PANDUAN

KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

_
2018
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas rahmatnya Panduan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS) dapat diselesaikan dengan tepat waktu sesuai dengan
kebutuhan RS EMC Sentul.
Panduan Keselamatan Pasien meliputi 6 (enam) sasaran keselamatan pasien yaitu
ketepatan identifikasi pasien, peningkatan komunikasi yang efektif, peningkatan keamanan obat
yang perlu diwaspadai (High Alert Medications), kepastian tepat-lokasi; tepat-prosedur;tepat-pasien
operasi, pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan, dan pengurangan risiko pasien
jatuh. Tujuh langkah keselamatan pasien, pelaporan insiden keselamatan pasien serta risk grading
matrix.
Kami mengucapkan terima kasih kepada Tim Penyusun yang telah menyelesaikan panduan
ini dengan baik. Semoga dengan dipergunakan Panduan Keselamatan Pasien Rumah Sakit ini, setiap
staf rumah sakit dapat menciptakan keselamatan pasien di rumah sakit sehingga peningkatan mutu
dan keselamatan pasien di RS EMC Sentul dapat terlaksana dengan baik.

Penyusun

i|P M K P / E M C S
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar ....................................................................................................................... i

Daftar isi .................................................................................................................................... ii
BAB I PENDAHULUAN ................................................................................................... 1
BAB II RUANG LINGKUP.................................................................................................. 7
BAB III KEBIJAKAN.............................................................................................................. 12
BAB IV TATA LAKSANA ..................................................................................................... 13
BAB V DOKUMENTASI .................................................................................................... 28
BAB VI PENUTUP.................................................................................................................. 29
Gambar :
Gambar 1. Alur Pelaporan Insiden Kesellamatan Pasien ......................................... 22
Tabel :
Tabel 1 Penilaian Dampak Klinis/ Konsekuensi/ Severity....................................... 25
Tabel 2 Penilaian Probabilitas/ Frekuensi .................................................................... 25
Tabel 3 Matriks Grading Risiko......................................................................................... 26
Tabel 4 Tindakan sesuai Tingkat & Bands Risiko......................................................... 27
Lampiran :
Lampiran 1. Formulir Laporan Insiden Insiden Internal Ke Tim KPRS ................ 30
Lampiran 2. Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien ke KKPRS.............. 32
Lampiran 3. Tahapan Laporan Insiden Eksternal ........................................................ 35
Lampiran 4. Surat Permintaan Password pelaporan IKPRS .................................... 36

ii | P M K P / E M C S
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Keselamatan pasien (patient safety) adalah disiplin ilmu yang relatif baru dalam bidang ilmu
kesehatan yang menekankan pelaporan, analisis, dan pencegahan medical error guna
mencegah terjadinya efek medikasi yang tidak dikehendaki. Dengan mempertimbangkan
bahwa kesalahan medikasi melibatkan 1 dari 10 pasien di seluruh dunia, maka World Health
Organization (WHO) menetapkan bahwa keselamatan pasien merupakan hal yang penting
untuk diperhatikan.
Awal Mei 2007 WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions dengan Joint
Commission dan Joint Commission International telah meluncurkan suatu agenda mengenai
patient safety yang dinamakan Nine Patient Safety Solutions – Preamble May 2007.
Kesembilan unsur dalam agenda tersebut terdiri dari:
1. Look-Alike, Sound-Alike Medication Names
2. Patient Identification
3. Communication During Patient Hand-Overs
4. Performance of Correct Procedure at Correct Body Site
5. Control of Concentrated Electrolyte Solutions
6. Assuring Medication Accuracy at Transitions in Care
7. Avoiding Catheter and Tubing Mis-Connections
8. Single Use of Injection Devices
9. Improved Hand Hygiene to Prevent Health Care-Associated Infection
Pada tanggal 25 Juni 2008 lalu WHO World Alliance for Patient Safety telah meluncurkan
program Safe Surgery Save Lives dengan berbagai format berupa check lists.

B. Tujuan
1. Menurunnya IKP-Insiden Keselamatan Pasien (KNC, KTD dan Kejadian Sentinel)
2. Meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di RS EMC SENTUL

1|P M K P / E M C S
 3. Menuntun pekerja RS EMC SENTUL dalam upaya menerapkan Sistem Pelaporan IKP
sesuai dengan alur pelaporan
4. Mengarahkan pembuatan Analisis Matrix Grading Risiko
5. Merupakan Petunjuk Pengisian Laporan IKP
6. Contoh Format Formulir Laporan IKP baik Internal RS EMC SENTUL maupun
External ke KKPRS.

C. Definisi
a. Sasaran Keselamatan Pasien RS EMC SENTUL, dalam buku Panduan ini (sesuai dengan
ketentuan Snars Edisi 1) meliputi:
1) Ketepatan identifikasi pasien
2) Peningkatan komunikasi yang efektif
3) Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high-alert medications)
4) Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi
5) Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
6) Pengurangan risiko pasien jatuh
b. Keselamatan/ Safety
Bebas dari bahaya atau risiko (hazard)
c. Bahaya/ Hazard
Adalah suatu “Keadaan, Perubahan atau Tindakan” yang dapat meningkatkan risiko pada
pasien.
1) Keadaan
Adalah setiap faktor yang berhubungan atau mempengaruhi suatu “Peristiwa
Keselamatan Pasien/ Patient safety event, Agent atau Personal”
2) Agent
Adalah substansi, obyek atau sistem yang menyebabkan perubahan
d. Keselamatan Pasien/ Patient Safety
Pasien bebas dari harm/ cedera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari harm yang
potensial akan terjadi (penyakit, cedera fisik / sosial psikologis, cacad, kematian dll),
terkait dengan pelayanan kesehatan. Suatu sistem dimana klinik membuat asuhan pasien
lebih aman. Hal ini termasuk: asesmen risiko; identifikasi dan pengelolaan hal yang
2|P M K P / E M C S
 berhubungan dengan risiko pasien; pelaporan dan analisis insiden; kemampuan belajar
dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya risiko. Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan
akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil.
e. Harm/ Cedera
Dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penurunan fungsi tubuh dapat
berupa fisik, sosial dan psikologis. Yang termasuk Harm adalah:
“Penyakit, Cedera, Penderitaan, Cacat, dan Kematian”.
1) Penyakit/ Disease
Disfungsi fisik atau psikis
2) Cedera/ Injury
Kerusakan jaringan yang diakibatkan agent/ keadaan
3) Penderitaan/ Suffering
Pengalaman/gejala yang tidak menyenangkan termasuk nyeri, malaise, mual,
muntah, depresi, agitasi, dan ketakutan
4) Cacat/ Disability
Segala bentuk kerusakan struktur atau fungsi tubuh, keterbatasan aktifitas dan atau
restriksi dalam pergaulan sosial yang berhubungan dengan harm yang terjadi
sebelumnya atau saat ini.
f. Insiden Keselamatan Pasien (IKP)/ Patient Safety Incident
Adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari kejadian
tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera, kejadian tidak cedera, kejadian potensial
cedera dan kejadian sentinel
g. KTD (Kejadian Tidak Diharapkan)/ Adverse Event
Suatu Insiden yang mengakibatkan harm/ cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena
penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis
atau bukan kesalahan medis yang tidak dapat dicegah.

3|P M K P / E M C S
 h. KNC (Kejadian Nyaris Cedera)/ Near Miss
Suatu Insiden yang tidak menyebabkan cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu
tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil
(omission), dapat terjadi karena “keberuntungan” (mis. pasien terima suatu obat kontra
indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), karena “pencegahan” (suatu obat dengan
overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya
sebelum obat diberikan), atau “peringanan” (suatu obat dengan overdosis lethal
diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan anti dotumnya).
i. KTC (Kejadian Tidak Cedera)
Kejadian tidak cidera adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul
cedera.
j. Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang
serius. Yang termasuk Sentinel Event di RS EMC SENTUL adalah sebagai berikut:
a. Kematian yang tidak diduga termasuk dan tidak terbatas hanya:
1) Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit pasien atau
kondisi pasien (contoh, kematian setelah infeksi pascaoperasi atau emboli
paru-paru)
2) Kematian bayi aterm
3) Bunuh diri
b. Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait dengan penyakit pasien atau kongisi
pasien
c. Operasi salah tempat, salah prosedur dan salah pasien
d. Terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfuse darah atau produk
darah atau transplantasi organ atau jaringan
e. Penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim ke rumah bukan
rumah orang tuanya
f. Perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat kematian
atau kehilangan fungsi secara permanen), atau pembunuhan (yang disengaja) atas
pasien, anggota staf, dokter, mahasiswa kedokteran, siswa latihan, serta pengunjung
atau vendor/pihak ketiga berada dalam lingkungan rumah sakit.
4|P M K P / E M C S
k. KPC (Kondisi Potensial Cedera)
Disebut juga dengan Reportable circumstance, yaitu suatu kondisi/ situasi yang sangat
berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
l. Pelaporan insiden keselamatan pasien
adalah suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien,
analisis dan solusi untuk pembelajaran.
Dengan penerapan sistem pelaporan IKP maka seluruh poliklinik/ ruang perawatan di RS
EMC SENTUL diharapkan dapat menerapkan paradigma pelayanan pasien rumah sakit
yang telah disempurnakan dari paradigma mutu menjadi paradigma quality-safety
(mutu-keselamatan).
m. Laporan insiden Klinik/ Lantai (Internal)
Pelaporan secara tertulis setiap kejadian nyaris cedera (KNC) atau kejadian tidak
diharapkan (KTD) yang menimpa pasien atau kejadian lain yang menimpa keluarga
pengunjung, maupun karyawan yang terjadi di rumah sakit.
n. Laporan insiden keselamatan pasien ke KKP-Komite Keselamatan Pasien (Eksternal)
Pelaporan secara anonim dan tertulis ke KKP setiap kejadian tidak diharapkan (KTD)
atau kejadian nyaris cedera (KNC) yang terjadi pada pasien, telah dilakukan analisa
penyebab, rekomendasi dan solusinya.
o. Faktor Kontributor
Adalah keadaan, tindakan, atau faktor yang mempengaruhi dan berperan dalam
mengembangkan dan atau meningkatkan risiko suatu kejadian (misalnya pembagian
tugas yang tidak sesuai kebutuhan).
Contoh :
1) Faktor kontributor di luar organisasi (eksternal)
2) Faktor kontributor dalam organisasi (internal) mis. tidak adanya prosedur,
3) Faktor kontributor yang berhubungan dengan petugas (kognitif atau perilaku
petugas yang kurang, lemahnya supervisi, kurangnya teamwork atau komunikasi)
4) Faktor kontributor yang berhubungan dengan keadaan pasien.

5|P M K P / E M C S
p. Analisis Akar Masalah/ Root Cause Analysis (RCA)
Adalah suatu proses berulang yang sistematik dimana faktor-faktor yang berkontribusi
dalam suatu insiden diidentifikasi dengan merekonstruksi kronologis kejadian
menggunakan pertanyaan ‘kenapa’ yang diulang hingga menemukan akar penyebabnya
dan penjelasannya. Pertanyaan ‘kenapa’ harus ditanyakan hingga tim investigator
mendapatkan fakta, bukan hasil spekulasi.

6|P M K P / E M C S
 BAB II
RUANG LINGKUP

A. Enam Sasaran Keselamatan Pasien

1. Ketepatan Identifikasi Pasien
Kesalahan karena keliru-pasien sebenarnya terjadi di semua aspek diagnosis dan
pengobatan. Keadaan yang dapat mengarahkan terjadinya error/ kesalahan dalam
mengidentifikasi pasien, adalah pasien yang dalam keadaan terbius/ tersedasi,
mengalami disorientasi, atau tidak sadar sepenuhnya; mungkin bertukar tempat tidur,
kamar, lokasi di dalam rumah sakit; mungkin mengalami disabilitas sensori; atau akibat
situasi lain.
Maksud ganda dari sasaran ini adalah: pertama, untuk dengan cara yang dapat
dipercaya/ reliable mengidentifikasi pasien sebagai individu yang dimaksudkan untuk
mendapatkan pelayanan atau pengobatan; dan kedua, untuk mencocokkan pelayanan
atau pengobatan terhadap individu tersebut.
Kebijakan dan/ atau prosedur yang secara kolaboratif dikembangkan untuk
memperbaiki proses identifikasi, khususnya proses yang digunakan untuk
mengidentifikasi pasien ketika pemberian obat, darah atau produk darah; pengambilan
darah dan specimen lain untuk pemeriksaan klinis; atau memberikan pengobatan atau
tindakan lain. Kebijakan dan/ atau prosedur memerlukan sedikitnya dua cara untuk
mengidentifikasi seorang pasien, seperti nama pasien, nomor identifikasi–umumnya
digunakan nomor rekam medis, tanggal lahir, gelang (-identitas pasien) dengan bar-code,
atau cara lain. Nomor kamar atau lokasi pasien tidak bisa digunakan untuk identifikasi.
Kebijakan dan/ atau prosedur juga menjelaskan penggunaan dua pengidentifikasi/
penanda yang berbeda pada lokasi yang berbeda di rumah sakit, seperti di pelayanan
ambulatori atau pelayanan rawat jalan yang lain, unit gawat darurat, atau kamar operasi.
Identifikasi terhadap pasien koma yang tanpa identitas, juga termasuk. Suatu proses
kolaboratif digunakan untuk mengembangkan kebijakan dan/ atau prosedur untuk
memastikan telah mengatur semua situasi yang memungkinkan untuk diidentifikasi.

7|P M K P / E M C S
2. Peningkatan Komunikasi Yang Efektif
Komunikasi efektif, yang tepat waktu, akurat, lengkap, jelas, dan yang dipahami oleh
resipien/ penerima, akan mengurangi kesalahan, dan menghasilkan peningkatan
keselamatan pasien. Komunikasi dapat secara elektronik, lisan, atau tertulis. Komunikasi
yang paling mudah mengalami kesalahan adalah perintah diberikan secara lisan dan yang
diberikan melalui telpon, bila diperbolehkan peraturan perundangan. Komunikasi lain
yang mudah terjadi kesalahan adalah pelaporan kembali hasil pemeriksaan kritis, seperti
laboratorium klinis menelpon unit pelayana pasien untu melaporkan hasil pemeriksaan
segera/ cito.
Rumah sakit secara kolaboratif mengembangkan suatu kebijakan dan/ atau prosedur
untuk perintah lisan dan melalui telepon termasuk: menuliskan (atau memasukkan ke
komputer) perintah secara lengkap atau hasil pemeriksaan oleh penerima informasi;
penerima membacakan kembali (read back) perintah atau hasil pemeriksaan; dan
mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah dituliskan dan dibacakan ulang adalah akurat.
Kebijakan dan/ atau prosedur mengidentifikasi alternatif yang diperbolehkan bila
proses pembacaan kembali (read back) tidak memungkinkan seperti di kamar operasi dan
dalam situasi gawat darurat/ emergensi di IGD atau ICU.

3. Peningkatan Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai (High-Alert Medications)

Bila obat-obatan adalah bagian dari rencana pengobatan pasien, maka penerapan
manajemen yang benar penting/ krusial untuk memastikan keselamatan pasien. Obat-
obatan yang perlu diwaspadai (high-alert medications) adalah obat yang persentasinya
tinggi dalam menyebabkan terjadi kesalahan/ error dan/ atau kejadian sentinel (sentinel
event), obat yang berisiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse
outcome) demikian pula obat-obat yang tampak mirip/ ucapan mirip (Nama Obat, Rupa
dan Ucapan Mirip/ NORUM, atau Look-Alike Sound‐Alike/ LASA). Daftar obat-obatan
yang sangat perlu diwaspadai tersedia di WHO. Yang sering disebut‐sebut dalam isu
keamanan obat adalah pemberian elektrolit konsentrat secara tidak sengaja (misalnya,
kalium/ potasium klorida [sama dengan 2 mEq/ml atau yang lebih pekat)], kalium/
potasium fosfat [(sama dengan atau lebih besar dari 3 mmol/ml)], natrium/ sodium
klorida [lebih pekat dari 0.9%], dan magnesium sulfat [sama dengan 50% atau lebih
8|P M K P / E M C S
 pekat]. Kesalahan ini bisa terjadi bila staf tidak mendapatkan orientasi dengan baik di
unit asuhan pasien, bila perawat kontrak tidak diorientasikan sebagaimana mestinya
terhadap unit asuhan pasien, atau pada keadaan gawat darurat/ emergensi. Cara yang
paling efektif untuk mengurangi atau mengeliminasi kejadian tersebut adalah dengan
mengembangkan proses pengelolaan obat-obat yang perlu diwaspadai termasuk
memindahkan elektrolit konsentrat dari unit pelayanan pasien ke farmasi.
Rumah sakit secara kolaboratif mengembangkan suatu kebijakan dan/ atau prosedur
untuk menyusun daftar obat-obat yang perlu diwaspadai berdasarkan datanya sendiri.
Kebijakan dan/ atau prosedur juga mengidentifikasi area mana yang membutuhkan
elektrolit konsentrat secara klinis sebagaimana ditetapkan oleh petunjuk dan praktek
profesional, seperti di IGD atau kamar operasi, serta menetapkan cara pemberian label
yang jelas serta bagaimana penyimpanannya di area tersebut sedemikian rupa, sehingga
membatasi akses untu mencegah pemberian yang tidak disengaja/ kurang hati-hati.

4. Kepastian Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat-Pasien Operasi

Salah‐lokasi, salah‐prosedur, salah‐pasien operasi, adalah kejadian yang
mengkhawatirkan dan bisa terjadi di rumah sakit. Kesalahan ini adalah akibat dari
komunikasi yang tidak efektif atau tidak adekuat antara anggota tim bedah, kurang/
tidak melibatkan pasien di dalam penandaan lokasi (site marking), dan tidak ada prosedur
dalam melakukan verifikasi lokasi operasi. Di samping itu juga asesmen pasien yang tidak
adekuat, penelaahan ulang catatan medis tidak adekuat, budaya yang tidak mendukung
komunikasi terbuka antar anggota tim bedah, permasalahan yang berhubungan dengan
resep yang tidak terbaca (illegible handwriting) dan pemakaian singkatan adalah
merupakan faktor‐faktor kontribusi yang sering terjadi.
Rumah sakit perlu untuk secara kolaboratif mengembangkan suatu kebijakan dan/
atau prosedur yang efektif di dalam mengeliminasi masalah yang mengkhawatirkan ini.
Kebijakan termasuk definisi dari operasi yang memasukkan sekurang‐kurangnya
prosedur yang menginvestigasi dan/ atau mengobati penyakit dan kelainan/ disorder
pada tubuh manusia dengan cara menyayat, membuang, mengubah, atau menyisipkan
kesempatan diagnostik/ terapeutik. Kebijakan berlaku atas setiap lokasi di rumah sakit
dimana prosedur ini dijalankan.
9|P M K P / E M C S
 Praktek berbasis bukti, seperti yang diuraikan dalam Surgical Safety Checklist dari
WHO Patient Safety (2009), juga di The Joint Commission’s Universal Protocol for Preventing
Wrong Site, Wrong Procedure, Wrong Person Surgery.
Penandaan lokasi operasi melibatkan pasien dan dilakukan dengan tanda yang
segera dapat dikenali. Tanda itu harus digunakan secara konsisten di seluruh rumah
sakit; dan harus dibuat oleh orang yang akan melakukan tindakan; harus dibuat saat
pasien terjaga dan sadar; jika memungkinkan, dan harus terlihat sampai pasien disiapkan
dan diselimuti. Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi (laterality),
struktur multiple (jari tangan, jari kaki, lesi), atau multiple level (tulang belakang).

Maksud dari proses verifikasi praoperatif adalah untuk:

 Melakukan verifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yang benar;
 Memastikan bahwa semua dokumen, foto (images), dan hasil pemeriksaan yang
relevan tersedia, diberi label dengan baik, dan dipampang;

5. Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan

Pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan tantangan praktisi dalam
kebanyakan tatanan pelayanan kesehatan, dan peningkatan biaya untuk mengatasi
infeksi yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan merupakan keprihatinan besar
bagi pasien maupun para professional pelayanan kesehatan. Infeksi umumnya dijumpai
dalam semua bentuk pelayanan kesehatan termasuk infeksi saluran kemih‐terkait
kateter, infeksi aliran darah (blood stream infections) dan pneumonia (sering kali
dihubungkan dengan ventilasi mekanis).
Pokok dari eliminasi infeksi ini maupun infeksi lain adalah cuci tangan (hand hygiene)
yang tepat. Pedoman hand hygiene yang berlaku secara internasional bias diperoleh dari
WHO, Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit Amerika Serikat (US CDC) berbagai
organisasi nasional dan intemasional.
Rumah sakit mempunyai proses kolaboratif untuk mengembangkan kebijakan dan/
atau prosedur yang menyesuaikan atau mengadopsi pedoman hand hygiene yang
diterima secara umum untuk implementasi pedoman itu di rumah sakit.

10 | P M K P / E M C
S
 6. Pengurangan Risiko Pasien Jatuh
Jumlah kasus jatuh menjadi bagian yang bermakna penyebab cedera pasien rawat
inap. Dalam konteks populasi/ masyarakat yang dilayani, pelayanan yang diberikan, dan
fasilitasnya, rumah sakit perlu mengevaluasi risiko pasien jatuh dan mengambil tindakan
untuk mengurangi risiko cedera bila sampai jatuh. Evaluasi bisa meliputi riwayat jatuh,
obat dan telaah terhadap obat dan konsumsi alkohol, penelitian terhadap gaya/ cara jalan
dan keseimbangan, serta alat bantu berjalan yang digunakan oleh pasien. Program in
memonitor baik konsekuensi yang dimaksudkan atau yang tidak sengaja terhadap
langkah‐langkah yang dilakukan untuk mengurangi jatuh. Misalnya penggunaan yang
tidak benar dari alat penghalang atau pembatasan asupan cairan bisa menyebabkan
cedera, sirkulasi yang terganggu, atau integrasi kulit yang menurun. Program tersebut
harus diterapkan di rumah sakit
B. Tujuh Langkah Keselamatan Pasien
1. Bangun Kesadaran Akan Nilai Keselamatan Pasien
2. Pimpin dan Dukung Staf Anda
3. Integrasikan Aktivitas Pengelolaan Risiko
4. Kembangkan Sistem Pelaporan
5. Libatkan Dan Berkomunikasi Dengan Pasien
6. Belajar Dan Berbagi Pengalaman Tentang Keselamatan Pasien
7. Mencegah Cedera Melalui Implementasi Sistem Keselamatan Pasien
C. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
1. Rumah sakit menetapkan sistem pelaporan insiden antara lain meliputi :
a) Kebijakan
b) Alur Pelaporan
c) Formulir Pelaporan
d) Prosedur Pelaporan
e) Insiden yang harus dilaporkan, yaitu : kejadian yang sudah terjadi, potensial
terjadi ataupun yang nyaris cedera (Kejadian Sentinel, KTD, KNC, KTD, KPC )
f) Siapa saja yang membuat laporan
g) Batas waktu pelaporan

11 | P M K P / E M C
S
 BAB III
KEBIJAKAN

A. Kebijakan Umum
Rumah sakit membentuk Sub Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit yang berada
dibawah Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien sebagai organisasi yang
berkompeten untuk mengelola kegiatan terkait Keselamatan Pasien di RS EMC Sentul
sesuai dengan perundang – undangan yang berlaku.

B. Kebijakan Khusus
1. Seluruh unit terlibat langsung dalam pelaksanaan Program Keselamatan Pasien di RS
EMC Sentul
2. Rumah sakit menerapkan budaya sistem pelaporan insiden paling lambat 2 x 24 jam
setelah insiden ditemukan yang diberlakukan kepada seluruh unit di rumah sakit
3. Rumah sakit menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien baik internal
melalui Sub Komite Keselamatan Pasien RS maupun eksternal kepada Komite Nasional
Keselamatan Pasien sesuai dengan peraturan perundang - undangan.
4. Insiden Keselamatan Pasien di rumah sakit terdiri dari :
a. Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
b. Kejatian Tidak Diharapkan (KTD)
c. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
d. Kejadian Tidak Cedera (KTC)
e. Kondisi Potensial Cedera (KPC)
5. Setiap kejadian Sentinel harus ditindaklanjuti dengan melakukan Root Couse Analysis
(RCA)

12 | P M K P / E M C
S
 BAB IV
TATALAKSANA

A. Penerapan Enam Sasaran Keselamatan Pasien

1. Ketetapan Identifikasi Pasien
a) Setiap pasien yang dilayani di RS EMC SENTUL baik Rawat Jalan, Rawat Inap, MCU
maupun yang akan dilakukan Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium PA,
Laboratorium PK, Radiologi, Radio-Terapi, Kedokteran Nuklir) harus dilakukan
identifikasi minimal dengan 2 (dua) identitas, yaitu Nama Lengkap (tidak boleh
disingkat) dan Tanggal Lahir. Selain itu sebagai alternative dapat dengan: 1) Alamat,
2) No.Telp, 3) Nama Pasangan atau Orang Tua atau Nama Anak atau Nama
Penanggung Jawab Lainnya.
b) Bukti identifikasi pasien dilakukan dengan memasangkan gelang identitas pasien
(laki-laki: biru muda dan perempuan: merah muda) pada pergelangan tangan kanan
pasien.
c) Pada pasien yang tidak memiliki tangan kanan, gelang identitas pasien dipasang pada
pergelangan tangan kiri.
d) Pada pasien yang tidak memiliki kedua tangan, gelang identitas pasien dipasang pada
pergelangan kaki kanan atau kaki kiri.
e) Jika pasien tanpa ekstremitas (tanpa tangan dan kaki) atau pasien yang alergi
terhadap bahan gelang atau pasien yang ekstremitasnya mengalami luka bakar, maka
gelang identitas pasien dipasang pada bed (tempat tidur) pasien. Bila pasien pindah
bed, maka gelang identitas pasien dipindah ke bed yang baru.
f) Pada pasien bayi baru lahir gelang identitas pasien dipasang pada kaki kanan dan
dipasangkan pula gelang identitas ibunya pada pergelangan kaki kanan.
g) Identifikasi pasien tak dikenal, dengan memberikan kode X (X1, X2, X3, dst) untuk
laki-laki dan Y (Y1, Y2, Y3, dst) untuk perempuan dan umur dengan menuliskan
tanggal kunjungan.
h) Identifikasi pasien saat terjadi bencana ditulis di kartu triage bencana dengan
mengikuti identitas pasien tidak dikenal.

13 | P M K P / E M C
S
 i) Jika bayi tersebut berada di incubator, maka gelang identitas bayi dipasangkan di
inkubatornya. Bila keluar dari inkubator, maka gelang identitas bayi dipasangkan
pada kaki kanan.
j) Setiap pasien tidak boleh dilakukan identifikasi dengan nomor bed pasien atau lokasi
pasien.
k) Pelaksanaan identifikasi pasien di RS EMC SENTUL dilakukan dengan 2 cara; aktif
dengan cara menanyakan nama pasien tersebut dan pasif dengan melihat gelang
pasien.
l) Identifikasi pasien dilakukan pada saat:
1) Sebelum pemberian obat
2) Sebelum pemberian darah atau produk darah
3) Sebelum pengambilan darah atau specimen lainnya untuk pemeriksaan klinis
4) Sebelum pemberian pengobatan atau tindakan/ prosedur
2. Komunikasi Efektif
1. Semua kegiatan pelayanan pasien yang terkait dengan aspek komunikasi harus
menggunakan metode SBAR (Situation- Background-Assessment-
Recomandation).
2. Semua kegiatan pelayanan pasien di RS EMC SENTUL yang dilakukan berdasarkan
perintah (lisan dan melalui telepon) dan hasil pemeriksaaan harus dicatat secara
lengkap oleh penerima perintah.
3. Semua kegiatan pelayanan pasien di RS EMC SENTUL yang dilakukan berdasarkan
perintah (lisan dan melalui telepon) dan hasil pemeriksaaan harus dilakukan
pembacaan ulang secara lengkap oleh penerima perintah.
4. Semua kegiatan pelayanan pasien di RS EMC SENTUL yang dilakukan berdasarkan
perintah (lisan dan melalui telepon) dan hasil pemeriksaaan harus dikonfirmasi ulang
secara lengkap oleh pemberi perintah
3. Peningkatan Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai
1. Seluruh penyimpanan High Alert Medication ada di Instalasi Farmasi, kecuali untuk
ruang rawat yang membutuhkan obat High Alert secara klinis. Untuk itu setiap
petugas harus mengetahui pasti cara penyimpanan, dan pengelolaan lainnya yang
akan dijabarkan dalam Standar Prosedur Operasional (SPO) yang berlaku.
14 | P M K P / E M C
S
 2. Semua obat-obatan yang termasuk dalam NORUM (Nama Obat, Rupa dan Ucapan
Mirip/ NORUM) diberi label khusus berupa tulisan “LASA”. Daftar obat-obatan
NORUM seperti terlampir.
3. Pelabelan High Alert Medication dilakukan oleh petugas Instalasi Farmasi.
4. Pemberian label “LASA” dilakukan sejak obat-obatan tersebut tiba di bagian farmasi
(sebelum masuk gudang)
5. Semua obat-obatan yang termasuk dalam NORUM (Nama Obat, Rupa dan Ucapan
Mirip/ NORUM) tidak boleh diletakkan secara berdampingan (diberi pembatas
dengan obat lain atau di pisahkan sama sekali).
6. Semua obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert) berupa cairan dengan
konsentrasi tinggi atau obat-obatan yang berisiko tinggi menyebabkan dampak yang
tidak diinginkan, tidak boleh berada di ruang perawatan. Obat-obatan tersebut
adalah seperti terlampir.
7. Setiap obat-obatan high alert yang akan digunakan, pengambilannya harus oleh 2
(dua) orang petugas dan dilakukan cek silang (cross check) dan dicatat dengan lengkap
serta ditandatangani oleh kedua petugas tersebut. Hal ini dilakukan untuk
menghindari kejadian salah ambil.
8. Setiap obat-obatan high alert yang akan diberikan kepada pasien harus dilakukan oleh
2 (dua) orang petugas dan dilakukan cek silang (cross check) dan dibacakan-dibaca
ulang dengan lengkap serta ditandatangani oleh kedua petugas tersebut. Hal ini
dilakukan untuk menghindari kejadian kesalahan pemberian obat.
9. Semua obat-obatan jenis narkotika harus disimpan dalam lemari khusus, sesuai
dengan Permenkes No. 28 tahun 1978 tentang Penyimpanan Obat-obatan
Narkotika

4. Kepastian Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat-Pasien Operasi

1. Semua pasien RS EMC SENTUL yang akan menjalani operasi-termasuk sisi (laterality),
struktur multiple (jari tangan, jari kaki, lesi), atau multiple level (tulang belakang)
harus dilakukan penandaan (marking) pada sisi yang akan dilakukan operasi.
2. Penandaan tempat/ lokasi operasi harus melibatkan pasien atau keluarga pasien.

15 | P M K P / E M C
S
 3. Penandaan tempat/ lokasi operasi dilakukan oleh dokter bedah dan menggunakan
penanda yang tahan air, povidon iodin dan alkohol.
4. Penandaan tempat/ lokasi operasi menggunakan symbol lingkaran.
5. Semua pasien RS EMC SENTUL yang akan menjalani operasi, dilakukan verifikasi
preoperasi tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien, tepat dokumen, dan
ketersediaan serta ketepatan alat. Hal tersebut dapat dilakukan bersamaan dengan
melakukan penandaan tempat/ lokasi operasi.
6. Pada operasi yang melampirkan foto rontgen, identifikasi foto rontgen dilakukan
oleh 2 (dua) orang. Hal ini sebagai upaya untuk menjalankan fungsi cross check, agar
tidak terjadi kesalahan sisi/ lokasi operasi.
7. Semua prosedur operasi di RS EMC SENTUL harus menerapkan Surgical Safety
Checklist secara lengkap dan benar. Formulir Surgical Safety Checklist terlampir

5. Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan

1. Seluruh pekerja RS EMC SENTUL (PWTT, PWT, Mitra Part Time dan Mitra Full Time)
serta Tenant harus mampu melakukan 6 (enam) langkah cuci tangan (hand hygiene)
sesuai dengan ketentuan WHO. Petunjuk hand hygiene terlampir.
2. Cuci tangan (hand hygiene) wajib dilakukan pada saat (5 moments):
a) Sebelum memeriksa pasien
b) Setelah memeriksa pasien
c) Sebelum melakukan prosedur/ tindakan kepada pasien
d) Setelah bersentuhan dengan lingkungan pasien
e) Setelah terpapar dengan cairan tubuh pasien

6. Pengurangan Risiko Pasien Cedera Akibat Jatuh

1. Semua pasien yang berkunjung ke RS EMC SENTUL baik di IGD dan rawat inap
dilakukan asesmen awal risiko jatuh.
2. Asesmen awal risiko jatuh di RS EMC SENTUL menggunakan metode Morse untuk
pasien dewasa, metode Humpty Dumpty untuk pasien anak-anak, metode Ontario
Stratified Modify – Sydney Scoring untuk pasien geriatric, dan metode Edmonson untuk
pasien dengan gangguan psikologis.
16 | P M K P / E M C
S
3. Semua pasien rawat inap yang mengalami perubahan kondisi fisik maupun penyakit
dan mendapatkan pengobatan tertentu dilakukan asesmen ulang risiko jatuh, yaitu
sebagai berikut:
a) Riwayat jatuh sebelumnya
b) Gangguan kognitif
c) Gangguan keseimbangan, gaya berjalan, atau kekuatan
d) Gangguan mobilitas
e) Penyakit neurologi; seperti stroke dan Parkinson
f) Gangguan muskuloskeletal; seperti artritis,penggantian sendi, deformitas
g) Penyakit kronis; seperti osteoporosis, penyakit kardiovaskular, penyakit paru,
dan diabetes
h) Masalah nutrisi
i) Medikamentosa (terutama konsumsi >4 jenis obat) atau mengkonsumsi obat-
obatan yang meningkatkan predisposisi jatuh (sedasi, antihipertensi,
antidiabetik, diuretik, benzodiazepine, dan sebagainya)
4. Asesmen ulang pasien dilakukan setiap 3 hari dengan menggunakan Formulir
Asesmen Harian Pasien Risiko Jatuh.
5. Setiap pasien yang menjalani rawat inap di RS EMC SENTUL wajib dilakukan upaya
pencegahan jatuh, meliputi:
a) Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien oleh perawat;
b) Posisikan bel panggilan, pispot, dan pegangan tempat tidur berada dalam
jangkauan pasien;
c) Jalur untuk pasien berjalan harus bebas obstruksi dan tidak licin;
d) Jauhkan kabel-kabel dari jalur berjalan pasien;
e) Posisikan tempat tidur rendah (tinggi tempat tidur sebaiknya ≤ 63,5 cm), dan
pastikan roda terkunci;
f) Tentukan penggunaan paling aman untuk pegangan di sisi tempat tidur. Ingat
bahwa menggunakan 4 sisi pegangan tempat tidur dianggap membatasi gerak
(mechanical restraint);
g) Menggunakan sandal beralaskan karet (anti licin);
h) Pastikan pencahayaan adekuat;
17 | P M K P / E M C
S
 i) Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan pasien;
j) Bantu pasien ke kamar mandi, jika diperlukan;
k) Evaluasi efektifitas obat-obatan yang meningkatkan predisposisi jatuh
(sedasi, antihipertensi, diuretic, benzodiazepine, dan sebagainya),
konsultasikan dengan dokter atau petugas farmasi jika perlu;
l) Konsultasikan dengan dokter mengenai kebutuhan fisioterapi pada pasien
dengan gangguan keseimbangan/ gaya berjalan/ penurunan fungsional;
m) Nilai ulang status kemandirian pasien setiap hari;
n) Pantau adanya hipertensi ortostatik jika pasien mengeluh pusing atau
vertigo dan ajari pasien untuk bangun dari tempat tidur secara perlahan;
o) Gunakan peninggi tempat dudukan toilet , jika diperlukan;
p) Penggunaan alat bantu (tongkat, alat penopang), jika perlu;
q) Berikan edukasi mengenai teknik pencegahan jatuh kepada pasien dan
keluarganya;

B. Tujuh Langkah Keselamatan Pasien

1. Bangun Kesadaran Akan Nilai Keselamatan Pasien
a) Rumah sakit membangun komitmen keselamatan pasien yang dimulai dari
Korporat, Manajemen dan Komite Medis.
b) Pimpinan rumah sakit menetapkan kegiatan keselamatan pasien sebagai
program prioritas di semua lini pelayanan.
c) Rumah sakit menetapkan visi dan misi yang berhubungan dengan program
keselamatan pasien.
d) Rumah sakit membuat kebijakan dan pedoman program keselamatan pasien.
e) Pimpinan rumah sakit mensosialisasikan visi dan misi.
f) Keselamatan pasien menjadi agenda pembahasan setiap pertemuan baik tingkat
Direksi maupun unit pelayanan.
g) Rumah sakit membentuk dan melatih agen perubahan.
h) Rumah sakit melalui manajemen tingkat atas dan menengah dibantu dengan tim
keselamatan pasien secara bertahap dapat menghilangkan blaming culture dan
membangun safety culture.
18 | P M K P / E M C
S
 i) Unit kerja pendidikan dan pelatihan (Diklat) menyelenggarakan pelatihan
berkala dengan topik khusus ”keselamatan pasien rumah sakit dan pelatihan
khusus bagi karyawan baru pada masa pekan orientasi karyawan (KPRS)”

2. Pimpin dan Dukung Staf Anda

a) Direktur rumah sakit membentuk dan menetapkan unit kerja dan penanggung
jawab keselamatan pasien untuk mengelola program Keselamatan Pasien Rumah
Sakit (KPRS)
b) Rumah sakit melalui tim keselamatan pasien melakukan sosialisasi program
keselamatan pasien pada semua lini pelayanan
c) Rumah sakit memberikan alokasi dana, sarana dan prasarana dan SDM dalam rangka
menciptakan keselamatan pasien
d) Tim segera melakukan koordinasi, sosialisasi dan implementasi program
keselamatan pasien.
e) Rumah sakit/ tim keselamatan pasien menjamin kerahasiaan KTD dan melindungi
pelapor KTD.
f) Menyediakan teknologi yang dapat meminimalisasi KTD sesuai dengan kemampuan
rumah sakit.
g) Menjamin bahwa tenaga medis, paramedis dan karyawan lain mendapatkan edukasi
yang adekuat mengenai konsep perbaikan mutu pelayanan.
h) Melakukan koordinasi antar unit pelayanan dan melakukan monitoring dan
perbaikan perbaikan demi terciptanya keselamatan pasien

3. Integrasikan Aktivitas Pengelolaan Risiko

a) Rumah sakit menerapkan kegiatan manajemen risiko klinis berkelanjutan digunakan
untuk melakukan identifikasi dan mengurangi KTD dan risiko lain terhadap
keselamatan pasien dan staf.
b) Rumah sakit memanfaatkan indikator keselamtan pasien sebagai metode untuk
melakukan evaluasi terhadap input, proses dan outcome.
c) Tim Keselamatan pasien RS wajib melakukan penilaian risiko secara teratur dan
konsisten.
19 | P M K P / E M C
S
 d) Tim Keselamatan Pasien melakukan koordinasi dan Sub Komite atau tim lain dalam
rangka implementasi program keselamatan pasien

4. Kembangkan Sistem Pelaporan

a) Rumah sakit menjamin terselenggaranya sistem pelaporan yang bersifat non
punitive (tidak menyalahkan).
b) Rumah sakit menetapkan sistem pencatatan , pengumpulan, pelaporan data kejadian
tidak diharapkan
c) Setiap Kejadian Nyaris Cedera” (Near Miss), KTD dan Kejadian Sentinel harus
dilaporkan ke Tim Keselamtan Pasien Rumah Sakit.
d) Tim Keselamtan Pasien RS menetapkan jenis kejadian yang harus dilaporkan,
mencatat, merekapitulasi, menganlisis, melaporkan secara berkala kepada pimpinan
rumah sakit.
e) Tim Keselamatan Pasien RS menetapkan indikator keselamtan pasien

5. Libatkan Dan Berkomunikasi Dengan Pasien

a) Rumah sakit secara bertahap perlu melakukan sosialisasi program SPEAK UP dan 10
tip cara mencegah KTD.
b) Dokter penanggungjawab pelayanan wajib memberikan penjelasan secara jelas dan
benar kepada pasien dan keluarga tentang rencana dan hasil pelayanan, pengobatan
atau prosedur untuk pasien termasuk terjadinya kejadian yang diharapkan dan tidak
diharapkan.
c) Ditetapkan bahwa Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) wajib memberi
pendidikan kepada pasien tentang kewajibannya terhadap rumah sakit.
d) Rumah sakit melalui Tim Keselamatan Pasien membuat informasi dan edukasi baik
lisan/ tertulis (brosur-brosur) dalam rangka mengurangi risiko KTD.

e) Persetujuan medis tertulis harus dimintakan dari pasien setelah dokter yang akan
melakukan tindakan medis terlebih dahulu memberikan penjelasan (mengenai
tujuan, komplikasi, alternatif tindakan dan kemungkinan yang terjadi apabila tidak
dilakukan tindakan medis invasif tersebut).

20 | P M K P / E M C
S
6. Belajar Dan Berbagi Pengalaman Tentang Keselamatan Pasien
a) Rumah sakit menetapkan metoda dan tata laksana, evaluasi, analisis, dan tindak
lanjut dari IKP pada pasien melalui penerapan RCA dan FMEA.
b) Rumah sakit secara bertahap mengirim tim untuk mempelajari metode RCA dan
FMEA dan melakukan penerapan metode tersebut.
c) Setiap IKP yang mempunyai tingkat risiko ekstrim dan tinggi perlu dilakukan
pembelajaran melalui metode RCA.

d) Setiap tahun paling tidak rumah sakit menentukan 1 topik untuk dilakukan FMEA

7. Mencegah Cedera Melalui Implementasi Sistem Keselamatan Pasien

Dalam rangka memperlancar penerapan keselamatan pasien, Tim Keselamatan Pasien RS
RK Charitas bertanggung jawab untuk membuat kebijakan khusus, panduan, modul
sosialisasi, implementasi dan evaluasi terhadap kegiatan enam sasaran keselamatan pasien
yaitu :
a) Identifikasi pasien
b) Komunikasi efektif
c) Peningkatan keamanan obat
d) Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur dan oprasi
e) Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan rumah sakit.
f) Pencegahan Pasien Jatuh

21 | P M K P / E M C
S
C. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
1. Alur pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
Gambar 1.
Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

LAPORAN KEJADIAN
LAPORAN IKPRS LAPORAN IKPRS

ANALISA LAPORAN
KEJADIAN IKPRS

1. PETA INSIDEN KEBIJAKAN

TINDAKAN
2.SOLUSI UMUM
BANTUAN ANALISA KESEHATAN
REGRADING
GRADING

BIRU/HIJAU MERAH/
KUNING
BIRU/HIJAU MERAH/
KUNING

INVESITIGASI
SEDERHANA
RCA

REKOMENDASI KEBIJAKAN

REKOMENDASI

22 | P M K P / E M C S
2. Prosedur pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
a) Alur Pelaporan Insiden Kepada Tim Keselamatan Pasien di RS (Internal)
1) Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD/KTC/KPC) di rumah sakit, wajib
segera ditindaklanjuti (dicegah / ditangani) untuk mengurangi dampak /
akibat yang tidak diharapkan
2) Setelah ditindaklanjuti, segera membuat laporan insidennya dengan mengisi
Formulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja/shift kepada Atasan langsung.
(Paling lambat 2 x 24 jam ); diharapkan jangan menunda laporan
3) Setelah selesai mengisi laporan, segera menyerahkan kepada Atasan langsung
pelapor. (Atasan langsung disepakati sesuai keputusan Manajemen :
Supervisor/Kepala Bagian/ Instalasi/ Departemen / Unit).
4) Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko
terhadap insiden yang dilaporkan
5) Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan
dilakukan sebagai berikut :

Grade biru : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu maksimal

1 minggu.
Grade hijau : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu maksimal
2 minggu
Grade kuning : Investigasi komprehensif/Analisis akar masalah/RCA
oleh Tim KP di RS, waktu maksimal 45 hari
Grade merah : Investigasi komprehensif/Analisis akar masalah / RCA
oleh Tim KP di RS, waktu maksimal 45 hari
6) Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi
dan laporan insiden dilaporkan ke Tim KP di RS .
7) Tim KP di RS akan menganalisa kembali hasil Investigasi dan Laporan insiden
untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan
melakukan Regrading
8) Untuk grade kuning / merah, Tim KPRS akan melakukan analisis akar masalah /
Root Couse Analysis (RCA)

23 | P M K P / E M C S
 9) Setelah melakukan RCA, Tim KP di RS akan membuat laporan dan Rekomendasi
untuk perbaikan serta "Pembelajaran" berupa : Petunjuk / "Safety alert" untuk
mencegah kejadian yang sama terulang kembali
10) Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Direksi
11) Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Pembelajaran" diberikan umpan
balik kepada unit kerja terkait serta sosialisasi kepada seluruh unit di Rumah
Sakit
12) Unit Kerja membuat analisa kejadian di satuan kerjanya masing – masing
13) Monitoring dan Evaluasi Perbaikan oleh Tim KP di RS

b) Alur Pelaporan Insiden ke KKPRS – Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit

(Eksternal)
Laporan hasil investigasi sederhana/ analisis akar masalah / RCA yang terjadi pada
pasien dan telah mendapatkan rekomendasi dan solusi oleh Tim KPRS (internal) /
Pimpinan RS dikirimkan ke KKPRS dengan melakukan entry data (e-reporting)
melalui website resmi KKPRS : www.buk.depkes.go.id

3. Analisis Insiden Keselamatan Pasien dengan Matrix Grading Risiko

Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa kualitatif untuk menentukan
derajat risiko suatu insiden berdasarkan Dampak dan Probabilitasnya
a) Dampak (Consequences)
Penilaian dampak / akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat yang dialami
pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal ( tabel 1).
b) Probabilitas / Frekuensi / /Likelihood
Penilaian tingkat probabilitas / frekuensi risiko adalah seberapa seringnya insiden
tersebut terjadi (tabel 2).

24 | P M K P / E M C S
 Tabel 1.
Penilaian Dampak Klinis / Konsekuensi / Severity

Tingkat Deskripsi Dampak

Risiko
1 Tidak signifikan Tidak ada cedera
- Cedera ringan mis. Luka lecet
2 Minor
- Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,
- Cedera sedang mis. Luka robek
- Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/ psikologis atau
3 Moderat intelektual (reversibel), tidak berhubungan dengan
penyakit.
- Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
- Cedera luas / berat misal cacat, lumpuh
4 Mayor - Kehilangan fungsi motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual (irreversibel), tidak berhubungan dengan
penyakit.
Kematian yang tidak berhubungan dengan
5 Katastropik perjalanan penyakit

Tabel 2
Penilaian Probabilitas / Frekuensi

TINGKAT
RISIKO
1 Sangat jarang / Rare (>5 thn/kali)

2 Jarang / Unlikely (>2-5 thn/kali)

3 Mungkin / Possible (1-2 thn/kali)
4 Sering / Likely (Bebrp kali /thn)
5 Sangat sering / Almost certain (Tiap minggu /bulan)

Setelah nilai Dampak dan Probabilitas diketahui, dimasukkan dalam Tabel Matriks Grading
Risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko

25 | P M K P / E M C S
a) Skor Risiko

SKOR RISIKO = Dampak x Probabilitas

Cara menghitung skor risiko :
Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko (tabel 3) :
1) Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
2) Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan,
3) Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan antara
frekuensi dan dampak

b) Band Risiko
Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu : Biru,
Hijau, Kuning dan Merah. Warna "bands" akan menentukan Investigasi yang akan
dilakukan : (tabel 3)
 Bands BIRU dan HIJAU : investigasi sederhana
 Bands KUNING dan MERAH : Investigasi Komprehensif / RCA

WARNA BANDS : HASIL PERTEMUAN ANTARA NILAI DAMPAK YANG DIURUT

KEBAWAH DAN NILAI PROBABILITAS YANG DIURUT KE SAMPING KANAN

Tabel 3
Matriks Grading Risiko

Probabilitas Tdk Signifikan Minor Moderat Mayor Katastropik

1 2 3 4 5
Sangat sering
terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(Tiap minggu
Sering
terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(beberapa
Mungkin
terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(1-<2 thn/kali)
Jarang
terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
(>2-<5

Sangat jarang Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

terjadi
(>5
thn/kali)

26 | P M K P / E M C S
 Tabel 4
Tindakan sesuai Tingkat dan bands risiko

Level / Bands Tindakan

Risiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 45 hari membutuhkan
Extreme (sangat tinggi)
tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur,
Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari Kaji dengan detil
High (tinggi) & perlu tindakan segera serta membutuhkan perhatian top
manajemen,
Risiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu.
Moderate (sedang) Manajer / Pimpinan Klinis sebaiknya menilai dampak terhadap biaya
dan kelola risiko
Risiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu
Low (rendah)
diselesaikan dengan prosedur rutin

27 | P M K P / E M C S
 BAB V
DOKUMENTASI

Dalam setiap akhir kegiatan terkait pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP), dilakukan
dokumentasi dalam bentuk pelaporan data IKP RS. Sistematika pelaporan hasil pengumpulan
data IKP dan pendokumentasiannya adalah sebagai berikut:
1. Unit/ departemen mendokumentasikan seluruh pelaporan IKP di unitnya masing –
masing.
2. Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit mendokumentasikan dan melaporkan IKP
kepada Direktur RS sampai dengan Direksi serta KKPRS (ekternal) untuk kejadian
Sentinel dan KTD.
3. Hasil pelaporan IKP sampai dengan analisis serta rencana tindak lanjut di
dokumentasikan dalam bentuk pelaporan secara berkala (Bulanan, Enam bulanan dan
Tahunan)
4. Rekap pelaporan IKP didokumentasikan dalam pelaporan kegiatan Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien.

28 | P M K P / E M C S
 BAB VI
PENUTUP

Sistem pelaporan insiden di RS EMC SENTUL merupakan awal proses analisis dan investigasi
insiden. Diharapkan Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien ini dapat menjadi acuan
bagi RS EMC SENTUL untuk melaksanakan sistem pelaporan dan analisis di seluruh fungsi
layanan pasien di RS EMC SENTUL. Dengan meningkatnya jumlah laporan insiden akan
tergambarkan budaya dan motivasi untuk meningkatkan keselamatan pasien dan mutu
pelayanan kepada pasien, Hasil analisis insiden akan menjadi pembelajaran untuk mencegah
kejadian yang sama di kemudian hari.

Ditetapkan di : Bogor
Pada Tanggal : 10 Mei 2018

Rumah Sakit EMC Sentul

Direktur,

Dr. Hardjanto, Sp.B., MARS

29 | P M K P / E M C S
Lampiran 1

Formulir Laporan Insiden Internal ke Tim KPRS

RS EMCSENTUL

LAPORAN INSIDEN
(Rahasia, tidak boleh difotocopy, dilaporkan maksimal 2 x 24 jam)

Nama Pasien ............................................................................................ Lk. Pr.

No. Rekam Medis :
...........................................................................................................................................
Tanggal Lahir/Umur : ............................................ /
...........................................................................................
Dirawat di lantai : ............................................ Kamar :
................................................................................
Tanggal Masuk RS : ............................................ Jam :
................................................................................

PENANGGUNG BIAYA : Pribadi UNIT/DEPARTEMEN TERKAIT INSIDEN :

BPJS unit kerja penyebab
...................................................
Asuransi
....................................................................................
Perusahaan
.....................................................................................

RINCIAN KEJADIAN : AKIBAT INSIDEN TERHADAP PASIEN :

Tanggal dan waktu insiden Kematian
Tanggal : .................................. Jam : ............................. Cedera Irreversible / Cedera Berat
Insiden : .......................................................................... Cedera Reversible / Cedera Sedang
Kronologis : ..................................................................... Cedera Ringan
Tidak Cedera
TIPE INSIDEN : TINDAKAN YANG DILAKUKAN SEGERA
SETELAH
Kejadian Nyaris Cedera (Near Miss) DAN HASILNYA :
............ ...........................................
Kejadian Tidak Diharapkan (Adverse Event)
.....................................................................................
Kejadian Tidak Cedera ( unharmed event)
Kejadian Potensial Cedera (Potensial Injury Event)
Kejadian Sentinel (Sentinel Event)

ORANG PERTAMA PELAPOR INSIDEN : TINDAKAN DILAKUKAN OLEH :

Pekerja Tim, terdiri dari :
...........................................
Pasien Dokter
Keluarga / Pendamping Pasien Perawat

30 | P M K P / E M C S
 Pengunjung Petugas lainnya :
..........................................
Lain – lain, sebutkan ..........................................

INSIDEN TERJADI PADA : APAKAH KEJADIAN YANG SAMA PERNAH

Pasien TERJADI DI UNIT KERJA LAINNYA ?
Pekerja : dokter/ perawat / petugas lainnya Ya Tidak
Pengunjung Apabila “YA” Isi bagian dibawah ini :
Keluarga / Pendamping pasien
Kapan ? Langkah / tindakan yang telah diambil
pada
TEMPAT INSIDEN : Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya
Lokasi kejadian : ............................................................... kejadian yang sama :

.....................................................................................
INSIDEN TERJADI PADA PASIEN (sesuai kasus penyakit/
.....................................................................................
Spesialisasi) .......................................................................
.....................................................................................
............................................................................................
.....................................................................................

Pembuat laporan : ........................................................... Penerima laporan : ..................................................

Paraf : ........................................................... Paraf : ..................................................
Tanggal Terima : ........................................................... Tanggal terima : ..................................................

Grading risiko kejadian (diisi oleh atasan pelapor)

BIRU HIJAU KUNING MERAH

Isi salah satu dengan tanda checklist (√)

31 | P M K P / E M C S
Lampiran 2

32 | P M K P / E M C S
33 | P M K P / E M C S
34 | P M K P / E M C S
Lampiran 3

Tahapan Laporan Insiden Eksternal

(Panduan e- report bagi RS)

Akses Website KKPRS yaitu : http://www.buk.depkes.go.id

Klik Banner Keselamatan Pasien di RS
Setelah tampil terdapat 2 isian yang perlu diperhatikan yaitu username dan
password
Username merupakan kode RS
Untuk mendapatkan password, RS mengajukan terlebih dahulu ke
Kementerian
Kesehatan dengan surat permintaan resmi (form terlampir) Lakukan entry data
Apabila masih kurang jelas silahkan hubungi :

SEKRETARIAT KKPRS
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
d/a Jl. H.R. Rasuna Said Blok X5 Kavling 4-9 Kotak Pos 3097, 1196
Jakarta 12950
Telepon / fax : (021) 5274915
Surat elektronik : subdit.rspendidikan@gmail.com

35 | P M K P / E M C S
Lampiran 4

Kepada Sekretariat Komite Keselamatan Pasien RS

Subdit Bina Yankes di RS Pendidikan

Ruang 507 lantai 5 alamat Kementerian Kesehatan RI Di Jakarta

Sesuai dengan Pedoman Penyelenggaraan Keselamatan Pasien di RS tahun
2011, RS harus melaporkan insiden KTD secara tertulis ke Komite Keselamatan Pasien RS
(KKPRS), oleh karena sudah dikembangkannya pengelolaan sistem pelaporan insiden secara
elektronik (e-reporting) bersama ini kami sampaikan permohonan untuk mendapatkan
password untuk melakukan entrian insiden keselamatan pasien di RS.
Nama Rumah Sakit : Alamat :
Kabupaten/Kota : Propinsi :
Contact Person : Telepon:
HP:

E-Mail Rumah Sakit : Mengetahui tanda

tangan ketua Tim KPRS
Direktur RS nama jelas

Note ; surat bisa discan dan diemailkan kepada sekretariat KPPRS dengan alamat
subdit.rspendidikan@gmail.com . Password dikirim lewat email resmi RS dan harus segera
diganti (menjadi tanggung jawab RS bila ada penyalahgunaan).
2016 diganti : yanmedikwat@gmail.com

36 | P M K P / E M C S