PEMERINTAH KABUPATEN

No. RM :……………… ……………….………….

TIMOR TENGAH SELATAN JENIS JAMINAN :……………… ……………….………….
NAMA PASIEN :………………………………………….. PEKERJAAN :…………………………………………..
DINAS KESEHATAN
TANGGAL LAHIR:…………………………………………..
UPT PUSKESMAS BATI
ASESMEN GAWAT
UMUR :………………………………………L/P DARURAT
ALAMAT Jl.Liliana Desa nefokoko,Kec Mollo Utara
: …………………………………………
Email.puskesmasbati@gmail.com

TRIASE TERINTEGRASI
Catatan*) coret yang tidak perlu& beritanda (√) pada pilihan
Cara Datang : Sendiri Ambulance Diantar polisi Tanggal :…………………………..
Jam Kedatangan : ……………………WITA

Keluhan Utama: Trauma

Riwayat Penyakit Dahulu: Non Trauma HITAM
Interna DOA
Tanda Kehidupan (-)
Tidakadadenyutnadi
Reflekcahaya (-/-)
EKG Flat
Jam DOA: …………….WITA
Trauma Score: Injury Severity Score (ISS):…………………….
Revised Trauma Score(RTS):……………………………
Probability of survival (PS):………………….%
MERAH KUNING HIJAU
Pemeriksaan Resusitasi ESI I Emergensi ESI II TANDA VITAL Urgent ESI III Non Urgent False ESI V
ESI IV
Jalan Napas Sumbatan, stritor Bebas ancaman Keadaan Umum Bebas Bebas Bebas
<disstres
pernapasan berat
Pernapasan Henti napas Mengi Suhu: ˚C Normal Normal Normal
Sianosis Takipneu SpO2 92-94% SpO2 92-94% SpO2 >94%
Bradipnoe ….x/mnt SpO2: %
,,,,x/mnt SpO2<92%
SpO2<90% Nadi: x/mnt

Sirkulasi Henti jantung Nadi Lemah Napas: x/mnt Nadi kuat Nadi kuat Nadi kuat
Nadi tidak teraba Bradikardi….. TD: mmHg Takikardi…x/ Frekuensi Frekuensi Nadi……….
Akral dingin Takikardi…….. mnt Nadi………. TDS 120
Pucat Riwayat Alergi TDS>160 TDS 120 TDD 80
Akral dingin Ya TDD>100 TDD 80
CRT >2 detik ………………
Tidak
Kesadaran GCS 3-9 GCS 10-13 BB: Kg GCS 14-15 GCS 14-15 GCS 14-15
Status epilektikus Gelisah/Delirium TB: cm
Tidak ada Respon Hemiparase
Gangguan Nyeri dada Status Psikologis :
perilaku berat Kecenderungan Marah Gelisah Cemas Takut Depresi Tidak ada masalah
yang mengancam bunuh diri Lain-lain……………………………………………………………………
diri pasien dan …………………………………………………………………………………
orang lain
Resiko penularan Infeksi Batuk>2 minggudengandemam dan sesak :
DenganSuspek/konfirmasiairborne diseases
Tidakberesikopenularanairborne diseases
Boking,…………………………..Jam…………WITA
Dokter/Perawat Triase

(………………………)
Tanda tangan & nama jelas