NRM : …………………………………

Nama : …………………………………
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK TIARA Jenis Kelamin : Laki – laki /Perempuan
(Integrated Medical Emergency Team)
Tanggal Lahir : …………………………………

Cara Datang Sendiri Diantar Polisi Asal Rujukan Jam Datang Jam Registrasi
Ambulans Lainnya Kota/Kab ………… WIB ………… WIB

Alamat Kontak : Pengantar Pasien : DOA (Death On Arival)

Tanda kehidupan : ………...
Tidak ada denyut nadi : …………
Keluhan Utama : Trauma Non Trauma
RC (-/-)
Obstetri
EKG Flat : ……………………….
Riwayat Penyakit Dahulu :…………………………………………………………………………………. Jam DOA : …………………..WIB
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
TRIASE PRIMER TRIASE SEKUNDER
PEMERIKSAAN I. RESUSITASI II. GAWAT III. GAWAT IV.DARURAT V.TIDAK
DARURAT TANDA VITAL TIDAK TIDAK GAWAT GAWAT TIDAK
DARUTAT DARURAT
JALAN NAFAS Sumbatan Bebas Keadaan Umum Bebas Bebas Bebas
Ancaman
PERNAFASAN Henti nafas Takipnoe Suhu : Normal Frek Nafas Frek Nafas
Bradipnoe Mengi ……………….. 0C Mengi Normal Normal
Sianosis SaO2 :
……………….. %
Frek Nadi :
……………….. x/mnt
SIRKULASI Henti Jantung Nadi teraba lemah Frek Nafas : Nadi Kuat Nadi Kuat Nadi Kuat
Nadi tidak teraba Brad kardia ……………….. x/mnt Takikardia Frek Nadi Frek Nadi
Akral dingin Takikardia TDS>160 Normal Normal
Pucat Tekanan Darah : TDD>100 TD sistole TD sistole
……………….. mmHg
Akral dingin 120 mmHg 120 mmHg
Imunisasi
CRT>2 detik TD diastole TD diastole
Ya
GCS 9 – 12 80 mmHg 80 mmHg
Tidak
Gelisah GCS>12 GCS 15 GCS 15
Riwayat Alergi
Hemiparesis Apatis
Makanan
Nyeri dada Somnolen
Obat
Lain – lain
SKALA NYERI : Ringan 0–3
Sedang 4–6
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Berat 7 – 10
Akut Kronik
Lokasi : ....................................
IMUNISASI Lengkap/Tidak Lengkap Durasi : ....................................
(Coret Salah Satu)
STATUS PSIKOLOGI
Marah Cemas Depresi Gelisah Tidak
Takut Kecenderungan bunuh diri Lain – lain ada masalah

LABORATORIUM Kimia Hematologi

Imunoserologi GDS
Urinalisa ................................................... Luka / lesi Perdarahan
*berikan tanda dan penjelasan pada gambar anatomis
*beri tanda pada pemeriksaan yang sudah dilakukan
KONDISI AKHIR PASIEN : Rawat Rujuk Pulang Paksa X-ray : Baby Gram Thoraks
Abdomen 3 posisi
EKG
Hasil : ............................................................................
Curugbitung, ........................ 2017 Jam :………… WIB
Dokter Jaga

......................................................