluhan yang berhubungan dengan BAK : Tidak ada
keluhan
2) Defekasi
a) Frekuensi : 2-3 x/hari
b) Waktu : Tidak menentu
c) Warna : Kuning khas feses
d) Bau : Khas feses
e) Konsistensi : Padat khas feses
f) Keluhan yang berhubungan dengan defekasi : Tidak ada
keluhan
g) Pengalaman memakai laksatif : Tidak ada
c. Higiene Personal
1) Mandi
a) Frekuensi : 2 x/hari
b) Pemakaian sabun : Ya
 2) Higiene oral
a) Frekuensi : 2 x/hari
b) Waktu : Pagi dan sore
3) Cuci rambut
a) Frekuensi : 2- hari 1 kali
b) Penggunaan sampo : Ya
4) Gunting kuku
a) Frekuensi : ± 1 minggu sekali
d. Istirahat dan Tidur
1) Lama tidur : 4-6 jam/hari
2) Tidur siang : Kadang-kadang
e. Aktivitas dan Latihan
1) Olahraga : Ya
a) Jenis : Jalan-jalan santai
b) Frekuensi : Pagi hari
2) Kegiatan waktu luang
Memelihara hewan dan bercengkrama dengan tetangga.
3) Keluhan dalam beraktivitas
Pasien mengatakan kakinya terasa tidak nyaman dan terkadang kebas jika
banyak beraktivitas.
f. Kebiasaan
Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok, minum minuman keras serta
ketergantungan obat.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
Keadaan umum pasien baik, kesadaran composmentis, dengan TTV:
TD : 161/107 mmmHg
N : 86 x/menit
RR : 22 x/menit
SpO2 : 99%
GDS : 107 mg/dl
 AU : 4,8 mg/dl

b. Rambut
Kulit kepala bersih, tidak ada ketombe dan tidak ada lesi. Penyebaran
rambut merata berwarna hitam dan putih (uban), rambut mudah patah, tidak
bercabang, dan tidak ada kelainan
c. Mata
Mata lengkap, simetris kanan dan kiri., kornea mata jernih kanan dan kiri.
Konjungtiva anemis dan sclera tidak ikterik kelopak mata/ palpebral tidak
ada pembengkakan. Adanya reflek cahaya pada pupil dan bentuk isokor
kanan dan kiri, iris kanan kiri berwarna hitam, tidak ada kelainan.
d. Hidung
Tidak ada pernafasan Cuping hidung, posisi septum nasal ditengah, lubang
hidung bersih, tidak ada secret, tulang hidung dan septum nasi tidak ada
pembengkakan dan tidak ada polip
e. Rongga Mulut
Mulut bersih, mukosa bibir lembab, bentuk bibir normal, gigi bersih,
kebiasaan gosok gigi 2xsehari, tidak ada kesulitan menelan, tidak ada
kemerahan, tidak ada pembesaran tonsil Telinga
Bentuk telinga sedang, simetris kanan dan kiri. Lubang telinga bersih, tidak
ada serumen berlebih, pendengaran berfungsi dengan baik
f. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada pembesaran kelenjar,
parotis, posisi trakea letak ditengah tidak ada kelainan.
g. Sistem Persarafan
Tidak ada kelainan nervus cranialis, perhatian dapat mengulang, bahasa
baik, kongnisi baik, orientasi orang, saraf sensori nyeri tusuk, pupil Isokor,
reflek cahaya normal, tingkat kesadaran compos mentis.
h. Sistem Kardiovaskuler
 Tidak ada nyeri dada, irama jantung teratur, bunyi jantung : s1 s2 tunggal,
tidak ada bunyi jantung tambahan, tidak ada cianosis, tidak ada clubbing
finger, tidak ada pembesaran jvp, CRT < 2 detik

i. Sistem Gastrointestinal
Bentuk abdomen bulat dan datar, tidak ada benjolan/masa abnormal, tidak
tampak bayangan pembuluh darah pada abdomen, tidak ada luka, tidak ada
nyeri tekan.
j. Sistem Genitourinaria
Tidak ada keluhan kencing, kemampuan berkemih spontan, tidak ada nyeri
tekan.
k. Sistem Kulit
Turgor kulit < 2 detik, kulit tampak kering, tidak ada lebam, tidak ada lesi.
l. Sistem Muskuloskeletal
Kemampuan pergerakan sendi dan tungkai (ROM) bebas, tidak ada fraktur,
tidak ada dislokasi, akral hangat, tidak ada oedema, kebersihan kulit bersih,
kemampuan melakukan ADL mandiri, kekuatan otot : R 5 5
5 5

5. Pengkajian Psikososial Dan Spiritual

a. Psikososial :
1) Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda? Ya
2) Sudahkah anda mengeluarkan aktivitas dan minat anda?
Tidak
3) Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong? Tidak
4) Apakah anda sering bosan? Tidak
5) Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap waktu?
Tidak
6) Apakah anda takut sesuatu akan terjadi pada anda? Ya
7) Apakah anda merasa bahagia di setiap waktu? Tidak
8) Apakah anda lebih suka tinggal di rumah pada malam hari
daripada pergi dan melakukan sesuatu? Ya
 9) Apakah anda merasa bahwa anda mempunyai lebih banyak
masalah dengan ingatan anda daripada yang lainnya? Tidak
10) Apakah anda berfikir sangat menyenangkan hidup sekarang?
Ya
11) Apakah anda merasa saya (perawat) sangat tidak berguna
dengan keadaan anda sekarang? Tidak
12) Apakah anda merasa penuh berenergi semangat? Ya
13) Apakah anda berfikir bahwa situasi anda tidak ada harapan ?
Tidak
14) Apakah anda berfikir bahwa banyak orang yang lebih baik
dari anda ? Ya
b. Identifikasi Masalah Emosional
1) Pertanyaan Tahap I
a) Apakah klien mengalami sukar tidur? Ya
b) Apakah klien sering merasa gelisah? Tidak
c) Apakah klien sering murung atau menangis sendiri?
Tidak
d) Apakah klien sering was-was atau kuatir? Tidak
Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau
sama dengan 1 jawaban “Ya”

2) Pertanyaan Tahap 2
a) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali
dalam 1 bulan?
b) Ada masalah atau banyak pikiran? Tidak
c) Ada gangguan/ masalah dengan keluarga lain?
Tidak
d) Menggunakan obat tidur/ penenang atas anjuran
dokter? Tidak
e) Cenderung mengurung diri? Tidak
Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban ”Ya”
 MASALAH EMOSIONAL POSITIF ( + )
c. Spiritual
Pasien beragama islam, pasien sering mengikuti kegiatan pengajian yang
ada di daerahnya jika waktu luang.
6. Pengkajian Fungsional
a. KATZ Indeks :
Termasuk/kategori manakah klien ?
1) Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB),
menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi
2) Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi diatas
3) Mandiri, kecuali mandi dan salah satu dari fungsi yang lain
4) Mandiri kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi yang lain
5) Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi
yang lain
6) Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan
satu fungsi yang lain
7) Ketergantungan untuk semua fungsi diatas
Keterangan:
Mandiri : tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain.
Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak
melakukan fungsi, meskipun ia anggap mampu
Pasien masuk dalam kategori nomor 1). dimana pasien dapat makan,
kontinensia (BAK, BAB), menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah
dan mandi secara mandir tanpa bantuan maupun pengawasan orang lain.
b. Modifikasi dari BARTHEL Indeks
Termasuk yang manakah klien ?
No Kriteria Dengan Bantuan Mandiri
1 Makan 5 10√
2 Minum 5 10√
3 Berpindah dari kursi roda ke tempat
5-10 15√
tidur/ sebaliknya
4 Personal toilet (cuci muka, menyisir
0 5√
rambut, gosok gigi)
 5 Keluar masuk toilet (mencuci
pakaian, menyeka tubuh, 5 10√
menyiram)
6 Mandi 5 15√
7 Jalan di permukaan datar 0 5√
8 Naik turun tangga 5 10√
9 Mengenakan pakaian 5 10√
10 Kontrol Bowel (BAB) 5 10√
11 Kontrol Bladder (BAK) 5 10√
12 Olah raga/ latihan 5 10√
13 Rekreasi, pemanfaatan waktu luang 5 10√
TOTAL : 130
Keterangan:
1) 130 : Mandiri
2) 65 – 125 : Ketergantungan sebagian
3) 60 : Ketergantungan total
Berdasarkan penilaian modifikasi dari Barthel Indeks pasien masuk daalam
kategori mandiri dengan jumlah skor 130.

7. Pengkajian Status Mental

a. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan
Short Portable Mental Status Questioner (SPMSQ)
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban. Catat
jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan.
Benar Salah Nomor Pertanyaan
√ 1 Tanggal berapa hari ini ?
√ 2 Hari apa sekarang ini?
√ 3 Apa nama tempat ini ?
√ 4 Dimana alamat anda?
√ 5 Berapa umur anda?
√ 6 Kapan anda lahir?
√ 7 Siapa presiden Indonesia sekarang?
√ 8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
√ 9 Siapa nama ibu anda?
√ 10 Kurangi 30 dari 20 dan tetap pengurangan
3 dari setiap angka baru, semua secara
menurun?
∑=9 ∑=1
Interpretasi hasil :
1) Salah 0-3 : Fungsi intelektual utuh
2) Salah 4-5 : Kerusakan intelektual ringan
 3) Salah 6-8 : Kerusakan intelektual sedang
4) Salah 9-10 : Kerusakan intelektual berat
Berdasarkan interpretasi diatas, pasien memiliki fungsi intelektual utuh
dimana total skor yang benar berjumlah 9.
b. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan
menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)
ASPEK NILAI NILAI
NO KRITERIA
KOGNITIF MAKS. PASIEN
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
1) Tahun
2) Musim
3) Tanggal
4) Hari
5) Bulan
Orientasi 5 4 Dimana kita sekarang berada ?
1) Negara Indonesia
2) Propinsi
3) Kota
4) RW
5) RT
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh pemeriksa) 1
detik untuk mengatakan masing-masing
obyek. Kemudian tanyakan kepada klien
ketiga obyek tadi (untuk disebutkan)
1) Tas
2) Pohon
3) Sandal
3 Perhatian dan 5 3 Minta klien untuk memulai dari angka 100
kalkulasi kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/
tingkat
1) 93
2) 86
3) 79
4) 72
5) 65
4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga
obyek pada no 2 (registrasi) tadi.
Bila benar, 1 point untuk masing-masing
obyek
5 Bahasa 9 7 Tunjukkan pada klien statu benda dan
tanyakan namanya pada klien
1) Pulpen
2) Kertas
Minta klien untuk mengulang kata
berikut : ” Tak ada jika, dan, atau, tetapi ”.
Bila benar, nilai 1 point
Pernyataan benar 2 buah : tak ada, tetapi
Minta klien untuk mengikuti perintah
berikut yang terdiri dari 3 langkah :
“Ambil kertas di tangan anda, lipat dua
 dan taruh di lantai ”
1) Ambil kertas di tangan anda
2) Lipat dua
3) Taruh di lantai
Perintahkan pada klien untuk hal berikut
(bila aktivitas sesuai perintah, nilai 1 point)
1) Tutup mata anda
Perintahkan pada klien untuk menulis satu
kalimat dan menyalin gambar
1) Tulis satu kata
2) Menyalin gambar
TOTAL NILAI 25
Interpretasi hasil :
> 23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
18 – 22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤ 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
Berdasarkan interpretasi diatas, pasin masuk dalam kategori aspek kognitif
dari fungsi mental baik dimana total skor nilai klien adalah 25

8. Pengkajian Keseimbangan Klien Gerontik

a. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
Beri niali 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah ini atau beri nilai
1 jika klien menunjukkan salah satu dari kondisi di bawah ini
1) Bangun dari kursi
Tidak bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi mendorong
tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi
terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali
Skor pasien : 0
2) Duduk ke kursi
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi
Skor pasien : 0
3) Menahan dorongan pada sternum (pemeriksa mendorong sternum
perlahan-lahan sebanyak 3 kali)
Klien menggerakkan kaki, memegang obyek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya
Skor pasien : 1
 4) Mata tertutup
Sama seperti di atas (periksa kepercayaan klien tentang input penglihatan
untuk keseimbangannya )
Skor pasien : 1
5) Perputaran Leher
Menggerakkan kaki, menggenggam obyek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya, keluhan vertigo, pusing, atau keadaan tidak stabil
Skor pasien : 1
6) Gerakan menggapai sesuatu
Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya
sementara berdiri pada ujung-ujung jari kaki, tidak stabil, memegang
sesuatu untuk dukungan
Skor pasien : 0

7) Membungkuk
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil obyek-obyek kecil (misal
pulpen) dari lantai, memegang obyek untuk bisa berdiri lagi, memerlukan
usaha-usaha multipel untuk bangun
Skor pasien : 1
b. Komponen gaya berjalan atau gerakan
Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah ini, atau beri
nilai 1 jika klien menunjukkan salah satu dari kondisi di bawah ini :
1) Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan
Ragu - ragu, tersandung, memegang obyek untuk dukungan
Skor pasien : 0
2) Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah)
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret
kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi (> 5 cm)
Skor pasien : 1
3) Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari
samping klien)
 Setelah langkah-langkah awal, langkah menjadi tidak konsisten, memulai
mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai
Skor pasien : 0
4) Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari samping
klien)
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi
Skor pasien : 0
5) Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi
dari belakang klien)
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi
Skor pasien : 0
6) Berbalik
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang,
memegang obyek untuk dukungan
Skor pasien : 0

Interpretasi hasil :
Jumlahkan semua nilai yang diperoleh klien dan dapat diinterpretasikan
sebagai berikut:
0–5 : Resiko jatuh rendah
6 – 10 : Resiko jatuh sedang
11 – 15 : Resiko jatuh tinggi
Berdasarkan interpretasi diatas pasien termasuk dalam kategori resiko jatuh
rendah dimana total skor pasien adalah 5
 9. Analisa Data
Data Etiologi Problem
Do : Pningkatan tekanan Nyeri kronis
Pasien mengatakan bahwa lehernya terasa vaskuler serebral
nyeri dan kaku disertai pusing jika tekanan
darahnya naik. Pasien mengatakan bahwa
pasien memiliki riwayat penyakit
hipertensi ± 5 tahun yang lalu
P : Tekanan darah tinggi
Q : Ditusuk-tusuk
R : Leher
S : 4/10
T : Hilang timbul

Do:
a. Pasien tampak memijit tengkuknya
b. TTV :
TD : 161/107 mmmHg
N : 86 x/menit
RR : 22 x/menit
SpO2 : 99%
Do : Faktor usia Hambatan mobilitas
Pasien mengatakan bahwa pergelangan fisik
kakinya tidak nyaman, terkadang terasa
kebas jika banyak beraktivitas

Do:
a. Pasien tampak memegang kakinya
b. Resiko jatuh rendah
c. TTV :
TD : 161/107 mmmHg
N : 86 x/menit
RR : 22 x/menit
Ds: Faktor menua, keadaan Gangguan Pola Tidur
Pasien mengatakan sering sukar tidur lingkuangan tiidak
dimalam hari nyaman
Do:
a. KU baik
b. Konjungtiva anemis
c. Sesekali tampak menguap
d. TTV :
TD : 161/107 mmmHg
N : 86 x/menit
RR : 22 x/menit
SpO2 : 99%

10. Skoring Prioritas Diagnosa Keperawatan

a. Nyeri kronis berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral
No Kriteria Skor Bobot Nilai
1. Sifat masalah
1) Tidak/kurang sehat 3
1 3/3 x 1 = 1
2) Ancaman kesehatan 2
3) Keadaan sejahtera 1
2. Kemungkinan masalah dapat diubah
1) Mudah 2
2 1/2 x 2 = 1
2) Sebagian 1
3) Tidak dapat 0
3. Potensial masalah untuk diubah
1) Tinggi 3
1 2/3 x 1 = 0,6
2) Cukup 2
3) Rendah 1
4. Menonjolnya masalah
1) Masalah berat, harus segera 2
ditangani 1
1 2/2 x 1 = 1
2) Ada masalah tetapi tidak 0
perlu ditangani
3) Masalah tidak dirasakan
Total : 3,6
b. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan faktor usia
No Kriteria Skor Bobot Nilai
1. Sifat masalah
1) Tidak/kurang sehat 3
1 2/3 x 1 = 0,6
2) Ancaman kesehatan 2
3) Keadaan sejahtera 1
2. Kemungkinan masalah dapat diubah
1) Mudah 2
2 1/2 x 2 = 1
2) Sebagian 1
3) Tidak dapat 0
3. Potensial masalah untuk diubah
1) Tinggi 3
1 2/3 x 1 = 0,6
2) Cukup 2
3) Rendah 1
4. Menonjolnya masalah
1) Masalah berat, harus segera 2
ditangani 1
1 1/2 x 1 = 0,5
2) Ada masalah tetapi tidak 0
perlu ditangani
3) Masalah tidak dirasakan
Total : 2,7
c. Gangguan pola tidur berhubungan dengan faktor menua, keadaan
lingkuangan tidak nyaman
No Kriteria Skor Bobot Nilai
1. Sifat masalah
1) Tidak/kurang sehat 3
2) Ancaman kesehatan 2 1 1/3 x 1 = 1
3) Keadaan sejahtera 1

2. Kemungkinan masalah dapat diubah 2 2/2 x 2 = 2

 1) Mudah 2
2) Sebagian 1
3) Tidak dapat 0
3. Potensial masalah untuk diubah
1) Tinggi 3
1 2/3 x 1 = 0,6
2) Cukup 2
3) Rendah 1
4. Menonjolnya masalah
1) Masalah berat, harus segera 2
ditangani 1
1 0/2 x 1 = 0
2) Ada masalah tetapi tidak 0
perlu ditangani
3) Masalah tidak dirasakan
Total : 3,6
11. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri kronis berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral
b. Gangguan pola tidur berhubungan dengan faktor menua, keadaan
lingkuangan tidak nyaman
c. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan faktor usia
12.
a. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
(Sesuai keluhan/di Sesuaikan Dgn Keperawatan
Keluarga )
1. DS : 1. Ketidaktahuan mengenal masalah
DO: 1. ketidakmauan mengambil keputuhan /
tindakan
2. ketidakmampuan merewat

b. Rumusan diagnosa keperawatan

Komponen diagnosa keperawatan :
1. Problem : pernyataan tidak terpenuhinya KDM yang
dialami oleh keluarga/lansia keluarga
2. Etiologi : pernyataan yang dapat menyebabkan masalah
dengan mengacu kepada tiga tugas keluarga yaitu :
 Mengenal masalah
 Mengambil keputusan yang tepat
 Merawat anggota keluarga
3. Sekumpulan DO dan DS yang diperoleh perawat dari
lansia/keluarga lansia secara langsung/tidak langsung

Contoh diagnosa keperawatan lansia:

 Gangguan nutrisi : kurang/lebih dari kebutuhan tubuh b/d pemasukan
yg tdk adequate
 Coping tidak efektif b/d percaya diri tdk adekuat dlm kemampuan
koping, dukungan sosial tdk adekuat yg dibentuk dr karakteristik/hub
 Distress spiritual b.d peubahan hidup, kematian atau sekarat diri atau
orang lain, cemas, mengasingkan diri, kesendirian atau pengasingan
social, kurang sosiokultural
  Keterbatasan pergerakan pada lanjut usia (ibu A) keluarga bapak B
berhubungan dengan ketidakmampuan merawat anggota keluarga
dengan keterbatasan gerak (rematik).
 Risiko terjatuh (terpeleset) pada lansia ( ibu A) yang tinggal di
keluarga Bapak An berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga
merawata lansia.

c. Prioritas masalah
 Dilakukan bila perawat merumuskan diagnosa lebih dari satu
 Prioritas skoring dilakukan untuk setiap diagnosa
 Langkahnya :
- tentukan skornya sesuai dengan kriteria yang dibuat
- skor dibagi dengan skor tertinggi dan dilakukan dengan bobot
- Jumlahkan skor untuk semua kriteria (skor maksimum sama
dengan jumlah bobot yaitu 5)
No Kriteria Skor Nilai Bobot
1. Sifat masalah 1 1
4) Tidak/kurang sehat 3
5) Ancaman kesehatan 2
6) Keadaan sejahtera 1
2. Kemungkinan masalah dapat diubah 0 2
4) Mudah 2
5) Sebagian 1
6) Tidak dapat 0
3. Potensial masalah untuk diubah 2 1
4) Tinggi 3
5) Cukup 2
6) Rendah 1
4. Menonjolnya masalah 2 1
4) Masalah berat, harus segera 2
ditangani 1
5) Ada masalah tetapi tidak perlu 0
ditangani
6) Masalah tidak dirasakn

Skor yang diperoleh

X Bobot
Skor tertinggi
Catatan : Skor dihitung bersama dengan keluarga

Faktor yang dapat mempengaruhi penentuan prioritas

- Kriteria 1
Sifat masalah ; bobot yang lebih berat diberikan pada tidak/kurang sehat
karena yang pertama memerlukan tindakan segera dan biasanya disadari dan
dirasakan oleh keluarga

- Kriteria 2
Kemungkinan masalah dapat diubah, perawat perlu memperhatikan
terjangkaunya faktor-faktor sebagai berikut :
 Pengetahuan yang ada sekarang, teknologi dan tindakan untuk menangani
masalah
 Sumber daya keluarga dalam bentuk fisik, keuangan dan tenaga
 Sumber daya perawat dalam bentuk pengetahuan, keterampilan dan waktu.
 Sumber daya masyarakat dalam bentuk fadsilitas, organisasi dalam
masyarakat dan dukungan masyarakat

- Kriteria 3
Potensi masalah dapat dicegah, faktor-faktor yang perlu diperhatikan :
 Kepelikan dari masalah yang berhubungan dengan penyakit atau masalah
 Lamanya masalah, yang berhubungan dengan jangka waktu masalah itu
ada
 Tindakan yang sedang dijalankan adalah tindakan-tindakan yang tepat
dalam memperbaiki masalah.
 Adanya kelompok ‘high risk” atau kelompok yang sangat peka menambah
potensi untuk mencegah masalah.

- Kriteria 4
 Menonjolnya masalah, perawat perlu menilai persepsi atau bagaimana
keluarga melihat masalah kesehatan tersebut. Nilai skor tertinggi yang terlebih
dahulu dilakukan intervensi keperawatan keluarga.

X. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama klien : P/L
Usia :
Dignosa
Tujuan Rencana Tindakan Rasional
Keperawatan
 
 
 
XI. CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU/
KELUARGA
Nama klien : P/L
Usia :
Diagnosa TT/Tgl/
Implementasi Evaluasi
Keperawatan Waktu
S :
O :
A :
P :

Evaluasi
Sesuai rencana tindakan yang telah diberikan, dilakukan penilaian untuk
menilai keberhasilannya. Bila tidak / belum berhasil perlu disusun rencana baru
yang sesuai. Semua tindakan keperawatan mungkin tidak dapat dilakukan dalam
satu kali kunjungan. Evaluasi disusun dengan menggunakan SOAP secara
operasional.
S : Hal-hal yang dikemukakan oleh keluarga secara subjektif setelah
dilakukan intervensi
keperawatan. Misal : Keluarga mengatakan nyerinya berkurang.
O : Hal-hal yang ditemui oleh perawat secara objektif setelah dilakukan
intervensi
keperawatan. Misal : BB naik 1 kg dalam 1 bulan.
A : Analisa dari hasil yang telah dicapai dengan mengacu kepada tujuan
terkait dengan
diagnosa keperawatan.
P : Perencanaan yang akan datang setelah melihat respon dari keluarga pada
tahap
evaluasi.
Tahapan evaluasi dapat dilakukan secara formatif dan sumatif. Evaluasi
formatif dilakukan selama proses asuhan keperawatan, sedangkan evaluasi
sumatif adalah evaluasi akhir.