PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

PEMERINTAH
KABUPATEN PAMEKASAN
RSUD dr. H SLAMET
MARTODIRDJO
HIV

1 Pengertian (Definisi) Asuhan Keperawatan pada Pasien HIV

2 Asesmen Keperawatan 1. Pola Nafas Tidak Efektif (D.0005)

DS :
- Dyspnea
- Ortopnea
DO :
- Penggunaan otot bantu pernapasan
- Fase ekspirasi memanjang
- Pola nafas abnormal
- Pernapasan cuping hidung

2. Defisit Nutrisi (D.0019)

DS :
- Cepat kenyang setelah makan
- Kram/ nyeri abdomen
- Nafsu makan menurun
DO :
- Berat badan menurun minimal 10% di
bawah rentang ideal
- Bising usus hiperaktif
- Sariawan
- Diare

3. Diare (D.0020)
DS :
- Urgency
- Nyeri/ kram abdomen
 DO :
- Defekasi lebih dari tiga kali dalam 24 jam
- Feses lembek atau cair
- Frekuensi peristaltic meningkat
- Bising usus hiperaktif

4. Hipovolemia (D.0023)
DS :
- Merasa lemah
- Mengeluh haus
DO :
- Frekuensi nadi meningkat
- Nadi teraba lemah
- Tekanan darah menurun
- Bjerat badan menurun tiba-tiba
- Suhu tubuh meningkat
3 Diagnosis Keperawatan
1. Pola Nafas Tidak Efektif (D.0005)
2. Defisit Nutrisi (D.0019)
3. Diare (D.0020)
4. Hypovolemia (D.0023)
5 Intervensi Keperawatan
1. Pola Nafas Tidak Efektif (D.0005)
a. Manajemen jalan nafas
- Obsevasi
 monitor pola nafas
 monitor bunyi nafas tambahan
 monitor sputum
- Terapeutik
 pertahankan kepatenan jalan nafas
 posisikan semi fowler atau fowler
 berikan minum hangat
 lakukan fisio terapi dada
 lakukan pengisapan lendir kurang
dari 15 detik
 berikan oksigen
- Edukasi
 anjurkan asupan cairan 2000ml/hari
 ajarkan teknik batuk efektif
- Kolaborasi
 kolaborasi pemebrian bronkodilator,
mukolitik, jika perlu
 b. Pemantauan respirasi
- Observasi
 Monitor frekuensi, irama,
kedalaman, dan upaya nafas
 Monitor pola nafas (seperti
bradipnea,takipnea, hiper ventilasi,
kussmaul, cheynestokes, biot,
ataksik)
 ,onitor kemampuan batuk efektif
 Monitor adanya produksi sputum
 Monitor adanya sumbatan jalan
nafas
 Monitor saturasi oksigen
- Terapeutik
 Atur interval pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
- Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu
2. Defisit Nutrisi (D.0019)
a. Manajemen nutrisi
- Observasi
 Identifikasi faktor yang mempengaruhi
asupan gizi
 Indentifikasi perubahan berat badan
 Inditifikasi kelainan pada kulit
 Indentifikasi kemampuan menelan
 Identifikasi kelainan rongga mulut
 Identifikasi kelainan eliminasi
 Monitor mual dan muntah
 Monitor warna konjungtiva
- Teraupeutik
 Timbang berat badan
 Ukur antropometrik komposisi tubuh
 Hitung perubahan berat badan
 Atur interval waktu pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
- Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
  Informasikan hasil pemantauan jika
perlu
b. Manajemen diare
- Observasi
 identifikasi penyebab diare
 Identifikasi riwayat pemberian makanan
 Monitor warna volume frekuensi dan
konsistensi tinja
 Monitor tanda dan gejala hipofilemia
 Monitor jumlah pengeluaran diare
- Teraupeutik
 berikan asupan cairan oral
 Pasang jalur intravena
 Berikan cairan intravena
- Edukasi
 Anjurkan makanan porsi kecil dan sering
secara bertahap
 Anjurkan menghindari makanan
pembentuk gas pedas dan mengandung
laktosa
- Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat pengeras feses

3. Diare (D.0020)
a. Manajemen diare
- Observasi
 identifikasi penyebab diare
 Identifikasi riwayat pemberian makanan
 Monitor warna volume frekuensi dan
konsistensi tinja
 Monitor tanda dan gejala hipofilemia
 Monitor jumlah pengeluaran diare
- Teraupeutik
 berikan asupan cairan oral
 Pasang jalur intravena
 Berikan cairan intravena
- Edukasi
 Anjurkan makanan porsi kecil dan sering
secara bertahap
 Anjurkan menghindari makanan
pembentuk gas pedas dan mengandung
laktosa
- Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat pengeras feses
 4. Hypovolemia (D.0023)
 Manajemen hipovolemia
- Observasi
 Periksa tanda dan gejala hypovolemia
 Memonitor intake dan output cairan
- Terapeutik
 Hitung kebutuhan cairan
 Berikan asupan cairan oral
- Edukasi
 Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
 Anjurkan menghindari perubahan posisi
mendadak
- Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian cairan IV
 isotonisKolaborasi pemberian cairan IV
hipotonis
 Kolaborasi pemberian cairan koloid
 Kolaborasi pemberian produk darah
 Pemantauan cairan
- Observasi
 Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
 Monitor frekuensi nafas
 Monitor tekanan darah
 Monitor berat badan
 Monitor jumlah warna dan berat jenis
urine
 Monitor kadar albumin dan protein total
 Monitor intake dan output cairan
 Identifikasi tanda-tanda hipofilemia
 Identifikasi faktor-faktor risiko
ketidakseimbangan cairan
- Terapeutik
 Atur interval waktu pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
- Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

6 Informasi dan Edukasi 1. Identifikasi gejala yang harus di laporkan, sesak

bertambah
2. Proses penyakit termasuk faktor yang memicu
episode eksaserbasi/perburukan
3. Hindari pemicu dan cara pengendalian
4. Tinjau efek merugikan dari merokok
7 Evaluasi 1. Pola nafas
2. Toleransi aktifitas dengan kondisi
3. Pemahaman tentang perawatan dan pengobatan

8 Penelaah Kritis Sub komite mutu keperawatan

9 Kepustakaan (PPNI T. P., 2016)
(PPNI T. P., 2018)
(PPNI T. P., Standar Luaran Keperawatan Indonesia, 2018)