DAFTAR TILIK PEMASANGAN PICC

Dikerjakan
No Prosedur
Ya Tidak
Persiapan Awal
1 Dapatkan informed consent
2 Cuci tangan 6 langkah sesuai dengan standar prosedur operasional.
3 Identifikasi bayi dan periksa tanda vital serta skala nyeri.
4 Bersihkan meja tindakan / dressing car menggunakan lap berserat dengan
cairan desinfektan (benzalkonium chloride / chlorine 0,05% / alkohol 70%)

Persiapan Alat
1 Alat perlindungan diri: masker, sarung tangan steril, celemek terbuat dari
plastik dan kaca mata (bila tersedia)
2 Syringe 1 ml, 10 ml, 20 ml
3 Heparin
4 Nacl 0,9%
5 Sarung tangan steril
6 Dextrosa 5 % atau dextrosa 10% atau sukrosa 0,5 ml/ kg BB untuk
mengurangi respon nyeri dan diberikan 5 menit sebelum penusukan
7 Alkohol swab
8 Cairan desinfektan untuk kulit (providon iodin/ octanidine)
9 Aquadestilata
10 Duk bolong steril
11 Duk ampar lebar
12 Tranparan film
13 Bengkok
14 Perfusor tubing/ extention tube
15 Seperangkat standar infus set sesuai kebutuhan (infuse pump dan syringe
pump)
16 Seperangkat infus set sesuai kebutuhan (infus set/ blood set, extension
tube dan three way/ konektor tehnik close system bila tersedia)

Pelaksanaan
1 Berikan edukasi dan penjelasan prosedur kepada keluarga
2 Minta persetujuan keluarga untuk dilakukan tindakan (isi format inform

1
 concent)
3 Lakukan identifikasi pasien
4 Dekatkan peralatan ke dekat pasien
5 Cuci tangan
6 Mengatur posisi tidur klien (supine position) dan berikan rasa nyaman
(beri non nutritive sucking / empeng dengan dextrosa atau sukrosa)
7 Lakukan restrain kalau perlu
8 Monitoring tanda-tanda viatal sebelum, selama dan setelah tindakan
9 Cuci tangan, Pasang alas steril besar di atas meja tindakan yang sudah
didekontaminasi
10 Cuci tangan prosedural dengan air mengalir
11 Memakai baju steril dan sarung tangan steril
12 Buka bak steril dan rapihkan isinya (dengan di bantu oleh asisten)
13 Buat larutan heparin dengan cara :
 Ambil 0,1 ml heparin dari sediaan heparin 5000 IU / ml, lalu tambahkan
dengan NaCl 0,9 % sebanyak 500 ml.
 Sehingga didapatkan larutan heparin 1 ml = 1 IU
14 Ambil sebanyak 10 ml lalu isi three way close system dan PICC line kateter
sampai tidak ada udara
15 Ambil sebanyak 20 ml lalu isi perfusor tubing
16 Buka set kateter PICC line (dibantu oleh asisten) dan letakkan kateter di
dalam bak steril (pastikan seluruh badan kateter berada dalam bak steril)
17 Lakukan desinfeksi daerah yang akan ditusuk menggunakan pinset/ koher
dengan cairan desinfektan (octanidine / providon iodine), usahakan
sarung tangan tetap kering dan bersih dan tidak terkontaminasi
18 Pasang duk bolong dan duk ampar lebar kemudian fiksasi duk
menggunakan duk klem
19 Lakukan pengukuran
 Extremitas atas: dimulai dari insersi, tarik kearah axilla, lalu tarik sampai
dengan manubrium sterni atau sampai dengan intercosta 2-3 parasternal
kanan
 Extremitas bawah: dimulai dari insersi, tarik kearah femoral, tarik kearah
umbilikal kemudian tarik sampai ke prosesus xipoideus atau sampai costa
7-8
20 Lakukan insersi kearah vena yang telah dipilih dengan teknik 15-200
21 Pastikan insersi tepat pada lumen pembuluh darah vena dengan bukti
adanya darah keluar

2
22 Lepaskan mandren/ stylet, masukan kateter PICC line dengan
menggunakan pinset anatomi hingga kedalaman yang telah ditentukan
sebelumnya
23 Lakukan plushing dengan menggunakan spuit 10 ml yang sudah terisi
dengan larutan heparin dan Nacl 0,9 %
24 Lakukan fiksasi sementara sampai dengan petugas radiologi datang
mengantarkan hasil foto.
 Bila insersi dari ekstremitas bawah, maka letak kateter yang kita harapkan
berada di daerah thorakal 7-10
 Bila insersi dari ekstremitas atas, maka letak kateter yang kita harapkan
berada di daerah torakal 2-3 parasternal kanan
25 Jika telah dipastikan ujung kateter PICC line berada pada posisi yang
tepat, maka lepaskan guide wire dengan hati-hati
26 Pasang konektor tertutup (close system), sambungkan dengan perfusor
dan spuit 50 ml, lalu nyalakan dengan kecepatan 0,2-0,5 ml/jam
27 Kaji ulang tanda-tanda vital, skala nyeri, dan adanya perdarahan daerah
insersi
28 Masukan kembali bayi ke dalam inkubator (jika tindakan dilakukan di atas
infant warmer), peralatan di bereskan dan dirapihkan
29 Cuci tangan dengan air mengalir

Dokumentasi
Dokumentasikan yang meliputi : tanggal pemasangan, umur bayi waktu
pemasangan, usia gestasi, diagnosa medis, hasil laboratorium terakhir,
kendala saat pemasangan, ukuran kateter yang dipakai, kedalaman
kateter, posisi ujung kateter pada hasil foto X-Ray dan banyaknya darah
yang keluar