DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUT DRM : 1.

b (1)
RUMKITAL Dr. RAMELAN

No.RM : ………………………….…..…………………..
Nama Pasien : …………..……………………..…………………………….
FORMULIR TRIAGE Tanggal Lahir : …………..…………………………………/………………….
Jenis Kelamin : O Laki laki, O Perempuan
Status Kunjungan :  Baru  Lama Jenis Pembayaran :  BPJS  SKTM
Cara Datang :  Sendiri  Ambulan  Umum  Kerjasama
 Asal Rujukan…………..
 Diantar Polisi
Datang Ke IGD Tanggal :……………………………. Jam :………….… WIB

Cara Datang Transportasi ke IGD Komunikasi

 Rujukan  Non Rujukan  Sepeda Motor  Mobil Pribadi  Telp  Tanpa Telp
 Pengantar  Lain……………..  Kendaraan umum  Ambulan
 Non Trauma  Obstetri
 Trauma, Penyebab Trauma :  Lalu Lintas  Kerja  Kekerasan  Intoksikasi  Lain-lain :…………………..
TRIAGE
RESUSITASI EMERGENSI URGENT NON URGENT /
PEMERIKSAAN FALS EMERGENCY TANDA VITAL
(0 menit) (10 menit) (30 menit) (60 menit)
O Sumbatan O Bebas / paten O Bebas / paten O Bebas / paten
AIRWAYS O Partial Obstruktif TD :……… mmHG
(A) O Total Obstruktif
O Stridor

O Simetris
O Henti Nafas O Asimetris O Normal O Normal RR: ….…… x/mnt
BREATHING
O Bradipnoe O Kusmaul
(B)
O Cyanosis O Dangkal SPO2 :…..…….%
O Takypnoe
O Nadi Teraba
Lemah
O Bradikardi
O Henti Jantung O Takikardi O Nadi Kuat O Nadi Kuat Nadi : …….. x/mnt
CIRCULATION O Nadi tidak teraba O Nadi Carotis+ / - O Takikardi O Normal
O Akral dingin O Nadi Radialis + / - O TD Normal Suhu Aksiler:…….…
(C)
°C
O CRT< / > 2 dtk Rectal:…….... °C
O Jaundice
O Diaforesis
O Cyanosis
O Pucat
O TS > 180
DISABILITY O GCS < 9 TD> 120 O GCS > 12 O GCS 15 BB: ……....Gr / Kg
(D) O Kejang O GCS 9-12
O Tidak ada respon O Gelisah
Kategori Triage :  P1  P2  P3  P0 / DOA
Anamnesis ( Keluhan utama, riwayat penyakit sekarang)

Riwayat Penyakit Dahulu  HT  DM  PJK  Asthma  Tidak ada  Lainnya, ………………………………

Alergi :  Tidak  Tidak Tahu  Ya ..…………………………………………………………………………………

Skala Nyeri Dewasa

Sumber :PACS Dan ATS (Modifikasi) Petugas Triase

1
_____________________
Nama dan tanda tangan
DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUT DRM : 1.b
 RUMKITAL Dr. RAMELAN

No.RM : ……..……………………….…..…………………..

PENGKAJIAN IGD Nama Pasien

Tanggal Lahir
: ……………..……………………..…………………………….
: …………..…………………………………………………….
Jenis Kelamin : O Laki laki, O Perempuan
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………….

Pangkat/Gol : ……………………….…….. NRP / NIP:…….……..…………………. Kesatuan : …………………

DIISI OLEH PETUGAS PENDAFTARAN

Datang di IGD Tanggal : ……………….…… Jam : …………….WIB
Pekerjaan :  TNI/POLRI,  PNS,  Swasta,  Lain-lain : ……………………………………………………………………
Penghasilan :  Tidak ada  < 1 juta  1 – 2,9 juta  3 – 4,9 juta  5 – 9,9 juta  10 – 14,9 juta  > 15 juta
Agama :  Islam,  Katolik,  Kristen,  Hindu,  Budha,  lain-lain, sebutkan : ………………………………………..
Pendidikan :  SD  SMP  SMA  Akademi  Sarjana  Lain-lain ……..
Bahasa :  Indonesia  Asing ……………..  Daerah ……..………. , Penterjemah :  Ya  Tidak
DIISI OLEH PERAWAT
Kejadian Tanggal : ……………………….. Jam : ……….…..WIB. Di …………………………………………………………
Keadaan Pra-Hospital
GCS : ………. TD : ………… mmHG N : …..…... x / mnt S: …….. oC RR: …….x / mnt SPO2 :………%
 O :………Lpm  BVM
2
 ETT :………………………  Pipa Oro / Nasopharingeal  Tracheostomy :………………………
 CPR :………………….  Infus :…………………..…….  NGT :…………..............  Kateter :……………………….
 Bidai  Jahit Luka :……………………  Data Penunjang : ………………………..………………..…
 Obat-obatan : ………………………………………………………………………………………………………………………..………

Alasan/indikasi dirujuk :…………………………………………………………………………………………………………………………

SKRINING NYERI
Skala Nyeri (Dewasa dan anak > 3 Tahun) Penilaian nyeri ;
Provokatif :  Ruda paksa  Benturan  Sayatan  dll …….……
Quality :  Tertusuk  Tertekan/tertindih  Diiris-iris  dll…….
Region :  Lokasi ………………… ….
Menjalar  Tidak  Ya, ke ………………………
Scala : …………….………….
Time : Jarang  Hilang timbul  Terus menerus
Jika timbul nyeri akan lakukan skrining lanjutan di ruang perawatan P1/P2/P3
Skala FLACC Untuk Anak < 3 tahun
Pengkajian 0 1 2 Nilai Skala
Tersenyum/tidak ada Terkadang Sering menggetarkan dagu 0 =
ekspresi khusus menangis/menarik diri dan mengatupkan Nyaman
Kaki Gerakan normal/relaksasi Tidak tenang/tegang Kaki menendang/menarik diri 1-3 = Kurang
Tidur, posisi normal, mudah Gerakan menggeliat, Melengkungkan nyaman
Aktifitas
bergerak berguling, kaku punggung/kaku/menghentak
Tidak menangis Menggerang, merengek Menangis terus menerus, 4-6 = Nyeri
Menangis sedang
(bangun/tidur) terisak, menjerit
Bersuara normal, tenang Tenang bila dipeluk, Sulit untuk ditenangkan 7-10 = Nyeri
Bersuara
digendong/diajak bicara berat
Total Skor
Keadaan Umum  Baik  Sedang  Buruk

GCS : E : ……… V: ……… M :……… Total :……………..

Status Psikologis :  Tenang,  Cemas,  Sedih,  Depresi,  Marah,  Hiperaktif,  Mengganggu sekitar  lain-lain …………

Risiko cedera / jatuh : £ Tidak

£ Ya, isi formulir pemantauan pencegahan jatuh dan pasang gelang resiko jatuh (warna kuning) 2

DRM : 1.b
Gizi : Berat Badan = …………kg, Tinggi Badan = ……………cm
Status Berat Badan :  BB kurang,  BB normal  BB lebih, (Selanjutnya akan dillakukan skrining gizi di ruang rawat inap)
 Status Fungsional : £ Mandiri £ Perlu bantuan, sebutkan ..............................................
£ Ketergantungan Total
Status Psikologis :  Tenang,  Cemas,  Sedih,  Depresi,  Marah,  Hiperaktif,  Mengganggu sekitar  lain-lain …………
Status Mental :  Sadar dan orientasi penuh,  Ada kelainan perilaku, sebutkan ……………………………………………….
 Ada perilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya, sebutkan …………………………………………
Status Sosial : Hubungan pasien dengan keluarga  Baik  Kurang baik
Masalah Keperawatan
£ Ketidakefektifan bersihan jalan nafas £ Peningkatan suhu tubuh
£ Gangguan pertukaran gas £ Penurunan termoregulasi
£ Pola nafas tidak efektif £ Gangguan integritas kulit
£ Penurunan curah jantung £ Gangguan pola eliminasi BAB : konstipasi / diare
£ Gangguan perfusi jaringan perifer £ Gangguan pola eliminasi BAK : poliuri / oliguri
£ Gangguan perfusi jaringan cerebral £ Risiko infeksi
£ Gangguan perfusi jaringan kardiovaskuler £ Risiko cedera
£ Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit £ Gangguan mobilitas fisik
£ Risiko syok hipovolemik £ Intoleransi aktifitas
£ Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi £ Gangguan komunikasi verbal / non verbal
£ Nyeri £ Risiko perdarahan
£ lain-lain
Rencana Keperawatan
1. Observasi : £ TD £ Nadi £ Suhu £ Turgor 12. £ Cegah pasien melukai diri sendiri dan orang lain
£ Balance cairan £ Warna kulit £ Perfusi jaringan 13. Kolaborasi dengan tim medis dalam :
£ Kesadaran £ GCS £ Produksi sputum £ Pemberian terapi £ Pemeriksaan penunjang Lab/Ro
2. Beri posisi yang nyaman: 14. Lakukan pemasangan
£ Fowler £ Semi fowler £ ……………… £ IV Line £ Bidal £ NGT £ Collar Neck
3. Beri oksigen £ Kateter £ Gibs £ Intubasi £ EKG
£ Nasal £ Masker £ RM £ NRM £ …………… 15. £ Lakukan klisma
4. £ Bebaskan jalan nafas 16. £ Kaji tingkat nyeri
5. £ Bersihkan jalan nafas 17. £ Ajarkan teknis relaksasi
6. £ Lakukan resusitasi 18. £ Lakukan perawatan luka
7. £ Lakukan auskultasi suara nafas 19. £ Lakukan pembilasan lambung
8. £ Batasi aktifitas fisik 20. £ Lakukan kompres dingin atau panas
9. £ Berikan informasi / dukungan untuk mengurangi 21. £ Longgarkan pakaian atau beri selimut
kecemasan 22. £ Lakukan nebulizer
10. £ Ajarkan tehnik nafas dalam 23. £ Lakukan fisioterapi nafas
11. £ Ajarkan cara batuk efektif 24. £ Berikan health education kepada pasien dan keluarga
PERENCANAAN PULANG / DISCHARGE PLANNING:
Kriteria Discharge Planning :
1) Umur > 65 Tahun □ Ya □ Tidak
2) Keterbatasan mobilitas □ Ya □ Tidak
3) Perawatan atau pengobatan lanjutan □ Ya □ Tidak
4) Bantuan untuk melakukan aktifitas sehari-hari □ Ya □ Tidak
Bila salah satu jawaban “Ya” dari kriteria perencanaan pulang diatas, maka akan dilanjutkan dengan perencanaan pulang
sebagai berikut :
□ Perawatan diri (mandi, BAB, BAK) □ Pemantauan pemberian obat
□ Pemantauan diet □ Perawatan luka
□ Latihan fisik lanjutan □ Pendampingan tenaga khusus di rumah
□ Bantuan medis/perawatan di rumah (home care) □ Bantuan untuk melakukan aktifitas fisik (kursi roda, alat bantu jalan)

Tanda Tangan dan nama perawat IGD

( ………………………………….).

DRM : 1.b
3
 DIISI OLEH DOKTER
Subjektif (Allo / Hetero Anamnesa) : Periksa Dokter Jam : ………… WIB
.................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................
Objektif (Pemeriksaan Fisik) :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Pemeriksaan Penunjang : (EKG / Laborat / Rontgen / CT Scan / Lainnya)
.................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................
Asessment (Diagnosa Kerja)
.................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................
Planning (Terapi / Tindakan / Konsul) :
.................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................
Keluar dari IGD Jam : ……….. WIB
Status Medik
 Gawat Darurat  Darurat Tidak Gawat
 Gawat Tidak Darurat  Tidak Gawat Tidak Darurat
Rencana Tindak Lanjut
 KRS  MRS  Pulang Atas Permintaan Sendiri  D.O.A
 Pindah ke ……………………………………….  Lain-lain …………………………………………..
 Derajat transfer : 0 1 2 3

Diagnosa Utama / ICD - X : …………………………………………………………………………………………………………………….

Tanda Tangan dan Nama dokter IGD

(……………………………….)