Nama Pasien : ...................................... No.

RM :

Jenis Kelamin: L / P Tgl Lahir : ..................../ ........... Thn / Bln / Hr

Ruang / Kelas: .................../.................. Tgl Masuk : ................................... Jam : ............

LAPORAN SEDASI
Operator : Spesialis Anestesi : Jenis Tindakan : Jenis Sedasi :
Petugas Kompeten :
Diagnosis Tindakan : Lama Tindakan : Lama Sedasi :
................ s/d .............. ................... s/d ...............
Keadaaan Pra Tindakan : Pra Tindakan Durante Tindakan
TB : ................. cm BB : ................. kg Gol Darah : .......................
TD : ................. mmHg S : ................. oC Terakhir Makan : ....................... Cairan Masuk : Cairan Masuk :
N : .................. x/mnt Hb : ................. g/dl Terakhir Minum : ...................... Koloid Koloid
RL : RL :
Pernafasan : Masalah Sedasi : PZ : PZ :
Darah : Darah :
Sirkulasi :
Cairan Keluar : Cairan Keluar :
Syaraf : Urine : Urine :
Gastro Intestinal : Ms : Ms :

Ginjal : Teknik Sedasi :

Metabolik :
Hati :
Medikasi Pra Tindakan : ……………………………………………………………..
…………………………………………………………….. Sedasi dengan :
Status fisik : ASA : 1 2 3 4 5 T/ D
Medikasi
1 1
2 2
Pernafasan :
3 3
4 4 Posisi :

Perdarahan : Keadaan Akhir Tindakan: TD : …. mmHg N : …. x/mnt RR : …. x/mnt Perfusi: .....

Sebab Kematian :
Catatan : Pringsewu, ………………………… Jam : ……
Spesialis Anestesi

( ………………………………)
Tanda Tangan & Nama Terang