FM.NCS.A.195 CM.8.

9
Rev. 00-13.05.2013
RUMAH SAKIT IMMANUEL BANDUNG No. RM :
Jl. Kopo No. 161 Tlp. (022) 5201656, (022) 5201672 No. Reg :
Fax. (022) 5224219 Bandung – 40234
Nama :  L  P
ASESMEN AWAL DAN ULANG RISIKO JATUH GERIATRI (Usia > 65 tahun) Tgl Lahir : Umur :
Ontario Modified Stratify-Sydney Scoring (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

Keterangan Skor awal Skor ulang Skor ulang Skor ulang Skor ulang Skor ulang
Parameter Skrining
Nilai Tgl .............. Tgl .............. Tgl .............. Tgl .............. Tgl .............. Tgl ..............
 Ya  Ya  Ya  Ya  Ya  Ya
Apakah pasien datang ke Rumah Sakit karena jatuh Salah satu
Riwayat  Tidak  Tidak  Tidak  Tidak  Tidak  Tidak
jawaban Ya
jatuh Jika tidak, apakah pasien mengalami jatuh dalam 2 bulan =6  Ya  Ya  Ya  Ya  Ya  Ya
terakhir  Tidak  Tidak  Tidak  Tidak  Tidak  Tidak
Apakah pasien delirium? (tidak dapat membuat keputusan,  Ya  Ya  Ya  Ya  Ya  Ya
pola pikir tidak terorganisir, gangguan daya ingat)  Tidak  Tidak  Tidak  Tidak  Tidak  Tidak
Salah satu
Status Apakah pasien disorientasi? (salah menyebutkan waktu,  Ya  Ya  Ya  Ya  Ya  Ya
jawaban Ya
mental tempat, atau orang)
= 14  Tidak  Tidak  Tidak  Tidak  Tidak  Tidak
Apakah pasien mengalami agitasi? (ketakutan, gelisah, dan  Ya  Ya  Ya  Ya  Ya  Ya
cemas)  Tidak  Tidak  Tidak  Tidak  Tidak  Tidak
 Ya  Ya  Ya  Ya  Ya  Ya
Apakah pasien memakai kacamata?
 Tidak  Tidak  Tidak  Tidak  Tidak  Tidak
Salah satu
 Ya  Ya  Ya  Ya  Ya  Ya
Penglihatan Apakah pasien mengeluh adanya penglihatan buram? jawaban Ya
=1  Tidak  Tidak  Tidak  Tidak  Tidak  Tidak
Apakah pasien mempunyai glukoma, katarak, atau  Ya  Ya  Ya  Ya  Ya  Ya
degenerasi makula?  Tidak  Tidak  Tidak  Tidak  Tidak  Tidak
Kebiasaan Apakah terdapat perubahan perilaku berkemih? (frekuensi,  Ya  Ya  Ya  Ya  Ya  Ya
Ya = 2
berkemih urgensi, inkontinensia, nokturia)  Tidak  Tidak  Tidak  Tidak  Tidak  Tidak
Transfer Mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan)  0  0  0  0  0  0
(dari tempat Memerlukan sedikit bantuan (1 orang) / dalam pengawasan. Jumlahkan  1  1  1  1  1  1
tidur ke Memerlukan bantuan yang nyata (2 orang) nilai transfer  2  2  2  2  2  2
kursi dan dan mobilitas.
 Jika nilai
kembali ke Tidak dapat duduk dengan seimbang (perlu bantuan total)  3  3  3  3  3  3
tempat tidur) total 0-3
beri skor = 0
Mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan)
 Jika nilai  0  0  0  0  0  0
Berjalan dengan bantuan 1 orang (verbal / fisik) total 4-6,  1  1  1  1  1  1
Mobilitas
Menggunakan kursi roda beri skor = 7  2  2  2  2  2  2
Imobilisasi  3  3  3  3  3  3
0 - 5 : Risiko Rendah; 6 - 16 : Risiko Sedang; Total skor
17 - 30 : Risiko Tinggi; Perawat yang melakukan asesmen
PENCEGAHAN STANDAR RISIKO PASIEN JATUH : PENCEGAHAN PASIEN JATUH RISIKO TINGGI :
DILAKUKAN DILAKUKAN
Tanggal Tanggal
No Tindakan Pencegahan No Tindakan Pencegahan

1 Mengorientasikan pasien dan atau keluarga dengan lingkungan
kamarnya dan staf yang bertugas
2 Mengatur tempat tidur pada posisi paling rendah dengan roda
terkunci dan pagar pengaman tempat tidur tetap terpasang dan
aman.
3 Menempatkan bel, telepon, barang-barang pribadi dan alat
bantu yang diperlukan seperti walkers, tongkat berada dalam
jangkauan pasien dan mudah dilihat.
4 Menilai kemampuan pasien untuk ke toilet / kamar mandi,
bantu jika diperlukan
5 Menyingkirkan benda-benda yang membahayakan.
6 Memastikan jalur ke toilet atau kamar mandi bebas hambatan,
tidak licin dan terang.
7 Memastikan pencahayaan cukup untuk memfasilitasi ambulasi
yang aman.
8 Segera laporkan untuk perbaikan jika fasilitas dan lingkungan
tidak aman
9 Menjelaskan tentang:
9.1. Kemungkinan risiko jatuh dan pencegahan jatuh.
9.2. Cara memanggil tenaga perawatan atau menggunakan
bel untuk meminta bantuan sebelum turun dari tempat
tidur.
9.3. Cara menggunakan pagar pengaman tempat tidur.
9.4. Cara menggunakan alat ambulasi.
9.5. Menggunakan alas kaki yang tidak licin.
9.6. Penggunaan pakaian dengan ukuran yang sesuai untuk
mencegah risiko tersandung.
10 Menjawab panggilan pasien / keluarga dengan segera.
11 Melakukan asesmen ulang risiko jatuh jika ada perubahan
kondisi pasien.
12 Memastikan pasien yang dibawa dengan brankard / tempat
tidur, posisi bed side rel dalam keadaan terpasang.
Nama Perawat
1 Memasang gelang risiko jatuh berwana kuning dan
memasang tanda berwarna kuning di tempat tidur
pasien.
2 Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang
kemungkinan risiko jatuh dan tindakan pencegahan
risiko jatuh.
3 Melakukan pencegahan standar risiko pasien jatuh.
4 Merapatkan tempat tidur pasien ke dinding / tembok /
pasang pagar pengaman tempat tidur.
5 Memindahkan pasien berisiko jatuh dekat nurse
station, jika tidak ada keluarga.
6 Mendampingi pasien ketika berjalan atau mobilisasi,
jika tidak ada keluarga.
7 Memantau respon terapetik yang menimbulkan
perubahan keseimbangan pasien yang akan
meningkatkan risiko jatuh.
8 Membiarkan pintu selalu terbuka, kecuali pasien yang
membutuhkan ruang isolasi.
9 mengontrol pasien tiap dua jam.
10 Melakukan asesmen ulang risiko jatuh setiap awal
shift / ketika pemberian obat yang menimbulkan
perubahan keseimbangan.
11 Memastikan pasien risiko tinggi di daerah diagnostik
atau pengobatan didampingi keluarga / petugas rumah
sakit.
12 Mengkomunikasikan risiko jatuh pasien kepada DPJP
dan mengusulkan untuk:
12.1. Konsul ke Farmasi Klinik / Apoteker Rawat
Inap untuk kemungkinan interaksi obat yang
menimbulkan perubahan keseimbangan pasien.
12.2. Konsul ke Rehabilitasi Medik untuk masalah
mobilitas dan aktivitas.
Nama Perawat

Beri tick (√) pada kolom tindakan pencegahan yang dilakukan sesuai dengan tanggalnya.