FORM./RM.

DOC RUMAH SAKIT UTAMA HUSADA

Jalan Manggar 134 Tegalsari
Tegalsari – Ambulu
Telp. (0336) – 881186, 881187

PERAWATAN PASCA OPERASI

NAMA PASIEN : …………

………………
…………
…………
…………
…………
…………
…… MASUK KE UNIT : ……………………………
:
NOMOR REKAM MEDIK : RUANG
.......................................
UMUR TANGGAL
: ......................................................... : ……………………………
 ALAMAT
 ALAMAT JAM
: ………………………………………… : ……………………………
DIAGNOSA : …………
………………
…………
…………
…………
…………
…………
……

I. PERAWA
PERAWAT
TAN DI RECOVER
RECOVERY
Y ROOM
ROOM KAMAR
KAMAR OPERAS
OPERASII
( Tanggungjawa P!"awa# Ana$#%!$& '

 K!$a)a"an :
 T!n$& :
 Su%u :
 Na)& :
 R!$*&"a$& :
 P"+)u,$& U"&n! : -Ja

PENGO/ATAN
PENGO/ATAN YANG DI/ERIKAN :






P!"awa# Ana$#%!$&

( '

II. PERAWA
PERAWAT
TAN DI RECOVERY
RECOVERY ROOM RUANG RAWA
RAWAT
T INAP ( 0 1 23 JAM'
JAM'
( Tanggungjawa P!"awa# - /&)an Jaga'
4 56 57 58 502
502
 K!$a)a"an :
 T!n$& :
 Su%u :
 Na)& :
 R!$*&"a$& :
 P"u)u,$& U"&n! : -Ja

PENGO/ATAN
PENGO/ATAN YANG DI/ERIKAN :




