11.

STANDAR RENCANA KEPERAWATAN

STANDART RENCANA KEPERAWATAN

Kategori :fisiologis Defenisi :
Subkategori :Respirasi Ketidalmampuan membersihkan sekret atau obstruksi jalan napas untuk mempertahankan jalan
DiagnosaKeperawatan : napastetap paten.
Bersihan jalan napas tidak
efektif
(D. 0149)
Standart Diagnosa Standart Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI) Standart Intervensi
Keperawatan Indonesia Keperawatan Indonesia (SIKI)
(SDKI)
Etiologi : Bersihan jalan Napas (L.09067) Oberservasi
Fisiologis Ekspektasi : Meningkat o identifikasi kemampuan batuk
1. Spasme jalan napas Kriteria Hasil o monitor adanya retensi sputum
2. Hipersekresi jalan o monitor tanda dan gejala
Indikator 1 2 3 4 5
napas infeksi saluran napas
3. Disfungsi Batuk efektif o monitor input dan output
neuromuskuler cairan (mis. Jumlah dan
4. Benda asing dalan Produksi sputum
karakteristik)
jalan napas Mengi
5. Adanya jalan napas Wheezing
buatan Mekonium (pada
6. Sekresi yang neonatus)
tertahan Dispnes
7. Hiperplasia Ortopnea
dinding napas Sulit bicara
8. Proses infeksi
Sianosis
9. Respon alergi
10. Efek agen Gelisah
farmakologis (mis. Frekuensi napas
Anastesi)
Situasional Pola napas
1. Merokok aktif Keterangan
2. Merokok pasif No Indikator
3. Terpajan polutan 1 2 3 4 5
Gejala & Tanda Mayor 1 Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
Subjektif menurun meningkat
Objektif 2 Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
meningkat menurun
o Batuk tidak efektif
3 Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
o Tidak mampu memburuk membaik
batuk
o Sputum berlebih
o Mengi. Wheezing,
dan/atau ronhki
kering
o Mekonium di jalan
napas (pada
neonatus)
Gejala & Tanda Minor
Subjektif
o Dispnea
o Sulit bicara
o ortopnea
Objektif
o gelisah
o sianosis
o bunyi napas
menurun
o frekuensi napas
berubah
o pola napas berubah
Kondisi Klinis Terkait
a. gullian barre
 syndrome
b. sklerosis multipel
c. myasthenia
gravis
d. prosedur
diagnostik ( mis.
Bronskopi,
transesophageal
echocardiagraph
y [TEE])
e. depresi sistem
saraf pusat
f. cedera kepala
g. stroke
h. kuadriplegia
i. sindrom aspirasi
mekonium
j. infeksi saluran
napas
 STANDART RENCANA KEPERAWATAN
Kategori :Fisiologis Defenisi :
Subkategori :Respirasi Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat.
DiagnosaKeperawatan :
Pola napas tidak efektif
(D. 0005)
Standart Diagnosa Standart Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI) Standart Intervensi
Keperawatan Indonesia Keperawatan Indonesia (SIKI)
(SDKI)
Etiologi : Pola napas (L.01004) Oberservasi
1. Depresi pusat Ekspektasi : Membaik o Monitor pola napas
pernapsan Kriteria Hasil ( frekuensi, kedalaman, usaha
2. Hambatan upaya napas)
Ventilasi semenit 1 2 3 4 5
napas ( mis. Nyeri o Monitor bunyi napas
saat bernapas, Kapasitas vital tambahan (mis. Gurgling,
kelemahan otot mengi, wheezing, ronhki
pernapasan) Diameter thoraks anterior-
kering)
3. Deformitas dinding posterior
dada Tekanan ekspirasi
4. Deformitas tulang Tekanan inspirasi
dada Dispnea
5. Gangguan Penggunaan otot bantu
neuromuskular napas
6. Gangguan Pemanjangan fase
neurologis (mis. ekspirasi
Elektroensefalogra Ortopnea
m [EEG] positif, Pernapasan pursed-tip
cedera kepala,
gangguan kejang) Pernapasan cuping
7. Imaturitas hidung
neurologis Frekuensi napas
8. Penurunan energi Kedalaman napas
9. Obesitas
Ekskursi dada
10. Posisi tubuh yang
menghambat Keterangan
ekspansi paru
No Indikator
11. Sindrom 1 2 3 4 5
hipoventilasi
1 Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
12. Kerusakan inervasi menurun meningkat
diafragma 2 Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
( kerusakan sara meningkat menurun

C5 keatas) 3 Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik

memburuk membaik
13. Cedera pada
medula spinalis
14. Efek agen
farmakologis
15. kecemasan
Gejala & Tanda Mayor
Subjektif
o Dispnea
Objektif
o Penggunaan otot
bantu pernapasan
o Fase ekspirasi
memanjang
o Pola napas
abnormal( mis.
Takipnea,
bradipnea,
hiperventilasi
kussmaul, cheyne-
stokes)
Gejala & Tanda Minor
Subjektif
Ortopnea
Objektif
 o Pernapasan
pursed-lip
o Pernapasan cuping
hidung
o Diameter thoraks
anterior-posterior
meningkat
o Ventilasi semenit
menurun
o Kapasitas vital
menurun
o Tekanan ekspirasi
menurun
o Tekanan inspirasi
menurun
o Ekskursi dada
Kondisi Klinis Terkait
a. Depresi sistem
saraf pusat
b. Cedera kepala
c. Trauma thoraks
d. Gullian barre
syndrome
e. Multiple
sclerosis
f. Myasthenia
gravis
g. Stroke
h. Kuadriplegia
i. Intoksikasi
alkohol
 STANDART RENCANA KEPERAWATAN
Kategori :Lingkungan Defenisi :
Subkategori Keamanan dan Suhu tubuh meningkat diatas rentang normal tubuh.
proteksi
DiagnosaKeperawatan :
Hipertermia
(D. 0130)
Standart Diagnosa Standart Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI) Standart Intervensi
Keperawatan Indonesia Keperawatan Indonesia (SIKI)
(SDKI)
Etiologi : Termoregulasi (L.14134) Oberservasi
1. Dehidrasi Ekspektasi : Membaik o Identifikasi penyebab
2. Terpapar Kriteria Hasil hipertermia (mis. Dehidrasi,
lingkungan panas terpapar lingkungan panas,
Indikator 1 2 3 4 5
3. Proses penyakit penggunaan inkubator)
( mis. 1. Menggigil o Monitor suhu tubuh
Infeksi,kanker) o Monitor kadae elektrolit
4. Ketidaksesuaian Kulit merah
o Monitor haluaran urine
pakaian dengan Kejang
suhu lingkungan Akrosianosis
5. Peningkatan laju Konsumsi oksigen
metabolisme Piloereksi
6. Respon trauma Vasokonstriksi perifer
7. Aktivitas Kulit memorata
berlebihan
Pucat
8. Penggunaan
inkubator Takikardi
Gejala & Tanda Mayor Takipnea
Subjektif
Objektif Bradikardi
o Suhu tubuh diatas Dasar kuku sianolik
nilai normal
Hipoksia
Gejala & Tanda Minor
Subjektif Suhu tubuh
Objektif Suhu kulit
o Kulit merah Kadar glukosa darah
o Kejang Pengisian kapiler
o Takikardi Ventilasi
o Takipnea
Tekanan darah
o Kulit terasa hangat
Keterangan
Kondisi Klinis Terkait
a. Proses infeksi No Indikator
1 2 3 4 5
b. Hipertiroid
1 Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
c. Stroke menurun meningkat
d. Dehidrasi 2 Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
meningkat menurun
e. Trauma
3 Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
f. Prematuritas memburuk membaik